CC BY
16УДК 616.594.171.2:616.31-002
ОСЛОЖНЕНИЕ КАНДИДОЗНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ АФТОЗНОГО СТОМАТИТА ПРИ БОЛЕЗНИ БЕХЧЕТА
Корнишева В.Г. (профессор кафедры)*, Вашкевич А.А. (доцент кафедры), Серебрякова И.С. (ассистент кафедры)
Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова (кафедра дерматовенерологии), Санкт-Петербург, Россия
©Коллектив авторов, 2018
Болезнь Бехчета - это системный васкулит. Этиология заболевания неизвестна. Предполагается роль различных этиологических факторов: инфекционных, гормональных, генетических, иммунологических нарушений. Описан случай болезни Бехчета у мужчины с длительностью заболевания - 1 год. Особенностью течения болезни было частое осложнение афтозного стоматита кандидозной инфекцией.
Ключевые слова: болезнь Бехчета, афтозный стоматит, канди-дозная инфекция, Candida spp.
A COMPLICATION OF APHTHOUS STOMATITIS BY CANDIDA INFECTION AT BEHCET'S DISEASE
Kornisheva V.G. (professor of the department), Vashkevich A.A. (associate professor of the department), Serebryakova I.S. (assistant of the department)
North-Western State Medical University named after I.I. Mechnikov (department of dermatovenerology), St. Petersburg, Russia
©Collective of authors, 2018
Behcet's disease is a systemic vasculitis. Etiology of the disease is unknown. The role of various etiological factors is assumed: infectious, hormonal, genetic, immunological disorders. The case of Behcet's disease in a man with duration of 1 year is described. A peculiarity of the disease course was a frequent complication of aphthous stomatitis with a candidal infection.
Key words: Behcet's disease, oral aphthosis, candidiasis, Candida spp.
Контактное лицо: Корнишева Вера Гавриловна, e-mail: v.kornisheva@gmail.com
Болезнь Бехчета (morbus Behcet; syn.: синдром Adamantiades-Behcet, синдром Gilbert-Behcet, aphthosis Touraine, болезнь «Шелкового Пути») - идиопатиче-ское полисистемное заболевание, причиной которого является васкулит, поражающий артерии и вены разного калибра. Симптомы болезни Бехчета (ББ) полиморфны и могут включать слизисто-кожные, глазные, гастроинтестинальные, суставные, сосудистые, уроге-нитальные, неврологические проявления. Заболевание названо по имени турецкого врача профессора Haluci Behcet, который в 1937 г. описал триаду симптомов, представленную рецидивирующим афтозным стоматитом, язвами на половых органах и увеитом с гипопи-оном. Наибольшую распространенность ББ отмечают среди коренных жителей восточного Средиземноморья и Японии. Учитывая миграцию населения, заболевание может встречаться в любой стране мира, в том числе и в России [1, 2].
Алекберова З.С. (2016) провела опрос 180 больных с ББ в трех этнических группах. В результате исследования выявили, что повторные случаи рецидивирующего афтозного стоматита (РАС) имели место в 54 семьях (30%): чаще - среди дагестанцев (n=32), реже - у чеченцев (n=12) и у русских (n=10). Повторные случаи заболевания в семьях пробандов рассматриваются как аргумент в пользу генетической природы ББ [1].
Согласно критериям, разработанным Международной группой по изучению болезни Бехчета (International Study Group for Behet's Disease — ISGBD), для постановки диагноза необходимо наличие рецидивирующего афтозного стоматита в сочетании с не менее чем с двумя из следующих проявлений: свежие или зарубцевавшиеся язвы на половых органах, поражение глаз (задний увеит, васкулит сетчатки), кожи (узловатая эритема, псевдофолликулит, акнеподобные высыпания), положительный тест патергии. В зависимости от поражённой системы или органа, различают несколько клинических типов болезни Бехчета: слизи-сто-кожный, суставной, неврологический и глазной. Специфические лабораторные тесты отсутствуют [1, 2].
В данной работе представлен пациент с болезнью Бехчета, особенностью которой было частое осложнение афтозного стоматита кандидозной инфекцией.
Описание случая
Больной, Б., 37 лет, русский, житель г. Якутска, поступил в микологическую клинику СЗГМУ им И.И.Мечникова с жалобами на высыпания (слизистая оболочка полости рта, губ, туловище, верхние конечности), осиплость голоса, отек век правого глаза, снижение остроты зрения, снижение массы тела на 20 кг за последний год.
Из анамнеза заболевания известно, что впервые пациент заболел год назад, когда после переохлаждения появились боль в горле, осиплость голоса и повышение температуры тела до 37,5 оС. Больной был осмотрен терапевтом и отоларингологом. По поводу лакунарной ангины получал ципрофлоксацин, метрогил. После обнаружения в отделяемом язв Candida albicans был проведен курс флуконазола. Через 5 месяцев вновь появились афты на слизистой оболочке губ и полости рта, а также белый налет на миндалинах. В посеве содержимого с поверхности язв получен рост колоний C. albicans. Больному был назначен курс тербинафина
КЛИНИЧЕСКАЯ МИКОЛОГИЯ
(по 250 мг 1 раз в сутки , 21 день) и ингаляции с амфо-терицином B, однако язвенные дефекты полости рта и губ сохранялись.
Через месяц у мужчины появились эрозивно-яз-венные высыпания на головке и теле полового члена. В КВД пациент получил курс ацикловира, после проведения которого высыпания зарубцевались, но явления афтозного стоматита сохранялись. При бактериологическом исследовании отделяемого язв был получен рост Streptococcus viridans, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli. Через 3 месяца вновь появились резкие боли в горле, беловатый налет на языке, миндалинах и глотке. Инфекционистом был назначен дексаметазон 8 мг в/м №4 с хорошим эффектом, который сохранялся неделю после окончания терапии.
В течение последующего месяца больной отмечал постепенное ухудшение самочувствия, появление свежих высыпаний в полости рта. Госпитализирован в инфекционную больницу (диагноз при поступлении: герпетическая инфекция, стоматит, гнойный балянопостит, вторичный иммунодефицит), где был осмотрен стоматологом (диагноз: хронический рецидивирующий афтозный стоматит), урологом (диагноз: гнойный баланопостит, вторичный иммунодефицит), терапевтом (диагноз: гнойно-язвенный стоматит, кан-дидоз, вторичный иммунодефицит), иммунологом (диагноз: инфекция, вызванная вирусом герпеса, вторичная иммунная недостаточность тяжелой степени). По поводу выявленных изменений в крови (лейк. - 11 тыс. х109/л, лимф. - 21%, эозин. - 41%, СОЭ - 21мм/ час) была выполнена стернальная пункция. Изменения в миелограмме расценены как лейкемоидная реакция эозинофильного типа. Осмотрен ревматологом, который заподозрил болезнь Чаржа-Строса (эозино-фильный некротизирующий васкулит), в связи с чем больной госпитализирован в ревматологическое отделение, где был назначен преднизолон (15 мг/сутки в течение месяца). Выписан из стационара с улучшением, но разрешения афтозных элементов губ и слизистой оболочки полости рта не было. После выписки продолжил обследование у инфекциониста. Выявлены повышенные уровни антител к грибам рода Candida. После отмены преднизолона появились афты во рту, покраснение и боли в области правого глаза. Больной был направлен в микологическую клинику СЗГМУ им И.И. Мечникова с подозрением на кандидозное поражение слизистых оболочек полости рта.
Из анамнеза жизни известно, что у пациента с 5 лет бронхиальная астма, ремиссия - с 13 лет. Наследственность не отягощена. Аллергические реакции на пищу, лекарственные препараты в прошлом отрицает.
При поступлении в клинику общее состояние удовлетворительное, телосложение правильное, удовлетворительного питания. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, край ровный. Стул и диурез - без особенностей. Температура тела - 37,5 оС. Артериальное давление -125/80 мм рт. ст.
При осмотре слизистых оболочек полости рта в области десен с переходом на слизистую губ наблюдали множественные язвы овальной формы, диаметром от 0,3 до 1,0 см, сливающиеся между собой, располагающиеся на застойно-гиперемированном фоне слизи-
стых и покрытые белесоватым налетом (Рис.1).
Рис. 1.Сливающиеся афты на слизистой оболочке десны и нижней губы, покрытые белесоватым налетом, у пациента с болезнью Бехчета.
На задней поверхности полового члена на месте бывших высыпаний - рубцовые изменения (Рис.2).
Рис. 2. Рубцовые изменения на месте бывших высыпаний в области уздечки полового члена у пациента с болезнью Бехчета.
На коже разгибательной поверхности верхних конечностей - единичные акнеформные высыпания, окруженные венчиком гиперемии (Рис. 3).
Рис. 3. Псевдофолликулиты на наружной поверхности плеча у пациента с болезнью Бехчета.
Нижнее и верхнее веки правого глаза слегка отечны и гиперемированы. Осмотрен окулистом, диагноз: острый конъюнктивит, миопия 1 степени, нейропатия, ангиопатия сетчатки, правосторонний увеит.
В клиническом анализе крови количество лейкоцитов - 11,5 • 109/л, эозинофилов - 41%, СОЭ - 31 мм/час. Биохимические показатели, анализ мочи в пределах нормы. При микологическом обследовании в соскобах с язв полости рта, слизистых оболочек губ, десен, зева грибы не обнаружены. Пациент осмотрен ревматологом, который поставил диагноз «болезнь Бехчета». Больной был переведен в ревматологическое отделение.
ОБСУЖДЕНИЕ
Болезнь Бехчета встречается сравнительно редко, его диагностика представляет определенные трудности; поражает наиболее трудоспособный контингент -пик заболеваемости приходится на третью декаду жизни, причем мужчины болеют чаще женщин. Этиология ББ в настоящее время неизвестна. Предполагается роль различных этиологических факторов: инфекционных, гормональных, генетических, иммунологических нарушений [2, 3]. Представленный пациент был болен до момента постановки правильного диагноза в течение года. Заболевание постоянно рецидивировало, ремиссии были кратковременными.
Клинические проявления ББ многообразны и носят системный характер. Одним из самых ранних симптомов проявления ББ считают афтозный стоматит. При этом на деснах, боковых поверхностях и уздечке языка, а также на слизистой оболочке щек и губ образуются мелкие везикулы, заполненные непрозрачным содержимым, которые затем превращаются в язвочки ярко-розового цвета диаметром от 2 до 10-20 мм. Язвы склонны к слиянию. Эти проявления обычно проходят за 10 дней без рубцевания. Единичные афты редки. Заживление язвенного стоматита при болезни Бехчета занимает от 10 дней до 1 месяца, однако его рецидивы возникают 3-4 раза в год. Генитальные язвочки локализуются у мужчин в области головки полового члена и мошонки, у женщин - на слизистой оболочке вульвы
и влагалища. Язвочки на слизистых оболочках ротовой полости и гениталий болезненны, сливаясь между собой, образуют сплошные эрозивные поверхности. Генитальные язвы рецидивируют и оставляют рубцы. Поражение глаз является первым симптомом болезни примерно у 10% пациентов, но чаще развивается после афтозного стоматита. Характерный признак болезни Бехчета - гипопион-увеит [2].
Особенностью представленного нами случая было постоянное осложнение язвенного стоматита канди-дозной инфекцией, что явилось причиной направления пациента в микологическую клинику. В литературе описан случай осложнения течения ББ кандидозным эндокардитом у мужчины 39 лет, который был болен в течение 7 лет. Диагноз ББ был поставлен на основании наличия биполярного афтоза, псевдофолликулитов на коже и положительного теста на патергию. Больной госпитализирован с тромбозом бедренной вены. При поступлении была выявлена еще и суперинфекция левой верхней конечности, связанная с кандидозной инфекцией полости рта на фоне афтоза [4].
Этиология болезни Бехчета не ясна. Инфекционная теория (провоцирующая роль герпетической инфекции, вирусов, стрептококков) - это одна из теорий развития патологии. Роль грибов Candida в патогенезе ББ не изучена. В 1993 году было показано, что метаболиты Candida spp. связаны с активной фазой ББ. Соотношение d-арабинитола (большого метаболита Candida spp.) к креатинину было выше у больных ББ с обострением, по сравнению с нормой и показателями у больных ББ в ремиссии [5]. Каждое обострение заболевания у представленного пациента сопровождалось кандидозной инфекцией, и с каждым новым обострением появлялись новые проявления ББ с постепенным вовлечением в патологический процесс слизистых оболочек гениталий, кожи, глаз.
Таким образом, можно предположить, что у данного больного провоцирующим фактором прогрессиро-вания ББ было осложнение афтозного стоматита кан-дидозной инфекцией.
Изучение влияния Candida spp. на течение болезни Бехчета подлежит дальнейшему изучению.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алекберова З.С. Болезнь Бехчета: этнос и семейная агрегация. Научно-практическая ревматология. 2016; 54 (3): 244246. [Alekberova Z.S. Bolezn Behcheta: etnos i semeynaya agregatsiya. Nauchno-prakticheskaya revmatologiya. 2016; 54 (3): 244-246 (In Russ)].
2. Хлюстова Л.В., Петраевский А.В. Болезнь Бехчета: варианты офтальмологической симптоматики, развившейся вслед за афтозным стоматитом. Вестник ВолгГМУ 2015; 55 (3): 136-137. [Hlyustova L.V., Petraevskiy A.V. Bolezn Behcheta: variantyi oftalmologicheskoy simptomatiki, razvivsheysya vsled za aftoznyim stomatitom. Vestnik VolgGMU. 2015; 55 (3): 136137 (In Russ)].
3. Хамитов Р.Ф., Пальмова Л.Ю., Якупова З.Н., Хасанова Э.Р. Болезнь Бехчета в терапевтической клинической практике. Казанский медицинский журнал. 2013; 94 (4): 545-548. [Hamitov R.F., Palmova L.Yu., Yakupova Z.N., Hasanova E.R. Bolezn Behcheta v terapevticheskoy klinicheskoy praktike. Kazanskiy meditsinskiy zhurnal. 2013; 94 (4): 545-548 (In Russ)].
4. Mahfoudhi M., Khaled K. Endocardite a Сandida albicans compliquant une maladie de Behcet. Pan African Medical Journal. 2015; 20: 441.
5. Hayasaka S., Noda S., Setogawa T. Increased D-arabinitol/creatinine ratio in sera of patients with Behcet's disease during an active phase. Br. J. Ophthalmol. 1993; 77 (1): 39-40.
Поступила в редакцию журнала 15.02.2018 Рецензент: М.А. Шевяков
