CC BY
51
7° ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'2 (113) апрель 2018 г.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
УДК 616.34
А.В. ТКАЧЕВ1, Л.С. МКРТЧЯН1, К.Е. МАЗОВКА1, Т.А. ДЕВЛИКАМОВА2, В.И. КОНОНЕНКО2, Е.В. НЕЙКОВСКАЯ2
1 Ростовский государственный медицинский университет МЗ РФ, 344022, г. Ростов-на-Дону, пер. На-хичеванский, д. 29
2 Городская больница № 20 г. Ростова-на-Дону, 344091, г. Ростов-на-Дону, пр. Коммунистический, д. 39
Медицинский детектив: дифференциальная диагностика аутоиммунных поражений желудочно-кишечного тракта в практике врача многопрофильного стационара
Контактная информация:
Ткачев Александр Васильевич — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней, тел. 8(918)557-11-73, e-mail: tkachev@aaanet.ru
Мкртчян Лилит Срапионовна — ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней, тел. 8(863)2719705, e-mail: lilit268@rambler.ru Мазовка Карина Евгеньевна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней, тел. 8(863)271-97-05, e-mail: k.mazovka@gmail.com.
Девликамова Татьяна Александровна — кандидат медицинских наук, заведующая терапевтическим отделением, тел. 8(863)271-97-00, e-mail: devlikamova56@mail.ru.
Кононенко Владимир Иванович — кандидат медицинских наук, заведующий отделением челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, тел. 8(863)271-96-81, e-mail: 2948131@mail.ru.
Нейковская Елена Валерьевна — врач отделения челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, тел. 8(863)271-96-81, e-mail: elena24@bk.ru.
Статья поступила: 05.03.2018, принята к печати: 24.03.2018
Практикующий врач зачастую сталкивается с трудностями дифференциальной диагностики заболеваний, находящихся на стыке ревматологии и гастроэнтерологии, что связано со схожестью патогенетических механизмов аутоиммунной патологии. Данная статья посвящена особенностям поражения слизистых оболочек ротовой полости и желудочно-кишечного тракта при болезни Бехчета в отличии от язвенного колита. Ключевые слова: афтозный стоматит, язвенный колит, болезнь Бехчета.
(Для цитирования: Ткачев А.В., Мкртчян Л.С., Мазовка К.Е., Девликамова Т.А., Кононенко В.И., Нейковская Е.В. Медицинский детектив: дифференциальная диагностика аутоиммунных поражений желудочно-кишечного тракта в практике врача многопрофильного стационара. Практическая медицина. 2018, №2 (113) С. 70-73)
A.V. TKACHEV1 L.S. MKRTCHYAN 1, K.E. MAZOVKA 1, ТА DEVLIKAMOVA 2, V.I. KONONENKO2, E.V. NEYKOVSKAYA 2
1 Rostov State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation, 29 Nakhichevanskiy Alley, Rostov-on-Don, Russian Federation 344022
2 City Hospital No. 20, 39 Kommunisticheskiy Alley, Rostov-on-Don, Russian Federation, 344091
Medical crime story: differential diagnosis of autoimmune lesions of the gastrointestinal tract in the practice of a multi-speciality hospital doctor
Contact details:
Tkachev A.V. — D.Med.Sc., Professor, Head of the Department of Propaedeutics of Internal Diseases, tel. +7(918) 5571173, e-mail: tkachev@aaanet.ru. Mkrtchyan L.S. — teaching assistant of the Department of Propaedeutics of Internal Diseases, tel. +7 (863) 2719705, e-mail: lilit268@rambler.ru Mazovka K.E. — Cand.Med.Sc., Assistant of the Department of Propaedeutics of Internal Diseases, tel. 8 (863) 2719705, e-mail: k.mazovka@gmail.com.
Devlikamova TA — Cand.Med.Sc., Head of the Therapeutic Department, tel. 8 (863) 2719700, e-mail: devlikamova56@mail.ru. Kononenko V.I. — Cand.med.Sc., Head of the Department of Maxillofacial Surgery and Surgical Stomatology, tel. 8 (863) 2719681, e-mail: 2948131@mail.ru.
Neykovskaya E.V. — Doctor of the Department of Maxillofacial Surgery and Surgical Stomatology, tel. 8 (863) 2719681, e-mail: elena24@bk.ru. Received: March 5, 2018, accepted for printing: March 24, 2018
Practicing physician often faces difficulties in differential diagnosis of diseases relating to the interface between rheumatology and gastroenterology, which is associated with the similarity of pathogenetic mechanisms of autoimmune pathology. This article is devoted to the features of the lesion of the mucous membranes of the oral cavity and the gastrointestinal tract in Behcet's disease, in contrast to ulcerative colitis.
Keywords: aphthous stomatitis, ulcerative colitis, Behcet's disease.
(For citation: Tkachev A.V., Mkrtchyan L.S., Mazovka K.E., Devlikamova T.A., Kononenko V.I., Neykovskaya E.V. Medical crime story: differential diagnosis of autoimmune lesions of the gastrointestinal tract in the practice of a multi-speciality hospital doctor. Practical medicine. 2018, №2 (113) P. 70-73)
Болезнь Бехчета (ББ) — системный васкулит неизвестной этиологии, характеризующийся сочетанием рецидивирующих язв ротовой полости, гениталий и увеита. Гиппократ описал ББ еще в V столетии до нашей эры как эндемичное для Малой Азии заболевание, проявляющееся афтозными язвами, генитальными высыпаниями и хронической офтальмией, приводящей к нарушению зрения. Однако первое определение и упоминание заболевания относится к турецкому дерматологу Халюси Бехчету, который в 1937 году описал триаду симптомов, представленную гипопионом, воспалением радужной оболочки глаза и орогенитальными афтами. Следует отметить, что шестью годами ранее, ББ уже была описана греческим терапевтом Адаманти-адом. В связи с этим наряду с общепринятым названием этого васкулита существует альтернативное
— болезнь Адамантиада — Бехчета. С 1947 года ББ стала общепризнанной нозологической единицей. Все теории о возникновении ББ склоняются к ведущей роли аутоиммунного звена, спровоцированного инфекционными агентами. Иммуногенетическим маркером ББ являются антигены НЬА В51 и DRW52.
Наибольшая заболеваемость ББ регистрируется на территориях, расположенных вдоль знаменитого древнего «Шелкового Пути», который простирался от восточной Азии до Средиземноморья и служил торговым путем между странами этих регионов. В силу этой географической особенности эпидемиологии этого заболевания один из синонимов ББ
— болезнь «Шелкового Пути». В странах Южного полушария и в Европе заболеваемость ББ крайне низкая, хотя закономерно регистрируется ее рост в связи с миграцией населения и увеличением смешанных браков. Наиболее часто дебют заболевания отмечается в возрасте 30-40 лет.
В клинической картине можно выделить следующие проявления:
1. Поражение слизистой оболочки ротовой полости (у 70 % больных — это первый признак заболевания);
2. Разнообразные высыпания на коже (геморрагии, пиодермии,узелковая эритема);
3. Поражение суставов (несимметричные неэрозивные острые артриты);
4. Поражение мочевыделительной и половой системы (эрозивный вульвит, баланопостит, асептический цистит, эпидидимит, нефропатия);
5. Поражение сердечно-сосудистой системы (ко-ронарит, тромбоз коронарных сосудов, перикардит, эндокардит , миокардит, васкулиты);
6. Желудочно-кишечные проявления иногда появляются в дебюте заболевания раньше остальных (эрозивно-язвенные эзофагиты (часто протекающие со стриктурами и стенозами), гастриты, иле-иты, колиты. При эндоскопическом исследовании проявления ББ трудно отличимы от изменений при болезни Крона или язвенном колите. Описывают кратерообразные (труднее заживают и часто рецидивируют), афтоидные и щелевидные типы изъязвлений.
7. Поражение нервной системы (менингит, ме-нингоэнцефалит);
8. Тромбозы различной локализации (в т.ч. синдром Бадда-Киари, приводящий к формированию синдрома портальной гипертензии) [1, 2]
Международная группа по изучению ББ в 1990 году сформулировала диагностические критерии заболевания.
• Рецидивирующие язвы полости рта. Важно отметить, что именно этот клинический признак проявляется у всех больных, и, как было сказано ранее, у многих является одним из дебютирующих симптомов данного заболевания (у 70 % больных). Зачастую этот признак опережает появление других системных проявлений ББ на месяцы и даже годы, что только усложняет диагностику данной патологии. Обычно заболевание начинается с появления малых и/или больших афт различной локализации в полости рта (язык, десны, щеки, губы и т.д.) с мутноватым содержимым. Далее эти афты склонны к превращению в язвочки диаметром от 3-15 мм в диаметре, округлой формы, ярко-розового цвета, имеющие эритематозный край. Поверхность этих язв может быть покрыта псевдомембранами желтоватого цвета. Язвы также склонны к слиянию, вплоть до того, что пораженный участок слизистой полости рта представляет собой сплошную язвенную поверхность. Данные изъязвления рецидивируют не менее 3 раз в течение года и могут быть обнаружены врачом при осмотре или же самим больным. Рецидивирующие язвы полости рта, к сожалению, не являются патогномоничным признаком болезни Бехчета, а лишь одной из составляющих основной триады синдромов, обусловленных системным ва-скулитом, характерных для данного заболевания.
• Рецидивирующие язвы гениталий — афтозные или рубцующиеся изъязвления, обнаруженные врачом или больным.
• Поражение глаз — передний увеит, задний уве-ит, клетки в стекловидном теле при исследовании щелевой лампой, васкулит сетчатки, обнаруженные
_ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ |
72 ^U- ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'2 (113) апрель 2018 г.
офтальмологом.
• Поражение кожи — узловатая эритема, псевдофолликулит, папулопустулезные высыпания, акне-подобные узелки, обнаруженные врачом у больных получающих глюкокортикоиды и находящихся в периоде постпубертатного развития.
• Положительный тест «патергии» — оценивается врачом через 24-48 ч.
В соответствии с этими критериями диагноз считается достоверным, если язвенный стоматит сочетается по крайней мере с двумя из нижеперечисленных признаков: рецидивирующие генитальные язвы, поражение глаз, поражение кожи или положительный тест «патергии» [3,4].
Больной П. 56 лет, 17.11.2014 был направлен для стационарного лечения в терапевтическое отделение МБУЗ Городской больницы №20 г. Ростова-на-Дону — клиническая база кафедры пропедевтики внутренних болезней РостГМУ, с диагнозом «Язвенный колит». При первичном осмотре было выявлено, что абдоминальный синдром на момент обращения не беспокоил, больной предъявлял жалобы на болезненные язвочки на слизистой оболочке щек и нижних губ, которые мешали больному принимать пищу и вести привычный образ жизни, также отмечалось периодически повышение температуры до субфебрильных цифр.
Анамнез заболевания: вышеперечисленные симптомы появились за месяц до обращения, в связи с этим на амбулаторном этапе было выполнено комплексное обследование. ЭФГДС от 06.10.2014г. — поверхностный гастрит (НР+++); ФКС от 09.10.2014 — эрозивный колит с поражением сигмовидной, ободочной и слепой кишки, вероятно, специфического характера. Цитологическое исследование колонобиоптата от 14.10.2014 — активация специфического хронического процесса (вероятно, вторичного характера), выраженный фиброз. Гистологическое исследование колоноби-оптата от 14.10.2014: хронический поверхностный умеренно выраженный активный колит с наличием мелких поверхностных эрозий, очаговая гиперплазия желез, очаговый склероз стромы. УЗИ ОБП от 07.10.2014: незначительная гепатомегалия, диффузные изменения и неоднородность структуры печени, диффузные изменения паренхимы почек и поджелудочной железы, микролиты почек. ИФА ВИЧ от 06.10.2014 — результат отрицательный, ИФА вирусных гепатитов В и С от 06.10.2014 — результаты отрицательные. С вышеописанными результатами больной амбулаторно обратился к гастроэнтерологу, был установлен следующий диагноз: язвенный колит с преимущественным поражением сигмовидной и ободочной кишок, стадия обострения. Хронический гастродуоденит, ассоциированный с НР, стадия обострения. Назначено лечение: диета, ме-салазин перорально 3 г в сутки, месалазин ректаль-но 1 г в сутки, пантопразол 80 мг в сутки, висмута трикалия дицитрат 480 мг в сутки, метронидазол 1000 мг в сутки. Данная терапия оказалась недостаточно эффективной, больного стали беспокоить язвы в ротовой полости, потеря веса (до 10 кг) и участковым терапевтом выдано направление для проведения дообследования и подбора адекватного лечения в условиях круглосуточного стационара.
Анамнез жизни: примечательных фактов не обнаружено, в т.ч. наследственный анамнез со слов больного не отягощен.
В терапевтическом отделении был проведен консилиум, по результатам которого было установлено,
что данные за диагноз язвенный колит отсутствуют, так как по результатам ФКС поражения прямой кишки выявлено не было. Больному рекомендовали лечение язвенно-некротического стоматита, консультацию инфекциониста, иммунолога.
Больной был госпитализирован 17.11.2014 в отделение челюстно-лицевой хирургии с диагнозом «Язвенно-некротический стоматит».
При осмотре полости рта на слизистой щек, губ, языка обнаружены раны различного диаметра, покрытые серым налетом. Лимфатические узлы не увеличены. Больному назначена местная, антибактериальная, противоспалительная и дезинтоксика-ционная терапия. В результате общеклинического обследования у больного в ОАК от 19.11.2014 обнаружена анемия I степени, незначительный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение сОэ до 55 мм/час; биохимические показатели крови и общий анализ мочи от 19.11.2014 — все показатели в пределах нормы, исследование кала на дизентирийно-тифо-паратифозную форму от 20.11.2014 — результат отрицательный. Рентгенография органов грудной клетки, прямая проекция от 18.11.2014: легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Больной консультирован иммунологом 20.11.2014. Для уточнения диагноза рекомендовано дообследование, включающее в себя иммунограмму, обследование на герпес-вирусную инфекцию, ИППП, антинейтро-фильные цитоплазматические антитела (ANCA), антитела к Saccharomyces cerevisiae (ASCA). Терапевтом добавлено к терапии — парентеральные препараты железа до нормализации гемоглобина.
Начатая амбулаторно терапия продолжалась. За 10 дней госпитализации наблюдалась положительная динамика, язвы ротовой полости очистились, покрылись коркой, прием щадящей пищи не сопровождался дискомфортом, температура тела нормализовалась. Больной с улучшением выписан на амбулаторное лечение.
Кроме того, результаты дообследования, назначенного иммунологом показали, что у больного имеет место герпес-вирусная инфекция (ВЭБ+ЦМВ+ВПГ) в стадии активации ВЭБ, хлами-дийная инфекция, изменения в иммунном статусе, которые подтверждаются увеличением ЦИК (до 5 норм), IgE (до 7 норм), IgM (до 2 норм) и IgA (до 3 норм), ИППП, антинейтрофильные цитоплазматические антитела (ANCA), антитела к Saccharomyces cerevisiae (ASCA) не выявлены. Иммунологом добавлены к терапии следующие препараты: валаци-кловир 1000 мг в сутки и джозамицин 1500 мг в сутки. Участковый терапевт назначил больному 15 мг преднизолона в качестве противоспалительной терапии.
После выписки из стационара через 5 дней на фоне местной терапии ротовой полости, терапии глюкокортикостероидами и специфической терапии, назначенной иммунологом, у больного вновь появляются язвочки на слизистой оболочке полости рта, распространяющиеся на красную кайму губ, отеки и боли в ротовой полости. Больной 02.12.2014 в экстренном порядке госпитализирован в отделение челюстно-лицевой хирургии с диагнозом афтозный стоматит.
При осмотре полости рта на слизистой щек, губ, языка, под языком обнаружены изъязвления, покрытые серым налетом. Больному назначена местная терапия, антибактериальная терапия, противовирусная терапия, противоспалительная терапия,
дезинтоксикационная терапия.
По результатам осмотра инфекциониста острой инфекционной патологии не выявлено.
Больной консультирован профессором А.В. Ткачевым. Язвенный колит у больного исключен, рекомендовано выполнение колоноскопии с морфологическим исследованием биоптатов повторно, СКТ органов брюшной полости для исключения паране-опластического синдрома, микробиологическое исследование кала, консультация ревматолога, паразитолога и фтизиатра.
На 5-й день пребывания в стационаре у больного появляется суставной синдром в виде боли и отека правого голеностопного сустава и мелких суставов правой стопы без гиперемии.
Учитывая наличие у больного рецидивирующего и рефрактерного к лечению афтозного стоматита, вероятно, вторичного характера, сопутствующих абдоминального и суставного синдромов, принято решение созвать консилиум, состоящий из челюст-но-лицевых хирургов, терапевтов, гастроэнтерологов, хирургов, иммунолога, инфекциониста. Решением консилиума выставлен диагноз: «Афтозный стоматит. Эрозивный колит неуточненной этиологии. Персистирующая герпес-вирусная инфекция». Рекомендовано: определение антител к вИч 1 и 2 типа, консультация ревматолога, гематолога.
Больной осмотрен гематологом. Выявлена ги-перхромная анемия I степени, острый гемабластоз исключен. Рекомендовано: отмена преднизолона, дообследование, согласно решению консилиума, продолжение антибактериальной и противовирусной терапии.
Антитела к ВИЧ 1 и 2 типа от 09.12.2014 не обнаружены.
СКТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза с болюсным контрастным усилением от 10.12.2014 не выявила структурных изменений органов и лимфаденопатии, выраженный пневматоз толстой кишки на всем протяжении.
Колоноскопия от 11.12.2014: язвы и эрозии поперечно-ободочного отдела толстой кишки (инфекционный колит? язвенный колит?). При морфологическом исследовании колонобиоптатов от 11.12.2014: выявлена умеренная лимфоидная инфильтрация слизистой оболочки толстого кишечника. Микробиологическое исследование кала от 10.12.2014 в ФБУН РостовНИИ микробиологии и паразитологии Роспотребнадзора исключило паразитозы.
После отмены преднизолона присоединившийся суставной синдром стал прогрессировать, вовлекая еще и левую стопу, и кисти обеих рук. Больной осмотрен травматологом-ортопедом. Диагноз: «Артрит обоих голеностопных суставов и межфа-ланговых суставов обеих рук. Рекомендована симптоматическая терапия, дообследование и лечение основного заболевания».
На фоне проводимой терапии у больного появилась фебрильная лихорадка, тромбоцитопения.
Усилена дезинтокискационная и противовоспалительная терапия. Согласно результатам дообследования, септический процесс исключен (в том числе и грибковый сепсис). Больной консультирован ревматологом 12.12.2014. Проведен тест патергии. Результат положительный. Заключение: не исключается системное заболевание соединительной ткани (болезнь Бехчета?). Рекомендовано дообследование: определение антител к нативной ДНК и карди-олипину. Антитела к нативной ДНК и кардиолипину от 13.12.2014: отрицательно.
Больной переведен из отделения челюстно-ли-цевой хирургии в терапевтическое отделение. Проведены общеклинического исследования, также выявлен дефицит витамина В12. Повторно консультирован гематологом. Заключение: анемия сложного генеза (миелотоксическая, В12-дефицитная) II степени тяжести. К терапии добавлено: цианоко-баламин 500 мкг в сутки парентерально, фолиевая кислота 6 мг в сутки перорально. Был установлен основной диагноз: болезнь Бехчета с поражением слизистых оболочек (рецидивирующий афтозный стоматит, язвенно-эрозивное поражение толстой кишки, язвы гениталий), костно-суставной системы (артралгии), стадия обострения. Проведено лечение: преднизолон 60 мг/сутки перорально, суль-фасалазин 2 г/сутки перорально, омепразол 40 мг/ сутки, нестероидные противовоспалительные средства, дезинтоксикационная терапия, препараты кальция, препараты железа.
На фоне проводимой терапии состояние больного значительно стабилизировалось.
Больной с улучшением выписан под амбулаторное наблюдение и лечение ревматолога и гематолога. На протяжении последних 4 лет пациент находится под амбулаторным наблюдением ревматолога. До сегодняшнего дня удается поддерживать ремиссию основного заболевания. Исчезли все проявления стоматита, абдоминальный и суставной синдромы.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, финансовой поддержки, о которых необходимо сообщить.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ревматология: клинические рекомендации / под ред. акад. РАМН Е.Л. Насонова. — 2-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. — 752-754 с.
2. Ревматология: национальное руководство / под ред. акад. РАМН Е.Л. Насонова. — 2-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. — 721с.
3. Hatemi G., Silman A., Bang D., Bodaghi B., Chamberlain A.M., Gul A., Houman M. H., Kotter I., Olivieri I., Salvarani C., Sfikakis P. P., Siva A., Stanford M. R., Stübiger N., Yurdakul S., Yazici H. EULAR recommendations for the management of Behget disease // Ann. Rheum.Dis. — 2008. — Vol.67(12). — P. 1656-62.
4. Direskeneli H. Behget's disease: infectious aetiology, new autoantigens, and HLA-B51. // Annals of the rheumatic diseases. — 2001. — Vol. 60. — № 11. — P. 996-1002.
