CC BY
10
Б. Д. Владимиров
Ошибки при расследовании причин в диагностике пищевых отравлений
Из Института питания АМН СССР и кафедры гигиены питания ЦИУ
За последние годы качество расследований пищевых отравлений значительно улучшилось. Однако встречаются еще случаи, когда расследование проведено неполно. Имеются случаи небрежного оформления документов.
Среди ошибок при расследовании и диагностике пищевых отравлений бактериальной природы наиболее распространена неправильная трактовка патогенеза токсикоинфекций. Многие до сих пор придерживаются старой концепции Гертнера, согласно которой токсикоинфекции возникают благодаря наличию в продукте термоустойчивого токсина. Между тем исследования, проведенные в Советском Союзе (Игнатович, Бело-усская), с несомненностью установили, что в пищевых продуктах, обсемененных салмонеллами, ядовитые вещества, действующие при пер-оральном введении, не образуются и что токсикоинфекции может наступить только при условии попадания в кишечник продукта, массивно обсемененного живыми микробами. Это положение в настоящее время следует считать твердо установленным, тем не менее оно не усвоено еще не только многими практическими врачами, но и некоторыми научными работниками. Так, например, в одном из заключений говорится: «По литературным данным, такого рода заболевания могут вызываться бактериями группы салмонелла и протея, а также их токсинами».
При расследовании заболеваний обследователи пришли к следующему заключению: «...пищевая токсикоинфекции была вызвана салмонеллами группы В-4. Сравнительно низкие титры агглютинации можно объяснить тем, что по условиям обработки продуктов эти бактерии не могли сохраниться в готовых блюдах (гуляш, жареное мясо) в жизнеспособном состоянии, а, вероятно, имело место отравление их токсинами».
Примером того, как ошибочное представление о патогенезе токсикоинфекций приводит к неправильным действиям, может служить заключение, где признание виновности повара было поставлено в зависимость от наличия или отсутствия в продукте термостабильного токсина. В заключении было написано: «При отрицательном анализе лаборатории на наличие микробов с термостабильным токсином, виновником будет являться повар т. Л., не выполнившая всех правил технологической обработки и хранения мясных изделий». Таким образом, если микробы группы салмонелла были бы обнаружены, то вина с повара, по мнению комиссии, снимается полностью, так как даже при соблюдении «всех правил технологической обработки» термоустойчивый токсин сохранился бы в готовом изделии и обусловил бы заболевания потребителей.
Нередко этиология токсикоинфекций приписывается протею или микробам группы кишечной палочки только на основании нахождения этих микроорганизмов на оборудовании или в продукте, исследуемом к тому же часто через несколько дней после заболевания.
В других случаях возможность этиологической роли условно патогенных микробов полностью исключается и возникновение заболеваний приписывается салмонеллам, хотя последние при бактериологическом анализе обнаружены не были.
В качестве примера можно привести следующий случай. Консервы хранились вскрытыми несколько часов в тепле. Заболевания наступали через 4—9 часов после их употребления в пищу и выражались главным образом в явлениях острого гастроэнтерита и повышении температуры.
В рвотных массах и промывных водах пострадавших обнаружены протей, кишечная палочка и стафилококк; в трех образцах вскрытых консервов — протей. Протей и кишечная палочка обнаружены также на внутренней поверхности банок из-под консервов. Из печени одного погибшего выделена палочка типа кишечной. Реакция агглютинации была поставлена с выделенными штаммами протея и кишечной палочки у 4 человек. В 3 случаях она оказалась отрицательной, в одном — положительной с титром 1 :200. Палочка типа кишечной, выделенная из печени, агглютинировалась сыворотками паратифа Вь Гертнера и суи-пестифер в разведении 1 : 100. На этом основании, а также потому, что «клиническая картина заболевания носила ярко выраженный характер заболевания, вызванного паратифозной группой микробов салмо-лелла», было сделано заключение, что «возбудителем заболеваний явилась паратифозная группа микробов».
Заключение это недостаточно обосновано. Групповая агглютинация в титре 1 : 100 никак не может служить доказательством салмонеллез-ной этиологии данных заболеваний. Не доказательна и ссылка на клиническую картину.
Весьма распространенной ошибкой является излишне широкая и недостаточно обоснованная трактовка клинической картины для установления этиологического диагноза заболевания.
Нет сомнения, что клиническая картина в ряде случаев настолько типична и четко выражена, что является одним из основных моментов для установления природы заболевания. Однако, если вообще следует устанавливать диагноз заболевания на основании всех данных расследования (эпидемиологических, клинических и лабораторных), то это тем более обязательно в тех случаях, когда клиника не представляет собой четко выраженного синдрома, свойственного определенному отравлению.
Приведем пример такого необоснованного этиологического диагноза. Пострадало 11 девушек в возрасте 17—23 лет. Обстоятельства заболеваний своеобразны и сводятся к следующему: 5.VI заболели 2 человека через 20—30 минут после приема пищи. Заболевшие жаловались на тошноту, головную боль, боль в поджелудочной области. На следующий день 6.VI заболело еще 5 девушек, жалобы те же, у некоторых — рвота. 7^1 заболело еще 4. У всех пострадавших отмечалась слабость, дрожание рук и ног, неустойчивая походка. В 3 из 11 случаев больные жаловались на ослабление зрения; у двух к этому присоединилась диплопия. Виновный продукт не был установлен. Совещание, созванное горздравотделом, пришло к заключению, что, «судя по клинической картине, имело место заболевание легкой, стертой формой ботулизма». Основанием для установления такой диагностики явились, повидимому, наблюдавшиеся в небольшом количестве случаев расстройства зрения. Однако это, конечно, не давало права ставить диагноз стертой формы ботулизма, тем более что расстройства зрения нередко встречаются при отравлениях иной этиологии.
Клиника бактериальных пищевых отравлений, вызванных так называемыми условно патогенными микробами, в частности, протеем, далеко не изучена, и точно диференцировать диагноз между заболеваниями, вызванными салмонеллами, с одной стороны, и условно патогенными — с другой, только по наблюдающемуся клиническому синдрому пока не представляется возможным.
Однако такие попытки нередки. Приводим несколько примеров. В одном случае в заключении сказано: «Слабо выраженные явления со стороны желудочно-кишечного тракта, фактическое отсутствие поносов и резких болей в области живота заставили нас отбросить протейную природу данного заболевания».
Накопившиеся за последние годы данные показывают, что при отравлениях протейной этиологии явления со стороны желудочно-кишечного тракта бывают, как правило, резко выражены. Однако отбрасывать протейную этиологию вспышки только на основании слабой выраженности этих явлений нельзя, так как протейные отравления могут протекать легко, не давать резких энтероколитов, а салмонеллезные токсикоинфекции могут иногда клинически выражаться в форме острого гастроэнтероколита.
В другом случае дается следующее заключение: «Легкая клиническая картина, быстрое выздоровление, слабая температурная реакция у части переболевших и отсутствие ее у остальных говорят о том, что пищевое отравление было вызвано микробами условно патогенной группы».
Лабораторная диагностика пищевых отравлений, особенно бактериологическая и серологическая, также иногда бывает ошибочной. Нередка недостаточность лабораторных данных объясняется отсутствием материала для исследований. Необходимо подчеркнуть, что некоторые врачи здравпунктов, помощи на дому и скорой помощи не принимают мер-к сохранению для лабораторного исследования выделений больных и промывных вод.
Однако и при наличии материала для лабораторного исследования последнее далеко не всегда помогает установить истинную причину заболевания. В ряде случаев врачи, посылая материал, не ориентируют лабораторию, в каком направлении следует произвести исследование, и можно было бы привести ряд примеров, когда при исследовании мяса вынужденно убитых животных, направленного медицинским или ветеринарным персоналом в связи с пищевым отравлением, лаборатории ограничивались только исследованием на сибирскую язву, в то время как при вынужденном убое исследование должно производиться прежде, всего на наличие микробов группы салмонелл.
При расследовании заболеваний, вызванных потреблением морса, было установлено, что морс был при покупке налит во флягу и заболевание наступило через 20—30 минут после потребления морса и выражалось в рвоте, болях в животе и поносе. На следующий день пострадавшие были здоровы. Казалось бы, что нужно было заподозрить прежде всего флягу как причину отравления (цинк), так как морс в городе выпускался в больших количествах и заболеваний не вызывал. Однако морс направляют только на бактериологическое исследование, которое, как и следовало ожидать, оказалось безрезультатным.
Иногда в результате отсутствия ясного представления о возможных причинах возникновения пищевых отравлений в лабораторию направляются продукты, никакого отношения к заболеванию не имеющие. Так, например, в одном случае токсикоинфекции общими блюдами для пострадавших были борщ и гуляш из субпродуктов. Однако, кроме этих двух блюд, были направлены для химического и бактериологического исследований более 20 объектов, в том числе мука, горох, пшено и т. д. независимо от того, входили эти продукты в меню пострадавших или нет.
Иногда неправильно трактуются результаты лабораторного анализа. Примером такой неправильной трактовки может служить следующий случай. Произошло отравление кипяченым молоком, хранившимся сутки в кладовой в алюминиевой кастрюле. Заболевание наступило через Н/г—2 часа после употребления молока. У пострадавших отмечалась тошнота, сильная рвота, у некоторых понос и падение сердечной деятельности. Остатки молока и рвотных масс были направлены в областную санитарно-гигиеническую лабораторию, где они подверглись химическому исследованию, причем мышьяка и других ядов в молоке и рвотных массах не было обнаружено. Бактериологического исследо-
вания на обсемененность стафилококками, повидимому, не было произведено. По поводу этих заболеваний было дано следующее заключение: «На основании собранных материалов, а также клинической картины допускается возможность незначительной примеси мышьяка в кипяченом молоке, которую невозможно было обнаружить аналитическими методами».
Встречаются случаи недостаточно обоснованных заключений о роли протея в этиологии заболеваний. Общеизвестно, что нахождение протея в продуктах и выделениях пострадавших еще не достаточно для того, чтобы поставить диагноз протейного отравления, однако такие диагнозы иногда ставятся достаточно категорично. Так, например, в одном месте было зарегистрировано отравление колбасой. В двух образцах колбасы и в рвотных массах двух пострадавших был обнаружен, наряду с другой микрофлорой, протей. На основании этого было признано, что «данные случаи заболевания являются пищевой интоксикацией, вызванной В. р^еиэ».
Для того чтобы установить этиологическую роль протея, кишечной палочки и других условно патогенных микробов, широко распространенных в природе, необходимо не только располагать данными об обнаружении того или иного микроба в подозреваемом продукте и выделениях пострадавших, но подвергнуть выделенные штаммы детальному изучению и получить подтверждение в форме четкой повторно поставленной реакции агглютинации их сывороткой пострадавших.
В заключение следует остановиться на оформлении материалов по расследованию заболеваний. Расхождения в цифрах и датах, пропуски названий выделенных микробов в протоколах анализов представляют довольно распространенное явление. Некоторые документы бывают оформлены настолько плохо, что разобраться в них совершенно невозможно. Нередко документация излишне подробна и содержит протоколы опросов отдельных работников, поименные списки пострадавших с указанием их домашних адресов и т. п. и, наряду с этим, отсутствуют документы, имеющие первостепенное значение, как, например, данные лабораторного исследования.
Приведенное описание некоторых ошибок при расследовании причин в диагностике пищевых отравлений имеет целью привлечь внимание врачей к данному вопросу с целью быстрейшего устранения указанных недостатков.
У * ч ' . '• С 1 !
Действительный член АМН СГГР проф. В. Н. Реклемишев
Строительство сельских прудов и борьба с малярией
В преобразовании природы нашей страны видное место занимает реконструкция системы стока: орошение, осушение, создание новых водных путей, строительство больших и малых водохранилищ. В хозяйственном отношении всякая реконструкция системы стока представляет комплексную проблему, которая может в той или иной мере затрагивать интересы энергетики, водного транспорта, сельского хозяйства, рыбного хозяйства, народного здравоохранения и ряда более мелких отраслей. При проектировании реконструктивных мероприятий необходимо учесть все эти интересы. Среди них во всех случаях одно из важнейших мест занимают интересы охраны здоровья трудящихся.
Естественная система стока и примитивное водное хозяйство могут являться источником ряда заболеваний, среди которых на одном из первых стоит малярия. 'Малярия во многих случаях может рассматриваться как результат профессиональной вредности примитивного водного
