CC BY
43
А.Ю. Метин, Ю.Ф. Ермолаев, С.И. Петров, П.А. Петров, Э.В. Середа, А.Х. Джумабаев,
Т.А. Карпов, А.Е. Спицын, А.Г. Москалев
ОШИБКИ И ТРУДНОСТИ ПРИ ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ТЯЖЕЛОЙ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ ЦНС И ЗАКРЫТЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРГАНОВ ГРУДИ И ЖИВОТА
Областная клиническая больница (Иркутск) Государственный институт усовершенствования врачей (Иркутск)
Интерес к сочетанной травме в последнее время неуклонно возрастает как среди врачей хирургических специальностей, так и врачей СМП, врачей общего профиля приемных отделений больниц всех уровней. Это обусловлено тем, что больной с тяжелой сочетанной травмой, как правило, доставляется с места происшествия, проходя через определенные этапы медэвакуации, на каждом из которых ему оказывается помощь врачами разных специальностей, от правильной и слаженной работы которых, зависит значительное снижение летальности в данной группе, которая особенно высока и достигает в крупных мегаполисах 62,1 %, а также степень их дальнейшей инвалидизации и перспективы возврата в общественную жизнь.
При различных сочетаниях повреждений ЦНС и органов груди и живота имеется высокая вероятность неправильной диагностики и как следствие неправильный выбор тактики и стратегии оказания помощи данной группе больных. Это обусловлено тем, что при тяжелой травме ЦНС развивается глубокая утрата сознания. Следовательно, анамнестические данные у пострадавшего собрать невозможно, больной не вступает в контакт, не предъявляет жалоб и вследствие развития шокового состояния наступает угнетение и торможение рефлексов ЦНС. Вот почему клиническая картина симптомов поражения органов груди и живота при данном виде сочетанных повреждений становится смазанной и завуалированной. А это в свою очередь ведет к ошибкам диагностики, неправильному выбору профиля медучреждения, увеличению времени на постановку правильного диагноза и выбор правильной методики оказания помощи, что в конечном итоге приводит к отрицательному результату. Особенно важно принятие правильного решения и определение дальнейшей тактики врачами СМП. При этом на первый план должны выходить объективные методы обследования, которые, как правило, не выполняются в полном объеме. Хотя достаточно простые методы пальпации, перкуссии, аускультации и ректальное исследование уже на месте происшествия могут дать необходимую объективную информацию для постановки правильного диагноза, что является направляющим фактором для дальнейшей транспортировки больного по профилю мед. учреждения. Правильная тактика врача СМП есть залог успеха всей цепочки лечебных мероприятий. Правильное решение на месте оптимизирует временной фактор всех дальнейших лечебных мероприятий по оказанию квалифицированной и специализированной медпомощи.
Одним из вариантов решения данной проблемы может быть наличие больницы скорой медицинской помощи с присутствием в ее штате всех необходимых сил и средств для оказания всех видов медпомощи. Данная проблема не всегда решена во многих городах РФ. Таким образом, мы считаем, что оказание помощи пострадавшим на догоспитальном этапе является достаточно значимым звеном в системе медицинских мероприятий.
Вместе с тем наличие определенных специализированных инструментальных методов скрининг-диагностики позволяет значительно улучшить качество оказываемой медицинской помощи. Такой метод визуализации как КТ (особенно Volume Zoom) является методом выбора при любой тяжелой сочетанной травме ЦНС и внутренних органов. Необходимость данных приборов уже нигде не оспаривается в мировой практике. И по результатам исследования определяется тактика лечения больного с использованием двух и более хирургических бригад. Это связано с тем, что как мы выше утверждали, сочетанные повреждения ЦНС и внутренних органов являются наиболее трудными для диагностики и достаточно часто определяют долгосрочный прогноз для дальнейшей социальной реабилитации больного. Нередко различные взгляды на тактику лечения наносят непоправимый вред больному, так как различные операционные службы, специализированное операционное медицинское оборудование и персонал определяют положительный исход проведенного оперативного и реанимационного пособия по поводу различных внутренних повреждений.
Особенно мы хотим остановиться на сочетанных повреждениях головного и спинного мозга. Нередко при повреждениях головного мозга страдает шейный и менее грудной и поясничный отделы позвоночника. При этом часто имеет место маскировка шейных, (по сути своей защитных) мышечно-тонических синдромов и менингиального симптомокомплекса. Достаточно часто повреждения шейного отдела позвоночника нивелируются и списываются за счет церебральных симптомов. Однако именно тяжелые повреждения шейного отдела позвоночника и спинного мозга являются наиболее «неблагодарными» и трудноизлечимыми повреждениями, ведущими, как правило, к 100%-ному инвалидизации и последующей смерти от вторичных осложнений со стороны внутренних органов. При этом все внимание врачей сосредоточено именно на зоне повреждений в области головного мозга, которые иногда не носят фатальный
характер и являются временными. При наличии подобной ситуации является крайне важным полный физикальный осмотр больного: визуальное и пальпаторное исследование позвоночника с целью выявления зон болезненности и деформации определенных отделов позвоночного столба и последующей детализации повреждений с помощью дополнительных методов диагностики (рентгенография, миелография, КТ, КТ-миелография). Далее хотелось бы остановится на сочетании повреждений шейного отдела позвоночника и спинного мозга с повреждениями внутренних органов. Данное сочетание маскирует и притом достаточно сильно, повреждения внутренних органов, что связано с отсутствием иннервации от последних, а также развитием бессимптомных кровотечений, которые списываются на развитие спинального шока, что ведет к снижению настороженности по поводу повреждения внутренних органов. Также данное повреждение спинного и нижнего отдела головного мозга ведет к развитию стрессорных язв кишечника, и как следствие развитие перитонита без яркой клинической картины. И снова на первый план выходят дополнительные методы обследования, от применения которых зависит своевременное оказание оперативного пособия, что влияет на практический результат. При этом вновь решающим фактором выступают знания того или иного врача о скрытой сочетанной, замаскированной и на первый взгляд отсутствующей патологии.
Достаточно часто имеет место обратная картина, когда при наличии ясного сознания, хорошего
продуктивного контакта с врачом скелетная травма при переломах таза очень часто симулирует острый живот или перелом позвоночника, хотя достаточно простые методы физикального обследования могут еще на догоспитальном этапе поставить правильный диагноз.
Данные особенности клинической картины тяжелых сочетанных повреждений очень часто ведут к неправильному алгоритму лечебных мероприятий.
ВЫВОДЫ
1. Мы считаем, что для улучшения качества оказания медицинской помощи больным с тяжелой сочетанной травмой необходимо повышение уровня знаний и навыков первичной диагностики превалирующего вида травмы уровнями первичного звена (фельдшеры, врачи СМП, дежурные врачи ЦРБ) и правильной медицинской сортировки и транспортировки в соответствующие стационары.
2. Создание в средних по населению городах больниц скорой медицинской помощи.
3. Оснащение данного вида мед. учреждений необходимым техническим минимумом для быстрой и неинвазивной диагностики повреждений ЦНС и внутренних органов.
4. Одновременное применение как реанимационных, так и лечебно-диагностических мероприятий для своевременной диагностики и оперативного пособия врачебных бригад разного профиля с созданием универсальных операционных.
А.В. Семенов, О.В. Новикова
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ СОЧЕТАННОЙ С ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ В УСЛОВИЯХ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА
Иркутский государственный медицинский университет (Иркутск)
Сочетанная травма — совокупность повреждений различных органов и систем одним механическим фактором, каждое из которых требует специализированной медицинской помощи. Наличие у пациента с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) челюстно-лицевых повреждений следует рассматривать как сочетанную травму, потому что кроме нейрохирурга, такому больному помощь должны оказывать челюстно-лицевой хирург (ЛОР, окулист). Чаще всего эта группа пациентов проходит лечение в условиях нейрохирургического стационара в соответствие с приказом № 643 Министерства здравоохранения СССР от 12.08.88 г. по превалированию тяжести повреждения. Положениями этого документа руководствовались и мы в своей работе.
За 2004 г. в нейрохирургическое отделение (НХО) МУЗ ГКБ № 3 госпитализировано 1886 пациентов с ЧМТ, среди которых повреждения в челюстно-лицевой области (включая ушибы мягких тканей лица) имели 1116 (59,2 %) больных (табл. 1).
Подавляющее большинство ушибов мягких тканей лица (677 больных) без повреждения костей лицевого черепа не требовали специализированной медицинской помощи и как сочетанная травма при ЧМТ не рассматривались. Среди тех, кому была показана помощь челюстно-лицевого хирурга (или ЛОР, или окулиста), были преимущественно пациенты с открытыми повреждениями — ранами мягких тканей лица (275 больных), а так же с переломами костей лицевого черепа (164 больных), что суммарно составило 23,3 % (439 боль-
