CC BY
215
характер и являются временными. При наличии подобной ситуации является крайне важным полный физикальный осмотр больного: визуальное и пальпаторное исследование позвоночника с целью выявления зон болезненности и деформации определенных отделов позвоночного столба и последующей детализации повреждений с помощью дополнительных методов диагностики (рентгенография, миелография, КТ, КТ-миелография). Далее хотелось бы остановится на сочетании повреждений шейного отдела позвоночника и спинного мозга с повреждениями внутренних органов. Данное сочетание маскирует и притом достаточно сильно, повреждения внутренних органов, что связано с отсутствием иннервации от последних, а также развитием бессимптомных кровотечений, которые списываются на развитие спинального шока, что ведет к снижению настороженности по поводу повреждения внутренних органов. Также данное повреждение спинного и нижнего отдела головного мозга ведет к развитию стрессорных язв кишечника, и как следствие развитие перитонита без яркой клинической картины. И снова на первый план выходят дополнительные методы обследования, от применения которых зависит своевременное оказание оперативного пособия, что влияет на практический результат. При этом вновь решающим фактором выступают знания того или иного врача о скрытой сочетанной, замаскированной и на первый взгляд отсутствующей патологии.
Достаточно часто имеет место обратная картина, когда при наличии ясного сознания, хорошего
продуктивного контакта с врачом скелетная травма при переломах таза очень часто симулирует острый живот или перелом позвоночника, хотя достаточно простые методы физикального обследования могут еще на догоспитальном этапе поставить правильный диагноз.
Данные особенности клинической картины тяжелых сочетанных повреждений очень часто ведут к неправильному алгоритму лечебных мероприятий.
ВЫВОДЫ
1. Мы считаем, что для улучшения качества оказания медицинской помощи больным с тяжелой сочетанной травмой необходимо повышение уровня знаний и навыков первичной диагностики превалирующего вида травмы уровнями первичного звена (фельдшеры, врачи СМП, дежурные врачи ЦРБ) и правильной медицинской сортировки и транспортировки в соответствующие стационары.
2. Создание в средних по населению городах больниц скорой медицинской помощи.
3. Оснащение данного вида мед. учреждений необходимым техническим минимумом для быстрой и неинвазивной диагностики повреждений ЦНС и внутренних органов.
4. Одновременное применение как реанимационных, так и лечебно-диагностических мероприятий для своевременной диагностики и оперативного пособия врачебных бригад разного профиля с созданием универсальных операционных.
А.В. Семенов, О.В. Новикова
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ СОЧЕТАННОЙ С ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ В УСЛОВИЯХ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА
Иркутский государственный медицинский университет (Иркутск)
Сочетанная травма — совокупность повреждений различных органов и систем одним механическим фактором, каждое из которых требует специализированной медицинской помощи. Наличие у пациента с черепно-мозговой травмой (ЧМТ) челюстно-лицевых повреждений следует рассматривать как сочетанную травму, потому что кроме нейрохирурга, такому больному помощь должны оказывать челюстно-лицевой хирург (ЛОР, окулист). Чаще всего эта группа пациентов проходит лечение в условиях нейрохирургического стационара в соответствие с приказом № 643 Министерства здравоохранения СССР от 12.08.88 г. по превалированию тяжести повреждения. Положениями этого документа руководствовались и мы в своей работе.
За 2004 г. в нейрохирургическое отделение (НХО) МУЗ ГКБ № 3 госпитализировано 1886 пациентов с ЧМТ, среди которых повреждения в челюстно-лицевой области (включая ушибы мягких тканей лица) имели 1116 (59,2 %) больных (табл. 1).
Подавляющее большинство ушибов мягких тканей лица (677 больных) без повреждения костей лицевого черепа не требовали специализированной медицинской помощи и как сочетанная травма при ЧМТ не рассматривались. Среди тех, кому была показана помощь челюстно-лицевого хирурга (или ЛОР, или окулиста), были преимущественно пациенты с открытыми повреждениями — ранами мягких тканей лица (275 больных), а так же с переломами костей лицевого черепа (164 больных), что суммарно составило 23,3 % (439 боль-
Таблица 1
Распределение пациентов с ЧМТ и травмой челюстно-лицевой области по полу и характеру
повреждения
Пол Характер повреждения Всего
ушибы м/тк (%) раны м/тк (%) переломы костей лицевого черепа (%) (%)
муж. 82,0 83,3 86,6 83,0
жен. 18,0 16,7 13,4 17,0
Всего 60,7 24,6 14,7 100,0
ных) от всех пострадавших с ЧМТ, госпитализированных в НХО.
Среди 439 пациентов, у которых ЧМТ сочеталась с челюстно-лицевой травмой (ЧЛТ), значительно преобладали мужчины (84,5 %) работоспособного возраста (18 — 30 лет). На первом месте среди причин получения таких сочетанных ЧМТ были избиения (67,7 %), на втором ДТП (28,8 %). Гораздо реже имели место несчастные случаи (3 %), суицид (0,25 %), спортивная травма (0,25 %). В структуре ЧЛТ переломы челюстей и травматическая экстракция зубов составили 25,0 %, переломы костей носа — 12,3% (16,7% — открытые, 83,3 % — закрытые).
Оказание помощи пациентам с челюстно-лицевыми повреждениями при ЧМТ имеет ряд особенностей, значение которых особенно велико при тяжелой ЧМТ и ЧМТ средней тяжести:
1) трудности диагностики характера ЧЛТ у пациентов с глубоким расстройством сознания (сопор, кома);
2) сложность оказания помощи (ПХО ран лица, шинирование челюстей и т.д.) больным, находящимся в психомоторном возбуждении;
3) опасность обильных кровотечений в полости рта и полости носа, присутствие в полости рта инородных предметов, отломков костей и зубов у больных с расстройством сознания в первые часы после поступления;
4) опасность шинирования и фиксации челюстей у пациентов с позывами на рвоту, что нередко имеет место при ЧМТ.
Для решения этих вопросов необходимо в стационаре, осуществляющем прием пациентов с нейротравмой, обязательное присутствие в составе дежурной бригады врачей челюстно-лицевого хирурга, ЛОР и окулиста. Их совместная работа с нейрохирургом и анестезиологом особенно полезна в первые часы после поступления пациента как для диагностики, так и для лечения. Указанные специалисты на значительно более высоком качественном уровне могут выполнять такие вмешательства, как передняя и задняя тампонада носоглотки, ПХО обширных ран лица, репозицию скуловых костей, вправление вывиха нижней челюсти, а в случаях массивных челюстно-лицевых повреждений — трахеостомию. Ряд этих операций является жизнеспасающим. Пациентам с переломами челюстей при ЧМТ рекомендуется воздержаться от шинирования челюстей в первые 2 — 3 суток во избежание аспирации рвотными массами и асфиксии. При необходимости, можно провести шинирование челюстей без их фиксации друг к другу. Учитывая то, что совместная работа нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга, окулиста и ЛОР очень важна и при дальнейшем наблюдении за больными в стационаре, нельзя недооценивать значение такой организации работы.
Ю.Ф. Ермолаев, С.И. Петров, П.А. Петров, Э.В. Середа, А.Х. Джумабаев
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛЫХ НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ЧЕРЕПНО-ЛИЦЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Государственный институт усовершенствования врачей (Иркутск) Областная клиническая больница (Иркутск)
Сочетанные повреждения челюстно-лицевой области, черепа и мозга относятся к сложной открытой черепно-мозговой травме, что часто требует совместного лечения нейрохирурга, офтальмолога, отоларинголога и челюстно-лицевого хирурга. Нередко в таких случаях могут возникать ранние или поздние осложнения, профилактикой
которых является полноценная диагностика и хирургическая обработка, правильно выбранная тактика ведения больного. Больные этой группы должны проходить лечение в нейрохирургических отделениях или нейрохирург должен быть «вызван на себя» в стационар, где нет такого специалиста.
