Ошибки и осложнения при лечении переломов нижней челюсти Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРЕЛОМОВ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ

Артюшкевич Александр Сергеевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск

Artyushkevich A.S. Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Mistakes and complications in the treatment of mandibular fractures

Резюме. В статье приводится перечень ошибок и возникающих в связи с ними осложнений при проведении ортопедического и хирургического лечения переломов. Профилактикой осложнений является тщательная клиническая оценка перелома, выбор адекватного метода лечения и соблюдая всех этапов шинирования или остеосинтеза. Ключевые слова: остеосинтез, назубная шина, фиксация отломков, осложнения перелома.

Современная стоматология. — 2016. — №4. — С. 40-41. Summary. The article describes mistakes and complications conservative methohs of treatment mandible fractures and osteosynthesis. Profilactic of this comlications are consist of choice effective and adeguate method of treatment. Keywords: osteosynthesis, fragments fixation, complications of fracture, wire fixation. Sovremennaya stomatologiya. — 2016. — N4. — P. 40-41.

Переломы нижней челюсти относятся к числу наиболее тяжелых повреждений лица и челюстей и составляют 75-90% [2]. Осложнения переломов связаны с различными факторами и, в частности, видом, тяжестью перелома, сроком оказания помощи пострадавшим, качеством проводимого лечения и др. Нередко осложнения возникают в результате допущенных врачебных ошибок на этапах оказания помощи пострадавшим. Анализ возможных ошибок и наиболее типичных осложнений при данном виде травм позволит избежать их в дальнейшем.

На первом этапе оказания первичной врачебной помощи наиболее частыми ошибками являются недообследование пациентов с полученными травмами, отсутствие полноценного рентгенографического обследования. Рентгенография в разных проекциях позволяет диагностировать косые, поперечные, полные, неполные переломы разной локализации, и в том числе локализующиеся в области основания суставного отростка. Проводимое рентгенологическое исследование в двух проекциях, боковой и фасной, позволяет не только установить факт перелома, но и определить характер и степень смещения костных фрагментов, топографию щели перелома по отношению к зубам, наличие костных сколков, фрагментов сломанных корней зубов, наличие периапикальных очагов, хронических инфекций и др. Рентгенография в разных проекциях является наиболее информативной, так как позволяет опре-

делить истинное смещение отломков во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях. Отсутствие четкого представления о положении фрагментов кости является наиболее частой ошибкой в выборе способа лечения перелома, когда вместо остеосинтеза, который позволяет открыто под визуальным контролем репонировать костные фрагменты, применяют обычное бимаксилярное шинирование, не позволяющее точно сопоставить отломки при их смещении.

Другой частой ошибкой является недооценка важности временной транспортной имобилизации нижней челюсти. Практика многих лет лечения пациентов показывает, что почти все они при поступлении в стационар из поликлиники или районной больницы не обеспечены должным видом оказания помощи. Временная иммобилизация челюсти на догоспитальном этапе позволяет обездвижить костные фрагменты, частично снизить болевой синдром, снизить риск кровотечения, уменьшить инфицирование щели перелома и развитие воспалительных осложнений в виде нагноения костной раны, развития травматического остеомиелита. Ошибки при лечении данной категории

Рис. 1. Короткие назубные шины

пациентов встречается и при оказании специализированной помощи, начиная от неправильного выбора способа лечения и заканчивая послеоперационным лечением. Чаще всего ошибки при выборе метода лечения связаны с недооценкой состояния зубных рядов, отдельных зубов, состояния маргинального и апикального периодонта, а также степени смещения костных фрагментов. Неполноценный зубной ряд (на одном фрагменте отсутствуют зубы или находится один зуб) требует проведения остеосинтеза. Тяжелая форма генерализованного периодонтита, также сужает показания к шинированию. Наиболее часто остеосинтез проводят при значительном смещении костных фрагментов. Серьезной ошибкой при ортопедическом лечении симфизарных и парасимфизарных переломов является использование гладкой шины-скобы. Исходя из биомеханики переломов, гладкую шину-скобу можно использовать только при неполных, функционально-стабильных переломах. Данный вид шинирования не обеспечивает жесткой фиксации отломков при функционально нестабильных переломах. Шина-скоба не в состоянии нейтрализовать переменные деформации сжатия и растяжения, а также скручивающий момент сил при переломах в подбородочном отделе. Это приводит к подвижности фрагментов и развитию осложнений в виде травматического остеомиелита и нарушению консолидации. При выборе моношины в таком случае предпочтение должно быть

отдано язычной или вестибуло-язычной шине. Альтернативным выбором является обычное бимксилярное шинирование (при наличии полноценных зубных рядов).

В технологии шинирования одним из основных незыблимых правил является изготовление шины на протяжении всего зубного ряда (рис. 1). Короткие шины не обеспечивают равномерного распределения нагрузки на зубы и полноценного межчелюстного вытяжения, особенно при сложных двойных и множественных переломах. Вторым правилом является изгибание зацепных крючков. Непропорционально большие зацепные крючки, изогнутые на индивидуальных шинах, травмируют десну, слизистую оболочку губы, могут вызвать гингивит, вызывать глубокие пролежни. Большое расстояние между зацепными крючками также не позволяет равномерно нагрузить зубы, что травмируют периодонт. Грубой ошибкой шинирования является то, что алюминиевые или стальные шины фиксируют при помощи медной проволоки. Интенсивное окисление разных металлов в полости рта приводит к развитию острого язвенно-некротического гингивита (рис. 2). Кроме того, окислы меди, алюминия являются агрессивными, вместе со слюной, пищей попадают в желудочно-кишечный тракт, что неблагоприятно сказывается на его слизистой оболочке и организме в целом. Острые выступающие концы шин, не фиксированные лигатурами, травмируют слизистую оболочку щек, десны. Это может быть незамеченным для пациента при повреждении нижнего луночкового нерва, когда наступает онемение губы. При проведении оперативного лечения переломов ошибки могут быть связаны с неправильным выбором места расположения фиксатора (край челюсти). Оптимальным местом является альвеолярный отдел, где превалирует деформации растяжения. С позиций биомеханики это наиболее оптимальное место. Подбородочный отдел наиболее сложный в плане функциональных деформаций, требует проведения остеосинтеза при помощи двух параллельных пластин или пластины в виде рамки (рис. 3). Для надежной фиксации пластина должна быть тщательно адаптирована к неровной поверхности кости. Ошибкой этого этапа остеосинтеза является то, что припасовку пластины делают в по-

Рис. 3. Оптимальные участки для расположения минипластин

Рис. 4. Перелом минипластин

Рис. 5. Перелом сверла во время остеосинтеза

лости рта, уже зафиксировав пластину на одном из фрагментов. Это также может приводить к вырыванию ранее зафиксированных шурупов. В период формирования канала необходимо охлаждать сверло физиологическим раствором во избежание ожога кости. Другим видом ошибок на данном этапе остеосинтеза при помощи пластин является нарушение технологии формирования канала под шуруп. Выбранное направление сверла, когда уже канал и частично сформирован, не следует менять, так как это неизбежно «разбивает» канал под шуруп и фиксация пластины становится проблематичной. Тщательно припасованная пластина не должна иметь острых краев. В противном случае это приводит к прорезыванию пластины.

Многократное изгибание и разгибание пластины может приводить к ее перелому (рис. 4). К осложнениям остеосинтеза относится перелом не только пластины, но и сверла (рис. 5). Сломанное сверло так же, как и сломанная пластина должны быть удалены из кости. При формировании канала под шуруп винт, сверло могут повредить корень зуба, находящийся рядом со щелью перелома. Учитывая это, необходимо делать канал под шуруп в межкороневой перегородке или дистальнее, или медиальнее корня зуба. Для этого выбирают пластинку необходимого размера и формы. При свежих переломах целесообразно накануне операции остеосинтеза провести бимаксилярное шинирование с межчелюстным вытяжением. Опыт показывает, что в таком случае гораздо легче осуществить репозицию отломков. В послеоперационном периоде межчелюстная иммобилизация на протяжении несколько суток нужна для дополнительного обездвиживание отломков.

Неправильно выбранные показания для консервативного или оперативного метода лечения перелома, а также ошибки, допущенные при лечении, могут приводить к серьезным осложнениям.

Так, причиной нарушения прикуса чаще всего бывает неправильно выбранный метод лечения перелома - ортопедический вместо оперативного. Плохо проведенная репозиция и недостаточно надежная фиксация отломков приводят к развитию воспалительных осложнений в виде травматического остеомиелита. Другой причиной развития данного осложнения может быть периодонтитный зуб в щели перелома. Недостаточное обездвиживание отломков может приводить к замедленной консолидации, формированию ложного сустава. Учитывая это, избежать осложнений можно путем выбора адекватного к конкретной клинической ситуации способа лечения, соблюдения всех правил шинирования или осуществления остеосинтеза.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Артюшкевич А.С. Травмы и восстановительная хирургия челюстно-лицевой области. - Минск, 2016. - 251 с.

2. Бернадский Ю.И. Травматология и восстановительная хирургия черепно-челюстно-лицевой области. - М., 2003. - 444 с.

3. Schultz R.C. Facial injures year book medical Publishers. - Chicago, 1998. - 682 р.

Поступила 19.08.2016