CC BY
66
УДК 616.831-009.11-053.2-06:617.586-007.56-089 DOI: 10.17816/PTORS4224-28
ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ МОБИЛЬНОЙ ЭКВИНО-ПЛАНО-ВАЛЬГУСНОЙ ДЕФОРМАЦИИ СТОП У БОЛЬНЫХ ДЕТСКИМ ЦЕРЕБРАЛЬНЫМ ПАРАЛИЧОМ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МЕТОДИКИ ВНЕСУСТАВНОГО АРТРОДЕЗА ПОДТАРАННОГО СУСТАВА
© В.В. Умное, Д.В. Умное
ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России, Санкт-Петербург
Статья поступила в редакцию: 31.03.2016 Статья принята к печати: 10.05.2016
Цель исследования. Изучение результатов лечения больных с мобильной формой эквино-плано-вальгусной деформации стопы при детском церебральном параличе (ДЦП) с использованием внесуставного артродеза подтаранного сустава в авторской модификации. Анализ ошибок и осложнений, которые имели место при лечении пациентов с использованием данной методики.
Материалы и методы. С 2005 по 2015 год с использованием описанного способа выполнения артродеза подтаранного сустава прооперировано 544 пациента (989 стоп) в возрасте от 4 до 15 лет. Коррекцию эквинусной контрактуры осуществляли с помощью ахиллопластики или пересечения сухожилия икроножной мышцы. Патологический мышечный тонус снижали или посредством введения препарата диспорт в икроножную мышцу, или селективной невротомии большеберцового нерва.
Результаты. Проведенный анализ показал, что хороших результатов было 72 %, удовлетворительных — 23 %, неудовлетворительных — 5 %. Неудовлетворительные результаты лечения были связаны с переоценкой степени мобильности деформации и рядом технических и тактических ошибок. Последние, в свою очередь, сгруппированы и проанализированы.
Заключение. Анализ ошибок и осложнений, имевших место при лечении пациентов с ДЦП с мобильной формой эквино-плано-вальгусной деформации стопы с использованием внесуставного артродеза подтаранного сустава, позволит избежать их в дальнейшем и повысить качество лечения данной группы больных.
Ключевые слова: детский церебральный паралич, эквино-плано-вальгусная деформация стоп, внесуставной артродез подтаранного сустава.
Введение
Хирургическое лечение эквино-плано-вальгус-ной деформации стоп у больных детским церебральным параличом (ДЦП) всегда представляло большой интерес для специалистов, занимающихся данным разделом ортопедии. Это во многом связано с тем, что среди всех деформаций данного сегмента нижних конечностей эквино-плано-вальгусная деформация занимала всегда лидирующее место. Согласно данным некоторых авторов [1], указанная выше патология имеет место у 25 % пациентов детского и подросткового возраста с ДЦП, что, несомненно, свидетельствует о ее значительной важности.
Рассматривая хирургическую коррекцию эк-вино-плано-вальгусной деформации стоп у больных ДЦП, нас всегда интересовала прежде всего
мобильная форма. С нашей точки зрения, именно ее оперативная коррекция является наиболее перспективной в отличие от ригидной формы. В арсенале операций по поводу мобильной формы преобладают органосохраняющие техники, которые, будучи выполненными даже в возрасте 2,5 года, не нарушают рост и развитие стопы, а также не изменяют в столь критической степени, как внутрисуставные артродезы, ее амортизационную функцию. Как вариант такой оперативной методики нами на протяжении многих лет применялся внесуставной артродез подтаранного сустава в нашей модификации [2].
Цель
Изучить результаты лечения пациентов с мобильной формой эквино-плано-вальгусной де-
формации стопы при ДЦП с использованием авторской модификации внесуставного артроде-за подтаранного сустава. Проанализировать наиболее часто встречавшиеся технические и тактические ошибки, выявившиеся во время лечения больных с применением данного способа оперативной коррекции деформации.
Материалы и методы
В период с 2005 по 2015 год нами было прооперировано 544 пациента (989 стоп) в возрасте от 4 до 15 лет с применением данного способа оперативной коррекции мобильной эквино-пла-но-вальгусной деформации стоп. Все пациенты добровольно подписали информированное согласие на участие в исследовании и выполнение хирургического вмешательства.
Внесуставной артродез подтаранного сустава впервые был описан D.S. Grice [3]. Взяв за основу концептуальный принцип данного оперативного вмешательства, нами была предложена оригинальная оперативная методика, подробное описание которой представлено ниже. Основной анатомической причиной развития деформации является нестабильность подтаранного сустава с нарушением прежде всего взаиморасположения таранной и пяточной костей. Показание: наличие у пациента с детским церебральным параличом в возрасте от 4 до 15 лет мобильной формы эквино-плано-вальгусной деформации стопы с отсутствием продольного свода и вальгусным положением пятки свыше 10°. Хирургическое вмешательство производится в два этапа. Первый заключается в заборе аутотрансплантата из малоберцовой кости. Второй — непосредственно в коррекции деформации стопы с помощью фиксации таранной и пяточной костей при правильном их положении. Забор трансплантата в виде резекции фрагмента малоберцовой кости осуществляется из разреза по наружной поверхности голени на границе ее средней и нижней трети.
Непосредственно артродез выполняется способом, который представлен ниже. Из разреза кожи и подкожной жировой клетчатки в проекции заплюсневой пазухи мобилизуют сухожилия малоберцовых мышц. Из пазухи удаляют жировую клетчатку. Далее шилом выполняют слепо заканчивающийся канал в шейке таранной кости. Направление канала — снизу вверх и снаружи внутрь. После этого в передненаружном отделе пяточной кости по верхненаружной ее поверхности выполняют паз, ширина которого чуть больше диаметра аутотрансплантата. Это необходимо для оптимальной адаптации последнего к положению
корригируемых костей. Один из концов трансплантата моделируют в виде ступеньки. Затем трансплантат внедряют в канал в шейке таранной кости и в паз в пяточной кости. В процессе данной манипуляции положение проксимального конца трансплантата должно быть ступенькой наружу, а последняя должна упираться в кортекс нижнего отдела шейки таранной кости, обеспечивая поддержание коррекции таранной и пяточной костей. При давлении на дистальную часть трансплантата он должен упираться в кортекс верхнего отдела пяточной кости (точка вращения), что превращает трансплантат в своего рода рычаг, выводящий таранную и пяточную кости в положение, максимально приближенное к анатомическому. В положении достигнутой коррекции ауто-трансплантат фиксируют 1-2 спицами Киршнера трансоссально. Рану послойно ушивают.
Коррекция эквинусной контрактуры осуществляется параллельно с выполнением артродеза посредством пересечения сухожилия икроножной мышцы (операция Страйера) или удлиняющей ахиллопластики. Всего эквинусная контрактура (тыльная флексия стопы менее 70°) отмечена нами в 96,5 % случаев. Операция Страйера была выполнена на 823 стопах, ахиллопластика — на 131 стопе.
Снижение патологического мышечного тонуса трехглавой мышцы голени осуществлялось с помощью внутримышечных инъекций препарата диспорт в данную мышцу или селективной невротомии большеберцового нерва. Показание: наличие тонуса трехглавой мышцы голени не менее 3 баллов по шкале АзЬ'огШ. Диспорт был введен нами в 14 случаях. Селективная невротомия была произведена в 21 случае.
Результаты
Предварительные тонуспонижающие мероприятия привели к снижению тонуса соответствующих мышц в среднем до 1,5 балла.
Оценка результатов лечения производилась спустя 6 и более месяцев после начала ходьбы. Сроки наблюдения составили от 6 месяцев до 9,5 года.
Критерии оценки: 1) степень коррекции валь-гуса пятки, 2) степень коррекции продольного свода стопы, 3) отсутствие/наличие осложнений,
4) степень коррекции угла продольного свода,
5) степень коррекции угла таранно-пяточной дивергенции.
Хорошие результаты: вальгус пятки 0-6°, продольный свод нормальный или снижен до 20 %, осложнений нет, угол продольного свода увеличен
не более чем на 5°, угол таранно-пяточной дивергенции увеличен не более чем нам 5°.
Удовлетворительные результаты: вальгус пятки 6-10°, продольный свод снижен не более чем на 50 %, осложнений нет, угол продольного свода увеличен не более чем на 15°, угол таранно-пяточ-ной дивергенции увеличен не более чем на 10°.
Неудовлетворительные результаты: вальгус пятки более 15°, продольный свод снижен более чем на 50 % или наличие осложнений при клинически любом результате лечения, угол продольного свода увеличен более чем на 15°, угол таранно-пяточной дивергенции увеличен более чем на 10°.
Проведенный анализ показал, что хороших результатов было 72 % (712 стоп), удовлетворительных — 23 % (223 стопы), неудовлетворительных — 5 % (54 стопы). Ниже приводим в качестве примера хорошего результата клиническое наблюдение.
Больной Д., 8 лет, диагноз: «ДЦП. Спастическая диплегия. Контрактуры суставов конечностей. Эквино-плано-вальгусные деформации стоп». Операция — внесуставной артродез подта-ранного сустава и пересечение сухожилия икроножной мышцы (рис. 1, 2).
Неудовлетворительные результаты лечения мы связываем с недостатками диагностики (переоценка степени мобильности деформации у пациентов старше 10 лет при наличии существенных кост-но-суставных изменений) и рядом тактических и технических ошибок хирургической коррекции деформаций стоп.
В результате лечения нами наблюдались следующие тактические ошибки: 1) неполная коррекция эквинусной контрактуры (18 случаев), 2) слишком низкий уровень забора аутотрансплантата (средняя часть нижней трети голени) с исходом в эле-вацию наружной лодыжки и нестабильность голеностопного сустава (1 случай).
Также имели место следующие технические ошибки: 1) неадекватный размер аутотранспланта-та, повлекший за собой остаточную деформацию стопы (5 случаев) и гиперкоррекцию (4 случая),
2) невропатия п. сШапеш^паШЫетаШ (2 случая),
3) неправильное положение аутотрансплантата в каналах в таранной и пяточной костях с исходом в болевой синдром в области голеностопного сустава (2 случая), 4) перелом шейки таранной кости (2 случая).
Обсуждение
Необходимо отметить, что устранение сопутствующей эквинусной контрактуры является своего рода залогом эффективности выполнения описанного нами оперативного вмешательства. Для определения хирургического метода ее коррекции мы всегда используем тест Сильвершельда. При положительном тесте мы пересекаем сухожильное растяжение икроножной мышцы, при отрицательном — выполняем удлиняющую ахиллопластику, при которой фрагменты ахиллова сухожилия мы сшиваем при угле между осью стопы и осью голени 90°. При неоднозначности теста мы выполняем ахиллопластику. Это связано с тем, что, во-первых, неполная коррекция эквинусной контрактуры предопределяет неполное устранение деформации стопы в результате операции, а во-вторых, с тем, что стабилизация подтаранного сустава приводит всегда к ограничению тыльной флексии стопы, что усугубляет степень остаточной эквинусной контрактуры. Ограничение тыльной флексии связано с фиксированным горизонтальным положением таранной кости с фиксацией ее блока в «вилке» голеностопного сустава. В тех случаях когда эквинус-ная контрактура носит чисто тонический характер, необходимо предварительно выполнить снижение тонуса трехглавой мышцы голени путем введения в икроножную мышцу препаратов ботулотоксина (диспорт или ботокс) или с помощью селективной невротомии большеберцового нерва.
Очень важным моментом является уровень забора аутотрансплантата и его размеры. Мы предпочитаем выполнять сегментарную резекцию малоберцовой кости на границе ее средней и нижней третей. Это позволяет избежать такого крайне неприятного
Рис. 1. Рентгенограмма правой стопы в боковой проекции до операции
1
i
ш
Рис. 2. Рентгенограмма правой стопы в боковой проекции через 1 год после операции
осложнения, как элевация наружной лодыжки с последующей дестабилизацией голеностопного сустава. Коррекция нестабильности голеностопного сустава, вызванная данной причиной, представляет значительную сложность, поэтому уровень забора трансплантата всегда очень важен. У пациентов младшего возраста мы изымали костный сегмент размером 3 см, у больных подросткового возраста — 4 см. В то же время внедрение с усилием слишком большого трансплантата может вызывать формирование варусной деформации пятки и соответственно су-пинационной установки стопы.
При ушивании раны мы стараемся контролировать, чтобы в швы на фасции не попал проходящий в этом месте чувствительный нерв (п. cutaneusdor-salislateralis). При слишком близком нахождении его по отношению к формирующемуся рубцу могут возникать боли по наружной поверхности голени, которые, как правило, усиливаются при ходьбе. В отмеченных нами двух случаях в результате проведенного консервативного лечения (курс гидро-сепаровки смесью новокаина и раствора Рингера) симптомы раздражения нерва купировались.
Одним из важнейших элементов операции является строгая ориентация и глубина канала в таранной кости. Он должен быть выполнен исключительно в области шейки и ориентирован в область между блоком таранной кости и ее головкой. Идеальная глубина должна быть такой, чтобы часть трансплантата, находящаяся в шейке, располагалась непосредственно под ее верхним кортек-сом, упор в который поддерживает стабильность коррекции. При этом нахождение в канале массивного костного «шипа» способствует консолидации кости. В тех случаях когда канал ориентирован в область блока или головки таранной кости и перфорирует хрящевые поверхности того или другого, возможна ситуация, в которой трансплантат будет находиться в полости голеностопного или таранно-пяточно-ладьевидного суставов, провоцируя таким образом развитие деформирующего артроза суставов с развитием болевого синдрома.
Мы обращаем большое внимание и на положение дистальной части трансплантата. Оптимальным является такое положение, когда последний, будучи в пазу, опирается на наружный кортекс пяточной кости. В ситуации, когда трансплантат опирается на губчатую кость, значительная доля его корректирующей способности пропадает, поскольку костные балки не обладают такой прочностью, как кортикальный слой. Возможна ситуация, когда трансплантат излишне снаружи выстоит над кортексом. В этом случае (особенно у детей старшего возраста, когда диаметр малоберцовой кости зачастую уже очень значителен) при пользовании
обувью возможна хроническая травматизация мягких тканей данной области, сопровождающаяся болевым синдромом. Когда тело пяточной кости анатомически очень короткое, а диаметр трансплантата велик, мы выполняли паз непосредственно у переднего края фасетки подтаранного сустава, что не влияло на степень коррекции и не приводило к развитию болевых ощущений.
С нашей точки зрения, самыми серьезными осложнениями, которые могут развиться в результате неправильной техники выполнения данного оперативного вмешательства, являются переломы шейки таранной кости с исходом в ложный сустав последней или асептический некроз головки таранной кости. В свете данной проблемы особое внимание следует уделить выполнению данной операции пациентам с резко ограниченными двигательными способностями, у которых практически всегда очень выражены явления остеопороза. Процесс внедрения трансплантата у них должен носить максимально аккуратный характер, поскольку именно у данной категории больных риск возникновения подобного рода переломов резко увеличивается.
Заключение
Знание причин описанных нами ошибок и осложнений при лечении пациентов с использованием авторской методики внесуставного ар-тродеза подтаранного сустава позволит свести к минимуму их возникновение и улучшить результаты лечения больных с мобильной формой экви-но-плано-вальгусной деформации стоп при ДЦП.
Информация о финансировании и конфликте интересов
Работа проведена при поддержке ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Список литературы
1. Bennet GC, Rang M, Jones D. Varus and valgus deformities of the foot in cerebral palsy. Developmental Medicine & Child Neurology. 2008;24(5):499-503. doi:10.1111/j.1469-8749.1982.tb13656.x.
2. Патент РФ на изобретение № 2372041/10.11.09. Бюл. № 31. Умнов В.В., Умнов Д.В. Способ лечения пло-ско-вальгусной деформации стопы у детей. [Patent RUS 2372041/10.11.09. Byul. № 31, Umnov VV, Um-nov DV. Sposob lecheniya plosco-valgusnoy deformat-sii stopi u detei. (In Russ).]
3. Grice DS. An extra-articular arthrodesis ofthe subas-tragal joint for correction of paralytic flatfeet in children. J Bone J Surg Am. 1952;34:927-956.
MISTAKES AND COMPLICATIONS IN THE SURGICAL TREATMENT OF AMBULATORY EQUINO PLANOVALGUS FOOT DEFORMITIES IN PATIENTS WITH CEREBRAL PALSY USING EXTRA-ARTICULAR SUBTALAR ARTHRODESIS
V.V. Umnov, D.V. Umnov
The Turner Scientific and Research Institute for Children's Orthopedics, Saint Petersburg, Russia
For citation: Pediatric Traumatology, Orthopaedics and Reconstructive Surgery, 2016;4(2):24-28 Received: 31.0
Aim. To evaluate the results of a modified technique for extra-articular arthrodesis of the subtalar joint for patients with cerebral palsy with an ambulatory form of equine-planovalgus deformity of the foot. The mistakes and complications that occurred during treatment with this technique are discussed.
Materials and methods. Between 2005 and 2015, this surgical method for performing arthrodesis of the subtalar joint, was performed on 544 patients (989 feet) between 4 and 15 years old. Correction of equinus contracture was performed using Achilles tendon plasty or dissection of the tendon of the gastrocnemius muscle. Abnormal muscle tone was reduced either by administering Dysport® in the calf muscle or by selective neurotomy of the tibial nerve.
.2016
Accepted: 10.05.2016
Results. Good results were achieved for 72% of cases, satisfactory for 23% of cases, and unsatisfactory for 5% of cases. Unsatisfactory results of treatment were associated with overvaluation of the degree of mobility of the deformity and with a number of technical and tactical mistakes.
Conclusion. This analysis of mistakes and complications of extra-articular arthrodesis of the subtalar joint will allow surgeons to avoid these issues in the future and improve the quality of treatment for similar patients.
Keywords: infantile cerebral palsy, equine-plano-valgus deformity of feet, extra-articular subtalar arthrodesis.
Сведения об авторах
Валерий Владимирович Умнов — д-р мед. наук, руководитель отделения ДЦП ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Тур-нера» Минздрава России. E-mail: [email protected].
Дмитрий Валерьевич Умнов — канд. мед. наук, научный сотрудник отделения ДЦП ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. Турнера» Минздрава России. E-mail: [email protected].
Valery V. Umnov — MD, PhD, professor, head of the department of infantile cerebral palsy. The Turner Scientific and Research Institute for Children's Orthopedics. E-mail: [email protected].
Dmitry V. Umnov — MD, PhD, research associate of the department of infantile cerebral palsy. The Turner Scientific and Research Institute for Children's Orthopedics. E-mail: [email protected].
