Ошибки диагностики инфекционной патологии (по материалам многопрофильного стационара) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

_ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:

опыт и инновации №2 2019

УДК 616.9

ОШИБКИ ДИАГНОСТИКИ ИНФЕКЦИОННОЙ ПАТОЛОГИИ (ПО МАТЕРИАЛАМ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА)

Козловская О.В.,

к.м.н., доцент кафедры многопрофильной клинической подготовки

Сургутского государственного университета

Катанахова Л.Л., к.м.н., доцент кафедры детских болезней Сургутского государственного университета

Камка Н. Н.,

ассистент кафедры многопрофильной клинической подготовки Сургутского государственного университета

Магомедова Е.Р., заведующая приемным инфекционным отделением БУ «Сургутская окружная клиническая больница»

Радченко О.С.,

ординатор кафедры многопрофильной клинической подготовки по специальности «Инфекционные болезни» Сургутского государственного университета

Целью исследования является анализ частоты и структуры диагностических ошибок при инфекционных заболеваниях у пациентов, направляемых в инфекционную больницу, на основании материалов инфекционного отделения многопрофильной больницы за период с 2013 по 2017 год. Были выявлены заболевания терапевтического и хирургического профиля с наибольшим количеством несоответствий. Выдвинуты предложения по совершенствованию диагностики инфекционных заболеваний.

Ключевые слова: инфекционная патология, несоответствие диагнозов, диагностические ошибки

Введение

Приемное отделение больницы — одно из ведущих подразделений медицинского учреждения, от работы которого в повседневной деятельности и, особенно в чрезвычайных ситуациях, зависит бесперебойный прием больных. Отделение предназначено для приема, обследования больных, поступающих на лечение по направлению амбулаторно-поликлинических учреждений, станций скорой медицинской помощи и обратившихся самостоятельно. Оно обеспечивает оказание первичной медико-санитарной помощи как госпитализируемым больным, так и не нуждающимся в госпитализации. Приемное отделение обеспечивает распределение больных по отделениям в зависимости от характера и тяжести заболевания, осуществляет учет всех обратившихся. Больным проводятся необходимые лечебно-диагностические мероприятия для постановки предварительного диагноза [1, с. 111]. Приемное инфекционное отделение БУ «Сургутская окружная клиническая больница» осуществля-

ет круглосуточный прием пациентов инфекционного профиля города, района и округа. В течение пяти лет (2013-2017 гг.) в приемное отделение обратилось 58 993 пациентов, из них дети составили 30553 (51,8%) от общего числа. За исследуемый период из числа обратившихся госпитализировано 29476 (49,9%), на амбулаторное лечение направлено 29517 (50,1%) пациентов. Проблема установления точного диагноза при инфекционной патологии является в современной клинической медицине одной из наиболее сложных. Например, процент диагностических ошибок у больных СПИДом с хирургической патологией достигает 22 % [2]. Практикующие врачи допускают существенные и многочисленные ошибки при постановке инфекционных диагнозов на всех этапах оказания медицинской помощи. Снижение частоты диагностических ошибок в медицине ложится на плечи отдельных клиницистов, медицинских организаций и профессиональных медицинских обществ. Медицинские институты предполагают, что диагностическая ошибка

14 июня 2019 года на заседании Центральной Конкурсной комиссии при Министерстве здравоохранения Российской Федерации подведены итоги и определены победители Всероссийского конкурса врачей.

На конкурс врачей поступило 596 работ по 29 номинациям из 60 субъектов Российской Федерации и 6 федеральных органов исполнительной власти. Победители представляют 36 субъектов Российской Федерации и 6 федеральных органов исполнительной власти.

От Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на участие в федеральном этапе конкурса были поданы заявки от 58 врачей из 28 медицинских организаций.

Перед конкурсной комиссией стояла сложная задача выбора лучших, так как каждая работа — это действительно достойный профессиональный вклад врача, направленный на повышение качества жизни югорчан.

Большинством участников было отмечено, что самое большое удовлетворение от медицины получают, когда помогают людям. И в этом нет никакого пафоса. Когда видишь глаза ребенка, избавленного от страданий, когда серьезный взрослый искреннее произносит «спасибо вам, доктор», когда даже через много лет бывшие пациенты узнают тебя на улице и говорят теплые слова — именно такие моменты дают ощущение жизни, прожитой со смыслом.

Поздравляем победителей и желаем им уверенного движения вперед, воплощения профессиональных замыслов.

Благодарим всех участников за интерес, проявленный к конкурсу, и желаем им свершения надежд!

Пусть главной наградой и стимулом для будущих побед как для победителей, так и для участников конкурса будут признание коллег и благодарные отзывы пациентов.

Добровольский Алексей Альбертович

директор Департамента здравоохранения Ха нты - Ма ней й с ко го автономного округа - Югры

ЮГОРСКПЕ ВРАЧИ

Третье место в номинации «Лучший участковый

«Лучший психиатр» терапевт»

Первое место в номинации «Лучший неонатолог»

КИРОВИЧ

Наталья Дмитриевна,

врач-неонатолог Сургутского

клинического перинатального

центра

Второе место в номинации «Лучший анестезиолог-реаниматолог»

ХОРОБРЫХ

Ольга Станиславовна,

врач-анестезиолог-реаниматолог Нижневартовского окружного

клинического перинатального центра

ГРИНЧЕНКО

Олег Николаевич,

врач-психиатр Нижневартовской психоневрологической больницы

ЛАЗАРЕВА

Ирина Викторовна,

врач-терапевт участковый Няганской городской поликлиники

ПОБЕДИТЕЛИ ВСЕРОССИЙСКОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО КОНКУРСА

может следовать модели «разумного выбора», поскольку каждая специальность может определить и дать рекомендации о наиболее распространенных источниках диагностической ошибки в этой специальности [3]. Анализ диагностических ошибок на госпитальном этапе позволяет выявить наиболее часто встречающиеся ошибки, определить их причины. В связи с «...совершенствованием службы скорой медицинской помощи (СМП) в ХМАО-Югре в части организации системы переадресации вызовов по неотложным состояниям в территориальные амбулаторно-поликлинические учреждения города» [4], введением Стандартов оказания первичной медико-санитарной и специализированной помощи (протоколов) диагностики и лечения больных с инфекционными заболеваниями данный аспект приобретает особую актуальность.

Цель — провести анализ частоты, структуры ошибок диагностики инфекционной патологии у больных по материалам приемного и стационарного инфекционных отделений многопрофильной больницы.

Материалы и методы

Для анализа частоты, структуры ошибок диагностики инфекционной патологии у больных по материалам приемного и стационарного

инфекционных отделений многопрофильной больницы были использованы журналы регистрации инфекционных заболеваний (форма 058/у), сопроводительные листы скорой медицинской помощи (форма № 114/у), направления на госпитализацию в стационар (форма № 057у-04) у пациентов, которые были направлены и госпитализированны в инфекционное отделение Бюджетного учреждения «Сургутская окружная клиническая больница» за периоды с 2013 по 2017 годы. Проведение научного анализа согласовано с администрацией больницы.

Результаты и их обсуждение

Нами проведен анализ расхождений диагнозов и выявлен ежегодный рост процента расхождения диагнозов между направительным и предварительным диагнозом приемного отделения. За пять лет зарегистрировано 3899 случаев расхождения диагнозов, что составляет 6,6% от общего количества обращений. В структуре расхождений диагнозов наиболее часто имеет место расхождения диагнозов, доставленных в экстренном порядке. Минимальное количество расхождений из лечебных учреждений округа.

Нами проведен анализ внутригодовой динамики расхождений диагнозов за 2017 год. Данные представлены ниже (рис. 1).

Рис. 1 Внутригодовая динамика расхождений диагнозов хирургического и терапевтического профиля

_ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:

опыт и инновации №2 2019

Анализ вышеприведенных диаграмм показывает, что в весенне-летний период расхождение диагнозов увеличивается до 203 (56,3 %).

Количество направленных пациентов из инфекционного отделения в хирургическое отделение за весну и лето составило 73 (63 %), в терапевтическое отделение 130 (59 %), 295 (56 %) направленных в другие лечебные учреждения города. В осенне-зимний период соответственно направлено в хирургическое отделение 47 человек (37 %), в терапевтическое отделение 41 (41 %), в другие лечебные учреждения 226 (44 %). Возможно, это связано с сезонными подъемами других заболеваний (ОРВИ и гриппа), обращения с которыми резко возрастают в этот период.

Таблица 1

Заболевания хирургического профиля, выявленные при обращении в инфекционное

отделение

Разделы хирургического профиля больных Нозоологии Количество Абс. число Экстенсивный показатель, %

Оториноларингология Синусит 61 92 68,6 %

Отит 10

Сиалоаденит 5

Паратонзиллярный абсцесс 4

Аденоидит 5

Стеноз гортани 1

Кандидоз ротовой полости 1

Инородное тело верхних дыхательных путей 1

Острый лимфаденит 4

Хирургия Желчекаменная болезнь 3 22 16,4 %

Хронический геморрой 2

Острый панкреатит 8

Аппендицит 2

Механическая желтуха 2

Острая кишечная непроходимость 5

Урология Острый цистит 1 16 11,9 %

Острый пиелонефрит 13

Мочекаменная болезнь 2

Гинекология Угроза невынашивания, замершая беременность 4 4 2,9 %

Всего 134 134 100 %

Необходимо подчеркнуть, что для многих инфекционных болезней характерны такие синдромы как лихорадка, сыпь, воспаление слизистых оболочек, гепатолиенальный синдром, диарея и другие признаки. Под этими масками инфекционного заболевания нередко могут протекать и неинфекционные заболевания. Для того чтобы распознать инфекционное заболевание необходимо в первую очередь провести дифференциальную диагностику с неинфекционными болезнями [5, с. 5-7].

Ниже приведены заболевания хирургического профиля, выявленные в приемном инфекционном отделении (табл. 1).

В приемное хирургическое отделение в основном направлены пациенты с ЛОР — патологией 92 (68,6 %). Пациенты поступали с направительным диагнозом тонзиллит и ОРВИ. При проведении фарингоскопии и рентгенографии придаточных пазух носа была выявлена ЛОР-патология.

В хирургическое отделение направлено 22 пациента (16,4 %). Направление в хирургию было связано с наличием болевого синдрома в животе, характерные для острого аппендицита, желчекаменной болезни, острого панкреатита и другие.

В урологическое отделение направлено 16 пациентов (11,9 %). Урологическая патология

была выявлено при проведении дообследования в приемном отделении (общий анализ мочи, мочи по Нечипоренко, УЗИ почек, мочевого пузыря). В инфекционное отделение данные пациенты поступали в связи с преобладанием общеинфекционного синдрома и скудной локальной симптоматикой.

В гинекологическое отделение 4 женщины (2,9 %). В инфекционное отделение они были направлены в связи с наличием диареи, которую врачи инфекционисты расценили как синдром раздраженного кишечника.

В следующей таблице приведены заболевания терапевтического профиля, выявленные в приемном инфекционном отделении (табл. 2).

Таблица 2

Заболевания терапевтического профиля, выявленные при обращении в

инфекционное отделение

Разделы терапевт. профиля Нозологии Кол-во Абс. число Экстенсивн. пок-ль, %

Пульмонология Пневмония, бронхит, плеврит 67 75 34 %

Хроническая обструктивная болезнь легких Бронхиальная астма 4

Эндокринология Сахарный диабет впервые выявленный 4 4 1,8 %

Гастроэнтерология Неспецифический язвенный колит 5 64 29 %

Хронический гастрит, дуоденит, колит 17

Хронический панкреатит, холецистит 22

Хронический колит 1

Цирроз печени, гепатит алкогольной этиологии 19

Нефрология Хронический пиелонефрит, цистит 9 27 12,2 %

Инфекция мочевыводящих путей 18

Кардиология Гипертоническая болезнь, Ише-мическая болезнь сердца 15 15 6,8 %

Неврология Острое нарушение мозгового кровообращения 4 16 7,2 %

Нейроциркуляторная дистония 2

Невралгия затылочных нервов 1

Синдром вертебробазилярной артерии, неврит 5

Остеохондроз позвоночника 4

ЗДРАВООХРАНЕНИЕ ЮГРЫ:

опыт и инновации №2 2019

Продолжение таблицы 2

Разделы терапевт. профиля Нозологии Кол-во Абс. число Экстенсивн. пок-ль, %

Гематология Меланома, лейкоз впервые выявленный 2 7 3,1 %

Геморрагический васкулит 3

Узловатая эритема, рассеянный склероз 2

Общетерапевтический Острая аллергическая реакция по типу крапивницы 7 12 5,4 %

Укус насекомого 1

Сепсис 4

Всего 220 220 100 %

В пульмонологическое отделение направлено 75 пациентов (34 %). У всех пациентов имел место синдром воспаления дыхательных путей с кашлем. При наличии кашля проводили рентгенографию органов грудной клетки. Острая пульмонологическая патология (пневмония, бронхит, плеврит) была выявлена у 66 (88 %). У 4 пациентов (1,8 %), поступавших с симптомами рвоты, был выставлен сахарный диабет. Кардиологическая патология присутствовала у 15 (6,8 %). Основной жалобой являлись слабость, головная боль, рвота — эти симптомы трактовались как подозрение на острую кишечную инфекцию и ОРВИ.

Поражение центральной нервной системы (ЦНС) может быть и при многих неинфекционных заболеваниях. Чаще всего из признаков поражения ЦНС встречался менингеальный синдром. С менингеальным синдромом могут протекать такие заболевания, как арахноидит, острые нарушения мозгового кровообращения, невралгия затылочных нервов [5, с. 5-7]. Патология со стороны нервной системы была выявлена у 16 пациентов (7,2 %). Гематологические диагнозы присутствовали у 12 пациентов (5,4%). Наличие этих кровоизлияний на коже объясняли неправильные «инфекционные диагнозы», поэтому пациенты ошибочно попадали в инфекционный стационар. Синдром органической диспепсии при различных органических поражениях и функциональных расстройствах желудочно-кишечного тракта, протекающие с синдромами гастроэнтерита, энтероколита и

колита у 64 пациентов (29 %). При тщательном обследовании у данных больных не выявлены инфекционные заболевания и правомерно выставлен диагноз функциональной диспепсии. Использование дополнительного обследования с использованием лабораторных и интсру-ментальных методов позволили в приемном отделении верно выставить диагнозы гастроэнтерологического профиля. Таким образом, установление инфекционного диагноза является трудным и ответственным процессом.

При этом диагностика базируется, прежде всего, на выявлении основного признака ведущего синдрома заболевания. Своевременная диагностика инфекционных болезней имеет большое практическое значение, поскольку своевременно установленный нозологический диагноз приводит, прежде всего, к своевременному специфическому лечению [6, с. 55]. Для пациентов с неуточненным диагнозом вероятность плохого исхода более чем в два раза выше, чем у пациентов с уточненным диагнозом [7].

Необходимо постоянное, повседневное взаимодействие участковых врачей с кабинетами инфекционных заболеваний поликлиник, приемного инфекционного отделения. Вместе с тем, во время прохождения клинической ординатуры или профессиональной переподготовки по различным специальностям терапевтического и хирургического профиля обязательно должен быть обязательно включен цикл по основным инфекционным болезням.

Заключение

1. За пять лет по материалам приемного инфекционного отделения многопрофильной больницы зарегистрировано 3899 случаев расхождения диагнозов, что составляет 6,6% от общего количества обращений в отделение.

2. При изучении внутригодовой динамики отмечается увеличение в среднем до 203 (56,3%) расхождений диагнозов в весенне-летней период. Возможно, это связано с тем, что в осенне-зимний период увеличивается число сезонных заболеваний (острые респираторные заболевания и грипп), обращения с которыми резко возрастают в этот период.

3. Инфекционная патология имеет многочисленные точки соприкосновения с патологическими состояниями неинфекционной этиологии. Именно на догоспитальном этапе чаще всего совершаются диагностические ошибки с терапевтическим 134 (37,8 %) и хирургическим профилем 220 (62,1 %).

4. Основными причинами диагностических ошибок являются переоценка наиболее выраженных локальных симптомов и недооценка общего состояния больного и симптомов со стороны других систем, отсутствие информированности по эпидемической ситуации, поверхностный эпидемиологический анамнез, поверхностный осмотр больного.

Литература

1. Богодаров, М. Ю., Соков, С. Л., Шефер, Ю. М. Организация работы приемного отделения больницы в чрезвычайных ситуациях: Монография. — М.: Изд-во РУДН, 2010. - 111 с.

2. Гаус, А. А., Климова, Н. В., Дарвин, В. В., Зин-ченко, О. А. Возможности мультиспиральной компьютерной томографии в обосновании выбора хирургической тактики лечения перитонита у больных с терминальной стадией ВИЧ инфекции // Вестник СурГУ. — 2016. — № 4. — С. 17-18.

3. Hamid, R.N. Frequency of Different Types of Diagnostic Errors in Patients with Central Nervous System Infections: A Cross-Sectional Observational Study / R.N. Hamid, S. Fereshte, K. Omid, J.N. Mehdi // Neurology Research International Volume. — 2018. 7 р. [Электронный ресурс]. URL: https://www.hindawi.com/ journals/ nri/2018/4210737/ (дата обращения 25.03.2019).

4. Салманов, Ю. М., Ершов, В. И., Тюрина, И. А. Результаты изучения мнения населения города Сургута о деятельности службы скорой медицинской помощи // Вестник СурГУ. — 2017. — № 2. — С. 50-52.

5. Лобзин, Ю. В., Финогеев, Ю. П., Винакмен, Ю.А., Захаренко, С. А., Усков, А. Н. Маски инфекционных болезней. — СПб.: Фолиант, 2002. — 200 с.

6. Ющук, Н. Д., Венгеров, Ю. Я. Инфекционные болезни: национальное руководство. — М.: ГЭО-ТАР-Медиа, 2018. - 1104 с.

7. Naderi, H.R., Sheybani, F., Erfani, S.S. Errors in diagnosis of infective endocarditis / H.R. Naderi, F. Sheybani, S.S. Erfani, // Epidemiol Infect. — 2018. — 3 (146). — Р. 394-400.

© Козловская О.В., Катанахова Л.Л., Камка Н. Н., Магомедова Е.Р., Радченко О.С., 2019