CC BY
22
полнено 343 РЦЭ по поводу РМП. Из всех операций 66 (19,3%) заканчивались уретерокутанео-стомией, 277 (80,7%) - созданием кишечных резервуаров. В 215 случаях (62,7%) формировался ортотопический неоцист, в 62 (18,1%) - другие виды. Большинство ортотопических резервуаров (п=171; 79,5%) создано по методикам И^Шёег и Наи1шапп-ЛЬо1-Епет (в том числе, в оригинальной модификации). Условиями для выполнения ортотопической цистопластики являются: онкологический статус пациента, состояние верхних мочевых путей и кишечника, удовлетворительное самочувствие, отсутствие тяжёлой сопутствующей патологии, отсутствие опухолевого поражения простатической уретры у мужчин и шейки мочевого пузыря у женщин. Целью создания ортотопического резервуара является максимальная медицинская и социальная реабилитация пациентов, заключающаяся, главным образом, в восстановлении самостоятельного мочеиспускания. Для ортотопической континенции чаще всего мы используем 2 методики из сегмента подвздошной кишки: искусственный резервуар по 81^ег И.Е и нашу методику, являющуюся модификацией неоциста по Наитапп-АЬо1-Епет. В 2008 г. нами была предпринята попытка создать оригинальный неоцист с изоперильстальтическими «ушками», который располагается экстраперитонеально в малом тазу (подробное описание методики и первые результаты опубликованы в материалах III и IV Конгресса Российского общества онко-урологов в 2008 и 2009 гг.). В данное исследование мы включили 225 больных, перенесших ор-тотопическую илеоцистопластику за период с 1998 по 2013 гг.
Пациенты были разделены на 2 группы. В I группу вошли 115 больных, оперированных с 1998 по 2008 гг. по классическим методикам, во II группу - 110 больных, оперированных по модифицированной методике Наишапп-ЛЬо1-Епет.
Результаты и обсуждение.
Общее количество осложнений в I группе составило 66 (58,0%), повторных оперативных вмешательств 21 (18,2%), послеоперационных летальных исходов 9 (7,8%). Подавляющее число осложнений являлись гнойно-септическими. Реоперации выполнялись по поводу эвентера-ции, несостоятельности мочекишечных и межкишечных анастомозов, мочевого перитонита. Количество осложнений во II группе составило 38 (34,5%), реопераций - 3(2,7%), летальных исходов - 1 (0,9%).
Выводы.
Радикальная цистэктомия с ортотопической экстраперитонеальной илеоцистопластикой по Наитапп-АЬо1-Епет в модификации позволяет значительно сократить количество фатальных осложнений за счёт отсутствия контакта сформированного неоциста, мочеточниково - резер-вуарных и резервуарно-уретральных анастомозов с брюшной полостью. Оригинальная конфигурация неоциста позволяет сформировать прямые анастомозы и избежать натяжения мочеточников. Экстраперитонеальная илеоцистопласти-ка в настоящее время является приоритетной операцией после РЦЭ в онкоурологическом отделении ГБУЗ ТО ООД. Положительные результаты данного исследования позволили осуществить подачу заявки на изобретение №2013102124 от 18.01.2013 г.
ОРТОТОПИЧЕСКАЯ ИЛЕОЦИСТОПЛАСТИКА ПРИ РАКЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
А.В. Лыков, А.А. Кельн, А.В. Купчин
Тюменской ООД, г. Тюмень
Радикальная цистэктомия (РЦЭ) - стандартная операция и основной метод лечения мышеч-но-инвазивного рака мочевого пузыря (РМП). Выбор объема операции, так же как и тип деривации мочи после РЦЭ определяется общим состоянием и возрастом больного, онкологическим статусом, наличием сопутствующей патологии, состоянием верхних мочевых путей.
Ортотопическая интестинальная цистопла-стика (с возможностью самостоятельного контролируемого мочеиспускания) - наиболее приемлемый в физиологическом отношении способ замещения мочевого пузыря при отсутствии противопоказаний. За последние 10-15 лет результаты выполнения РЦЭ с интестинальной пластикой улучшились благодаря техническим новациям (шовные материалы, электрохирургические и ультразвуковые инструменты), появлению новых антибактериальных препаратов. Однако процент послеоперационных осложнений остаётся высоким, и интерес урологов направлен на создание «идеальной модели» ортотопическо-го мочевого пузыря, который функционирует как резервуар низкого давления с координированной релаксацией шейки наружного уретрального сфинктера и сокращением детрузора, что
4Sk 15, № 4, 2013 Тюменский медицинский журнал
Онкология
обеспечивает полное опорожнение мочевого пузыря без мочеточниковых рефлюксов.
Цель исследования: сравнить ближайшие результаты двух наиболее популярных ор-
тотопических цистопластик после РЦЭ, выполненных в онкоурологическом отделении Тюменского областного онкодиспансера.
Структура послеоперационных осложнений
Таблица 1
Вид осложнений I группа(n=67) II группа (n=88)
Осложнения Реопера-ции П/о летальность Осложнения Реопера-ции П/о летальность
Тромбоэмболия легочной артерии 1 1 1
Острая сердечно-сосудистая недостаточность 1 1
Острый панкреатит 2
Кровотечение из сосудов малого таза 1 1 1
Перитонит ( в результате несостоятельности резервуара, межкишечного и мочеточнико- резервуарного анастомозов) 1 1 8 8 3
Резервуарно- кожный и резервуарно-влагалищный свищи 9 1 6 6
Острый или обострение хронического пиелонефрита 14 19 4
Расхождение краев апоневроза (эвентрация петель кишечника) 13 13
Желудочно-кишечное кровотечение 2 2 2 2 1
Динамическая кишечная непроходимость: 1 1
Прогрессирование почечной недостаточности 1 2
Пневмония 1 1
Орхоэпидимит 1 1 1
Лимфокиста малого таза 3
Стриктура уретрально-резервуарного анастомоза 1 1
Атония резервуара 4 1
Энтерит 2 2
Всего: 38 4 63 37 7
Материал и методы.
РЦЭ с применением различных способов деривации мочи выполняется в отделении с 1998 г. по настоящее время. За данный период накоплен опыт выполнения 320 РЦЭ по поводу РМП. 195 операций заканчивались созданием ортотопиче-ского резервуара. Наиболее часто применялись 2 методики: илеоцистопластика по Studer и Hautmann. Надо отметить, что с 2008 г. мы несколько видоизменили методику Hautmann (заявка на изобретение № 2013102124 от 18.01.2013 г.), использовав экстраперитонеальное расположение неоциста (подробное описание опубликовано в Материалах III и IV Конгрессов РООУ).
Таким образом, в исследование включены результаты хирургического лечения 155 больных, разделенных на 2 группы: оперированные по методике Hautmann в нашей модификации (n=67) и Studer (n=88).
Результаты и обсуждение.
Результаты сравнительного анализа структуры осложнений у пациентов двух групп представлены в таблице 1. Наибольшее количество осложнений, реопераций и послеоперационных летальных исходов зарегистрировано во II группе. У больных I группы летальных исходов не было, число реопераций в 9 раз меньше, чем во II группе, осложнения превалировали легкой и средней степени тяжести с благоприятным прогнозом для жизни. Наибольшее число осложнений в обеих группах связано с инфекционно-воспалительными заболеваниями. У 4 пациентов II группы в связи с неэффективностью консервативного лечения и клиники апостематозного пиелонефрита потребовалось хирургическое вмешательство. Перитонит в I группе исследования выявлен у 1 пациента вследствие несостоятельности межкишечного анастомоза. Во II группе перитонит различной этиологии диагностирован у 8 пациентов, что потребовало выпол-
Тюменский медицинский журнал Том 15, № 4, 2&Х3
нения повторных оперативных вмешательств, а у 3 из них в результате прогрессирования полиорганной недостаточности данное осложнение явилось причиной летального исхода. Другими причинами летальных исходов во II группе исследования явились: тромбоэмболия ветвей легочной артерии, острая сердечно-сосудистая недостаточность, профузное кровотечение из сосудов малого таза и желудочно-кишечное кровотечение (по 1 случаю). У пациентов обеих групп исследования выявлено формирование резервуарно-кожных, либо резервуарно - влагалищных свищей. Так, у пациентов I группы данный вид осложнений зарегистрирован в 9 случаях, у пациентов II группы - 6, что потребовало хирургического закрытия свища. Во II группе исследования эвентерация петель кишечника диагностирована у 13 пациентов (во всех случаях выполнена релапаротомия). Во II группе исследования наблюдалась атония резервуара у 4 пациентов, что привело к удалению резервуара у 1 больного и формированию уретерокутанео-стом.
Выводы.
При сравнении двух вариантов илеоцисто-пластики на основании развившихся осложнений у пациентов обеих групп мы пришли к выводу, что наша методика является более адаптированной и приемлемой для создания ортотопического резервуара. Низкий уровень осложнений, минимальность повторных оперативных вмешательств, отсутствие летальных исходов и легкость воспроизведения делают методику формирования экстраперитонеального ортотопическо-го резервуара привлекательной альтернативой существующим методам.
РАДИКАЛЬНАЯ ПОЗАДИЛОННАЯ ПРОСТАТЭКТОМИЯ: ОПЫТ ОДНОГО ОТДЕЛЕНИЯ
А.В. Лыков, А.В. Купчин, А.А. Кельн, М.А. Сальников, А. С. Петросян, А.В. Вайрадян, А.В. Лебедев
Тюменский ООД, г. Тюмень
Радикальная простатэктомия (РПЭ) - основной метод лечения локализованных форм рака предстательной железы (РПЖ). Несмотря на быстрое развитие лапароскопических и роботизированных методов, открытая позадилонная РПЭ является наиболее распространённой и отработанной хирургической операцией. Более того, в
связи с повсеместным скринингом и увеличением числа больных РПЖ в России количество этих операций, на наш взгляд ещё длительное время будет превалировать над малоинвазивны-ми методиками.
Цель исследования: изучить ранние и отдалённые результаты РПЭ, оценить варианты её оптимизации.
Материалы и методы.
За период с июля 2007 г. по май 2013 г. в онкоурологическом отделении ГБУЗ ТООД по-задилонная РПЭ выполнена у 232 больных РПЖ. У большей части пациентов (n=139; 67,4%) диагноз был установлен после скрининга ПСА и выполнения мультифокальной ТРУЗИ-биопсии по этому поводу. Критерии отбора на операцию - обязательная гистологическая верификация, отсутствие отдалённых метастазов и тяжёлой сопутствующей соматической патологии.
До 2011 г. на предоперационном этапе практически все больные, запланированные к радикальной простатэктомии получали 3-месячную неоадъювантную гормонотерапию (НАГТ) в режиме максимальной андрогенной блокады (МАБ). Однако, начиная с 2011 г. мы стали более ограниченно назначать НАГТ вследствие технических особенностей проведения РПЭ после гормонотерапии (фиброз перипростатиче-ских тканей, возникающий после данного лечения, значительно затрудняет визуализацию наружных слоёв и ориентиров для анатомичной мобилизации простаты). Показаниями к назначению МАБ с целью НАГТ в настоящее время считаем большие размеры простаты (более 80100 см3) в сочетании с предикторами высокого риска прогрессии (уровень ПСА более 20 нг/мл и показатель Глисона 7-10).
Таким образом, 95 больных (40,9%) получили предоперационную НАГТ. Распределение больных по клиническим стадиям было следующее: T - 41 (17,6%), T2 - 139 (59,9%), T3 - 52 (22,4%). Надо отметить, что послеоперационная конверсия стадии (патоморфологическая) в сторону ухудшения отмечена у 63 больных (27,1%), в сторону улучшения - у 5 (2,1%).
Все вмешательства выполнены из позади-лонного нижне-срединного доступа по стандартной методике Walsh с удалением запира-тельных, подвздошных, пресакральных лимфоузлов. Тазовая лимфаденэктомия предшествовала РПЭ у 216 больных (93,1%). Среднее количество удаляемых лимфоузлов - 11 (от 5 до 20). Длительность операции составляла не более 3 часов (в среднем 1час 50 минут), объем кровопо-
5оМ 15, № 4, 2013 Тюменский медицинский журнал
