CC BY
32
Г.Ш. ИСАЕВА УДК 6163
Казанский государственный медицинский университет
Детекция Не!1соЬос[ег ру!ог у больных хроническим холециститом с генотипированием изолятов
I Исаева Гузель Шавхатовна
кандидат медицинских наук, доцент кафедры микробиологии
420139, г. Казань, ул. Р. Зорге, д. 113, кв. 150, д. 8-917-936-66-46, e-mail: guisaeva@ rambler.ru
Предпринято обнаружение H.pylori у больных хроническим холециститом с использованием морфологических (цитологический, гистологический, иммуногистохимический) и молекулярно-генетических методов. Полученные результаты свидетельствуют о наличии возможной роли желчетолерантных штаммов H.pylori (преимущественно cagA и babA2 негативных) в патогенезе воспалительных заболеваний билиарного тракта.
Ключевые слова: холецистит, Helicobacter pylori, генотипы.
G.S. ISAEVA
Kazan State Medical University
Detection of Helicobacter pylori in patients chronic cholecystitis with genotyping of isolates
It is attempted detection of H.pylori in patients with chronic cholecystitis using morphological (cytological, histological, immuno-histochemical) and molecular genetic techniques. The results indicate the presence of a possible role biletolerant strains of H.pylori (predominantly cagA and babA2 negative) in the pathogenesis of inflammatory diseases of the biliary tract.
Keywords; cholecystitis, Helicobacter pylori, genotype.
В настоящее время общепризнанной является роль Helicobаcter pylori в патогенезе хронического гастрита, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки и злокачественных новообразований (желудочной аденокарциномы и MALT-лимфомы). В научном сообществе активно обсуждается вопрос о связи H.pylori-инфекции с заболеваниями кишечника, желчного пузыря, печени, поджелудочной железы, а также болезнями сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, дыхательной системы, кожи и др. [6]. В пользу гипотезы о возможной роли H.pylori-инфекции в патогенезе хронических воспалительных заболеваний билиарного тракта свидетельствуют многочисленные данные независимых исследований [3, 4, 5, 13]. В настоящее время научным сообществом рассматривается вопрос о значении этого микроорганизма в патологии желчного пузыря и желчных путей: является ли H.pylori этиологическим фактором или выполняет кофакторную роль? [10].
Целью данного исследования являлось выявление H.pylori у больных хроническим холециститом для определения значимости инфицирования в развитии хронических воспалительных заболеваний билиарного тракта.
Материалы и методы
Обследовано 42 пациента (11 мужчин, 31 женщина, средний возраст — 38,6 лет) с диагнозом «хронический некалькулез-ный холецистит» (ХНХ) и 30 пациентов (27 женщин, 3 мужчин, средний возраст 58,3 года) с диагнозом «хронический кальку-лезный холецистит» (ХКХ). Контрольную группу составили 30 пациентов (11 мужчин, 19 женщин, средний возраст — 38,8 лет) без патологии билиарной системы. Материалом для исследования служили образцы желчи, взятые при дуоденальном зондировании (216 проб), биоптаты слизистой оболочки шейки желчного пузыря и желчного протока (15 образцов), желчь (18 проб), отобранные при оперативном вмешательстве. Для обнаружения H.pylori в исследуемом материале использовали цитологический, гистологический, иммуногистохимический и молекулярно-генетический методы (ПЦР) с последующим генотипированием изолятов.
Флаконы с материалом доставляли в цитологическую лабораторию сразу же после отбора материала. Фиксированные мазки окрашивали катионовым синим О (основным) [1]. Бактерии H.pylori обнаруживали по типичной морфологии —
Таблица 1.
Частота обнаружения H.pylori при микроскопическом исследовании желчи
Группа Порция А Порция В Порция С
Группа больных ХНХ (n=42) 36 (85,7±5,4%) 21 (50±7,7%) 22 (52,3±7,7%)
Контрольная группа (n=30) 6 (20±7,3%) 2 (6,67±4,56%) 3 (10±5,48%)
С-образно изогнутые палочки спиралевидной формы. Морфологические изменения слизистой оболочки желчного пузыря и протоков оценивали в виде пролиферации, деструкции, метаплазии желчного эпителия.
Для гистологического исследования образцы слизистой оболочки шейки желчного пузыря фиксировали в 10%-ном растворе нейтрального формалина с последующей заливкой в парафин. Гистологические срезы, изготовленные на санном микротоме, окрашивали гематоксилином и эозином. Для иммуногистохими-ческого обнаружения H.pylori использовали парафиновые срезы тех же блоков с применением авидин-биотин-пероксидазного метода по схеме, рекомендованной фирмой-производителем DakoCytomation (Дания). В качестве первичных антител были использованы поликлональные антитела к H.pylori (BO471) с применением системы LSAB2 Kits с диаминобензидином и докраской ядер гематоксилином Гарриса [2].
Для молекулярно-генетического исследования пробы желчи и тканей помещали в стерильные пробирки типа Эппендорф. Выделение ДНК из биопроб производили с использованием набора «Хеликопол» (НПФ «Литех», г. Москва). Выделение ДНК из желчи производили из каждой порции, разделенной предварительно на два образца: цельной желчи и осадка разведенной желчи 1:10. Амплификацию специфических фрагментов генома H.pylori производили по методике, предложенной НПФ «Литех». Определяемыми фрагментами ДНК являлись гомологичные участки гена ureC H.pylori. Кроме того, проводился анализ положительного и отрицательного (деионизованная вода) контрольных образцов для оценки чистоты эксперимента и исключения возможности контаминации. Выявление ампли-фицированных фрагментов осуществляли путем их электрофоретического разделения в 2%-ном геле с добавлением 1%-го раствора бромистого этидия и визуализации в виде светящихся полос, соответствующих 492 п.н.о., под действием ультрафиолетового свечения. Результаты документировали с помощью видеосистемы для регистрации гелей DNA Analyzer (НПФ «ЛИТЕХ», Россия).
Для генотипирования изолятов H.pylori в отношении cagA, vacA, babA использовали набор реагентов НПФ «Литех»: «Хеликопол CA», «Хеликопол VA», Хеликопол BA» (Москва), согласно инструкции фирмы-изготовителя.
Для вычисления средних величин, средней квадратичной ошибки, критерия достоверности разности средних величин использовали программный пакет Microsoft Office 2000 и Sta-tistica 6.0 for Windows.
Результаты и их обсуждение
При микроскопическом исследовании желчи больных ХНХ и контрольной группы частота обнаружения H.pylori варьировала в зависимости от порции. Результаты представлены в таблице 1.
При цитологическом исследовании образцов желчи, полученной из желчных протоков больных хроническим некальку-лезным холециститом, была выявлена пролиферация эпителия желчных протоков в 25 случаях (59,5%±7,5), дистрофические изменения в 15 случаях (35,7±7,4%), метаплазия в 2 случаях (4,7±3,2%). При этом выявленные морфологические изменения сочетались с колонизацией H.pylori в 15 (60%) случаях про-
лиферации, в 5 случаях дистрофии (33,3%) и 2 (100%) случаях метаплазии.
В образцах желчи, полученной у пациентов контрольной группы, лейкоцитарная инфильтрация была выявлена в 10 случаях (33,3±1,49%), пролиферация желчного эпителия у 4 больных (13,3±6,2%), единичные метапластически измененные клетки у 1 больного (3,4±3,26%), в половине случаев слизистая желчного эпителия была без изменений (50±9,13%).
При гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки желчного пузыря больных хроническим калькулезным холециститом выявлена склеро-липоматозная трансформация стенки желчного пузыря с очаговой лейкоцитарной инфильтрацией, а также начальная атрофия желчного эпителия с урежением и деформацией ворсин, в патологическом секрете желез выявлены скопления микроорганизмов, в том числе С- и S-образно изогнутые палочки (рис. 1).
Рисунок 1.
Скопления микроорганизмов в просвете железы. Окраска гематоксилин-эозином. Увеличение х400
При иммуногистохимическом исследовании тех же препаратов были видны коричневые спиралевидные S-образные бактерии, адгезированные на апикальном конце железистого эпителия. Количественно в пяти полях зрения можно было оценить слабую обсемененность слизистой оболочки желчного пузыря (рис. 2). Иммуногистохимически H.pylori — инфицирование было диагностировано в одном случае как слабоположительный результат и в двух случаях как сомнительный.
При ПЦР-анализе клинических образцов, отобранных у 42 больных ХНХ, ДНК H.pylori была обнаружена у 21 больного (в 50% случаев). При сравнении частоты обнаружения ДНК H.pylori в порциях желчи В и С было установлено, что достоверно чаще выявляли игеС ген в желчи из желчных протоков (порция С), чем из желчного пузыря (порция В) ф<0,001): во всех случаях ДНК H.pylori была выделена только из порции С, тогда как все образцы порции В были H.pylori-негативными. ПЦР-анализ образцов, отобранных у больных ХКХ, показал, что ДНК H.pylori была выявлена у двух пациентов (6,7%): в одном образце желчи и одном образце ткани желчного пузыря. В контрольной группе, состоящей из 30 человек, ни в одном образце желчи ДНК H.pylori не была обнаружена.
Рисунок 2.
Иммуногистохимическое обнаружение H.pylori в просвете железы. Увеличение х400
Генотипирование изолятов H.pylori, выделенных из билиарного тракта, показало, что все выделенные образцы ДНК H.pylori имели уаоА ген, но в различных аллельных вариациях: уаоАт1 — 4 (17,4%), уаоАт2 — 10 (43,5%), чаоАв1 — 16 (69,6%), уаоАз2 — 9 (39,1%), ¥аоАз1/э2 — 6 (26,1%). Частота обнаружения оадА и ЬаЬА2 составила 39,1% и 23,8% соответственно. Исследование выявило выраженную гетерогенность генотипов, хотя достоверного преобладания какого-либо генотипа выявлено не было (табл. 2).
Таблица 2.
Распределение Tox+ и Tox- генотипов H.pylori, выделенных у больных хроническим холециститом
Генотипы Количество случаев (n=23), n/%
Тип I СagA+VacA+ 9 (39,1%)
Тип Ia CagA+VacA- 0
Тип Ib CagA-VacA+ 6 (26,1%)
Тип II CagA-VacA- 8 (34,8%)
При сравнительном изучении частоты обнаружения H.pylori в различных порциях было установлено, что в образцах дуоденальной порции микроскопически выявляли этот микроорганизм чаще, чем в протоковой и пузырной порции (р<0,05). При этом бактерия сохраняла свою типичную морфологию: H.pylori имел форму С-образно изогнутых палочек. ПЦР-анализ показал, что в порции С желчи игеС ген был выявлен в 76,2% образцов, хотя в порции В ДНК H.pylori не была обнаружена.
Противоречивость данных по частоте выявления H.pylori в порции В желчи при использовании молекулярно-генетического и цитологического методов может быть обусловлена различными причинами, главной из которых, возможно, является различная чувствительность методов детекции. Известно, что ПЦР по 16S rRNA дает положительные результаты при содержании бактерий более 10 КОЕ/мл, число положительных находок значительно повышается при сочетании ПЦР с ДНК-гибридизацией и секвенированием [13]. Преимущественно отрицательные результаты по выявлению ДНК H.pylori в порции
В, полученные в нашем исследовании, возможно, могут быть связаны с ингибирующим действием на ПЦР желчных кислот, концентрация которых существенно (в десять раз) различается в желчном пузыре и протоках, либо связаны с низкой степенью обсемененности H.pylori в желчном пузыре.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что у больных хроническим холециститом желчь отчасти сохраняет ингибирующую роль, но микроорганизмы восходящим (дуоденогенным путем) способны колонизировать желчный эпителий. Результаты исследования указывают на существование желчетолерантных штаммов H.pylori. Но закономерно возникает вопрос: каковы же механизмы их формирования? Пока можно сделать только предположения, что в их возникновении могут играть роль эффлюкс-системы. Известно, что кишечные бактерии (например, сальмонеллы) толерантны к высокому уровню желчных солей. Клеточная стенка грамотрицательных бактерий, выполняющая барьерную функцию, играет важную роль в механизме резистентности к действию желчи, но она только замедляет инффлюкс ее компонентов.
Основная роль в этом процессе принадлежит активным энергозависимым эффлюкс-системам. В частности, у E.coli обнаружена система AcrAB, которая экспортирует из клетки широкий набор веществ, способных вызвать гибель клетки: растворители, детергенты, красители, антимикробные препараты [16]. Эта же система выкачивает из клетки соли желчных кислот и жирные кислоты, как только их внутриклеточное содержание повысится более чем в два раза, при этом мембранные везикулы накапливают таурохолат и выводят его из клетки [12].
Эффлюкс-системы обнаружены и у H.pylori. В частности, они играют важную роль в сохранении гомеостаза ионов металлов, необходимого для адаптации этой бактерии в слизистых оболочках [14]. Возможно, что сходный защитный механизм принимает участие в формировании толерантности H.pylori к солям желчных кислот. Желчь может выполнять роль селекционера в отборе желчетолерантных штаммов H.pylori. Их селекция может начинаться уже в желудке у пациентов с желчным рефлюксом. В нашем исследовании у большинства больных хроническим холециститом был выявлен желчный рефлюкс, при этом во всех случаях он был ассоциирован с колонизацией желчного эпителия H.pylori. Полученные результаты коррелируют с данными китайских исследователей, которые отметили, что у пациентов с хроническим холециститом, инфицированных
H.pylori, желчный рефлюкс встречается достоверно чаще, чем у здоровых лиц и у неинфицированных больных [5].
Но, по-видимому, не у всех инфицирование H.pylori заканчивается колонизацией билиарного тракта; вероятно, процессы адгезии, колонизации и персистенции зависят от ряда других факторов. Возможно, в колонизации органов билиарной системы принимают участие штаммы H.pylori, имеющие генотип, отличный от штаммов, колонизирующих желудочный эпителий. Генотипирование выделенных изолятов показало наличие той или иной аллели гена vacA во всех образцах. Известно, что vacA стимулирует вакуолизацию цитоплазмы в эукариотических клетках [9]. По данным литературы, штамм H.pylori с генотипом vacAs2/m2 проявляет незначительную токсическую активность [17], тогда как штаммы H.pylori c генотипом vacA s1/ ml и vacA s1/m2 имеют максимальный или средний уровень секреции цитотоксина, соответственно. В обследуемой нами выборке у 69,6% больных обнаружен ген vacAsI, при этом штаммы H.pylori отличал средний и незначительный уровень секреции вакуолизирующего токсина, так как большинство штаммов имели m2 аллельный вариант vacA гена. Известно, что белки Вab (bloodgroup antigen-binding adhesion — адгезин, ассоциированный с группой крови), гены которых (babA и babB)
присутствуют в виде нескольких аллелей [7], обусловливают адгезию H.pylori с системой антигенов Lewis на эпителиальных клетках желудка. Исследование babA2 генa показало его присутствие у незначительного количества изолятов H.pylori — в 23,8% случаях.
Полученные данные позволяют предположить, что белковые адгезины BabA в процессе прикрепления H.pylori к клеткам билиарной системы не играют значительной роли. Известно, что cag ген является маркером присутствия «островка патогенности» (cag-PAI), в котором сосредоточены более 40 генов патогенности H.pylori. В нашем исследовании только 39,1% изолятов H.pylori, выделенных из желчи, имели этот ген, большинство же были cag-негативными. Полученные нами данные коррелируют с результатами других исследователей. Так, в работах Stalke P. и соавт (2005) [15], Pirouz T и соавт. (2009) [11] было показано, что в большинстве случаев в образцах тканей печени больных гепатобилиарными заболеваниями обнаруживают cagA-отрицательные штаммы H.pylori. В то же время, по данным многочисленных исследований, из биоптатов слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки преимущественно выделяются cagA- и vacA-положительные штаммы.
Явление специфичной колонизации билиарного тракта штаммами H.pylori, отличными от таковых, колонизирующих желудок или двенадцатиперстную кишку, возможно, объясняется наличием определенных рецепторов в тканях билиарной системы и условий, в которых определенные штаммы оказываются более успешными, а другие элиминируются. Другое возможное объяснение может быть связано с тем, что на начальном этапе инфицирования потеря «островка патогенности» cagA штаммами H.pylori может стать полезной ввиду его высокой иммуногенности, тем самым способствовать задержке таких бактерий в гепатобилиарном тракте. Возможно, этим можно объяснить, что в исследуемой нами группе больных более половины (60,9%) пациентов являются носителями cagA-отрицательных штаммов H.pylori.
Обнаружение H.pylori в желчи пациентов с хроническим холециститом, подтвержденное молекулярно-генетическим и цитологическим методами, и наличие достоверных различий между опытной и контрольной группами может указывать на наличие возможной связи между H.pylori-инфекцией и этим заболеванием. При цитологическом исследовании морфологические изменения слизистой оболочки желчного пузыря в опытной группе выявляли достоверно чаще, чем в контрольной, при этом большинство случаев лейкоцитарной инфильтрации, пролиферации и кишечной метаплазии сочеталось с колонизацией H.pylori.
Данные, полученные в ходе исследования, коррелируют с данными других исследователей. Kuroki T. и соавт. (2002) выявили повышение пролиферации эпителия желчного пузыря при хроническом калькулезном холецистите в случае инфицирования H.pylori, тогда как в неинфицированном эпителии уровень пролиферации значительно ниже [8]. Chen D.-F. и соавт. (2008) при изучении воздействия штаммов H.pylori, выделенных из желчного пузыря, на первичные культуры эпителиальных клеток желчного пузыря человека обнаружили выраженное цитопатическое действие. Измерение активности клеточных ферментов показало повышение их уровня в культуральной жидкости при внесении микробной взвеси H.pylori и ультразвуковых фильтратов в различных разведениях, свидетельствующее о повреждении клеточных мембран эпителиальных клеток желчного пузыря и «утечке» энзимов. Хотя при заражении клеточных культур ультразвуковыми фильтратами повреждающий эффект был слабее, а повышение уровня ферментов незначительным по сравнению с заражением супернатантами H.pylori. Это может быть связано с тем, что липополисахарид клеточной
стенки (основной токсин, образующийся при гибели H.pylori в ультразвуковых фильтратах) имеет менее выраженный токсический эффект, чем цитотоксины CagA и VacA, выделяемые
H.pylori прижизненно [4].
Хронический холецистит большинство авторов рассматривают как начальную стадию желчнокаменной болезни, так как при воспалительном процессе в желчном пузыре изменяется биохимическая структура желчи, и желчь приобретает литогенные свойства. Желчекаменная болезнь — это заболевание, достаточно часто встречающееся в патологии билиарной системы. Процесс формирования желчных камней окончательно не установлен: от первоначальной стадии образования ядра до конечной стадии проходит длительное время, что затрудняет динамическое наблюдение за этим процессом. Существует множество теорий литогенеза, одной из них является гипотеза о бактериальной природе образования камней. Здесь обнаруживают облигатные анаэробы (бактероиды, порфиромонады, превотеллы и др.), факультативные анаэробы (кокки, псевдомонады, клебсиеллы, акинетобактеры, коринебактерии и др.), микроаэрофилы (кампилобактеры, хеликобактеры).
В нашем исследовании частота обнаружения H.pylori при калькулезном холецистите была достоверно ниже, чем при некалькулезном (р<0,01), что было подтверждено как молекулярно-генетическим, так и гистологическим и иммуноги-стохимическим методами. При гистологическом исследовании тканей желчного пузыря было обнаружено изменение складчатости слизистой оболочки, сглаженность рельефа и дистрофия эпителия, сочетающиеся с выраженной межэпителиальной инвазией микробной флорой, представленной С-образно изогнутыми бактериями. Иммуногистохимическое исследование подтвердило видовую принадлежность выявленных извитых бактерий к H.pylori, а также позволило выявить закономерности колонизации желчного эпителия: преимущественно бактерии прикреплялись к апикальной части железы. Существенная разница выявления H.pylori при некалькулезном и калькулезном холецистите может быть объяснена уменьшением количества рецепторов на поверхности, способствующих адгезии микроорганизма, после образования камней. Возможно, H.pylori запускает процесс воспаления слизистой оболочки желчного пузыря, приводя к развитию некалькулезного холецистита, на более поздних этапах подключаются другие факторы экзогенного и эндогенного характера, ведущие к формированию камней.
Выводы
1. Результаты исследования указывают на существование желчетолерантных штаммов H.pylori с колонизацией преимущественно апикальной части железистого эпителия желчного пузыря.
2. В колонизации желчных путей патогенетическое значение могут иметь штаммы H.pylori cagА, babA-негативные, vacA-позитивные, но отличающиеся преобладанием m2 аллельного варианта, имеющего незначительный уровень токсической активности.
Таким образом, полученные данные указывают на наличие возможной связи между H.pylori и развитием воспалительных заболеваний билиарного тракта. Возможно, анатомофункциональная взаимосвязь гастро-дуоденальной и билиарной систем является одной из причин общности патологических механизмов развития сочетанной патологии. Объединяющим фактором здесь может служить инфицирование H.pylori, хотя патогенетические механизмы участия этого микроорганизма в развитии заболеваний желчевыводящих путей пока неясны. Надеемся, что дальнейшие исследования в этом направлении помогут их расшифровать.
ЛИТЕРАТУРА
1. Исаева Г.Ш. Окраска катионовым синим О для цитологического выявления Helicobacter pylori // Исаева Г.Ш., Ефимова Н.Г., Хайрутдинова Г.Н. / Клин. лаб. диагностика, 2009. — № 5. —
С. 19-20, 37.
2. Петров С. В., Райхлин Н.Т. Руководство по иммуногистохими-ческой диагностике опухолей человека. — Казань: Титул, 2004. — 450 с.
3. Apostolov E. Helicobacter pylori and other Helicobacter species in gallbladder and liver of patients with chronic cholecystitis detected by immunological and molecular methods // Apostolov E., Abu Al-Soud W., Nilsson I. et al. / Scand J Gastroenterol., 2005. — Vol. 40. — P. 96-102.
4. dien D.F. Helicobacter pylori damages human gallbladder epithelial cells in vitro // Chen D.F., Hu L., Yi P. et al. / W J Gastroenterol., 2008. — Vol. 14 (45). — P. 6924-6928.
5. Chen D.F. H.pylori are associated with chronic cholecystitis // Chen D.F., Hu L., Yi P., Liu W.W. et al. / W J Gastroenterol., 2007. — Vol. 13. — № 7. — P. 1119-1122.
6. Figura F. Extragastric manifestations of Helicobacter pylori infection / Figura F., Franceschi F., Santucci A. et al // Helicobacter, 2010. — Vol. 15 (suppl. 1). — P. 60-69.
7. Ilver D. Helicobacter pylori adhesin binding fucosylated histo-blood group antigens revealed by retagging // Ilver D., Arnqvist A., Ogren J. et al / Science, 1998. — Vol. 279. — P. 373-377.
8. Kuroki T. Helicobacter pylori accelerates the biliary epithelial cell proliferation activity in hepatolithiasis // Kuroki T., Fukuda K., Yamanou-chi K. et al / Hepato-Gastroenterol., 2002. — Vol. 49. — P. 648-651.
9. Luenk R.D. Cytotoxic activity in broth-culture filrates of Campylobacter pylori. R.D. // Luenk, P.T. Johnson, B C. David / J Med Microbiol 1988; 26:93-9.
10. Pellicano R. Helicobacter species and liver diseases: association or causation? // R. Pellicano, A. Menard, M. Rizzetto, F. Megraud // Lancet. Infect. Dis., 2008. — Vol. 8 (4). — P. 254-260.
11. Pirouz T. Detection of Helicobacter pylori in paraffin-embedded specimens from patients with chronic liver diseases using the amplification method // T. Pirouz, L. Zounubu, H. Keivani et al. // Dig Dis Sci. — 2009. — Vol. 54 (7). — P. 1456-1459.
12. Rosenberg E.Y. Bile salts and fatty acids induce the expression of Escherichia coli AcrAB multidrug efflux pump through their interaction with Rob regulatory protein // E.Y. Rosenberg, D. Berten-thal, M.L. Nilles et al // Mol. Microbiol., 2003. — Vol. 48 (6). — P. 1609-19.
13. Silva C.P. Association of the Helicobacter in gallbladder tissue with cholecystitis // C.P. Silva, J.C. Pereira-Lima, A.G. Oliveira et al. // J. Clin. Microbiol., 2003. — Vol. 41 (12). — P. 5615-5618.
14. Stahler F.N. The novel Helicobacter pylori CznABC metal efflux pump is required for cadmium, zinc, and nickel resistance, urease modulation, and gastric colonization // F.N. Stahler,
S. Odenbreit, R. Haas et al / Infect. Immun., 2006. — Vol. 74. — P. 3845-3852.
15. Stalke P. Detection of Helicobacter species in liver and stomach tissues of patients with chronic liver disease using polymerase chain reaction- denauring gradient gel electrophoresis and immunohistochem-istry // P. Stalke, W. Abu Al-Soud, K.P. Bielawski et al. / Scand. J Gastroenterol., 2005. — Vol. 40. — P. 1032-1041.
16. Thanassi D.G. Active efflux of bile salts by Escherichia coli //
D.G. Thanassi, L.W. Cheng, H. Nikaido / J. Bacteriol., 1997. — Vol. 179 (8). — P. 2512-8.
17. Van Doorn L. Expanding allelic diversity of Helicobacter pylori vacA // Van Doorn L. /J. Clin. Microbiol., 1998. — N. 36. — P. 25972603.
www.kznmed.ru
КАЗАНСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ПОРТАЛ
ДЛЯ ВРАЧЕЙ И МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ
БЕСПЛАТНЫЕ ЭЛЕКТРОННЫЕ АДРЕСА
С ЗАЩИТОЙ ОТ СПАМА, С ДОСТУПОМ С ЛЮБОГО КОМПЬЮТЕРА ИЛИ ТЕЛЕФОНА, С ВОЗМОЖНОСТЬЮ ПРИЕМА БОЛЬШИХ ФАЙЛОВ, КАЛЕНДАРЕМ И МНОЖЕСТВОМ ДРУГИХ ФУНКЦИЙ.
ВАШ НОВЫЙ УДОБНЫЙ АДРЕС @KZNMED.RU
ПОДПИСНОЙ ИНДЕКС ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
В КАТАЛОГЕ «РОСПЕЧАТЬ» 37140 В РЕСПУБЛИКАНСКОМ КАТАЛОГЕ ФПС «ТАТАРСТАН ПОЧТАСЫ» 16848
