CC BY
574 Леонов С.В., Пинчук П.В., Крупин К.Н., Панфилов Д.А. Математическое моделирование травмирующего воздействия на большеберцовую кость для оценки условий образования перелома // Судебно-медицинская экспертиза. - 2017. - Т. 60. - № 2. - С. 11-13.
5 Пинчук П.В., Крупин К.Н., Панфилов Д.А. Математическое моделирование сложнонапряженного состояния большеберцовой кости для оценки характера перелома // Медицинская экспертиза и право. - 2016. - № 6. -С. 42-46.
6 Леонов С.В., Пинчук П.В., Крупин К.Н., Панфилов Д.А. Дифференциальная диагностика условий образования перелома методом математического моделирования // Медицинская экспертиза и право. - 2017. - № 1. - С. 24-28.
7 Леонов С.В., Власюк И.В., Крупин К.Н. Моделирование механизма образования колото-резаных ран методом конечных элементов // Судебно-медицинская экспертиза. - 2013. - Т. 56. - № 6. - С. 14-16.
8 Леонов С.В., Крупин К.Н., Петров В.В. Особенности морфологии переломов большеберцовых костей, причинённых выстрелом в упор многокомпонентным пулевым травматическим зарядом 12-го калибра, с установленным методом математического моделирования механизмом их формирования // Вестник судебной медицины. - 2017. - Т. 6. - № 3. - С. 9-15.
9 Леонов С.В., Пинчук П.В., Крупин К.Н. Математическое моделирование выстрела газопороховой струи при выстреле из ствола типа EVO // Вестник судебной медицины. - 2017. - Т. 6. - № 2. - С. 8-11.
10 Mo F., Arnoux P.J., Jure J.J., Masson C. Injury tolerance of tibia for the car-pedestrian impact, Accid. Anal. Prev. (2012). doi:10.1016/j.aap.2011.12.003.
Рукопись получена: 19 ноября 2017 г. Принята к публикации: 28 ноября 2017 г.
УДК 616.314-089.23; 616.716.8; 617.52
ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ СУБТОТАЛЬНОЙ РЕЗЕКЦИИ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ (КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР)
© 2017 А.В. Шумский, Т.В. Меленберг, Д.В. Ермолович
Частное учреждение образовательная организация высшего образования «Медицинский университет «Реавиз», Самара
В статье представлен клинический пример отсроченного протезирования пациента при субтотальной резекции верхней челюсти. Этапы изготовления частичного съемного пластиночного протеза с обтуратором на верхнюю челюсть. Прогноз лечения благоприятный.
Ключевые слова: онкостоматология, челюстно-лицевая ортопедия, реабилитация, протезы с обтуратором.
Лечение и реабилитация больных с приобретенными челюстно-лицевыми дефектами являются актуальными медико-социальными проблемами современной стоматологии [1].
В 1967 году И.М.Оксман и в 1969 году В.Ю.Курляндский предложили способ ортопедической реабилитации для ликвидации обширных дефектов, возникающих после радикального удаления злокачественных опухолей верхней челюсти. При его использовании функциональные и косметические дефекты устраняются в сравнительно короткие сроки [2, 3, 4].
В настоящее время предложена трехэтапная методика протезирования [5]:
• 1 этап - перед операцией изготавливают непосредственный протез - защитную пластинку, которая фиксируется к зубам верхней челюсти на здоровой стороне сразу после
окончания операции. Эта пластинка должна выполнять роль повязки в полости рта, предохраняя рану от загрязнения и травм.
• 2 этап - через 10-15 суток после резекции верхней челюсти изготавливают формирующий протез. Задача этого этапа - улучшить жевание, глотание, дикцию, предупредить развитие рубцовой деформации лица, создать ложе для обтурирующей части постоянного протеза.
• 3 этап - на 30-е сутки изготавливают окончательный протез. Задачи третьего этапа протезирования - восстановить утраченные функции полости рта (жевание, глотание, речь), сохранить по возможности нормальный внешний вид больного.
К большому сожалению, эти этапы не всегда выдерживаются. Негативную роль играет отсутствие преемственности в работе челюстно-лицевых хирургов и врачей стоматологов-ортопедов, на этапах реабилитационных мероприятий, детализации и последовательности их участия в обследовании и лечении, а также осведомленности о достижениях современной ортопедической стоматологии [1].
Не всегда изготавливаются и используются непосредственные протезы при лечении и реабилитации больных при резекции верхней челюсти. В некоторых случаях единственным приемлемым способом является отсроченное протезирование и врачу ортопеду приходится работать с дефектом при рубцово-измененных тканях. Это вызывает определенные сложности на этапах изготовления съемных протезов с обтуратором на верхнюю челюсть.
В настоящей статье мы представляем наш опыт реабилитации пациента после субтотальной резекции верхней челюсти.
Клинический пример. Выписка из амбулаторной карты пациента М, 1964 года рождения
Пациент М обратился с жалобами на затрудненный прием пищи, эстетический недостаток (западение губы и щеки справа) затрудненное речеобразование, подвижность и болезненность 35, чувство выросшего зуба.
Направительный диагноз: меланома альвеолярного отростка верхней челюсти справа РТ4К2М0, резекция верхней челюсти справа, шейная лимфодисекция с обеих сторон в 2014. Прогрессия процесса. Mts в шейные л/узлы, легкие, 6 циклов ПТХ в 08.2015 года. Стабилизация процесса.
Объективно: лицо асимметрично из-за западения губы и щеки справа, кожные покровы бледные, сухие без видимых повреждений и высыпаний. Смыкание губ не правильное. Речь невнятная. Высота нижнего отдела лица не снижена. Слизистая оболочка розового цвета. Преддверие полости рта средней глубины, уздечки губ хорошо выражены. Дефект верхней челюсти ограничен спереди поперечными небными складками, латерально-щекой, медиально-альвеолярным отростком и частью небного отростка слева (рис. 1). Имеются металлоке-рамические коронки на 24, 25, 26 зубы, зубы не подвижны, корни 25, 26 обнажены на 1/3. 35 зуб покрыт штампованной коронкой. Корень 12 зуба оголен на % и пигментирован, подвижность 3 степени. Корень 43 оголен на пигментирован подвижность 1 степени. Гигиена полости рта удовлетворительная
0 0 0 0 0 0 А К К К 0 0
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
П 0 0 0 0 0 0 0 К Pt 0 П
На прицельном внутриротовом снимке 35 на верхушке корня очаг разряжения с нечеткими, неровными контурами 8 мм в диаметре.
Диагноз: состояние после субтотальной резекции верхней челюсти справа, частичное отсутствие зубов нижней челюсти III класс по Кеннеди, потеря жевательной эффективности по Агапову 76 %, хронический генерализованый пародонтит в стадии ремиссии, обострение хронического гранулирующего периодонтита 35. Этиологический фактор Меланома альвеолярного отростка верхней челюсти справа РТ4К2М0, кариес и его осложнения.
Рис. 1. Полость рта пациента М, 1964 года рождения до начала ортопедического лечения
Проведено удаление 12, 35 и после заживления лунок приступили к ортопедическому лечению.
Пациенту до проведения хирургического вмешательство защитная пластинка не изготавливалась.
Сняты анатомические оттиски с верхней и нижней челюстей: с верхней челюсти с использованием силиконовой оттискной массы Hydrorise putty - normal, с нижней челюсти аль-гинатной оттискной массой Kromopan 100. Отлиты диагностические модели (рис. 2).
Рис. 2. Диагностические модели челюстей пациента М, 1964 года рождения: А - нижней челюсти, Б - верхней челюсти
С помощью восковых прикусных валиков определена и фиксирована центральная окклюзия (рис. 3).
Рис. 3. Модели челюстей пациента М, 1964 года рождения зафиксированы в положении центральной окклюзии
На следующем этапе изготовили частичные съемные пластиночные протезы на нижнюю и верхнюю челюсти с кламмерной фиксацией. Протез на верхнюю челюсть пока без обтуратора (рис. 4, 5).
А
)
у
Рис. 4. Частичные съемные пластиночные протезы пациента М, 1964 года рождения: А - на нижнюю челюсть, Б - на верхнюю челюсть
Рис. 5. Полость рта пациента М, 1964 года рождения. На верхней челюсти припасован частичный
съемный пластиночный протез без обтуратора
Для изготовления обтурирующей части верхнего частичного съемного пластиночного протеза была изготовлена Б-образная индивидуальная ложка (рис. 6) и снят двуслойный функциональный оттиск с верхней челюсти вместе с протезом (рис. 7, 8).
Рис. 6. Индивидуальная Б-образная ложка: А - вид сверху, Б - вид справа, В - вид слева
Рис. 7. Базисный слой (Hydrorise putty - normal) оттиска дефекта верхней челюсти индивидуальной S-образной ложкой пациента М., 1964 года рождения: А - вид сверху, Б - вид слева
Рис. 8. Функциональный оттиск (корригирующий слой - Hydrorise light body) индивидуальной S-образной ложкой дефекта верхней челюсти пациента М., 1964 года рождения:
А - вид сверху, Б - вид слева
Обтурирующая часть частичного съемного протеза на верхнюю челюсть полая, выполнена по способу И.М. Оксмана (рис. 9). Для улучшения прилегания протеза выполнена клиническая перебазировка (REBASE II (Ребейз-2)).
А
Рис. 9. Частичный съемный пластиночный протез с обтуратором на верхнюю челюсть пациента М, 1964 года рождения: А- вид сверху, спереди, Б- вид сзади
Протезы установлены в полости рта пациента (рис. 10), проведен контроль окклюзион-ных взаимоотношений. Даны рекомендации по использованию протезов. Пациент назначен на контрольный осмотр.
Рис. 10. Частичные съемные пластиночные протезы с обтуратором на верхнюю челюсть в полости рта пациента М, 1964 года рождения: А - вид спереди (зубы сомкнуты), Б - вид верхнего протеза из полости рта, В - вид справа (зубы сомкнуты), Г- вид слева (зубы сомкнуты)
На контрольных осмотрах в течение двух месяцев пациент предъявлял жалобы на чувство инородного тела во рту, усиление саливации, которые уменьшались согласно этапам адаптации к съемным протезам.
На контрольном осмотре через полгода жалоб нет (рис. 11). Речь значительно улучшилась. Прием пищи не доставляет неудобств. Пациент отмечает, что без протезов ему очень неудобно.
Рис. 11. Улыбка пациента М, 1964 года рождения через 6 месяцев после протезирования Прогноз лечения благоприятный.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Арутюнов А.С. Клинико-организационные основы повышения эффективности ортопедической стоматологической реабилитации онкологических больных с приобретенными дефектами верхней челюсти: дис. ... д.м.н. - Москва, 2012. - 299 с.
2 Галонский В. Г. Применение замещающего обтурирующего протеза при ортопедическом лечении больных с приобретенными дефектами верхней челюсти / В. Г. Галонский, А. Я. Вязьмин, О. Н. Никитин // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2000. - № 1. - С. 58-61.
3 Голик В.П., Янишен И.В., Лазуткин В.П. и др. Челюстно-лицевая ортопедия : методическое пособие. -Харьков, 2009. - 96 с.
4 Жулев Е.Н., Арутюнов С.Д., Лебеденко И.Ю. Челюстно-лицевая ортопедическая стоматология : пособие для врачей. - М, 2008. - 160 с.
5 Чуркин А. Ю. Новые аспекты изготовления и применения иммедиат-протезов для возмещения дефектов верхней челюсти после ее резекции / А.Ю. Чуркин, Н.И. Лесных, Е.В. Смирнов // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - М., 2010. - Т. 9, № 1. - С. 77-82.
Рукопись получена: 23 ноября 2017 г. Принята к публикации: 1 декабря 2017 г.
