CC BY
59
Актуальные проблемы I отечественной травматологии и ортопедии
после коррекции методом И. Понсети не требует выполнения обширных и травматичных хирургических пособий в отличие от рецидивных случаев при традиционных способах лечения. При мини релизах в меньшей степени выражены контрактуры околоталярных суставов, чаще удается достичь близкой к норме дивергенции таранно-пяточных осей [6]. В настоящее время проводится наблюдение детей с синдромной косолапостью, которым выполнена хирургическая коррекция стоп в виде обширных заднемедиальных релизов в сочетании с осте-отомиями, артродезирующими операциями, в том числе после вмешательств с остеотомией внутренней лодыжки.
Таким образом, имеющийся арсенал оперативных пособий для лечения эквинова-русной деформации стоп и рецидивов косолапости различного происхождения позволяет:
1) при идиопатических вариантах патологии корригировать порочное положение стоп с малоинвазивным повреждением тканей околоталярных суставов и без повреждения сухожилий сгибателей и их влагалищ в зоне медиальной лодыжки;
2) при синдромных случаях восстановить плантиградную ориентацию стопы для нормальной опоры и ходьбы, для исправления биомеханически значимых деформаций стоп в составе многоуровневых вмешательств, для пользования обычной обувью, облегчения ухода за паллиативными детьми.
Выводы:
1. Лечение врожденной косолапости различного генеза консервативными способами с применением малоинвазивных оперативных вмешательств позволяет успешно корригировать порочное положение стоп по принципу индивидуального подхода «a la carte...» (Henri Bensahel).
2. При исправлении рецидивов идиопати-ческой косолапости целесообразно применение операций с минимальным повреждением тканей околоталярных суставов, избегая вмешательств в подтаранную область.
3. Лечение синдромной рецидивирующей косолапости требует выполнения обширных релизов, остеотомий и артро-дезирующих резекций суставов стопы уже в раннем возрасте детей.
4. Неизученным и перспективным направлением для хирургического лечения косолапости представляются операции, регулирующие процессы роста голени и стопы у детей.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Бродко В.Г., Соколовский О.А., Бродко Г.А. // Мед. новости. - 2014. - №4. - С.12-15.
2. Вавилов М.А. Хирургическое лечение тяжелой косолапости у детей: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2007. - 15 с.
3. Дейкало В.П., Дивович Г.В. // Новости хирургии. - 2014. - №22 (2). - С.209-211.
4. Дейкало В.П., Дивович Г.В. // Проблемы здоровья и экологии. - 2015. - №2 (44). - С.11-16.
5. Дерлятка М. Биомеханика и коррекция дисфункции стоп: монография / М. Дерлятка и др. -Гродно, 2009. - 275 с.
6. Дивович Г.В., Бронова А.А., Романюк Т.И. // Проблемы здоровья и экологии. - 2020. -№2 (64). - С.35-42.
7. Клинические рекомендации Травматология и ортопедия детского и подросткового возраста / под ред. С.П. Миронова. - М., 2017. - 416 с.
8. Клычкова И.Ю., Конюхов М.П., Лапкин Ю.А. // Ортопедия, травматология и восстановительная хирургия детского возраста. - 2014. - Вып.3, T.II. - С.53-63.
9. Леончук С.С. и др. // Травматология и ортопедия России. - 2018. - №4 (24). - С.32-43.
10. Малахов О.А. Врожденная косолапость и другие пороки развития стоп у детей: Рук-во для врачей / О.А. Малахов, С.Е. Волков. - М., 1997. - С.309-326.
11. Международная группа по изучению врожденной косолапости [Электронный ресурс]. - Ортопедический журнал (Journal of Pediatric Orthopaedics B) Matthew B.Dobbs and Cristina A. Gurnett. - Genetics of clubfoot. - Режим доступа: http://kosolapikov.net/ index.php?p=21vek-4. - Дата доступа: 22.08.2012.
12. Понсети И., Моркуендэ Х., Моска В. Косолапость: лечение по методу Понсети [Электронный ресурс]. GlobalHELP http://www.global-help.org/ publications/books/help_cfponsetirussian.pdf. - Дата доступа: 22.08.2010.
13. Рейтинговая система оценки Rumyantsev N., Ezrohi V // J. Pediatric Orthopeics. - 1997. - Vol.17. - P.490-495.
14. Яцык С.П. и др. // Мед. совет. - 2018. - №11. - С.162-167.
15. Crawford A.L., Marxsen J.L., Osterfeld D.L. // J. Bone Jt. Surg. - 1982. - Vol.64A. - P.13-55.
16. Dimeglio A., Bensahel H., Souchet P., et al. // J. Pediatr. Orthop. B. - 1995. - Vol.4. - P.129-136.
17. Dobbs M.B., Gurnett C.A. // J. Pediatric Orthopaedics B. - 2012. - Vol.21 (1). - P.7-9.
18. Mulfinger G.L, Trueta J. // J. Bone Joint Surg Br. -1970. - Vol.52. - P. 160-67.
19. Ponseti I.V Congenital clubfoot. Fundamentals of treatment Ponseti. - New York, 1996. - 140 p.
20. Tachdjian M.O. // J. Pediatric Orthopedics. -1990. - Vol.4. - P.24-28.
Поступила 10.03.2020 г.
Ортобиологические технологии в лечении остеоартрита суставов
Эйсмонт О.Л.
Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии, Минск, Беларусь
Eismont O.L.
The Republican Scientific and Practical Centre for Traumatology and Orthopedics, Minsk, Belarus
Orthobiologics in osteoarthritis treatment
Резюме. Представлены современные принципы лечения остеоартрита суставов, особое внимание уделено применению ортобиологиче-ских продуктов, таких как гиалуроновая кислота, обогащенная тромбоцитами плазма, мезенхимальные стволовые клетки. Приведены результаты использования культивированных аллогенныхмезенхимальных стволовых клеток. Применение ортобиологическихпродуктов является весьма эффективным, однако требует выработки единых стандартов и протоколов их применения. Ключевые слова: остеоартрит, мезенхимальные стволовые клетки, гиалуроновая кислота, обогащенная тромбоцитами плазма.
Медицинские новости. - 2020. - №8. - С.45-48. Summary. The article presents the modern principles of osteoarthritis treatment, special attention is paid to orthobiological products such as hyaluronic acid, platelet-rich plasma, mesenchymal stem cells. The results of cultured allogeneic mesenchymal stem cells application are presented. Using of orthobiological products seems to be quite effective, but requires the uniform standards and protocols development for their application. Keywords: osteoarthritis, mesenchymal stem cells, hyaluronic acid, platelet-rich plasma. Meditsinskie novosti. - 2020. - N8. - P.45-48.
Остеоартрит (ОА) суставов, несмотря на множество разработанных подходов и методов лечения, остается серьезной проблемой современной ортопедии и ревматологии. По данным ряда авторов, ОА - это самое
частое заболевание суставов, которым поражено около 10% населения Земли [1]. При прогрессировании ОА приводит к появлению стойкого болевого синдрома в суставе, его деформации, ограничению объема движений и на-
рушению функции конечности. Именно прогрессирование заболевания до поздней стадии и диктует необходимость выполнения большого количества хирургических вмешательств по эндо-протезированию суставов.
№8 • 2020
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
Актуальные проблемы отечественной травматологии и ортопедии ИДЯ
Современное лечение пациентов с ОА состоит из комбинации фармакологических и нефармакологических методов, которые направлены на уменьшение боли и улучшение функции суставов, а также на предотвращение прогрессиро-вания заболевания.
К нефармакологическим методам относят образовательные программы по изменению образа жизни пациентов. Задачами метода является мотивация контролировать массу тела, поддерживать достаточную физическую активность суставов при ограничении осевой нагрузки на них, заниматься лечебной физкультурой, использовать ортезы и дополнительные средства опоры. К нефармакологическим методам относят и физиотерапевтические процедуры.
К фармакологическим методам, прежде всего, относится применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Учитывая, что ОА является заболеванием преимущественно воспалительного характера, данные препараты не только уменьшают болевой синдром, но и тормозят патогенез болезни. Известно влияние этих препаратов на появление нежелательных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы организма. В настоящее время доказана высокая эффективность не только системного, но и локального применения НПВП при ОА суставов [6].
Глюкокортикоидные инъекции могут применяться в лечении ОА крупных суставов. При этом стоит помнить о высоком хондротоксическом эффекте глюкокортикоидных средств (ГКС), что при достаточно непродолжительном противовоспалительном эффекте может привести к дальнейшему прогрессированию заболевания. В связи с этим целесообразным показанием к внутрисуставному введению ГКС является выраженное воспаление в суставе с наличием продуктивного синовита, в других случаях следует ограничиться параартикулярной блокадой наиболее болезненных точек.
Симптоматические препараты замедленного действия, которые являются «базисной терапией» ОА, довольно обширны. К ним относятся: хондроитина сульфат, глюкозамина сульфат/гидрохлорид, их комбинации, неомыляемые соединения авокадо, сои и др. Многие специалисты и исследователи относятся к этой группе препаратов весьма скептически в связи с отсутствием сравнительных исследований высокой степени доказательности.
В последние годы большое развитие получило новое направление, связанное с применением ортобиологических продуктов в лечении ОА суставов. В эту группу входят различные медицинские изделия, которые направлены на регенеративное восстановление суставов.
Гиалуроновая кислота. Препараты гиалуроновой кислоты (ГК) применяются для внутрисуставного введения. Исследования показывают, что курс инъекций ГК, в зависимости от исходной стадии ОА, способен дать положительный клинический эффект до 6-12 месяцев, при этом риск развития нежелательных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения значительно ниже, чем при приеме НПВС [8].
В зависимости от молекулярной массы препараты ГК можно разделить на 2 группы, различающиеся по своим свойствам. Высокомолекулярные препараты имеют массу 1000-6000 кДа. Высокая молекулярная масса определяет преимущественно механический эффект от введения в полость сустава путем улучшения амортизации и смазывания суставных поверхностей, благодаря чему восстанавливается вязкость синовиальной жидкости, уменьшается трение, боль и хруст, улучшается подвижность сустава. Данные препараты выпускаются как в виде стандартных форм, рассчитанных на курс из 3-5 еженедельных внутрисуставных инъекций, так и в виде концентрированных («форте», «пролонг», «плюс») форм для однократного введения.
Препараты с низкой молекулярной массой (500-1000 кДа) способны проникать в синовиальную оболочку сустава и, помимо механического, вызывают дополнительно биологический эффект. Он заключается в ингибировании медиаторов воспаления и фагоцитарной функции клеток, стимуляции выработки эндогенной ГК, стимуляции хондрогене-за, обезболивающем действии. Низкомолекулярные ГК могут использоваться и для параартикулярного введения.
Таким образом, на ранних стадиях ОА целесообразно применение низкомолекулярной ГК, в то время как при выраженном ОА II-III рекомендованы препараты с высокой молекулярной массой. В то же время следует помнить, что нет доказанной зависимости клинической эффективности от молекулярной массы препарата ГК, а также не установлено различий в клинической эффективности между «стандартными» и концентрированными формами препаратов.
Плазма, обогащенная тромбоцитами (Platelet-Rich plasma), - это метод ортобиологического воздействия, основанный на применении биологически активных молекул тромбоцитов. Тромбоциты крови человека содержат гранулы, в которых находится большое количество биологически активных веществ, прежде всего факторов роста. Инсулиноподоб-ный фактор роста (IGF -1) стимулирует клеточный рост, дифференцировку, миграцию клеток. Тромбоцитарный фактор роста (PDGF) играет важную роль в процессе регенерации и выживания клеток. Трансформирующий фактор роста (TGF -р) уменьшает воспалительные процессы, стимулирует синтез коллагена, подавляет апоптоз. Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) уменьшает проницаемость стенок сосудов, улучшает кровоснабжение тканей. Эпидермальный фактор роста (EGF) запускает процесс обновления, деления клеток. Фактор роста фибробластов (FGF) стимулирует рост кровеносных сосудов, увеличивает количество фибробластов. Таким образом, факторы роста тромбоцитов стимулируют и ускоряют процесс регенерации в тканях после их повреждения. В аспекте лечения ОА сустава основным направлением является противовоспалительное действие.
Получают Platelet-Rich plasma (PRP) путем забора венозной крови пациента в специальные пробирки с последующим одно- или двукратным центрифугированием. Под воздействием центробежной силы происходит разделение цельной крови на фракцию эритроцитов и фракцию плазмы с содержащимися в ней тромбоцитами. Разделение осуществляется путем фильтрации компонентов крови через задерживающий гель или специальные мембраны. Полученная фракция плазмы с содержащимися в биологически активной концентрации тромбоцитами забирается в шприц и вводится в полость пораженного ОА сустава.
В настоящее время не существует единого стандарта для PRP. В зависимости от используемого оборудования конечный продукт может быть с или без содержания лейкоцитов, с или без примеси эритроцитов, содержать нативные или активированные тромбоциты. Представленные на рынке системы требуют забора от 8 до 60 мл венозной крови и дают на выходе концентрацию тромбоцитов от 1,2х до 8х по сравнению с цельной кровью. Несмотря значительные различия получаемых ортобиологических медицин-
Актуальные проблемы Щ отечественной травматологии и ортопедии
_ Динамика показателя ВАШ исследуемой
группы исходно, через 6 и 12 месяцев после лечения (р<0,05)
_| Динамика показателя WOMAC исследуемой
группы исходно, через 6 и 12 месяцев после лечения (р<0,05)
ских изделий по составу и концентрации, в опубликованных исследованиях приводятся результаты высокой эффективности применения PRP при ОА суставов, сравнимые, а часто и превосходящие результаты применения ГК [2, 5]. Очевидно, требуются дальнейшие исследования по изучению оптимального состава, дозировки и кратности применения PRP в клинической практике.
Мезенхимальные стволовые клетки (МСК) являются одной из важнейшей популяции стволовых клеток в организме человека. Фенотипически эти клетки позитивны для поверхностных маркеров CD90, СD105, CD73 и негативны для гемопоэтических маркеров CD34, CD45, CD14. МСК обладают большим потенциалом к пролиферации и могут осуществить 24-40 делений, приумножив популяцию в 1 млн раз. Другим важнейшим свойством МСК является способность дифференцироваться в специализированные клетки хрящевой, костной, жировой, мышечной и других тканей под воздействием окружающих факторов.
Важными свойствами стволовых клеток для их клинического применения являются секреторная способность и иммуномодуляция. Многочисленными исследованиями определены паракринные свойства МСК, то есть способность выделять биологически активные молекулы. Установлена секреция факторов роста и цитокинов - VEG(f CNTI[f GDNIF TGF -р, ин-терлейкинов и лигандов. Эти биологически активные вещества влияют на процессы ангиогенеза, хондрогенеза, угнетают воспалительные процессы, обладают иммуно-супрессирующими свойствами - снижают пролиферацию и активацию Т-лимфоцитов и продукцию антител. Таким образом, МСК могут быть успешно использованы для регенеративной терапии и восстановитель-
ного лечения органов. Регенерирующий эффект МСК обусловлен их структурным вкладом в восстановление тканей, а также иммуномодулирующим и противовоспалительным действием посредством прямого межклеточного взаимодействия и секреции биологически активных факторов [7].
МСК у взрослого человека обнаруживаются в различных тканях: костный мозг, жировая клетчатка, синовиальная оболочка, дерма, надкостница, мышцы. Для клинического применения, с учетом доступности материала, малотравматич-ности биопсии и высокой пролифератив-ной активности клеток, оптимальными источниками являются костный мозг и жировая ткань. Ортобиологические продукты, содержащие МСК, представлены клеточными концентратами костного мозга или подкожного жира передней брюшной стенки, а также выделенными и культивированными МСК из этих источников.
Концентрат аспирата костного мозга (Bone MarrowAspirate Concentrate - BMAC) получают путем пункции костного мозга чаще всего из крыла подвздошной кости. Затем пунктат подвергается центрифугированию, в результате чего получается концентрат из мононуклеарных клеток, то есть всех клеток, имеющих ядро. В структуре этих клеток МСК составляют 0,01%. Для лечения ОА сразу после центрифугирования BMAC инъекционно вводится в полость сустава. Для осуществления процедуры требуется специальный набор расходных материалов и центрифуга. Процедура одностадийная - время от пункции до внутрисуставного введения занимает 20-30 минут [9].
Стромально-васкулярная фракция (Stromal Vascular Fraction - SVF) - это ортобиологический продукт, получаемый из подкожной жировой клетчатки живота
или бедра. После аспирации жира, в зависимости от применяемого оборудования, его разделяют на жировую, жидкую и клеточную фракции путем центрифугирования и/или фильтрации через мембраны с отмыванием физиологическим раствором. В результате манипуляции получают клеточную взвесь, состоящую из концентрированных клеток жировой ткани. МСК составляют 1-5% этой клеточной взвеси. Полученный клеточный продукт инъекционно вводится в пораженный осте-оартритом сустав [10]. Процедура также одностадийная, занимает около 1 часа.
Культивированнные мезенхимальные стволовые клетки. МСК получают из подкожного жира или пунктата костного мозга в условиях клеточной лаборатории. Для этого из клеточной фракции выделяют только МСК, in vitro наращивают их, после чего полученный клеточный продукт вводится в сустав.
Какие дополнительные возможности дает использование культивированных МСК? Прежде всего, применение чистой клеточной монокультуры с известным составом и прогнозируемыми свойствами. Культивирование позволяет нарастить клетки до необходимого количества, дает возможность выполнить in vitro тканевую предифференцировку. Кроме того, отсутствие у МСК антигенов главного комплекса гистосовместимости II класса (HLA-DR) открывает возможность их аллогенного применения [11].
Ограничения: наличие специализированной клеточной лаборатории, сроки культивации клеток (около месяца), более высокая стоимость получения клеточного продукта. Немаловажным аспектом является законодательное разрешение к применению культивированных МСК в клинической практике.
№8 • 2020
МЕДИЦИНСКИЕ НОВОСТИ
Актуальные проблемы отечественной травматологии и ортопедии ИДЯ
Рисунок 3
Динамика состояния суставов пациентов по шкале WOMAC в течение года
В научных, особенно научно-популярных публикациях зачастую применяют термин «мезенхимальные стволовые клетки» к любым видам ортобиологических клеточных продуктов. Анализируя состав всех описанных выше продуктов, можно сделать вывод, что это не совсем правомерно. Американская академия ортопедических хирургов (AAOS) в 2018 году выпустила рекомендации называть лабораторно выделенные моноклеточные продукты МСК термином «культивированные клетки соединительной ткани», а концентрированные продукты, такие как BMAC и SVF - «минимально манипулиро-ванные препараты аутологичных клеток» [4].
Если применение клеточных концентратов в последние годы получило достаточно широкое распространение, то исследования культивированных МСК для лечения ОА находятся на доклинической, 1-й и 2-й фазах клинических исследований [3].
В Республиканском научно-практическом центре травматологии и ортопедии (Минск, Республика Беларусь) было проведено исследование эффективности применения аллогенных мСк для лечения ОА коленного сустава. Изучение использования донорских МСК обусловлено тем фактом, что Оа болеют преимущественно немолодые пациенты. Известно, что количество МСК и их пролиферативная активность значительно снижается с возрастом, и, как следствие, получение достаточного и эффективного трансплантата МСК у лиц старше 40 лет оказывается трудно осуществимым.
Исследуемая группа включала 13 пациентов в возрасте 59±8 лет с ОА коленных суставов 2, 2-3 ст. по рентгенологической классификации Kellgren - Lawrence.
Для получения биомедицинского клеточного продукта (БМКП) МСК использовали пунктат костного мозга из крыла подвздошной кости здоровых доноров. В условиях клеточной лаборатории из пунктата выделяли МСК и инкубировали в культуральных флаконах. Производили 2-3 пассажа. Полученную культуру клеток исследовали на наличие поверхностных маркеров CD90, CD105, CD73, жизнеспособность и на стерильность по всему спектру возможной бактериальной и вирусной контаминации. На последнем этапе выполняли индукцию хондрогенеза краткосрочным культивированием клеток в присутствии факторов роста TGF -ß и IGF Полученную суспензию МСК смешивали с гиалурона-том натрия в соотношении 1:1 по объему и доставляли к месту трансплантации не позже 2 часов после получения. Таким
образом, для репарации хрящевой ткани у пациентов с дегенеративными заболеваниями суставов были получены 13 трансплантатов МСК, содержащих в среднем 30,4±7,5х 106 МСК в 1,3±0,7 мл гиалуро-ната натрия.
Всем обследованным была выполнена однократная внутрисуставная инъекция БМКП. Пациентам разрешался, при необходимости, прием НПВС. Никакого другого медикаментозного противоартритического лечения они не получали.
Была изучена динамика уровня боли в суставе по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) и клинико-функциональное состояние сустава по шкале WOMAC исходно, а также через 6 и 12 месяцев после введения МСК. Медиана показателя шкалы ВАШ с исходных 5 (4-6) см уменьшилась до 3 (2-4) см через полгода и до 2 (1-3) см через 12 месяцев, динамика за год статистически достоверна (р<0,05). Медиана показателя шкалы WOMAC, исходно составлявшая 57 (38-61) баллов, через 6 месяцев улучшилась до 33 (38-61), а через 12 месяцев составила 28 (14-43) баллов (р<0,05). рафики представлены на рисунках 1 и 2.
Если до лечения состояние суставов пациентов по шкале WOMAC оценивалось в 31% случаев как «удовлетворительное» и в 69% - «неудовлетворительное», то через год после введения МСК 31% пациентов отмечает отличный результат, 23% - хороший, 15% - удовлетворительный и 31% - неудовлетворительный (рис. 3). Учитывая минимальное клинически значимое изменение показателя шкалы WOMAC в 8 баллов, через год после инъекции МСК 77% пациентов отмечают улучшение по сравнению с исходным состоянием сустава, 23% не отмечают существенной динамики. Ухудшения состояния суставов за год наблюдения не отмечено. Осложнений общего или местного характера не выявлено.
Предложенный метод лечения утвержден Министерством здравоохранения Республики Беларусь в качестве инструкции по применению.
Заключение
В настоящее время для терапии остеоартрита суставов предложен ши-
рокий спектр лекарственных и ортобиологических средств, которые эффективно дополняют друг друга. Задачей практикующего специалиста является их правильный выбор для конкретного пациента с учетом его жалоб, степени выраженности и характера течения заболевания. Частота применения ор-тобиологических продуктов постоянно растет, их эффективность не вызывает сомнений. Для исследователей в настоящее время актуальным является сравнительное исследование различных ортобиологических продуктов с оценкой их клинической и экономической эффективности, а также выработка единых эффективных стандартов и протоколов их применения.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Алексеева Л.И., Таскина Е.А., Кашеварова Н.Г. // Современная ревматология. - 2019. - №13(2). - С.9-21.
2. Букач Д.В. // Здравоохранение. - 2019. - №10. - С.40-45.
3. Потапнев М.П., Кривенко С.И., Богдан В.Г. и др. // Здравоохранение. - 2018. - №10. - С.38-44.
4. Chu C.R., Rodeo S., Bhutani N., et al. // J. Am. Acad. Orthop. Surg. - 2019. - Vol.27, N2. - e50-e63.
5. Cook C.S., Smith P.A. // Current Reviews in Musculosceletal Medicine. - 2018. - Vol.11. - P.583-592.
6. Derry S., Conaghan P., Da Silva J., et al. // Cochrane Database Syst. Rev. - 2016. - Vol.22, N4. - CD007400.
7. Kolf C. // Arthritis Res. Ther. - 2007. - Vol.9, N1. -P.204-209.
8. Miller L., Fredericson M., Altman R. // Orthop. J. Sports Med. - 2020. - Vol.8. - N1.
9. Themistocleous G., Chloros G., Kyrantzoulis I., et al. // Heliyon. - 2018. - Vol.4, N10. - e00871.
10. Yokota N., Yamakawa M., Shirata T, et al. // Regenerative Therapy - 2018. - Vol.6. - P.108-112.
11. Vega A. // Transplantation. - 2015. - Vol.8. -P.1681-1690.
Поступила 16.04.2020 г.
