Ортезирование больных ревматическими заболеваниями с поражением суставов Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Ортезирование больных ревматическими заболеваниями с поражением суставов

Арсеньев А.О.

ГУ Институт ревматологии РАМН

Под ортезированием в ортопедической практике понимают метод коррекции, стабилизации и компенсации нарушений опорно-двигательного аппарата, а также защиты суставов, осуществляемый с помощью специальных внешних приспособлений - ор-тезов

• шины

• лонгеты

• туторы

• аппараты

• корсеты

• бандажи

• Крепитация при активном движении в суставе.

вкладыши для обуви, в том числе ортопедические стельки

Сл»йд Классификация ортезов

4

Статические ортезы, выполняющие стабилизирующую и корригирующую функции в иммобилизированном суставе. Динамические ортезы - ортезы, выполняющие те же функции, что и статические, но с сохранением определенного контролируемого объема движений в ортезированном суставе

В зависимости от способа изготовления все ортезы могут быть разделены на две основные категории

Первичный (идиопатический) артроз

• серийно изготавливаемые

• индивидуально изготавливаемые Промежуточным между этими методами является так называемое полуиндивидуальное изготовление, при котором серийный ортез адаптируется с учетом особенностей деформаций у конкретного пациента.

Слайд

6

Классификация ортезов

При индивидуальном ортезировании применяются две

основные технологии

• Гипсовая технология заключается в изготовлении ортеза по позитивному гипсовому слепку. Преимуществом гипсовой технологии является возможность применения для изготовления ортезов более широкого спектра материалов (например, углепластик, высокотемпературные полимерные материалы и пр.). Недостатком этого метода является сложность технологического процесса, на каждом этапе которого существует возможность потери индивидуальности конечного изделия.

• Безгипсовая технология заключается в проведении ор-тезирования непосредственно на теле больного (минуя этап изготовления позитивного слепка), в связи с чем, достигается его строгая индивидуальность.

• защита и разгрузка суставов,

• уменьшение боли и воспаления за счет создания контролируемого покоя воспаленным суставам;

• коррекция биомеханических осей суставов;

• обеспечение стабильности для нестабильных суставов;

• улучшение функции сустава;

• предупреждение или замедление развития контрактур, девиации и деформации

Слайд

8

Общие показания к ортезированию

активный артрит, синовит, теносиновит, тендоваги-нит;

нестабильность сустава;

снижение функциональной способности сустава, в особенности, при невозможности проведения оперативного лечения (коррекции); необходимость разработки, стабилизации и защиты суставов после ортопедических операций.

Противопоказания к ортезированию

• аллергические реакции на материалы, использованные для изготовления ортезов,

• воспалительное поражение кожи ортезируемой конечности,

• выраженные нарушения микроциркуляции и кровообращения в ортезируемой конечности, нарушения пси-

Слайд

10

Слайд

11

Слайд

12

Наиболее часто используемые в ревматологической практике виды ортезов

• статические ортезы кисти

• рабочие (функциональные) ортезы кисти;

• динамические ортезы кисти;

• ортезы для коррекции деформации пальцев типа "шеи лебедя" или "пуговичной петли";

• ортезы большого пальца (Thumb post splint);

• ортезы коленных суставов;

• ортезы голеностопного сустава (AFO - ankle foot orthoses);

• подошвенные ортезы (ортопедические стельки);

• ортезы шейного и поясничного отделов позвоночника;

Ортезирование кисти

• Показаниями к назначению статических (иммобилизирующих) ортезов (туторов) кисти пациентам с ревматоидным артритом являются:

• артрит лучезапястных, пястно-фаланговых и межфаланговых суставов кисти;

• нефиксированные стадии ульнарной девиации пальцев кисти; подвывихи и нестабильность в лучеза-

• пястном, пястно-фаланговых и межфаланговых суставах кисти

• Целью применения статических ортезов является обеспечение правильного позиционирования суставов кисти, уменьшение интенсивности болей, замедление прогрессирования деформаций и более длительное сохранение функциональной способности кисти.

Ортезирование кисти

- Рабочие (функциональные) ортезы кисти назначаются пациентам с ревматоидным артритом с целью уменьшения боли и улучшения самообслуживания.

• Показания аналогичны показаниям для применения статических ортезов. В отличии от статических ортезов, рабочие ортезы используются пациентами во время выполнения активностей в повседневной жизни.

• Показано, что использование рабочих функциональных ортезов больными РА способствует уменьшению боли при выполнении большинства задач повседневной жизни, увеличивает силу хвата и способствует более правильному позиционированию суставов [Haskett 5, Backman С, Porter В et al. // Arthritis Rheum. 2004 Oct 15:51(5):792-9].

Слайд Ортезирование кисти

• Динамические ортезы (аппараты) кисти применяются для разработки суставов после проведения хирургического лечения суставов кисти и лучезапястного сустава. Например, после эндопротезирования пястно-фаланговых суставов. В раннем послеоперационном периоде ортезирование способствует протекции сустава, его правильному позиционированию и предотвращает развитие контрактур и рецидивирова-ние деформаций. Использование динамических ортезов способствует более быстрой и эффективной разработке оперированных суставов.

• иммобилизации должна быть прерывистой;

• ортезы должны быть максимально комфортны;

• ортезирование следует проводить по возможности на наиболее ранних стадиях заболевания или даже превентивно.

с’;"'д Ортезирование коленного сустава

Классификация коленных ортезов

- Бесшарнирные коленные ортезы Иммобилизируюшие коленные ортезы (туторы) Эластичные коленные бандажи Эластичные коленные бандажи с дополнительными боковыми стабилизаторами

- Шарнирные коленные ортезы (синонимы -брэй-сы, аппараты)

Коленные ортезы с моноцентрическими шарнирами; Коленные ортезы с полицентрическими шарнирами; Вальгизирующие коленные ортезы;

Варизирующие коленные ортезы;

Ортезы, стабилизирующие надколенник

Слайд

16

Показания к назначению ортезов коленных суставов у больных РЗ

Артрит коленного сустава;

Артроз коленного сустава;

Недостаточность связочного аппарата (нестабильность) коленного сустава; Нефиксированная вальгусная или варусная деформация голени;

Послеоперационная реабилитация

Слайд

17

Механизмы действия коленных ортезов

Улучшение проприцепции (в первую очередь для эластичных коленных бандажей)

Стабилизация коленного сустава Коррекция биомеханической оси коленного сустава Перераспределение нагрузок между латеральными и медиальными отделами коленного сустава

Слайд

18

Ортезирование больных гонартрозом

Асимметричное поражение мыщелков большеберцовой кости у больных остеоартрозом связано с тем, что во время ходьбы внутренние отделы коленного сустава испытывают большую нагрузку (от 60 до 80%) по сравнению с наружными отделами [Johnson F, Lettl S, Waugh W. // J Bone Joint Surg Br 1980;62:346-349].

Варусная деформация в коленном суставе является прогностически неблагоприятным фактором

прогрессирования заболевания. Угол вальгуса или варуса больше 5 град, в обоих коленных суставах ассоциируется с достоверно более выраженным нарушением функции коленных суставов по сравнению с пациентами имеющими угол менее 5 град. [Sharma L, Song J, Felson DT, et at., // JAMA 2001; 286: 188-195].

с™ил Вальгизирующие коленные ортезы

• применяются у больных с медиальным гонартрозом;

• действуют по так называемому "трехточечному принципу" при котором латеральный пелот ортеза служит точкой приложения корригирующего давления, а соответственно отформованные детали рам на бедре и голени образуют две точки приложения противодавления;

• во время ходьбы ортез предотвращает возникновение наружного варизирующего момента и тем самым способствует разгрузке пораженного при медиальном го-нартрозе внутреннего мыщелка большеберцовой кости.

Слайд

20

Ортезирование стоп у больных гонартрозом

• Положительный эффект от применения стелек с приподнятым наружним краем (lateral wedge insoles LWI) у больных с медиальным гонартрозом, выражающийся в уменьшении нагрузки на внутренние отделы коленного сустава и уменьшении симптоматики медиального гонартроза подтвержден в ряде биомеханических и клинических исследований [Marks R, Penton L. // Int J Clin Pract. 2004 Jan;58(l):49-57].

• Клинический эффект от применения LWI может быть усилен за счет дополнительного использования подта-ранного тейпирования [Toda Y, Segal N. // Arthritis Rheum. 2002 Oct 15;47(5):468-73].

2],1Л Ортезирование стоп у больных

ревматоидным артритом

• При установлении диагноза ревматоидного артрита поражение суставов стоп выявляется у 16% больных. В процессе развития заболевания стопы вовлекаются в патологический процесс у 90 % больных РА, что приводит к развитию нестабильности в суставах стоп, затруднениям при ходьбе и ограничениям функциональной способности. Наиболее часто поражаются таранно-ладьевидный, подтаранный и плюс-нефаланговые суставы [Clark н, Rome К, Plant М et al. // Rheumatology (Oxford). 2006 Feb;45(2):139-4531],

Слайд

22

Клинические проявления поражения стоп при РА

Вальгусная установка заднего отдела стопы; Поперечная распластанносгь переднего отдела стопы; Вальгусная деформация первого пальца (Hallux valgus);

Подвывихи и вывихи плюснефаланговых суставов с формированием болезненных натоптышей в области проекции головок плюсневых костей (чаще 2 и 3); Молоткообразная деформация пальцев

Слайд

23

Функции ортезов стопы

• Устанавливают стопу в "нейтральное" положение;

• Препятствуют развитию избыточной пронации во время одноопорного периода шага;

• Способствуют равномерному распределению давления под стопой;

• Уменьшают перегрузку в области головок плюсневых костей;

• Компенсируют недостаточность рессорной функции стопы

Слайд

24

Нейтральное положение стопы

• Установка стопы в нейтральное положение с помощью ортеза имеет принципиальное значение, поскольку пронация в подтаранном суставе в 5? по отношению к нейтральному положению вызывает увеличение нагрузки на продольный свод на 22% и увеличение момента движения в подтаранном суставе на 47%, в то время как супинация в 5? приводит к увеличению нагрузки на латеральный край стопы на 47% и увеличению момента движения в пяточно-кубовидном суставе

На 55% [Arangio GA et al. // Foot Ankle Int 2000; 21 (3):216-220].

Классификация стелек

В зависимости от способа изготовления:

• Стандартные (over-the-counter foot orthosis)

• Индивидуально изготовленные (Custom Foot Orthosis -

CFO )

В зависимости от направления корригирующего

воздействия

• Супинаторы

• Пронаторы

• В зависимости от расположения под стопой:

• Подпяточники

• Выкладки поперечного свода

• Выкладки продольного свода

В зависимости от используемых материалов:

• Мягкие

• Полужесткие

• Жесткие

Ортезирование стопы Необходимые данные для изготовления CFO

Данные подометрического исследования Плантограмма

Параметры обуви (полнота, высота каблука, высота задника, параметры подошвы)

Вес пациента

Степень функциональной активности Четко сформулированные жалобы Диагноз Слепок стопы

с™"д Ортезирование стопы

Невозможно изготовить CFO на основании только :

• любого двухмерного изображения стопы (обчерк, отпечаток, фотография и т.п.)

• любых подометрических данных (размер, длина, ширина, объем и т.п.)

• слепка одной стопы (зеркальное моделирование)

Слайд

28

Ортезирование стопы

Тактика у больных РА

При проведении ортезирования стопы у больных РА предпочтение должно отдаваться полужестким, полнорельефным индивидуально изготовленным в нейтральном положении стопы ортезам.

Ортезирование стопы

Результаты применения ортезов СТОПЫ

• достоверное уменьшение нагрузки на головки плюсневых костей;

• равномерное перераспределение нагрузок по стопе;

• уменьшение болей;

• улучшение функциональной способности;

• уменьшение ограничений в выполнении больными РА активностей повседневной жизни

• может способствовать снижению ДОЗ НПВП (МаШеГеЛ ОР

е( а1., 2001)

Слайд

30

• Ортезирование в ряде случаев может служить эффективным дополнением к медикаментозному лечению больных РЗ С поражением суставов (Yasuda К, Sasaki Т, 1987;

Komistek RD, Dennis DA, 1999; Draper ER, Cable JM, 2000, Brandt KD, 2004 )

• Использование коленных ортезов и ортопедических стелек включено в число 10 окончательных рекомендаций EULAR 2003 г. по лечению остеоатрита коленного сустава. Степень доказательности 1 В. (jordan км, Arden

NK, Doherty М, 2003)