CC BY
11ОРИГИНАЛЬНАЯ МЕТОДИКА АННУЛОПЛАСТИКИ АУТОПЕРИКАРДОМ У ПАЦИЕНТОВ С ДЕГЕНЕРАТИВНОЙ МИТРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
АМИНОВ К.М1., ЖУРКО С.А1., ГАМЗАЕВ А.Б. 12, ФЕДОРОВ С.А. 12, ПИМЕНОВА П.В1.
!ГБУЗ НО «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница имени академика Б.А. Королева», 603950, г., Российская Федерация, г. Нижний Новгород, ул.
Ванеева, д. 209.;
2ФГБОУ ВО "Приволжский исследовательский медицинский университет" Министерства здравоохранения РФ. 603005, Российская Федерация, г. Нижний Новгород, пл. Минина и
Пожарского. д.10/1.;
Ключевые слова: митральнаярегургитация, аннулопластика, дегенеративные пороки, аутоперикард, реконструкция митрального клапана.
Цель исследования: представить непосредственные результаты оригинальной методики использования полоски из аутоперикарда для аннулопластики митрального клапана у пациентов с дегенеративными пороками.
Материалы и методы: на базе ГБУЗ НО «СККБ» имени академика Б.А.Королёва за период с января 2017 по январь 2020гг, были проанализированы результаты оперативного лечения 53 пациентов с дегенеративными изменениями МК, которым аннулопластика выполнялась полоской из аутоперикарда. Среди оперированных преобладали мужчины 60,4% (32), женщины - 39,6% (21). Средний возраст больных составил 54,9 ± 9,5 лет (от 36 до 78 года). Недостаточности кровообращения (НК) 11А по классификации Стражеско-Василенко имела место у 50 пациентов (94,3%), 11Бу трёх пациентов (5,7%). Более половины пациентов 43 (81,1%) соответствовали III функциональному классу (ФК) по ШНА (классификация Нью-Йоркской ассоциации кардиологов), II и IV ФК составили 9 (17,0) и 1 (1,9%) соответственно. Фракции выброса (ФВ) ниже 45% составила у 5 пациентов (9,4%). Синусовый ритм имели 25 (47,2%), а нарушения ритма по типу фибрилляции предсердий 28 (52,8%). Относительная недостаточность трехстворчатого клапана (НТК > 2+) до операции диагностирована у 24 пациентов, что составила 45,3%.
Результаты: госпитальная летальность отсутствовала. У большинства пациентов 43 (81,1%) на момент выписки регургитация на МК отсутствовала. У одной пациентки зарегистрирован случай раннего рецидива митральной недостаточности, причиной которого явился, отрыв одной из неохорд от сегмента А2, однако несмотря на это, степень митральной регургитации не превышала II ст., и пациентка находится под динамическим наблюдением.
Выводы: использование модифицированной методики аннулопластики МК аутоперикардиальной полоской при дегенеративных пороках позволяет адекватно стабилизировать фиброзное кольцо. Индивидуальный подбор длины полоски позволяет избежать гиперкоррекции и достичь оптимальной работы фиброзного кольца, как в систолу, так и в диастолу.
AN ORIGINAL TECHNIQUE FOR AUTOPERICARDIAL ANNULOPLASTY IN PATIENTS WITH DEGENERATIVE MITRAL REGURGITATION
K.M. AMINOV1 ., S.A. ZHURKO1., A.B. GAMZAEV 4, S.A. FEDOROV 1,2., P.V. PIMENOVA1.
1 "Specialized cardiosurgical clinical hospital named after academician B. A. Korolev", 209 Vaneeva street, Nizhny Novgorod, 603950, Russian Federation.;
2Privolzhsky research medical University of the Ministry of health of the Russian Federation.
603005, Russian Federation, Nizhny Novgorod, Minin and Pozharsky square. D. 10 / 1.;
Key words: annuloplasty, mitral regurgitation, autopericardium, mitral insufficiency.
Purpose: to present the immediate results of a modified technique for using an autopericardial strip for mitral valve annuloplasty in degenerative defects.
Materials and methods: On the basis of the Academician B.A.Korolev SBIHC NNR Specialized Cardiac Surgery Clinical Hospital from January 2017 to January 2020, the results of surgical treatment of 53 patients with degenerative changes in the MV were analyzed, for whom annuloplasty was performed with an autopericardial strip. Among those operated on, men prevailed 60.4%(32), women - 39.6%(21). The average age of the patients was 54.9 ± 9.5 years (from 36 to 78 years). In the overwhelming majority of cases, triangular and quadriangular resections of the P2 segment were performed, and in some cases neochords were implanted to the A2 segment. Intraoperatively, the result of plastic surgery was considered adequate if, according to Transesophageal echocardiography (TEE), the degree of mitral regurgitation did not exceed grade I.
Results: there was no hospital mortality. One patient had a case of early relapse caused by the separation of one of the neochords from the A2 segment, but the degree of regurgitation did not exceed grade II. and the patient is under dynamic observation.
Conclusions: the use of a modified technique of MV annuloplasty with an autopericardial strip for degenerative defects allows to adequately stabilize the annulus fibrosus. Individual selection of the strip length allows you to avoid overcorrection and achieve optimal performance of the annulus fibrosus, both in systole and diastole.
Введение.
Аннулопластика аутоперикардом (АПП) в хирургии митрального клапана (МК) является альтернативой не только имплантации протеза клапана сердца, но и жёстких и полужёстких опорных колец, позволяя избежать использования инородного материала, и сохраняя физиологическое движение и геометрическую форму митрального клапана. Однако данные о долговечности весьма сомнительны. Поэтому некоторые кардиохирурги за рубежом, провели ряд исследований, посвящённых реконструкции МК с использованием АПП. Восстановление митрального клапана-лучшее лечение дегенеративной митральной регургитации. Многих пациентов направляют слишком поздно для достижения оптимальных результатов. Соотношение между реконструкцией и протезированием митрального клапана при его недостаточности в США составляет только 60-80%, в то время как, доказано, что протезирование в отличие от реконструкции - это инвалидизирующая операция. В связи с этим, происходит переоценка широко применяемых традиционных методов восстановления функции поврежденного митрального клапана. Получение и комплексная оценка полученных данных о динамической функции митрального клапана привели к развитию усовершенствованных методов восстановления, таким как интраоперационное
моделирование конечной диастолы и ранней систолы, использование неохорд из политетрафторэтилена (ПТФЭ), вместо резекции створок и динамическая аннулопластика вместо жёсткой [1]. В последние десятилетия реконструкция митрального клапана представляет метод выбора в лечении пролапса митрального клапана, позволяя улучшить геометрию и функцию левого желудочка и повысить отдаленную выживаемость пациентов [2]. В России доля операций по коррекции дегенеративных пороков в структуре приобретённых пороков сердца в последние годы также имеет тенденцию к росту: по данным Бокерия Л.А., Гудковой Р.Г., в 2010 г. составила 26,5%, в 2011 г. - 31,3%, в 2012 г. - 39,6% (доля ревматических пороков в 2012 г. 47,2%) [3]. Аннулопластика аутоперикардом позволяет сохранить анатомические и физиологические характеристики кольца клапана, предотвращая имплантацию инородного материала. Особенно это актуально у молодых пациентов или пациентов с инфекционным эндокардитом. Данный метод коррекции митральной регургитации за большой период времени показал хорошую отдаленную выживаемость и низкие показатели клапан-связанных осложнений [4]. На протяжении долгого времени аутоперикакрд, как нативный, так и стабилизированный различными химическими методами применялся сердечно-сосудистыми хирургами многих стран для коррекции различной клапанной патологии [5].
Цель исследования: представить непосредственные результаты модифицированной методики использования полоски из аутоперикарда для аннулопластики митрального клапана у пациентов с дегенеративными пороками.
Материалы и методы: на базе ГБУЗНО «СККБ» имени академика Б.А.Королёва за период с января 2017 по январь 2020гг, были проанализированы результаты оперативного лечения 53 пациентов с дегенеративными изменениями МК, которым аннулопластика выполнялась полоской из аутоперикарда. Среди оперированных преобладали мужчины 60,4% (32), женщин - 39,6% (21). Средний возраст больных составил 54,9 ± 9,5 лет (от 36 до 78 года). Недостаточности кровообращения (НК) IIA по классификации Стражеско -Василенко имела место у 50 пациентов (94,3%), ПБ у трёх пациентов (5,7%). Более половины 43 (81,1%) пациента соответствовали III функциональному классу (ФК) по NYHA (классификация Нью-Йоркской ассоциации кардиологов), II и IV ФК составили 9 (17,0) и 1 (1,9%) соответственно. Фракции выброса (ФВ) ниже 45% составила у 5 пациентов (9,4%). Синусовый ритм имели 25 (47,2%), а нарушения ритма по типу фибрилляции предсердий 28 (52,8%). Относительная недостаточность трехстворчатого клапана (НТК > 2+) до операции диагностирована у 24 пациентов, что составила 45,3%.
Для определения функционального состояния сердца и его левых отделов, в частности оценивали систолическую и диастолическую функцию ЛЖ, измеряли размеры и объемы полостей сердца (КДР/КСР, КДО/КСО), ФВ ЛЖ, систолическое и среднее давление в легочной артерии, степень митральной недостаточности, патологию створок и фиброзного кольца МК. При этом размеры ЛП при измерении по короткой и длинной оси составили 49,6 ± 6,3 и 63,6 ± 7,8мм соответственно. Систолический и диастолический объемы ЛЖ - 161,2 ± 40,7 и 69,1 ± 23,1 мл. В подавляющем большинстве случаев ФВ была сохранная, однако у пяти пациентов (9,4%) ФВ была менее 45%. Систолическое и среднее давление в ЛА составили 56,4 ± 8,5 и 43,8 ± 6,4 мм рт. ст. соответственно. Митральная регургитация первой степени не являлась показанием к оперативному вмешательству, вторую степень имели 22 (41,5%)пациента, третью -13 (24,5%) и четвёртая степень встретилась у 18 (34,0%) пациентов. У большинства исследуемых - 79,2%, причиной митральной регургитации являлся пролапс ЗС. Митральная регургитация, обусловленная пролапсом ПС наблюдалась у 13,3% пациентов, и 7,5% пациентов пролабировали обе створки. Диаметр ФК МК до операции составил 38,1 ± 4,1 мм.
Результаты: госпитальная летальность отсутствовала. У большинства пациентов 43 (81,1%) на момент выписки регургитация на МК отсутствовала. У одной пациентки зарегистрирован случай раннего рецидива митральной недостаточности, причиной которого
ОФ "Международный научно-исследовательский центр "Endless Light in Science"
явился, отрыв одной из неохорд от сегмента А2, однако несмотря на это, степень митральной регургитации не превышала II ст., и пациентка находится под динамическим наблюдением, более подробная оценка степени митральной регургитации после операции представлена в таблице 4.
Таблица 4
_Оценка степени митральной регургитации после операции_
Степень МР До операции п (%) После операции п / %
0 0 43 (81,1)
1+ 0 9 (17)
2+ 22 (41,5) 1 (1,9)
3+ 13 (24,5) 0
4+ 18 (34) 0
МР-митральная регургитация.
Выводы: использование модифицированной методики аннулопластики МК полоской из аутоперикарда у пациентов с дегенеративными пороками позволяет адекватно стабилизировать фиброзное кольцо. Предложенная нами методика аннулопластики МК полоской из аутоперикарда позволяет определить оптимальную длину полоски, индивидуально для каждого пациента.
- Техника аннулопластики легко воспроизводима и анатомична, так как АПП полностью повторяет геометрию ФК МК.
- Немаловажна и экономическая составляющая...
- В настоящее время нами проводится исследование среднеодалённых сравнительных результатов использования АПП и различных моделей опорных колец.
Хорошие непосредственные результаты позволяют с оптимизмом смотреть в будущее.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Lawrie, Gerald M. Surgical treatment of mitral regurgitation. Current Opinion in Cardiology. 2020, September; 35(5), 491-499. Available from: 10.1097 HCO.0000000000000772
1. Назаров В.М., Афанасьев А.В., Дёмин И.И. Коррекция митральной недостаточности при болезни Барлоу. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2014. № 1. С. 7073. Available from: https://core.ac.uk/download/pdf/193155793.pdf
2. Nazarov V.M., Afanas'ev A.V., Dyomin I.I. Korrekciya mitral'noj nedostatochnosti pri bolezni Barlou. Patologiya krovoobrashcheniya i kardiohirurgiya.[Correction of mitral regurgitation in Barlow's disease].2014. № 1. С. 70-73. Available from: https://core.ac.uk/download/pdf/193155793.pdf
3. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия - 2012. Болезни и врождённые аномалии системы кроообращения. 2013. C. 60-61. Available from: https://e.lanbook.com/book/102458
4. Bokeriya L.A., Gudkova R.G. Serdechno-sosudistaya hirurgiya - 2012. Bolezni i vrozhdyonnye anomalii sistemy krooobrashcheniya. [Diseases and congenital anomalies of the circulatory system].2013. C. 60-61. Available from: https://e.lanbook.com/book/102458
5. A.Carpentier, G.Lemaigre, L.Robert, S.Carpentier, Ch.Dubost, F.Gerbode. Biological factors affecting long-term results of valvular heterografts. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 1969 Oct; 58(4), 467-483. Available from: https://doi.org/10.1016/S0022-5223(19)42561 -0
6. H.Kasegawa, T.Shimokawa, T.Horai, S.Takeuchi, K.Nishimura, N.Ozawa, Sh.Takanashi. Long-term echocardiography results of mitral valve repair for mitral valve prolapse. The Journal of heart valve disease. 2008 Mar;17(2), 162-7. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18512486/
