CC BY
154
56
• ••
Известия ДГПУ, №3, 2015
УДК 618
ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПЕРИТОНИТЕ
ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ
THE ORGAN-SAVING SURGERY FOR THE PERITONITIS
AFTER THE CAESAREAN SECTION
© 2015 Дабузов А. Ш., Омаров Н. С.-М., Омарова П. М.
Дагестанская государственная медицинская академия
© 2015 Dabuzov A. Sh., Omarov N. S.-M., Omarova P. M.
Dagestan State Medical Academy
Резюме. Определены новые подходы в оперативном лечении при перитоните с целью сохранения органа репродуктивной функции женщины молодого возраста. Представлена органосохраняющая операция с указанием этапности и показаний.
Abstract. The authors of the article define new approaches in the surgical treatment in peritonitis with the aim of saving the organ with the reproductive function of a young woman. They represent the organ-saving surgery with describing the phases and aspects.
Rezjume. V stat’e dany novye podhody v plane operativnogo lechenija pri pe-ritonite s cel'ju sohranenija organa reproduktivnoj funkcii zhenshhiny molodogo vozrasta. Predstavlena organosohranja-jushhaja operacija s ukaza-niem jetapnosti i pokazanij.
Ключевые слова: перитонит, источник инфекции, бактериальные токсины, репродуктивная функция.
Keywords: peritonitis, the source of the infection, bacterial toxins, reproductive function.
Kljuchevyeslova: peritonit, istochnik infekcii, bakterial’nye toksiny, reproduktivnaja funkcija.
Перитонит - острое воспаление брюшины, сопровождающееся тяжелыми общими симптомами с прогрессирующим нарушением функции жизненно важных органов и последующим развитием полиорганной недостаточности [3].
Акушерский перитонит - одно из наиболее грозных осложнений послеродового периода [3, 5]. Частота перитонита после кесарева сечения весьма варьирует в различных стационарах (от 0,1 до 0,5%). В значительной мере она определяется контингентом беременных, рожениц и родильниц, а также уровнем оказания акушерской помощи. Чаще всего перитонит возникает после кесарева сечения, значительно реже - вследствие гнойного саль-пингоофорита и септикоинемии [1, 5].
Основными факторами, предрасполагающими к развитию перитонита после кесарева сечения, являются дооперационная инфильтрованность влагалища или полости, наличие генитальной или экстрагенитальной инфекции в родах, длитель-
ный (более 12 часов) безводный промежуток [5].
Источником инфекции при акушерском перитоните в большинстве случаев является матка (хориоамнионит в родах, послеродовый эндометрит, расхождение швов на матке после кесарева сечения) [3, 5].
Ведущее место среди причин акушерского перитонита принадлежит интоксикации, обусловленной бактериальными токсинами, тканевыми протеазами, биогенными аминами (гистамином, серотонином и кинином), гиповолемии и парезу ЖКТ [5, 6].
Под воздействием токсинов, бактерий и продуктов их жизнедеятельности возникают глубокие патоморфологические изменения в организме; нарушаются метаболические процессы со сдвигом их в сторону катаболизма, угнетаются обменные процессы во всех тканях, нарушаются функции жизненно важных органов и систем гемостаза [3, 5].
Естественные и точные науки
• ••
57
В процессе токсического поражения клеток организма активное участие принимают продукты метаболизма арахиди-новой кислоты: тромбоксан, простациклин и простагландин, которые, выделяясь в сыворотку крови и легочную лимфу, вызывают гемодинамические и вентиляционные нарушения.
Особое место в патогенезе акушерского перитонита занимает парез кишечника. Перерастяжение кишечных петель жидкостью и газами приводит к нарушению двигательной, секреторной, всасывательной функции кишечника, расстройству промежуточного обмена и обезвоживанию.
Давление в просвете кишки повышается, возникает ее перерастяжение, ишемия стенки, прогрессирует парез. В терминальной стадии важное значение приобретает угнетение симпатических и парасимпатических нервных импульсов, нарушающее функцию жизненно важных органов [4, 5].
Диагностику акушерского перитонита проводят на основе анализа анамнестических, клинических, лабораторных данных, а также по результатам УЗИ, рентгенологического исследования, лапароскопии и компьютерной томографии (КТ).
Основой диагностики является динамическое наблюдение в сочетании с активным ведением послеоперационного периода. Если на 3-и сутки после кесарева сечения на фоне адекватной инфузионной и антибактериальной терапии сохраняются или прогрессируют тахикардия, одышка и парез кишечника, следует исключить перитонит [4, 6].
Лечение перитонита - это релапаротомия, ревизия брюшной полости и экстирпация матки с трубами. Целью исследования явилось описание этапности органосохраняющей операции на матке после кесарева сечения.
Материалы и методы исследования
По поводу перитонита после операции кесарева сечения были оперированы 32 женщины в возрасте от 20 до 33 лет. Из всех оперированных больных 75% были первобеременные, 25% повторно беременные. В зависимости от размеров расхождения (несостоятельности швов на матке) больные распределены на 2 группы.
Первая группа - 15 больных с частичным расхождением швов (размер от 1 см до 2 см). Вторая группа - 17 больных с расхождением швов от 2 см до 4 см. В первой группе инфильтрация парацервикальной и
паравезикальной клетчатки была слабо выражена, во второй группе - более выражена и отмечалась частичная инфильтрация параметральной клетчатки.
Всем больным в обеих группах произведены органосохраняющие операции с соблюдением следующей этапности:
1) Релапаротомия и ревизия органов малого таза и брюшной полости.
2) Мобилизация нижнего сегмента, отсепаровка мочевого пузыря до верхней трети влагалища.
3) Иссечение старого рубца на матке в пределах здоровой ткани, обработка полости матки антисептиком (диоксидином).
4) Наложение швов на матку (первый ряд - отдельные узловые викрилом, второй ряд - непрерывный с захватом пузырноматочной складки).
5) Санация брюшной полости, введение антибиотика широкого спектра действия в зону швов на матке и дренирование брюшной полости.
Больным обеих групп в послеоперационном периоде проводилось комплексное лечение, включающее антибактериальную, инфузионную, иммунокорригирующую, утеротоническую терапию.
У одной пациентки во второй группе была проведена повторно операция - ререлапаротомия в связи с нарастанием клиники перитонита, объем операции - экстирпация матки с трубами. Выписана домой в удовлетворительном состоянии.
Результаты исследования
У оперированных больных первой и второй группы общими клиническими симптомами были: повышение температуры до 38-39 ± 0,02еС, озноб болезненность и субинволюция матки. У больных второй группы перечисленные симптомы были более выраженными.
Данные УЗИ в первой группе показали, что такие параметры, как длина, ширина и объем матки, были значительно менее выражены, чем во второй группе.
В первой группе гистероскопия была проведена у 10 больных (75%), расхождение швов на матке обнаружено только у 6-ти больных, у остальных во время операции была диагностирована релапаротомия.
Во второй группе гистероскопии подвергнуто 13 женщин (81,2%), расхождение швов на матке диагностировано у 10 больных.
Сочетание гистероскопии с лапароскопией было проведено в первой группе 5-ти
58
• ••
Известия ДГПУ, №3, 2015
и у 6-ти больных во второй группе. У больных обеих групп была диагностирована картина несостоятельности швов на матке, наличие серозной жидкости в малом тазу, инфильтрация паравезикальной клетчатки и в 3-х случаях провисание ниток в области рубца у больных второй группы.
Всем больным в обеих группах проводилось комплексное лечение, включающее антибактериальную, инфузионную, иммунокорригирующую терапию и оперативное вмешательство (органосохраняющие операции).
Контроль за лечением осуществлялся на основании клинических данных, таких как: температура, интенсивность болевого синдрома, инволюция матки, характер лохий и результаты обследования в динамике (анализ крови, УЗИ-картина).
Нормализация температуры тела,
уменьшение болезненности при пальпации матки отмечались на 3-4-е сутки послеоперационного периода в первой группе, во второй группе больных перечисленные данные отмечены на 4-5-е сутки послеоперационного периода.
Таким образом, при выборе объема операции при несостоятельности швов на матке после кесарева сечения необходимо учитывать тяжесть состояния больной, распространенность патологического процесса на матку, вовлечение смежных органов, а также желание больной сохранить репродуктивную функцию.
Органосохраняющая операция возможна при своевременной диагностике несостоятельности швов на матке или в первые 6-12 часов от появления симптомов перитонита (ограниченного), без вовлечения в гнойный процесс придатков матки или других органов и наличии технической возможности иссечения измененной стенки матки в зоне операции.
Во время операции релапаротомии необходимо строго соблюдать все этапы проведения операции: релапаротомия с ревизией органов малого таза и брюшной полости, мобилизация нижнего сегмента матки, иссечение краев разреза на матке в пределах здоровой ткани и кюретаж стенок матки с промыванием ее полости антисептиком, наложение швов на матку и санация брюшной полости с дренированием.
Литература
1. Баев И. Р., Рыбин М. В. Современные тенденции развития техники операции кесарева сечения // Акушерство и гинекология. 1997. № 2. С. 32-35. 2. Комиссарова Л. М., Чернуха Е. А., Пучко Т. К. Оптимизация кесарева сечения // Акушерство и гинекология. 2002. № 1. С. 6-8. 3. Серов В. Н., Жаров Е. В., Макацария А. Д. Акушерский перитонит. М., 1997. 256 с. 4. Стрижаков А. Н. Клиникоинструментальная оценка состояния шва на матке и выбор лечебной тактики при гнойно-септических осложнениях после кесарева сечения // Акушерство и гинекология. 1999. № 5. С. 21-27.
5. Стрижаков А. Н., Асланов А. Г. Инфекционные осложнения кесарева сечения. М., 2001. С. 80-90.
6. Чернуха Е. А. Кесарево сечение - настоящее и будущее // Акушерство и гинекология. 1997. № 5. С. 22-28.
References
1. Baev R. I., Rybin M. V. Modern trends in the development of the cesarean section technique // Obstetrics and gynecology. 1997. # 2. P. 32-35. 2. Komissarova L. M., Chernukha E. A., Puchko T. K. The caesarean section optimization // Obstetrics and gynecology. 2002. # 1. P. 6-8. 3. Serov V. N., Zharov E. V., Ma-
katsaria A. D. Obstetric peritonitis. M., 1997. 256 p. 4. Strizhakov A. N. Clinical and instrumental evaluation of the condition of the stitch on the uterus and the choice of the medical tactics of the purulent-septic complications after the cesarean section // Obstetrics and gynecology. 1999. # 5. P. 21-27. 5. Strizhakov A. N., Aslanov A. G. Infectious of complications of the caesarean section. M., 2001. P. 80-90. 6. Chernukha E. A. Caesarean section: the present and the future // Obstetrics and gynecology. 1997. # 5. P. 22-28.
Literatura
1. Baev I. R., Rybin M. V. Sovremennye tendencii razvitija tehniki operacii kesareva sechenija // Akusherstvo i ginekologija. 1997. № 2. S. 32-35. 2. Komissarova L. M., Chernuha E. A., Puchko T. K. Op-timizacija kesareva sechenija // Akusherstvo i ginekologija. 2002. № 1. S. 6-8. 3. Serov V. N., Zharov E. V., Makacarija A. D. Akusherskij peritonit. M., 1997. 256 s. 4. Strizhakov A. N. Kliniko-instrumental'naja ocenka sostojanija shva na matke i vybor lechebnoj taktiki pri gnojno-septicheskih oslozhnenijah posle kesareva sechenija // Akusherstvo i ginekologija. 1999. № 5. S. 21-27. 5. Strizhakov A. N., Aslanov A. G. Infekcionnye oslozhnenija kesareva sechenija. M., 2001. S. 80-90. 6. Chernuha E. A. Kesarevo sechenie - nastojashhee i budushhee // Akusherstvo i ginekologija. 1997. № 5. S. 22-28.
Статья поступила в редакцию 26.10.2015 г.
