CC BY
46
ОРГАНОПРОТЕКЦИЯ И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ ПРИ ТЕРАПИИ ИНДАПАМИДОМ
Стаценко М.Е., Щербакова Т.Г., Осипова А.О.
Волгоградский государственный медицинский университет, МУЗ ГКБ №3, Волгоград
Резюме
Оценивали динамику показателей суточного мониторирования артериального давления, структурно-функциональных параметров сердца, вариабельности ритма сердца (ВРС), функции почек, углеводного, жирового и пури-нового обмена веществ, уровня калия крови, а также когнитивно-мнестической функции и качества жизни (КЖ) в процессе 12-недельной монотерапии индапамидом (Индап, «ПРО. МЕД. ЦС Прага», Чехия) артериальной гипер-тензии у больных пожилого возраста.
В исследование были включены 25 больных в возрасте от 60 до 74 лет с артериальной гипертензией (АГ) 1-11 степени. Всем пациентам проводилось суточное мониторирование артериального давления (СМАД), эхокардиогра-фическое исследование, изучалось функциональное состояние почек, ВРС, биохимические показатели, оценивалось КЖ и когнитивно-мнестические функции исходно и через 12 недель терапии.
Целевой уровень офисного АД достигнут у 86 % больных. Исследование СМАД продемонстрировало достоверное снижение систолического АД за сутки, день и ночь, диастолического АД в ночное время (исходное — 68,9 ± 1,79 мм рт. ст., после лечения — 63,74 ± 1,83 мм рт. ст.), нормализацию суточного профиля АД. В процессе 12-недельного лечения масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ) уменьшилась с 224,31 ±12,83 г до 209,11 ± 9,58 г, что составило 7 %. Достоверно снизился уровень суточной микроальбуминурии (исходно — 189 ± 21,2 мг/сут., после лечения — 123 ± 20,3 мг/сут.; р<0,05) . Встречаемость истощенного ФПРуменьшилась на 4,8 %. Лечение Индапом существенно не повлияло на вегетативный гомеостаз. Биохимические показатели углеводного, липидного и пуринового обмена в процессе лечения индапом достоверно не изменились. Наблюдалось незначительное снижение уровня калия в крови (4,61 ± 0,12/4,17 ± 0,12 соответственно). По результатам опросника MOS SF-36 уровень качества жизни у пациентов до лечения индапом составил 45,9± 3,0, после лечения — 47,9 ± 3,2 баллов. На фоне проведенной терапии Индапом отмечалось улучшение когнитивно-мнестических функций (балл шкалы отсроченного воспроизведения увеличился на 22%).
Индап является высокоэффективным антигипертензивным препаратом для лечения больных пожилого возраста с АГ 1-11 степени, обладающим органопротекторными свойствами и улучшающим качество жизни.
Ключевые слова: артериальная гипертония, пожилые, органопротекция, качество жизни, индап.
КЛИНИКА И ФАРМАКОТЕРАПИЯ
Данные Всероссийской переписи населения 2002 года свидетельствуют об увеличении среднего возраста населения нашей страны. Артериальная гипертен-зия (АГ) является одной из актуальных проблем современной медицины и геронтологии. Анализ национальной репрезентативной выборки свидетельствует о том, что в России распространенность артериальной гипертензии (АД > 140/90 мм рт. ст.) после 60 лет превышает 60 %, а после 80 лет приближается к 80 % [1].
Артериальная гипертензия занимает ведущее место среди факторов риска (ФР) таких серьезных осложнений, как мозговой инсульт и инфаркт миокарда. Весьма существенная роль принадлежит АГ в возникновении ишемии миокарда, нарушений ритма сердца, сердечной декомпенсации, причиной которой является гипертрофия миокарда левого желудочка (ГЛЖ) [2].
Артериальная гипертензия является наиболее частым фактором повреждения почечных структур у лиц
старше 60 лет, приводящим к гломерулосклерозу и развитию хронической почечной недостаточности (ХПН) [3]. В США и странах Западной Европы артериальная гипертензия среди причин терминальной стадии ХПН занимает второе место после сахарного диабета [4].
Нефротропное действие антигипертензивных средств необходимо оценивать с учетом как прямого их воздействия на почечные структуры, так и во взаимодействии с изменением морфофункциональных параметров сердца, суточного профиля АД, состоянием вегетативного гомеостаза [5].
На сегодняшний день целью антигипертензивной терапии является не только снижение уровня артериального давления, но и коррекция функционального состояния органов-мишеней (сердце, почки, головной мозг). Важной характеристикой гипотензивного препарата является отсутствие неблагоприятного воздействия на липидный, углеводный и пуриновый
Таблица 1
Клиническая характеристика больных
Число больных 25
Мужчины/женщины 3/22
Средний возраст, лет 67,9 ± 1,1
Давность АГ, лет 14,8 ± 2,2
Изолированная систолическая АГ 10 человек (40%)
Систоло - диастолическая АГ 15 человек (60%)
Индекс массы тела (ИМТ), кг/ м2 28,47 ± 0,84
ИМТ > 25 кг/ м2 19 человек (76%)
Инфаркт миокарда в анамнезе 1 человек (4%)
ОНМК в анамнезе 3 человека (12%)
Наличие экстрасистолии 7 человек (28%)
Сердечная недостаточность I ФК (по МНА) 11 человек (44%)
Сердечная недостаточность II ФК (по N¥1^) 14 человек (56%)
обмен, а также уровень электролитов крови, в частности калия.
Многие современные антигипертензивные средства обладают сравнимой эффективностью в отношении контроля уровня АД, предупреждения преждевременной смерти и общей выживаемости больных. В этой ситуации особое значение приобретает такой интегральный критерий оценки эффективности препарата как качество жизни (КЖ) больного [6].
Целью нашего исследования было оценить динамику показателей суточного мониторирования артериального давления, структурно-функциональных параметров сердца, вегетативного статуса, функции почек, углеводного, жирового и пуринового обмена веществ, уровня калия крови, а также когнитивно-мнестической функции и качества жизни больных пожилого возраста в процессе 12-недельной монотерапии артериальной гипертензии индапамидом.
Материал и методы
В исследование были включены 25 больных в возрасте от 60 до 74 лет с артериальной гипертензией (АГ) 1-11 степени. Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1.
Из исследования исключались больные с симптоматической АГ, обменной (сахарный диабет, подагра) и воспалительной (пиелонефрит, гломерулонефрит) нефропатией, с нестабильной стенокардией и стенокардией напряжения Ш-1У ФК, постоянной формой мерцательной аритмии, перенесших инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения в течение 6 месяцев до включения в исследование, пороками сердца, сердечной недостаточностью Ш-ГУ ФК по КУНА, аутоиммунными и эндокринными заболеваниями, печеночной недостаточностью, злокачественными новообразованиями, непереносимостью индапамида в анамнезе.
Всем больным за 3-е суток (диуретики — за 7 суток) до исследования отменялись гипотензивные
препараты; период наблюдения — через 4 и 12 недель терапии.
Всем пациентам проводилось суточное монитори-рование АД при помощи аппарата ABPM-04 фирмы «Meditech» (Венгрия) с осциллометрической регистрацией АД. Анализировались показатели систолического (САД) и диастолического (ДАД) артериального давления за сутки, день и ночь, показатели вариабельности АД, индексы времени и индексы площади, суточный индекс (СИ), пульсовое АД, а также величина и скорость утреннего подъема систолического и диастолического АД.
Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) проводили по общепринятой методике на аппарате «VOLUSON 530-D» (США). Оценивали конечный диастолический (КДР) и систолический (КСР) размеры левого желудочка (ЛЖ), толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП), задней стенки (ТЗС) левого желудочка, размеры левого предсердия, фракцию выброса (ФВ) левого желудочка и показатели, характеризующие диастолическую функцию ЛЖ. По формуле R.B. Devereux вычисляли массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ) и ее индекс (ИММЛЖ).
Функциональное состояние почек оценивалось по уровню креатинина сыворотки крови, скорости клу-бочковой фильтрации (СКФ) в пробе Реберга-Таре-ева, путем определения почечного функционального резерва (ФПР), микроальбуминурии (МАУ).
Вариабельность ритма сердца исследовалась при записи коротких, 5-минутных участков ЭКГ (аппаратно-программный комплекс «Варикард-1.0», Россия) утром в состоянии покоя и при проведении активной 5-минутной ортостатической пробы.
Уровни калия, мочевой кислоты, глюкозы, холестерина и триглицеридов в крови определяли в начале и в конце 12-недельного курса терапии.
Оценку качества жизни проводили согласно опроснику MOS SF-36. Параметры когнитивно-мнес-тической функции оценивались с использованием
Таблица 2
Влияние Индапа на показатели СМАД у пожилых больных с АГ
Показатели Исходно Через 3 месяца лечения А%
САД сутки 138,26 ± 1,67 127,79 ± 2,16 -7,58-
ДАД сутки 76,26 ± 1,94 73,1 ± 1,82 - 4,21
САД день 143,1 ± 1,45 133,05 ± 2,21 -6,99-
ДАД день 80,3 ± 2,12 78,11 ± 1,97 -2,75
САД ночь 130,63 ± 3,08 117,47 ± 2,69 -10,07-
ДАД ночь 68,9 ± 1,79 63,74 ± 1,83 -7,49-
ВСАД сутки 16,47 ± 0,61 16,21 ± 0,94 - 1,6
ВДАД сутки 11,63 ± 0,60 11,89 ± 0,73 2,26
ИВСАД сутки 67,11 ± 4,08 41,84 ± 5,2 -37,7-
ИВДАД сутки 38,11 ± 5,86 24,26 ± 5,47 - 36,33
ИВСАД день 65,21 ± 4,06 43,11 ± 5,45 - 33,9-
ИВДАД день 34,47 ± 6,09 25,79 ± 5,99 - 25,19
ИВСАД ночь 71,47 ± 5,54 38,68 ± 6,82 - 45,9-
ИВДАД ночь 44,63 ± 7,2 21,11 ± 5,63 - 52,71 •
ИПСАД сутки 286,53 ± 29,58 141,79 ± 24,10 - 50,51-
ИПДАД сутки 87,53 ± 18,04 58,47 ± 16,79 - 33,19
ИПСАД день 272,53 ± 25,65 145,58 ± 25,43 - 46,58-
ИПДАД день 83,89 ± 19,94 57,47 ± 17,05 - 31,49
ИПСАД ночь 328,21 ± 58,60 126,74 ± 35,93 - 61,39-
ИПДАД ночь 106,74 ± 18,6 53,90 ± 18,7 - 49,5-
ЧСС сутки 69,84 ± 1,71 71,32 ± 1,63 2,11
ПАД сутки 62,11 ± 2,23 54,89 ± 1,98 -11,61 •
СУП САД 25,4 ± 3,06 22,5 ± 3,04 -11,37
СУП ДАД 21,1 ± 1,90 14,7 ± 1,80 - 30,64-
Примечание: • - р<0,05; А - степень изменения показателя в %.
краткой шкалы исследования психического статуса — MMSE (Mini-mental scale examination) до и после проведенной терапии [7].
Все пациенты получали препарат Индап («ПРО. МЕД. ЦС Прага», Чехия) в суточной дозе 2,5 мг (1 капсула) 1 раз в сутки (утром).
Результаты исследования обрабатывались при помощи пакета статистических программ MS EXCEL 2003, реализованных на PC IBM Pentium III. Данные представлены в виде M ± m. Разница показателей между группами оценивалась при помощи t-критерия Стьюдента, при необходимости использовались непараметрические методы статистики. Достоверными считали различия при значении р < 0,05.
Результаты и обсуждение
При терапии Индапом пациентов пожилого возраста с АГ I-II степени целевой уровень офисного АД достигнут через 4 недели у 46 % больных, через 12 недель — у 86 %
Анализ показателей СМАД выявил достоверное снижение САД за сутки (исходное — 138,26+ 1,67 мм рт. ст.; после лечения — 127,79+ 2,16 мм рт. ст.) в дневные и ночные часы, ДАД в ночное время (исходное — 68,9+ 1,79 мм рт. ст., после лечения — 63,74+ 1,83 мм рт. ст.) (табл. 2). Повышенная вариабельность АД тесно коррелирует с повреждением органов мишеней, в
связи с чем одним из требований к антигипертензив-ному препарату является отсутствие неблагоприятного влияния на вариабельность АД [1]. На фоне лечения Индапом не отмечено достоверного изменения вариабельности как САД (ВСАД), так и ДАД (ВДАД).
Зафиксировано достоверное уменьшение показателей «нагрузки давлением» — индекса времени САД (ИВСАД) за сутки, день и ночь - на 37,7%, 33,9% и 45,9% соответственно; индекса времени ДАД (ИВ-ДАД)- на 52,71% и индекса площади ДАД (ИПДАД)
— на 49,5 % в ночные часы.
При оценке суточного профиля как САД, так и ДАД, выявлено заметное увеличение процента лиц с величиной суточного индекса более 10% (рис. 1, 2). Для пациентов с АГ это прогностически более благоприятно, так как именно отсутствие ночного снижения АД является причиной органных поражений [8].
По окончании лечения наблюдалось достоверное снижение скорости утреннего подъема ДАД (21,1± 1,9
— исходный, 14,7± 1,8— конечный показатель). Скорость утреннего подъема САД уменьшилась на 11%. Зарегистрированная динамика свидетельствует об уменьшении риска развития сердечно-сосудистых катастроф в утренние часы на фоне терапии Индапом.
После 12-недельной терапии Индапом выявлена отчетливая тенденция к уменьшению полостных раз-
до лечения
через 12 недель
□ СИ >10% ИСИ<10%
□ СИ >10% ИСИ<10%
Рис. 1 Динамика суточного профиля САД на фоне терапии индапом.
до лечения
через 12 недель
□ СИ >10% ИСИ<10%
□ СИ >10% ИСИ<10%
Рис 2. Динамика суточного профиля ДАД на фоне терапии индапом. Примечание: достоверность различий с показателями до лечения -
меров левого желудочка, достоверная для конечного систолического размера (исходно КСР — 34,5+0,07, в конце терапии — 32,3+0,06 мм), достигнуто достоверное сокращение размера полости левого предсердия с 35,4+0,70 до 33,3+0,54 мм. Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) уменьшился со 129,75+ 6,6 г/м2 до 121+ 4,93 г/м2, что составило 7 %. Исходно 28% больных имели нормальную геометрию левого желудочка (НГ). Концентрическая гипертрофия ЛЖ (КГ) и эксцентрическая гипертрофия ЛЖ (ЭГ) выявлялись у 24% и 43% пациентов соответственно, а концентрическое ремоделирование ЛЖ (КР) — у 5% больных. По окончании терапии Индапом количество больных с нормальной геометрией ЛЖ возросло до 48%, что ассоциировалось с уменьшением процента лиц с прогностически наиболее неблагоприятными типами ремоделирования ЛЖ (КГ— на 6%, ЭГ— на 14%). В 40 % случаев регрессу ГЛЖ сопутствовала нормализация суточного профиля АД.
На фоне терапии обнаружено достоверное увеличение фракции выброса левого желудочка (от 55,5+ 1,18 до 59+ 1,24 %). Лечение индапом приводило к улучшению диастолической функции левого желудочка (изменения недостоверны).
Достоверных изменений уровня креатинина крови и СКФ не выявлено — последняя исходно составляла 70+ 5,7 , после лечения — 73,9+ 7,5 мл/мин/1,73 м2.
• р < 0,05.
Наиболее ранним маркером поражения почек является микроальбуминурия (МАУ). МАУ принято считать выделение с мочой 30-300 мг альбумина в сутки. Предполагается, что МАУ отражает наличие в организме генерализованной эндотелиальной дисфункции, лежащей в основе как увеличения риска возникновения и прогрессирования атеросклероза, так и поражения почек с развитием почечной недостаточности [9].
В конце 12-недельного курса лечения зарегистрировано достоверное снижение уровня суточной микроальбуминурии (рис.3). Встречаемость истощенного ФПР после лечения уменьшилась на 4,8 %, что свидетельствует об улучшении внутриклубочковой гемодинамики почек, снижении интрагломерулярной ги-пертензии.
При анализе показателей ВРС отмечена тенденция к уменьшению параметров, характеризующих симпатическую составляющую, и повышение общей ВРС. Величина среднего квадратичного отклонения ЧСС (СКО) на фоне лечения Индапом увеличилась с 26,5+ 2,1 до 27,4+ 1,9 мс. Обращает на себя внимание достоверное уменьшение отношения LF/HF (исходно — 5,2+ 0,75; после лечения — 2,7+ 0,68), что говорит о благоприятном влиянии Индапа на вегетативный гомеостаз больных, и что связывают с уменьшением риска сердечно-сосудистых осложнений [10].
/ /
/
/ /
г /
□ Исходно В После лечения
Рис.3 Динамика суточной микроальбуминурии на фоне 12-недельной терапии индапом. Примечание: достоверность различий с показателями до лечения - • р < 0,05.
Биохимические показатели углеводного, липид-ного и пуринового обмена в процессе лечения индапом достоверно не изменились. Наблюдалось незначительное снижение уровня калия в крови (4,61± 0,12/4,17+ 0,12 соответственно), однако эти изменения укладывались в рамки нормальных значений.
По результатам опросника MOS SF-36, уровень качества жизни пациентов до лечения индапом составлял 45,9+3,0, после лечения — 47,9+ 3,2 баллов. При анализе по отдельным шкалам прослеживалась отчетливая позитивная динамика по следующим из них: ролевого физического и эмоционального функционирования (увеличение балла оценки на 7% и 6% соответственно), общего здоровья и жизнелюбия — на 7% по каждой из них.
На фоне проведенной терапии Индапом отмечался рост ряда показателей, отражающих улучшение состояния когнитивно-мнестических функций. Наиболее благоприятная динамика наблюдалась со стороны шкалы отсроченного воспроизведения (увеличение балла оценки на 22%). Важность этого факта определяется тем, что артериальная гипертензия у пожилых людей способствует развитию деменции, которая резко ухудшает качество жизни больных, их социальную адаптацию и существенно повышает затраты на лечение [11].
Выводы
1. Индап является высокоэффективным антигипер-тензивным препаратом для лечения больных пожилого возраста с АГ 1-11 степени, обладающим органопротек-торными свойствами. Препарат благоприятно влияет на показатели СМАД: способствует нормализации суточного профиля АД, снижает показатели «нагрузки давлением», не увеличивает вариабельность АД, уменьшает скорость утреннего подъема САД и ДАД.
2. Терапия Индапом в течение 3-х месяцев оказывает органопротекторное действие на морфо-функцио-нальное состояние сердца: сокращаются полостные размеры левого желудочка и левого предсердия, уменьшается ГЛЖ, нормализуется геометрия ЛЖ, улучшается сократительная способность сердечной мышцы, отмечается благоприятное влияние на диастолическую функцию левого желудочка. Терапия Индапом пожилых больных с АГ сопровождается улучшением функционального состояния почек: достоверно снижается уровень МАУ и нормализуется внутриклубочковая гемодинамика.
3. Лечение Индапом в течение 12 недель существенно не влияет на вегетативный гомеостаз. Индап не вызывает значимых изменений липидного, углеводного, пуринового и электролитного обмена. Лечение Инда-пом ассоциируется с улучшением качества жизни и показателей когнитивно-мнестических функций, что особенно актуально для больных пожилого возраста.
Литература
1. Котовская Ю.В., Кобалава Ж.Д. Особенности артериальной гипертонии в старческом возрасте// Consilium medicum 2004; 6(12): 888-893.
2. Вартанян Е.А., Барт Б.Я., Дергунова Е.Н. и др. Структурно-функциональное состояние левых отделов сердца у больных артериальной гипертонией до и в процессе комбинированной антигипертензивной терапии// Кардиоваскулярная терапия и профилактика - 2004; 3(3), ч. II: 56-58.
3. Борисов И.А. Патология почек у лиц пожилого и старческого возраста. Автореферат дис. ...д-ра мед. наук Москва.: 1990. — С. 41.
4. Кобалава Ж.Д., Дмитрова Т.Б. Кардиоренальный синдром// Русский медицинский журнал 2003; 11(12): 699-702.
5. Стаценко М.Е. Нефротропное действие антигипертензивных средств Автореферат дис. .д-ра мед. наук Волгоград.; 1999. — С. 40.
6. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию каче-
ства жизни в медицине. СПб.: Издательский дом «Нева»; М.: «ОЛМА-ПРЕСС Звездный мир», 2002. - С. 320.
7. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Нарушения памяти. Москва: Геотар-Мед. 2003. - С.150.
8. Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. Мониторирование артериального давления: методические аспекты и клиническое значение. Москва.: 1999. - С. 234.
9. Stuveling E.M., Bakker S.J., Hilige H.X. et al. Biochemical risk markers: a novel area for better prediction of renal risk? // Nephrol Dial Transplant- 2005; 20: 497-508.
10. Баевский Р.М., Берсенева А. П. Оценка адаптационных возможностей риска развития заболеваний — Москва.: Медицина, 1997. - С. 237.
11. Остроумова О.Д., Корсакова Н.К., Баграмова Ю.А. Деменция и артериальная гипертензия у пожилых больных: возможности препарата Физиотенз// Русский медицинский журнал. -2002; 10 (1(145)): 7-10.
Abstract
The authors assessed dynamics of 24-hour blood pressure monitoring (BPM), structural and functional cardiac parameters, heart rate variability (HRV), renal function, carbohydrate, lipid, and purine metabolism, potassium level, as well as cog-nitive-mnestic function and quality of life (QoL), during 12-week indapamide monotherapy (Indap, PRO MED CS Praha, Czech Republic) in elderly patients with arterial hypertension (AH).
The study included 25 patients aged 60-74years, with Stage I-II AH. All participants underwent 24-hour BPM, echocardiography, renal function and HRV assessment, measurement of biochemical parameters, QoL and cognitive-mnestic functions at baseline and after 12 weeks of therapy.
Target office BP level was achieved in 86% of the patients. According to 24-hour BPM results, systolic BP significantly decreased in 24 hours, in daytime and nighttime, diastolic BP — in nighttime only (at baseline - 68,9±1,79 mm Hg, after 12-week treatment - 63,74±1,83 mm Hg). Circadian BP profile had normalized. Left ventricular myocardial mass reduced from 224,31±12,83 to 209,11±9,58 g, by 7%. Moreover, 24-hour microalbuminuria significantly reduced — from 189±21,2 to123±20,3 mg/d (p<0,05). Prevalence of compromised renal functional reserve decreased by 4,8%. Indap therapy did not affect autonomous homeostasis. Biochemical parameters of carbohydrate, lipid, and purine metabolism did not change significantly during indapamide treatment. Potassium level decreased slightly: from 4,61±0,12 to 4,17±0,12 mmol/l. QoL, measured by MOS SF-36 questionnaire, improved from 45,9±3,0 to 47,9±3,2 points. Indap treatment was also associated with cognitive-mnestic function improvement by 2%.
Indap is a highly effective antihypertensive agent for treating Stage I-II AH elderly patients. It also demonstrates organoprotective effects and improves QoL.
Keywords: Arterial hypertension, elderly, organoprotection, quality of life, Indap.
Поступила 28/04-2006
