CC BY
13
УДК 616.125.6: 612.12-008
ОРГАНИЗАЦИЯ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ДЕФЕКТОМ МЕЖПРЕДСЕРДНОЙ ПЕРЕГОРОДКИ
А.Х. Досаханов
АО «Национальный научный медицинский центр», г. Астана
Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП) - один из более распространенных врожденных пороков сердца(ВПС). По данным Канадского регистра ВПС распространенность ДМПП составляет 0,88 на 1000 взрослого населения и 3,8 на 1000 детского [1].
До недавнего времени единственным методом лечения врожденных вторичных межпредсерд-ных дефектов были хирургическая коррекция на открытом сердце при вскрытой грудной клетке пациента с использованием системы является коррекция дефекта транскатетерной системой Атр^гег. Под руководством профессора К.Амплатцера, в тесном сотрудничестве с ведущим словацким специалистом в детской кардиологии Й. Машура в 1995 году была произведена первая в мире транс-катетерная операция [2].
В настоящее время используется, разные подходы к хирургическому лечению ДМПП-порок оперируется в разных возрастных группах, используют ушивание, пластику дефекта, эндоваскулярное закрытие. Окклюдер системы Атр^гег (ОСА) является одним из самых популярных устройств для транскатетерного закрытия вторичного ДМПП [3]. При использовании этой системы для чрескожного закрытия ДМПП были получены хорошие результаты [4,5,6].
Вместе с тем, в настоящее время в литературе имеются лишь единичные публикации, посвященные оценке результатов лечения и сравнения с результатами хирургического метода коррекции у взрослых и детей [7].
Цель исследования: провести сравнительную оценку результатов лечения ДМПП методом тра-скатетерного закрытия системой Атр^гег и традиционного хирургического лечения.
Материалы и методы исследования: в исследование включены 52 пациентов, подвергшихся эндоваскулярному закрытию межпредсердных дефектов (I группа) и 50 пациентов, подвергшихся хирургической коррекции данного порока (II группа). Всего было обследовано 102 больных.
В первой группе из 50 больных было 25 детей (I А группа) в возрасте от 3 до 18 лет, что составляет 50% от общего количества оперированных. Средний возраст 10±2 лет. Мальчиков было 10 (40%) и девочек 15 (60%).
Взрослые пациенты (I Б группа) - 27 человек, составили 50% от общего количества. Возраст пациентов колебался от 19 до 49 лет. Средний возраст 33±1 лет. Среди них было 20 женщин (76%) и 7 мужчин (24%).
Вторая группа пациентов, подвергшихся хирургической коррекции порока, состояла из 50 человек, среди которых было 25 детей и 25 взрослых. Пациенты детского возраста (II А группа) составили 50% от общего количества оперированных хирургическим способом.
Возраст детей в II А группе колебался от 1 год 3 мес. до 18 лет. Средний возраст составил 9±1 лет. Среди них девочек было 15 (60%) и мальчиков - 10 (40%). Взрослые пациенты (II Б группа) составили 50% о общего количества больных. Возраст пациентов от 19 до 52 лет. Средний возраст составил 32±6 лет. Женщин было 16 человек (64%), мужчин - 9человек (32%).
Основным неинвазивным методом диагностики порока на современном этапе является эхокар-диография. При трансторакальном обследовании пациентов с вторичным ДМПП учитывались размеры, форма и локализация дефекта, степень дилатации правых отделов сердца, наличие систолической и диастолической дисфункции правого желудочка, степень легочной гипертензии и динамика гемодинамических показателей после закрытия дефекта.
При трансторакальной и чреспищеводной эхокардиографии определяются размер передне-верхнего (аортального), передненижнего (атриовентрикулярного края), задневерхнего, задненижнего краев дефекта. Критериям отбора на эндоваскулярное закрытие ДМПП системой Атр^иег являлись: центральный дефект, дефект с незначительным дефицитом одного края до 1-2 мм (передневерхнего, задненижнего), аневризма межпредсердной перегородки с сетчатым или центральным одиночным дефектом, возраст пациентов старше трех лет.
КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА КАЗАХСТАНА №2 (21) 2011 Таблица 1. Варианты дефектов у пациентов I группы
Варианты дефекта I А II Б
Центральный дефект 17 14
Дефект с дефицитом передненижнего края 1 3
Дефект с дефицитом передневерхнего края 4 5
Аневризма межпредсердной перегородки - 3
Дефект + открытое овальное окно 2 2
Пациентам, подвергшимся эндовасклярному закрытию вторичного ДМПП, все клинико-инструментальные исследования и эхокардиографию проводили накануне транскатетерного закрытия ДМПП, непосредственно на интраоперационном этапе, на следующий день после процедуры, через 1,3,6 и 12 месяцев.
Результаты и их обслуживание: в нашем исследовании при оценка анатомии дефекта у пациентов , подвергшихся эндоваскулярному закрытию, в I А группе дефекта колебался от 0.8 до 2.4 см, в среднем составил 1.2±0.2 см, среди пациентов I Б группы, размеры дефектов колебались от 1.1 до 3.0 см. В среднем размер дефекта составил 1.9±0.7 см. Анатомические варианты вторичного ДМПП представлены в таблице 1.
Во II группе у пациентов, подвергавшихся хирургической коррекции ДМПП, в II А группе размеры дефектов колебались от 1.1 до 3.5 см, в среднем составил 2.1 ±0.8, среди пациентов II Б группы размеры дефекта колебались от 1.4 до 5.4 см и в среднем 2.6±0.8 (табл.2).
Таблица 1. Варианты дефектов межпредсердной перегородки во II группы
Варианты дефекта I А II Б
Аневризма + дефект 6 5
Нижний дефект 4 3
Центральный дефект 6 7
Сетчатый дефект 3 7
Высокий дефект 9 3
Дефект коронарного синуса 2 -
Наряду с непосредственной оценкой вторичного дефекта межпредсердной перегородки исследовались размеры правых отделов сердца, степень легочной гипертензии у пациентов разных возрастных групп на до- и послеоперационном этапах. Степень дилатации правых отделов сердца зависела от размера дефекта и возраста пациента.
В I группе в 96% случаев (50 пациентов) была успешно выполнена процедура закрития дефекта системой Атр^ег (табл.3).
Таблица 1. Осложнения послеопреционного периода в I группе
Результаты I А II Б
Эффективное закрытие дефекта 25 25
Дислокация окклюдера - 2
Резидуальный шунт - -
Смертность - -
У двух пациентов (4%) непосредственно на операционном этапе до отучивания доставляющего устройства произошло дислокация окклюдера, в связи, с чем окклюдер был удален путем выведения в доставляющую систему, дефект закрыт традиционным хирургическим методом. Летальных исходов не наблюдалось. В первом случае при дальнейшей открытой хирургической коррекции порока выявлен сетчатый, перфорированный край дефекта, что и явилось причиной неудачи имплантации окклюдера. Во втором случае имелись косорасположенные края дефекта при аномалии Энштейна, что также явилось причиной дислокации окклюдера.
При анализе результатов закрытия дефектов системой Атр^гег, гемодинамический незначимых шунтов непосредственно после установи окклюдер, при дальнейших контрольных исследованиях через 3,6 и12 месяцев не наблюдалось.
Продолжительность госпитализации в I группе составила от 3 до 5 дней (3±0.2 дня), в реабилитационном уходе пациенты не нуждались, после выписки рекомендовался прем антибиотиков в течении 3 дней и антиагрегантов в течении 6 месяцев.
Во второй группе послеоперационный период у значительного количества пациентов был ослож-
нен, что увеличивало продолжительность госпитализации. Во II А группе продолжительность госпитализации была от 5 до 32 дней (14±0.6 дней), а во II Б группе - от 4 до 29 дней (14±1 день), что значительно выше (р<0.05), чем в I группе.
Таблица 1. Осложнения послеопреционного периода в I группе
Осложнения I А II Б
Перикардит 8(32%) 16(64%)
Плевральный выпот 1(4%) 2(8%)
Кровотечение 1(4%) 2(8%)
Рестернотомия 1(4%) 3(12%)
Нестабильность грудины - 1(4%)
Пневмоторакс - 1(4%)
Тромбоэмболия - 1(4%)
Также пациентам после хирургической коррекции первых 1-3 месяцев больным необходим реабилитационный период, включающий в себя прием антибиотиков, мочегонных, отхаркивающих, нестероидных препаратов.
Заключение: преимуществами эндоваскулярного метода закрытия межпредсердной перегородки по сравнению с традиционным хирургическим методом являются отсутствие необходимости вскрытия грудной клетки и применения искусственного кровообращения и искусственной вентиляции легких, сравнительно короткое время выполнения процедуры, достоверное уменьшение послеоперационных осложнений, уменьшение продолжительности госпитализации пациентов и длительности реабилитационного периода, значительное уменьшение психологической травмы для пациентов.
Литература
1. Marelli A.J.,Mackie A.S., Raluca lonescu-lttu et all Changing Prevalence and Ade Distribution.//Circulation. 2007;115:163-172
2. Mashura J., Gavora P., Hijazi M. Transcatheter closure of secundum atrial septal defect using new selt-cen-tering Amplatzer septal occlude: initial human e[perience. Catether. Cardiovasc. Diagn.,1997,42,388-393.
3. Thanopoulos B.D., Laskari C.V., Tsaousis G.S. et al. Closure of atrial septal defects with the Amplatzer occlusion device; preliminary results. J.Am. Coll. Cardiol., 1998, 31, 1110-1116.
4. Chan K.C., Godman M.J., Walsh K. et al. closure of atrial septal defects and interatrial communications with a new self expanding nitinol double disc device (Amplatzer septal occluder): multicentre UK experience. Heart, 1999, 82, 300-306
5. Berger F., Ewert P., Bjrnstadt P.G. et al. Transcatheter closure as standard treatment for most interatrial defects; experience in 200 patients treated with Amplatzer Septal Occiuder. Cardiol. Young, 1999, 9. 468-473.
6. Fischer G., Stieh J., Uebing A. et al. Experince with transcatheter closure of secundum atrial septal defects using the Amplatzer septal occlude; a single center study in 236 consecutive patients. Heart, 2003,89,199-204
7. Бокерия Л.А., Ступаков И.Н., Самородская И.В., Юрлов И.А., Клинико - экономический анализ хирургического лечения дефекта межпредсердной перегородки. ГССХ №6, 2007, стр.4-8.
Журекке аральщ калка кем^ттн тузету жолында жогартехнологияльщ медициналык кемект уйымдастрыру
Досаханов Э.Х.
102 пациенттщ жYрекше аралык калка кемюттн транскатетерлк жабу жэне д8стYрлi хирургиялык эдютермен емдеу н8тижелерi салыстырмалы: турде багаланган. Н8тижесшде эндоваскулярлык 8дютщ артыкшылыгы байкалды: кеуде куысын ашу ж8не жасанды кан айналдыруды колданудыц кажетаздИ, операциядан кешнп аскынулардыц анык азаюы, пациенттердщ ауруханага жаткызу ж8не оцалту мерз1мдершщ, олардыц дене закымы мен психологиялык жаракат алуыныц айтарлыктай кемуi аныкталды.
Organization of hi-tech medical care for patients with atrial septal defects.
DossakhanovA.
Comparative evaluation of the results closure atrial septal defects of the device and surgical repair procedures in 102 patients. Advantages of endovascular method were established; unnecessarily of syrgical shunt, non using of pump, decreasing of postoperative complications, days ln hospital and rehabilitation period.
