CC BY
30
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
УДК 616.441-65.014
Ю. Н. Федотов1, Р. А. Черников1, В. Ф. Русаков2, И. В. Слепцов1,
И. К. Чинчук1, Е. В. Быченкова?, А. А. Семенов3, А. А. Успенская?,
Ю. В. Карелина3, А. А. Абдулхаликов2, А. Н. Бубнов1
ОРГАНИЗАЦИЯ ТИРЕОИДОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ В СЕВЕРО-ЗАПАДНОМ ФЕДЕРАЛЬНОМ ОКРУГЕ
1 Северо-западный окружной медицинский центр Росздрава, Санкт-Петербург
2 Санкт-Петербургская Медицинская академия последипломного образования
3 Санкт-Петербургский государственный университет, Медицинский факультет
Значительное количество людей, страдающих патологией щитовидной железы, число которых по данным ВОЗ превышает 600 миллионов человек, и специфические особенности, связанные с профилактикой, диагностикой и лечением заболеваний у этой категории пациентов, привели к тому, что тиреоидология, наряду с диабетологией, выделилась из общей эндокринологии в качестве отдельной субспециальности [1, 2].
Для достижения существенных успехов в лечении заболеваний щитовидной железы необходимо создать и внедрить систему, обеспечивающую современный уровень диагностики и лечебной помощи на всех уровнях, начиная от населенного пункта, где проживает больной, и заканчивая специализированным тиреоидологическим центром [3, 4].
Методы. С этой целью в 2003 г. в Северо-Западном федеральном округе на базе бывшей Балтийской Клинической Центральной Бассейновой больницы была создана региональная тиреоидологическая служба, состоящая из трех лечебно-диагностических звеньев: мобильный диагностический комплекс «Тиробус», диагностические филиалы и региональный эндокринологический центр.
Современные диагностические методики достаточно сложны и для их выполнения требуется специальная аппаратура [5], которая обычно доступна лишь в крупных лечебно-профилактических учреждениях [6]. Жители отдаленных населенных пунктов из-за отсутствия достаточно развитой транспортной сети и плохого материального положения, зачастую лишены возможности доступа к современным методам диагностики, имеющимся только в крупных городах и предоставляемым в основном на платной основе. Для приближения современных методов диагностики к месту проживания потенциальных пациентов были созданы мобильный диагностический комплекс «Тиробус» и 12 диагностических филиалов в различных районах Санкт-Петербурга и Ленинградской области, что позволяет выявить заболевания щитовидной железы у пациентов на ранних стадиях и значительно улучшить качество медицинской помощи, оказываемой им на последующих этапах. Филиалы оснащены оборудованием, позволяющим проводить
© Ю.Н. Федотов, Р. А. Черников, В. Ф. Русаков, И. В. Слепцов, И. К. Чинчук, Е. В. Быченкова, А. А. Семенов, А. А. Успенская, Ю. В. Карелина, А. А. Абдулхаликов, А. Н. Бубнов, 2009
забор крови и транспортировку ее в лабораторию центра, для определения продукции тиреоидных гормонов, ТТГ, антител к тиреоглобулину, тиреопероксидазе, рецепторам ТТГ и других исследований, а также аппаратурой для сонографического исследования щитовидной железы и тонкоигольной аспирационной биопсии. Сформирована бригада для работы на передвижном диагностическом комплексе, в состав которой были введены следующие специалисты: терапевт-эндокринолог, хирург-эндокринолог, врач ультразвуковой диагностики и медицинская сестра. Конструкция мобильного диагностического комплекса позволяет обеспечить условия сохранения образцов биологических жидкостей для дальнейшего их исследования в специализированной лаборатории и ультразвуковое исследование щитовидной железы, производить забор образцов крови для определения уровня продукции тиреоидных гормонов и ТТГ и проведение тонкоигольной аспирационной биопсии под контролем УЗИ. Передвижной комплекс смонтирован на базе автобуса, обладающего повышенной проходимостью, что дает возможность его работы в отдаленных населенных пунктах в любое время года и при неблагоприятных погодных условиях [7-9]. Диагностические возможности комплекса дают возможность выявлять широкий спектр заболеваний щитовидной железы и проводить оценку йо-добеспеченности населения обследуемых районов, что позволяет осуществлять в дальнейшем целенаправленную медицинскую помощь пациентам с выявленной патологией.
Результаты и их обсуждение. За время работы ПДК «Тиробус» было произведено 78 выездов в населенные пункты Выборгского, Тосненского, Подпорожского, Волосовского, Кингисеппского, Кировского, Ломоносовского, Гатчинского районов Ленинградской области. Общее количество обследованных — 5949. Произведено 749 тонкоигольных аспирационных биопсий. Взято 3176 проб крови для определения уровня тиреоидных гормонов. Исследовано 1100 проб мочи детей младшего школьного возраста на йодурию.
За три последних года в диагностических филиалах было произведено 11 840 консультаций, выполнено 67 811 исследований тиреоидных гормонов, направлено на госпитализацию для оперативного лечения 489 пациентов.
Следующей проблемой, решаемой нами, была разобщенность этапов оказания медицинской помощи больным с заболеваниями щитовидной железы. Так, при заболеваниях, требующих хирургического лечения, первичная диагностика, как правило, осуществляется врачами общей практики, направляющих пациентов к эндокринологам. Те, в свою очередь, отправляют их в диагностическое отделение и клиническую лабораторию для инструментального и лабораторного подтверждения диагноза. Затем больные возвращаются к эндокринологу, который вновь направляет их на консультацию к хирургу. И только после заключения хирурга больной при необходимости оперативного лечения направляется на госпитализацию. Такой многоэтапный путь пациента может занять очень много времени, и пациент вообще может не добраться до лечебного учреждения, которое окажет ему помощь. Поэтому было решено ограничить все этапы рамками одного лечебного учреждения.
Для этого в Северо-Западном окружном медицинском центре в 2003 г. был создан региональный эндокринологический центр. В его состав вошли: диагностическое отделение, клиническая лаборатория, консультационное поликлиническое отделение и комплексная эндокринологическая клиника. После выявления заболевания щитовидной железы специалистами диагностического отделения центра пациент направляется для морфологического и лабораторного подтверждения диагноза в клиническую лабораторию и кабинет для выполнения тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ). После проведения исследований пациент направляется на консультацию к хирургу-
эндокринологу или терапевту, который дает заключение о лечебной тактике и, при необходимости, госпитализирует больного в комплексную эндокринологическую клинику. Заключение с результатами лабораторных исследований высылается и в ЛПУ по месту жительства больного в области. Такая схема обследования занимает около трех суток и предусматривает посещение больным лишь одного лечебного учреждения. За истекшие пять лет, работая по указанной системе, региональный эндокринологический центр выполнил следующий объем работы: амбулаторный прием специалистами в диагностическом отделении — 9171 пациент; лабораторные исследования (тиреоидные гормоны, ТТГ, антитела к рецептору ТТГ, опухолевые маркеры) выполнены 15 357 пациентам, УЗИ щитовидной железы—12 472, тонкоигольная аспирационная биопсия — 8591. В комплексную эндокринологическую клинику для консервативной терапии и хирургического лечения было госпитализировано за этот период 3793 пациента. Таким образом, указанная система показала свою жизнеспособность и эффективность и, по нашему убеждению, является оптимальной для оказания специализированной помощи больным с патологией щитовидной железы.
Серьезной проблемой является также отсутствие комплексного подхода к лечению этой категории больных. Для лечения пациента с патологией щитовидной железы, зачастую, требуется участие как эндокринолога-терапевта, так и хирурга. Например, больные с диффузным токсическим зобом начинают свое лечение у эндокринолога, который проводит консервативную терапию, а при безуспешности его — предоперационную подготовку. Затем около половины пациентов подвергается оперативному вмешательству, после которого они обычно возвращаются к эндокринологу для коррекции нарушений гормонального статуса, возникших после операции. В настоящее время все эти этапы осуществляются в различных лечебных учреждениях, зачастую находящихся в разных населенных пунктах. Отсутствие связи между ними приводит к тому, что, с одной стороны, нередко, больные, которым требуется оперативное вмешательство, попадают в хирургические клиники через значительный промежуток времени после первичного обращения, на поздних стадиях заболевания, с другой — пациенты, после оперативного вмешательства, в течение многих месяцев живут с не корригированным гипотиреозом. Решением данной проблемы является создание комплексных эндокринологических клиник. Такие клиники давно и успешно работают за рубежом. Выдержка из англо-американского учебника по хирургии: « Во многих центрах тесное взаимодействие между хирургами-эндокринологами и эндокринологами-терапевтами привело к организации комплексных эндокринологических клиник, в которых представители обеих специальностей участвуют в планировании лечения больного с самого начала. Из таких клиник вышло очень много прекрасных научных исследований клинической направленности». По такому же пути пошел и наш коллектив [10], организовавший на базе Северо-Западного окружного медицинского центра комплексную эндокринологическую клинику на 30 коек, в которой вместе работают как терапевты-эндокринологи, так и хирурги, выполняющие оперативные вмешательства у этой категории больных. В рамках этой кооперации терапевты проводят предоперационную подготовку наиболее тяжелой группы больных, осуществляют послеоперационный мониторинг и коррекцию тиреоидного статуса оперированным больным.
Недостаточная доступность, особенно для жителей отдаленных районов, современных методов диагностики заболеваний щитовидной железы может быть в значительной степени ликвидирована путем использования передвижных диагностических комплексов и создания диагностических филиалов в районах.
Сложности, связанные с разобщенностью системы оказания медицинской помощи
пациентам с тиреоидной патологией, могут быть преодолены в результате создания лечебно-диагностического комплекса в рамках одного учреждения.
Отсутствие комплексного подхода в лечении этой категории больных следует решать путем создания комплексных хирургических клиник, где совместно работают терапевты-эндокринологи и хирурги.
Литература
1. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В. В. и др. Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов по диагностике и лечению узлового зоба // Пробл. эндокри-нол. 2005. Т. 51, № 5. С.40-42.
2. Дедов И. И., Кузнецов Н. С., Мельниченко Г. А. и др. Эндокринная хирургия: «узкая» специальность или насущная необходимость? // Клинич. и эксперимент. тиреоидология. 2008. Т. 4, № 1. С. 8-12.
3. Федотов Ю. Н. Мобильный диагностический комплекс // Сб. тр. Рос. науч. конф. с междунар. участием, посвящ. 75-летию проф. С. А. Симбирцева. СПб., 2004. С. 144-147.
4. Бакаева Е. В., Федотов Ю. Н. Организация работы выездной диагностической бригады // Сб. тр. Рос. науч. конф. с междунар. участием, посвящ. 75-летию проф. С. А. Симбирцева. СПб., 2004. С. 147-151.
5. Пинский С. Б., Калинин А. П., Белобородов В. А. Диагностика заболеваний щитовидной железы / Под ред. А. П. Калинина. М.: Изд-во «Медицина», 2005.
6. Мерабишвили В. М., Валдина Е. А., Ременник Л. В. и др. Оценка заболеваемости и проблемы организации онкологической помощи больным раком щитовидной железы // Злокачественные новообразования в СПб / Под ред. В. М. Мерабишвили. СПб, 1996. С. 175-180.
7. Bubnov A., Fedotov Y., Bakayeva E. et al. Thyroid problems in North-Western Russia: results of three-year experience with mobile diagnostic plant // Thyroid. 2005. Vol. 15, Suppl. 1. S-120.
8. Симбирцев С. А., Бубнов А.Н., Федотов Ю.Н. Проблемы клинической тиреоидологии и пути их решения // Мед. акад. журн. 2008. Т. 8, № 1. С. 80-87.
9. Федотов Ю. Н., Черников Р. А., Слепцов И. В. и др. Диагностика и лечение заболеваний щитовидной железы (организационные вопросы) / Матер. Всерос. науч.-практ. конф. «Проблемы хирургии в современной России». СПб., 2006. С. 200-202.
10. Лебедева Т. П., Федотов Ю. Н., Русаков В. Ф. Двухлетний опыт работы комплексного эндокринологического отделения // Сб. тр. Рос. науч. конф. с междунар. участием, посвящ. 75-летию проф. С. А. Симбирцева. СПб., 2004. С. 115-118.
Статья поступила в редакцию 16 сентября 2009 г.
