CC BY
99
Редакционные материалы
ОРГАНИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕБНОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В РЕГИОНЕ
Ю.Н. Федотов12, А.Н. Бубнов123, Р.А. Черников1, В.Ф. Русаков14, И.В. Слепцов1, И.К. Чинчук 1, Е.В. Быченкова14, А.А. Семенов13, Н.И. Тимофеева 1, А.А. Успенская3
1 СЗОМЦ Росздрава (директор — Ю.Н. Федотов),
2 Кафедра оперативной и клинической хирургии с топографической анатомией СПбМАПО (заведующий — проф. Е.М. Трунин),
3 Кафедра хирургии СПбГУ (заведующий — проф. С.В. Петров),
41-я кафедра терапии усовершенствования врачей ВМА (заведующий — проф. С.Б. Шустов)
Management of Diagnostics and Treatment in Patients with Thyroid Disorders in North-Western Region of Russia
Yu.N. Fedotov1,2, A.N. Bubnov1’23, R.A. Chernikov1, V.F. Rusakov1,4,I.V. Slepzov1, I.K. Chinchuk1, E.V. Bychenkov1,4, A.A. Semenov1,3, N.I. Timofeyev1, A.A. Uspenskaya3
1North-Western Medical Centre, St.-Peterburg;
2Medical Academy for Postgraduate Education, St.-Peterburg;
3Department of Surgery, Medical University of St.-Peterburg;
4Army Medical Academy, First Department of Internal Medicine
Введение
Для того чтобы добиться значительных результатов в лечении заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), впрочем, как и любой другой патологии, мало создать центр, оборудованный современной аппаратурой, операционной с наличием лекарственны препаратов и имеющий высококвалифицированных специалистов, хотя мы полностью согласны со статьей И.И. Дедова и соавт. (2008), о целесообразности введения специальности “эндокринная хирургия” и подготовки хирургов соответствующего профиля. Необходимо создать и внедрить систему, обеспечивающую современный уровень диагностики и лечебной помощи на всех уровнях, все звенья которой работали бы как единый механизм, начиная с населенного пункта, где проживает больной. Каковы же основные задачи, которые приходится решать тем, кто работает по нашей специальности? Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями ЩЖ в настоящее время — наиболее алгоритмизованные разделы медицины. Современные методы исследования гормонов позволяют диагностировать нарушения
функции ЩЖ. Использование тонкоигольной аспи-рационной биопсии (ТАБ) дает возможность безошибочно определять характер заболевания на ранней стадии при узловом зобе более чем у 90% больных, однако до сих пор значительное количество пациентов поступает в стационары с III и IV стадиями рака и далеко зашедшими нарушениями тиреоидного статуса. Такое положение в значительной степени обусловлено 3 причинами.
1. Диагностические методики достаточно сложны, требуют для их выполнения наличия необходимой аппаратуры и высококвалифицированных специалистов и поэтому применяются в настоящее время лишь в крупных лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), расположенных, как правило, в областных центрах. Таким образом, специальное оборудование имеется в ЛПУ в основном крупных городов. Решением является максимальное приближение современных методов диагностики к месту проживания потенциальных пациентов, что позволит выявить заболевания ЩЖ на ранних стадиях и значи-
Адрес для корреспонденции: Бубнову Александру Николаевичу, Северо-Западный окружной медицинский центр 190103 Санкт-Петербург, Адмиралтейский р-н, наб.реки Фонтанки, 154
тельно улучшить качество медицинской помощи, оказываемой больным на последующих этапах.
2. Разобщенность современной системы оказания медицинской помощи пациентам с заболеваниями ЩЖ, что приводит к продолжительному периоду посещения больными различных специалистов и диагностических лабораторий, находящихся в различных учреждениях. Для ускорения этого следует, по возможности, объединить все этапы в одном ЛПУ
3. Отсутствие комплексного подхода к лечению этой категории больных, в то время как для лечения пациента с патологией ЩЖ зачастую требуется совместная работа как эндокринолога-терапевта, так и хирурга. Решением является организация комплексных эндокринологических клиник.
Мы хотим поделиться опытом работы СевероЗападного окружного медицинского центра (СЗОМЦ), на базе которого 5 лет назад был создан Региональный эндокринологический центр (РЭЦ). Расположен он в Санкт-Петербурге и включает 3 подразделения: консультационный центр, диагностический лабораторно-инструментальный комплекс и объединенную эндокринологическую клинику. При центре были организованы диагностические филиалы (ДФ) и создана мобильная диагностическая установка (МДУ). Диагностические филиалы центра (их пять) находятся в различных районах Ленинградской области и Санкт-Петербурга. Схема тиреоидологической службы СЗОМЦ представлена на рис. 1.
В задачи РЭЦ входит: обследование жителей Ленинградской области и Санкт-Петербурга, проведение диагностических мероприятий как непосредственно по месту жительства пациентов, так и оказание консультативной помощи эндокринологам региона; проведение лабораторных и инструментальных исследований, которые не могли быть выполнены в ближайшем ЛПУ; консервативное и оперативное лечение пациентов, направленных эндокринологами города и области или специалистами РЭЦ.
Диагностические филиалы и мобильная диагностическая установка
Мы использовали два способа решения проблемы максимального приближения современных диагностических методов к месту жительства потенциальных пациентов. Первый — создание диагностических филиалов, где работают наши специалисты, ведущие консультативный прием больных по выездной схеме 1 р./нед. Филиалы оснащены оборудованием, позволяющим проводить забор крови и транспортировку ее в лабораторию центра для проведения всех необходимых исследований, а также аппарату-
РЭЦ
Рис. 1. Схема тиреоидологической службы СЗОМЦ.
рой для проведения УЗИ ЩЖ. Такие филиалы созданы в нескольких районах Санкт-Петербурга и городах Выборге, Гатчине и Кингисеппе. В целом мы удовлетворены их деятельностью.
В филиале Выборга за 2 года работы проведено 1140 консультаций больным с патологией ЩЖ, осуществлен забор гормонов у 5811 больных, направленных врачами местных ЛПУ, госпитализировано для хирургического лечения в центре 69 больных. Однако этот путь требует наличия специального помещения и доступен в основном жителям крупных населенных пунктов.
Более эффективным нам представляется второй вариант. Пять лет назад в СЗОМЦ был спроектирован, а на Павловском автобусном заводе построен мобильный диагностический комплекс, названный нами “ТИРОБУС”, позволяющий осуществлять забор и хранение при заданной температуре образцов биологических жидкостей для дальнейшего исследования их в лаборатории центра, а также выаолнятьсонографию ЩЖ и тонкоигольную аспи-рационную биопсию под контролем УЗИ. Выездная бригада, работающая на тиробусе, состоит из врача-эндокринолога, специалиста по УЗ-диагностике и медсестры. Диагностические возможности комплекса дают возможность выявлять широкий спектр заболеваний ЩЖ и проводить оценку йодообеспе-ченности населения обследуемых районов, что позволяет оказывать в дальнейшем целенаправленную медицинскую помощь пациентам с выявленной патологией.
За время работы проведен 61 выезд в населенные пункты Выборгского, Тосненского, Подпорож-ского, Волосовского, Кингисеппского, Кировского, Ломоносовского, Гатчинского районов Ленинградской области. Общее количество обследованных — 5949, из них детей начальных классов — 1102, взрослых — 4847. Произведено 449 тонкоигольных ас-пирационных биопсий. Взято 3176 проб крови для определения уровня тиреоидных гормонов и титров антитиреоидных антител. Выполненная работа позволила определить йодообеспеченность жителей различных районов области и выявить пациентов, страдающих заболеваниями ЩЖ, для проведения дальнейшего лечения.
В подавляющем большинстве населенных пунктов Ленинградской области у обследованных пациентов по данным средних значений йодурии для группы отмечается легкий дефицит йода. Внутри групп нормальные значения йодурии определяются лишь у 10—44% школьников. При этом из опросов населения было установлено, что ни в одном из населенных пунктов не проводится целенаправленная профилактика йододефицита. Однако следует отметить, что в последние 2 года наблюдается некоторое улучшение ситуации. Так, среди школьников Ломоносовского района уровень йодурии находится в пределах нормальных значений. По-видимому, это связано с разъяснительной работой о необходимости употребления йодированной соли, которую проводят эндокринологи Ленинградской области и Санкт-Петербурга [8].
Во всех населенных пунктах отмечается увеличение ЩЖ выше нормальных значений у значительного числа детей в обследованных группах. Среди младших школьников обследованных районов в среднем лишь 56,6% детей имеют ЩЖ нормальных размеров [8].
Выездная бригада в настоящее время завершает работу по обследованию жителей населенных пунктов Волосовского и Кингисеппского районов, где 20 лет назад было отмечено выпадение радиоактивных осадков после аварии на Чернобыльской АЭС. Всего обследовано 674 человека, проживавших в то время в указанной местности. Предварительные данные свидетельствуют об отсутствии достоверных данных об увеличении количества злокачественных опухолей ЩЖ в обследованных населенных пунктах [8].
Диагностическое лабораторноинструментальное отделение РЭЦ
Клиническая лаборатория диагностического отделение РЭЦ позволяет осуществлять исследования всего спектра тиреоидных гормонов и ТТГ, а также антител к различным компонентам ткани ЩЖ и рецепторам к тиротропному гормону. Ежегодно в лаборатории выполняется более 4 тыс. таких исследований.
Ультрасонография ЩЖ с проведением при наличии показаний допплерографии является обязательным элементом первичного обследования пациента с подозрением на тиреоидную патологию [7]. Количество УЗИ, выполняемых в течение года, составляет около 2,5 тыс.
Тонкоигольная аспирационная биопсия как обязательный этап отбора больных для оперативного вмешательства была внедрена в клинике около 15 лет назад. В настоящее время мы располагаем опытом более чем 10 тыс. аспирационных биопсий, выполненных нашим пациентам. Доброкачественные
узловые образования составили 64,9%, злокачественные опухоли — 3,0%, образования, подозрительные на злокачественность, — 13,9%, аутоиммунные поражения — 12,1% и неинформативными оказались 5,6% аспиратов. После оперативного вмешательства 12,3% недифференцируемых опухолей расценены как злокачественные. Таким образом, общее число больных со злокачественными опухолями составило 4,7% среди всех пациентов с узлами ЩЖ более 1 см, которым производилась ТАБ. Эта цифра сохраняется стабильной на протяжении всех лет наблюдения, свидетельствуя об отсутствии роста заболеваемости раком ЩЖ в нашем регионе [3].
Внедрение ТАБ под УЗ-контролем позволило коренным образом изменить принцип и результаты отбора больных для оперативного вмешательства. Так, если в 1993 г. в клинике было обследовано 279 больных с узлами в ЩЖ и на основании клинических признаков для оперативного вмешательства было отобрано, а затем и прооперировано 137 пациентов, то в 2006 г. был обследован 1351 больной и по результатам тонкоигольной аспирационной биопсии было отобрано для операции и прооперировано 225 пациентов [3].
Таким образом, при почти пятикратном увеличении потока больных с узлами в ЩЖ в 2006 г. число больных, отобранных для оперативного вмешательства, увеличилось лишь на 39%. Если в 1993 г. из боязни пропустить злокачественную опухоль оперировался каждый второй больной с узлом в ЩЖ, то в 2003-м оперативное вмешательство выполнялось лишь каждому шестому. Таким образом, удалось избежать значительного количества операций, которые не были нужны для пациентов [1].
В то же время если в 1993 г. количество злокачественных опухолей среди оперированных больных составило около 5% и не превысило общего количества карцином, выявляемых в узлах, то в 2006-м число больных со злокачественными опухолями среди оперированных увеличилось в 4 раза, что также является свидетельством возросшего уровня диагностики [3, 4].
Объединенная эндокринологическая клиника
“Одной из основных проблем эндокринной хирургии является то, что в ее рамках многие заболевания имеют мультидисциплинарный характер” — говорится в статье И.И. Дедова и соавт. (2008). Эта мысль абсолютно верно отражает одну из основных особенностей нашей специальности. Однако реализация пожелания авторов о том, что “квалифицированный хирург, оперирующий на эндокринных железах, должен владеть основами эндокринологии и заместительной
терапии”, хотя и не подлежит обсуждению, но вряд является решением данной проблемы. Нам кажется, что с этой целью следует использовать зарубежный опыт. Так, в англо-американском учебнике по хирургии для интернов и резидентов указано: “Во многих центрах тесное взаимодействие между хирургами и эндокринологами привело к созданию объединенных эндокринологических клиник, где лечение пациента производится с самого начала совместно. Множество прекрасных клинических исследований выходит из таких учреждений” [6].
Такая клиника была создана в нашем центре 5 лет назад. В ее состав вошли консультативное поликлиническое отделение и стационар на 30 койко-мест, где вместе работают как терапевты-эндокринологи, так и хирурги, выполняющие оперативные вмешательства у этой категории больных. В рамках этой кооперации терапевты проводят предоперационную подготовку наиболее тяжелой группе больных, осуществляют послеоперационный мониторинг и коррекцию гормонального статуса оперированных больным. Они также принимают участие в обсуждении тактики лечения и планировании оперативного вмешательства. За пятилетний период существования клиники в поликлиническом отделении сотрудниками центра проведены консультации у 6386 пациентов, а в стационаре проведено консервативное и оперативное лечение 2456 пациентов, в том числе направленных эндокринологами поликлиник города и области. Представители обоих направлений териологии положительно оценивают опыт совместной работы и отмечают, что комплексный подход к лечению больных позволяет повысить его качество.
В последние годы хирургическая тактика в РЭЦ претерпела определенные изменения. Прогресс в развитии визуализирующих методов и эндовидеотехники позволяет нам шире использовать малоинвазивные вмешательства при лечении больных с узлами в ЩЖ.
Наша клиника в 1995 г. одной из первых в России начала применять для лечения доброкачественных узлов ЩЖ этаноловую склеротерапию под УЗ-контролем. В течение последних 5 лет, наряду с использованием этанола, начато использование других методов деструкции узлов, а именно: лазе-риндуцированной интерстициальной термотерапии и радиочастотной абляции, а также комбинированного использования различных методов [1, 2]. В последние годы приступили к выполнению видеоасси-стированных операций у пациентов с узлами ЩЖ доброкачественной природы и фолликулярными опухолями. Малоинвазивные вмешательства занимают все большее место в лечении пациентов. Так, в 2007 г. они составили около 11% от общего количества оперативных вмешательств на ЩЖ и около по-
ловины вмешательств при узлах доброкачественной природы [1, 2], а РЭЦ является базой для обучения териологии слушателей кафедр эндокринологии и хирургии МАПО, студентов медицинского факультета СПбГУ и курсантов ВМА.
Наиболее острой проблемой, стоящей перед специалистами, занимающимися лечением больных с заболеваниями ЩЖ в Северо-Западном регионе, решением которой на протяжении последних 10 лет, пока, правда, безрезультатно мы занимаемся, является организация отделения радиойодтерапии, что позволит нам достигнуть международного уровня в лечении больных с дифференцированным раком ЩЖ и диффузным токсическим зобом. Наш центр готов предоставить помещение и кадры для организации такого отделения при условии наличия финансирования строительства и закупки оборудования.
Выводы
1. Создание эндокринологического центра позволило добиться улучшения качества диагностики и лечебной помощи пациентам с заболеваниями щитовидной железы в регионе.
2. Организация диагностических филиалов и применение мобильных диагностических установок дает возможность использовать современные методы диагностики в местах проживания потенциальных пациентов.
3. Объединение диагностического отделения и эндокринологической клиники в рамках одного учреждения значительно упрощает, удешевляет и делает более быстрым проведение лечебно-диагностических мероприятий у конкретного больного.
4. Комплексная эндокринологическая клиника позволяет более эффективно проводить лечение пациента на различных его этапах.
Список литературы
1. Слепцов И.В., Черников Р.А., Тимофеева Н.И. и др. Комбинированное применение этаноловой склеротерапии и лазеринду-цированной интерстициальной термотерапии - результаты клинического применения // Вопр. реконстр. и пласт. хирур. 2007. №№ 3-4. С. 101-103.
2. Чинчук И.К., Слепцов И.В., Черников Р.А и др. Радиочастотная абляция автономно функционирующих узлов щитовидной железы - первые результаты клинического применения // Вестн. СПб. ун-та. Сер. 11. 2007. Вып. 1. С. 72-79.
3. Тимофеева Н.И. Современный алгоритм дифференциальной диагностики и оптимизация тактики хирургического лечения у больных с узловым зобом: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. СПб., 2007. 40 с.
4. Слепцов И.В. Сравнительная характеристика различных методов деструкции доброкачественных узлов щитовидной железы: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. СПб., 2006.
5. Черников Р.А. Хирургическая тактика при папиллярном рака щитовидной железы: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. СПб., 2005.
6. Essential Surgical Practice: Higher surgical training in general practice. 4-rd ed. / Ed. A. Cuschieri, R.J.C. Steell, A.R. Moosa. London, 2000. P. 1403.
7. Timofeeva N, Chinchuk I., Rusakov V. et al. Application of ultrasound dopplerography in patients with thyrotoxicosis syndrome // Hormone research. 2007. V. 68 (Suppl. 3). P. 77.
8. Bichenkova E, Timofeeva N, Bubnov A. et al. Iodine deficiency and thyroid gland volume correlation assessment in school-aged children in some areas of Leningrad region of Russia // Hormone research. 2007. V. 68 (Suppl. 3). P. 78.
