CC BY
56
ОРГАНИЗАЦИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ КОРОНАВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЯХ
Манак Татьяна Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая 2-й кафедрой терапевтической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск
Матвеев Андрей Михайлович, главный врач Республиканской клинической стоматологической поликлиники, кандидат медицинских наук, доцент кафедры ортопедической стоматологии Белорусского государственного медицинского университета, Минск Луцкая Ирина Константиновна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск
Юдина Наталья Александровна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой общей стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск
Tatyana Manak, MD, Professor, Head of the 2nd Department of Therapeutic Dentistry
of the Belarusian State Medical University, Minsk Andrei Matveev, Head Doctor of the Republican Clinical Dental Clinic, PhD, Associate Professor of the Department of Orthopedic Dentistry
of the Belarusian State Medical University, Minsk
Irina Lutskaya, MD, Professor, Head of the Department of Therapeutic Dentistry of the Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Natalia Yudina, MD, Professor, Head of the Department of General Dentistry of the Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk
Organization of dental care for coronaviral infections
Резюме. Сотрудники стоматологических поликлиник и стационарных отделений ежедневно сталкиваются с высоким риском распространения респираторных заболеваний, способных передаваться воздушно-капельным путем. Пациент может не знать, что он уже инфицирован, и вследствие высокой контагиозности коронавируса в последние дни инкубационного периода он может инфицировать врача-стоматолога. Американская стоматологическая ассоциация (ADA) разработала ряд директивных правил, которые направлены разделять потоки пациентов, акцентируя внимание на оказании неотложной стоматологической помощи. В настоящем обзоре также представлены мероприятия, внедрение которых в стоматологических отделениях медицинских организаций необходимо для предотвращения дальнейшего распространения инфекции COVID-19.
Ключевые слова.: стоматологическая помощь, коронавирусная инфекция, разделение потоков пациентов, профилактика.
Современная стоматология. — 2020. — №2. — С. 18-24. Summary. Dental clinics and inpatient departments face a high daily risk of respiratory infections that can be transmitted by airborne droplets. The patient may not know that he is already infected, and given the high contagiousness of the coronavirus in the last days of the incubation period, he may infect the dentist. The American Dental Association (ADA) has developed a set of guidelines that aim to divide patient flows, focusing on the provision of emergency dental care. This review also presents activities whose implementation in the dental departments of medical organizations is necessary to prevent the further spread of COVID-19 infection. Keywords: dental care, coronavirus infection, separation of patient flows, prevention.
Sovremennaya stomatologiya. — 2020. — N2. — P. 18-24.
Человечество находится в вечном противостоянии с миром микроорганизмов. В новом тысячелетии люди столкнулись с инфекционными болезнями, о которых никто и не знал. На смену чуме и тифу пришли опас-
ные вирусы. Изменение окружающей среды, потепление климата, увеличение плотности населения и другие факторы провоцируют их появление, а высокая миграционная активность населения способствует распространению по всему миру.
По прогнозам ООН, к 2050 году население планеты достигнет 10 миллиардов человек. Это значит, что процессы миграции и урбанизации ускорятся еще больше.
Сегодня медицинской науке известны механизмы возникновения новых
вирусов, изучены клинико-эпидемио-логические особенности «птичьего» гриппа (H5N1, 2007), «свиного» гриппа (H1N1, 2009), тяжелого острого респираторного синдрома (SARS-nCoV, 2002), ближневосточного коронавирусного синдрома (MERS-CoV, 2015), крупнейшей вспышки лихорадки Эбола в Западной Африке (2014-2015), вспышки лихорадки Зика (2016). В настоящее время во всем мире число инфицированных коронавирусом людей растет в геометрической прогрессии, что требует принятия незамедлительных мер по профилактике распространения инфекции: проведение противоэпидемических, в том числе изоляционно-ограничительных и дезинфекционных мероприятий, информирование населения о способах защиты от инфекции и другие меры, которые широко применяются во всем мире в борьбе с эпидемиями.
Эпидемия COVID-19 (от англ. -COronaVIrus Disease 2019), ранее - ко-ронавирусная инфекция 2019-nCoV потенциально тяжелая острая респираторная инфекция, вызываемая коронавиру-сом SARS-CoV-2) уже вошла в историю как чрезвычайная ситуация международного значения. По данным ВОЗ на 18.06.2020 г., в мире зарегистрировано 8 349 972 человека с коронавирусной инфекцией, в Беларуси - 56 032 человека.
Стоматологические поликлиники и стационарные отделения ежедневно сталкиваются с высоким риском распространения респираторных заболеваний. В настоящем обзоре освещены мероприятия, внедрение которых в стоматологических отделениях медицинских организаций необходимо для предотвращения дальнейшего распространения инфекции COVID-19.
Этиология и патогенез
Коронавирусная инфекция - острое вирусное заболевание с преимущественным поражением верхних дыхательных путей, вызываемое РНК-геномным вирусом рода Betacoronavirus семейства Coronaviridae. Международный комитет по таксономии вирусов 11 февраля 2020 года присвоил официальное название возбудителю инфекции - SARS-CoV-2.
Коронавирусы (лат. - СогопашШаё) -семейство, включающее на январь 2020 года 40 видов РНК-содержащих сложно организованных вирусов, имеющих суперкапсид. Объединены в два подсемейства, которые поражают человека и животных. Название связано со строением вируса: из суперкапсида выдаются большие шиповидные отростки в виде булавы, которые напоминают корону.
Вирион размером 80-220 нм. Ну-клеокапсид представляет собой гибкую спираль, состоящую из геномной плюс-нити РНК и большого количества молекул нуклеопротеина N. Имеет самый большой геном среди РНК-геномных вирусов. Имеет суперкапсид, в который
встроены гликопротеиновые тримерные шипы (гликопротеин S), мембранный протеин М, малый оболочечный протеин Е, гемагглютинин-эстераза (НЕ).
Назначение «короны» у коронавирусов связано со специфическим механизмом проникновения через мембрану клетки путем имитации молекул, на которые реагируют трансмембранные рецепторы клеток.
Основными клетками-мишенями для коронавирусов являются клетки альвеолярного эпителия, в цитоплазме которых происходит репликация вируса. После сборки вирионов они переходят в цито-плазматические вакуоли, которые мигрируют к мембране клетки и путем экзоцитоза выходят во внеклеточное пространство.
Экспрессии антигенов вируса на поверхность клетки до выхода вирионов из клетки не происходит; поэтому антителообразова-ние и синтез интерферонов стимулируются относительно поздно. Образование синцития под воздействием вируса обусловливает возможность последнего быстро распространяться в ткани.
Действие вируса вызывает повышение проницаемости клеточных мембран и
усиленный транспорт жидкости, богатой альбумином, в интерстициальную ткань легкого и просвет альвеол. При этом разрушается сурфактант, что ведет к коллапсу альвеол, в результате резкого нарушения газообмена развивается острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС).
Иммуносупрессивное состояние больного способствует развитию оппортунистических бактериальных и микотических инфекций респираторного тракта.
Патогенез новой коронавирусной инфекции изучен недостаточно. Данные о длительности и напряженности иммунитета в отношении SARS- CoV-2 в настоящее время отсутствуют. Иммунитет при инфекциях, вызванных другими представителя-
ми семейства коронавирусов, не стойкий, возможно повторное заражение.
Клинические признаки при заболеваниях, вызванных коронавирусной инфекцией
Инкубационный период при COVID-19 составляет от 2 до 14 суток, в среднем -5 суток. Для сравнения, инкубационный период для сезонного гриппа составляет около 2 дней.
Среди первых симптомов COVID-19 зарегистрировано повышение температуры тела (в 90% случаев); кашель сухой или с небольшим количеством мокроты (в 80%); потеря вкусовой чувствительности (в 60%); ощущение сдавленности в грудной клетке (в 20%); одышка (в 55%); миалгии и утомляемость (в 44%); продукция мокроты (в 28%), а также головные боли (в 8%), кровохарканье (в 5%), диарея (в 3%), тошнота. Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться и при отсутствии повышения температуры тела.
Клинические варианты проявления СОМО-19
^ Острая респираторная вирусная инфекция легкого течения.
На ранних стадиях коронавирусной инфекции (при отсутствии явных клинических признаков) пациенты жалуются на дискомфорт в полости рта. У многих встречается катаральный стоматит с ярко выраженной гиперемией, паристезиями, жжением СОПР. В период эпидемии подобные жалобы могут служить доклиническими признаками проявления коронавирусной инфекции
^ Пневмония без дыхательной недостаточности.
Пневмония с острой дыхательной недостаточностью.
Острый респираторный дистресс-синдром. Сепсис.
^ Септический (инфекционно-токси-ческий) шок.
¡/токсемия (снижение SpO2 менее 88%).
Различают бессимптомную, легкую, среднюю и тяжелую формы COVID-19. Критерии тяжести течения оцениваются на основании наличия общих признаков поражений.
Легкая степень тяжести - повышение температуры тела до 38 °С, легкая головная боль, пульс - до 60-80 ударов в минуту, артериальное давление - 115120 мм рт. ст., частота дыхания в минуту наблюдается не менее 20. Показатели гемограммы (лейкоциты, нейтрофилы, тромбоциты) соответствуют норме.
Средняя степень тяжести - температура тела в пределах 38,1-39 °С; общие симптомы интоксикации (головная боль, дискомфорт, боль в мышцах, потеря аппетита), появление катаральных симптомов (боль в горле, насморк, кашель), пульс - 90-120 ударов в минуту, артериальное давление - 110-120 мм рт. ст., количество вдохов составляет 20-24 в минуту. Показатели гемограммы соответствует показателям нормы или могут снижаться. У пациентов наблюдается тошнота, рвота и диарея. У детей - кашель и одышка, а также увеличение частоты дыхания, признаки тяжелой пневмонии не наблюдаются.
Тяжелая степень - высокая температура тела (39 °С и выше), развитие общих симптомов интоксикации (сильная головная боль, боли во всем теле, бессонница, анорексия, тошнота, рвота); кашель, одышка или спазмы дыхательных путей, пульс - более 120 ударов в минуту, артериальное давление - 100 мм рт. ст., тоны сердца приглушены; 24 или более вдохов в минуту; лейкопения, нейтропения и тромбоцитопения.
На ранних стадиях коронавирусной инфекции (при отсутствии явных клини-
ческих признаков) пациенты жалуются на периодический или постоянный дискомфорт в полости рта и раздражение языка. В период эпидемии подобные жалобы могут служить доклиническими признаками проявления коронавирусной инфекции.
Уже в начале заболевания у многих встречается катаральный стоматит с ярко выраженной гиперемией, парестезиями, жжением слизистой оболочки полости рта (СОПР). В этот период часто обостряются болезни пародонта, возникают высыпания рецидивирующего герпеса, реже развивается неврит тройничного или лицевого нервов. Под конец заболевания, как проявление образовавшегося иммунодефицита, возможно развитие острого герпетического стоматита или кандидоза.
Больные с парестезиями СОПР и языка жалуются на потерю вкусовой чувствительности, металлический вкус во рту и жжение. Изредка наблюдается небольшая гиперемия, отечность, побледнение слизистых оболочек, небольшая атрофия сосочков языка. Слюна пациентов мутная, вязкая, иногда пенистая, молочного цвета.
Эпидемиология COVID-19
Коронавирусная инфекция распространена по всему миру.
Природным резервуаром вируса SARS-Со^2 являются летучие мыши и ящеры панголины, обитающие в Юго-Восточной Азии. Дополнительным резервуаром могут служить млекопитающие, поедающие летучих мышей. В настоящее время основным источником инфекции является инфицированный человек, как в начале, так и в конце инкубационного, продромальном периоде (начало выделения вируса из клеток-мишеней) и во время клинических проявлений.
Механизм передачи - аспирационный. Пути передачи: воздушно-капельный (выделение вируса при кашле, чихании, разговоре) при контакте на близком расстоянии. Контактно-бытовой путь реализуется через воду, пищевые продукты и предметы (дверные ручки, смартфоны и др. гаджеты), контаминированные возбудителем.
Риск переноса вируса с рук на слизистые оболочки глаз, носовой и ротовой полости и заболевания доказан. Возможна реализация фекально-орального механизма (в образцах фекалий от пациентов, зараженных SARS-CoV-2, был обнаружен возбудитель).
Установлен факт реализации ар-тифициального механизма передачи SARS-CoV-2. Только в КНР где возникла пандемия, было зарегистрировано более 1700 подтвержденных случаев заболевания медицинских работников, оказывавших помощь больным COVID-19.
Организация стоматологических посещений во время пандемии COVID-19
Поскольку количество случаев COVID-19 растет с каждым днем, посещение врача-стоматолога следует отложить (если нет острой боли). Эксперты рекомендуют отменить несрочные визиты, такие как регулярные осмотры и профессиональная гигиена зубов (процедура предполагает распыление и аспирацию, что способствует распространению вируса). Одной из важных проблем, ассоциированных с COVID-19, является его способность аэрозолизироваться в воздухе сразу же после стоматологической процедуры при использовании стоматологического наконечника или ультразвукового скейлера. По результатам исследований, COVID-19, остается в воздухе от 30 минут до трех часов, что представляет опасность как для медицинского персонала, так и для пациента.
Американская ассоциация эндодонтов настоятельно рекомендует отложить стоматологические процедуры. При этом стоматологам разрешается сосредоточиться на пациентах, которые имеют неотложные состояния во время пандемии. Это значительно снижает вероятность того, что пациенты окажутся в отделениях неотложной помощи, которые не оборудованы для проведения стоматологических процедур, и усугубят ситуацию в перегруженном медучреждении.
Неотложная стоматологическая помощь во время пандемии COVID-19
Американская стоматологическая ассоциация (ADA) разработала ряд директивных правил, чтобы помочь паци-
ентам понять, что представляет собой неотложная стоматологическая помощь и немедленная стоматологическая помощь. Стоматологам рекомендуется закрыть свои кабинеты для всех рутинных процедур, которые включают рентген и осмотры, удаление зубов вне обострения одонтогенной инфекции, реставрационную стоматологию и лечение полостей, которые не являются болезненными.
Согласно по классификации ADA, неотложными состояниями можно считать:
• болезненный отек во рту;
• кровотечение во рту, которое не останавливается;
• боль в зубе или челюсти;
• инфекция десен, которая включает отек или боль;
• перевязки или снятие швов;
• травмированные или выбитые зубы;
• биопсия аномальной ткани;
• коррекция зубного протеза, если человек получает облучение или лечение от рака;
• травматический стоматит от брекет-системы.
Эксперты настаивают: ограничение личного контакта - лучший способ предотвратить распространение COVID-19. На помощь стоматологам приходит телемедицина, это помогает при сортировке пациентов, позволяет избежать «ненужных» визитов. Во время посещения врач-стоматолог может измерить температуру пациента и уточнить, не находится ли человек в режиме самоизоляции после путешествия или контакта с больным COVID-19, не испытывает ли он какие-либо характерные для вируса симптомы. Но, несмотря на тщательный скрининг, есть вероятность, что пациенты могут быть инфицированы и распространять вирус.
Риск заражения врача при лечении больного коронавирусом пациента равен 99,99%. При работе на расстоянии 30-50 см и использовании бормашины водно-воздушной смеси под давлением создается мелкодисперсный аэрозольный поток (в том числе из слюны пациента), проникающий через обычную маску с первым же вдохом врача, как лекарство при ингаляции. То же самое происходит при работе ультразвукового наконечника при
профессиональной гигиене (представляет опасность микровзвесь воды со слюной). Максимальный уровень загрязнения водно-воздушным спреем происходит при работе с аппаратами гигиены типа Air Flow, а также при технике пескоструйной обработки твердых тканей зубов без надлежащей защиты.
Во время пандемии COVID-19 можно оказывать экстренную неотложную стоматологическую помощь с учетом мер предосторожности и с соблюдением правил. Этими мерами предосторожности является защитная маска класса FFP3. Такими масками можно пользоваться в условиях работы в сухой среде. При увлажнении она перестает «дышать». У влажной маски не работает электростатическая мембрана, которая и удерживает вирусы не механически, а за счет электрического заряда, который утрачивается при увлажнении. Именно поэтому нужно выбирать маски с клапаном выдоха - они могут работать от 8 часов и более (обычные маски - около 2 часов). Таким образом, работа с защитными очками, щитками для лица и масками типа FFP3, использование коффердама снижают риск инфицирования врача-стоматолога. При этом следует понимать, что при работе стоматолога без аэрозольной взвеси (снятие оттисков, работа с брекетами, консультации и т.д.) обычной хирургической маски вполне достаточно для защиты от попадания инфекции. Вирусы сами по себе по воздуху не летают, а перемещаются на каплях жидкости, которые без применения ультразвука и бормашины могут образоваться только при кашле или чихании пациента (такие крупные капли маска задержит).
Во время пандемии COVID-19 надо соблюдать следующие стоматологические правила
- Не использовать турбинные наконечники с мощным воздушным потоком, ультразвук и аппараты воздушно-абразивной гигиены и пескоструйной обработки. Или при работе с ними надевать респираторы с защитой FFP3.
- Отключать в наконечниках воздух при препарировании, оставляя только воду
(это могут все установки и все угловые наконечники 1:1). В этом случае частицы будут распространяться в меньшей степени.
- Использовать коффердам при любой работе с зубом с использованием бормашины, предварительно устранив все десневые подтекания и обработав выделенный зуб или группу зубов антисептиком.
- Ополаскивать полость рта пациентов антисептиками в обязательном порядке.
- При препарировании использовать пылесос с максимальной мощностью всасывания.
- Всем пациентам, входящим в группу риска, ЗАПРЕЩАЕТСЯ проводить препарирование зубов под коронку, плановое лечение кариеса, удаление зубных отложений при помощи ультразвука (эти манипуляции можно провести через месяц). Можно оказать только экстренную неотложную стоматологическую помощь.
Помните: пациент может не знать, что он уже инфицирован, и, учитывая высокую контагиозность коронавируса в последние дни инкубационного периода, он может инфицировать врача-стоматолога!
Нозологические формы, при которых оказывается неотложная медицинская помощь в стоматологической поликлинике:
• острый (подострый, обострение хронического) одонтогенный остеомиелит челюстей, периостит;
• переломы костей лицевого черепа;
• лимфаденит;
• абсцессы и флегмоны челюстно-ли-цевой области;
• обострение хронического верхнечелюстного синусита;
• сиалоаденит;
• слюнокаменная болезнь;
• фурункул области лица и шеи;
• ретенция (дистопия) зубов;
• травмы губ и мягких тканей;
• кровотечения;
• острый (обострение хронического) периодонтит;
• острый (обострение хронического) пульпит;
• острый (обострение хронического) пародонтит;
• вывих нижней челюсти;
• альвеолит;
• отлом стенки зуба без вскрытия полости зуба;
• отлом части коронки зуба с вскрытием полости зуба;
• вывих зуба;
• перелом зуба;
• невралгия тройничного нерва;
• новообразования слизистой оболочки полости рта.
Организация мобильных стоматологических бригад во время карантина
В условиях карантина существует необходимость создания мобильных бригад для оказания помощи. Эту бригаду должны составлять детский стоматолог, врач-стоматолог-терапевт, хирург и средний и младший медицинский персонал. Задача мобильных стоматологических бригад - лечение острой зубной боли и других экстренных и неотложных стоматологических состояний на дому маломобильным гражданам; лицам, находящимся в режиме изоляции («карантине»), либо контактным с больным COVID-19; больным коронавирус-ной инфекцией, в том числе проходящим лечение на дому или в условиях стационара.
Виды вмешательств, оказываемые мобильными бригадами
- Раскрытие полости зуба с медикаментозной обработкой.
- Экстирпация, удаление распада пульпы зуба.
- Наложение девитализирующей пасты.
- Наложение временной пломбы, снятие пломбы, трепанация коронки.
- Вскрытие пародонтального абсцесса.
- Удаление постоянного зуба (простое и сложное) с применением бормашины.
- Вскрытие абсцесса мягких тканей в полости рта, поднадкостницы (промывание, дренирование).
- Лечение альвеолита с кюретажем лунки, иссечение капюшона, наложение и снятие шва.
- Механическая и медикаментозная остановка кровотечения, анестезия.
- Вправление вывиха височно-нижне-челюстного сустава.
- Лечение острых форм стоматита первичное.
Стоматологическая медицинская помощь иным категориям граждан в экстренной и
неотложной формах должны оказывать стоматологи в стоматологических учреждениях в специальных выделенных кабинетах.
Кто может обращаться к стоматологам во время карантина
• В первую очередь, это пациенты с воспалительными заболеваниями че-люстно-лицевой области. Сюда относятся периодонтит и его обострение (инфицирование околокорневых тканей), периостит, абсцессы и флегмоны, остеомиелит верхней или нижней челюсти (инфицирование костной ткани). Общие симптомы заболеваний, которые требуют немедленного обращения к специалисту: острая боль при накусывании на зуб, гиперемия окружающей его десны и слизистой оболочки, более или менее выраженный отек мягких тканей лица (губы, щеки), повышение температуры выше 38 градусов, плохое самочувствие, недомогание. Последние 3 симптома при отсутствии сухого кашля и одышки не означают инфицирование корона-вирусом. Любая острая боль (пульпит, периодонтит, обострение пародонтита). Если она мешает человеку нормально питаться, спать, ухудшает качество жизни, его также примут в стоматологии.
• Пациенты, жалующиеся на боль, связанную с нарушением прорезывания зуба мудрости, отек, затрудненное открывание рта, гнойное отделяемое из-под капюшона, покрывающего коронку восьмого зуба.
• При травмах челюстно-лицевой области, полученных при падении, побоях, ДТП и в других случаях (перелом или отлом части зуба, синяки и ссадины на коже лица и слизистой оболочке полости рта).
• При обнаружении у себя новообразования в полости рта - шишки, припухлости, увеличенных лимфоузлов.
Неоднозначным вопросом является продолжение ранее назначенного лечения (это может навредить здоровью пациента): плановые осмотры после проведенных операций (удаление ретенированных зубов, имплантации, костные пластики, синус-лифтинг), этапы эндодонтического лечения (замена лечебных паст; постоянное пломбирование каналов), особенно, если в полость зуба была заложена девитализирующая паста. В таких случаях рекомендуется
связаться по телефону с лечащим врачом или клиникой, будет предложен осмотр или манипуляции в определенное время (тогда, когда вероятность скопления народа минимальна) с последующим кварцеванием кабинета.
Ситуации, когда пациентам не следует посещать стоматолога во время карантина
• Плановая профессиональная гигиена полости рта (удаление зубных камней, снятие налета, полировка эмали).
• Лечение кариеса.
• Замена старых пломб.
• Эстетические реставрации.
• Любой вид протезирования.
• Имплантация, костная пластика, синус-лифтинг.
• Плановое удаление зубов.
• Пластика уздечек языка и губ.
• Замена дуг и лигатур у ортодонта.
• Любые плановые стоматологические операции и мероприятия.
Такие пациенты должны перенести визит на другое время.
Рекомендации пациентам, направленные на профилактику заражения коронавирусом во время посещения стоматолога
• Откажитесь от посещения врача-стоматолога, если нет неотложных состояний.
• Если внезапно возникла острая боль, воспалительное заболевание челюстно-лицевой области или другие состояния, описанные выше, не нужно ждать окончания карантина, это может ухудшить самочувствие (вплоть до жизнеугрожа-ющей ситуации).
• Для записи на прием позвоните в регистратуру и подробно опишите свое состояние. Администратор спросит о наличии кашля, одышки, температуры. Ответить на данные вопросы нужно максимально честно. В случае, если диагностирован коронавирус или есть описанные выше подозрения на него, об этом нужно сообщить по телефону. Не следует рисковать своим самочувствием и здоровьем окружающих (предусмотрена административная и уголовная ответственность).
• Добираться в стоматологическую клинику лучше всего на машине или такси,
если есть возможность. При поездке на общественном транспорте лучше надеть респиратор, защитные очки и перчатки.
• После окончания лечения нужно строго следовать рекомендациям врача. Если необходим прием определенных лекарственных средств (антибиотики, обезболивающие), их нужно в тот же день приобрести в аптеке. Профилактические меры Наиболее эффективные профилактические меры включают в себя:
- гигиену рук с помощью спиртосодержащего средства для мытья рук, если на руках нет следов сильного загрязнения, или с мылом и водой, если руки грязные;
- избегание прикосновения к глазам, носу и рту необработанными руками;
- соблюдение респираторной гигиены путем кашля или чихания в согнутый локоть, салфетку или платок, с последующей утилизацией салфетки/ткани и выполнением гигиены рук;
- ношение маски пациентами при наличии респираторных симптомов и выполнение гигиены рук после утилизации маски;
- поддержание социальной дистанции (минимум 1 метр) от лиц с респираторными симптомами.
Меры предосторожности, которые должны быть реализованы медицинскими работниками, ухаживающими за пациентами с бо-
лезнью COVID-19, включают надлежащее использование средств индивидуальной защиты (обучение тому, как правильно их выбрать, надевать, снимать и утилизировать).
Поскольку текущий запас средств индивидуальной защиты в стране может быть ограничен, следует использовать их рационально и надлежащим образом. Если средства индивидуальной защиты используются не по назначению, мы рискуем оказаться в ситуации, когда не будет возможности защитить персонал или обслуживаемое население.
Стандартные меры предосторожности должны применяться во всех медицинских учреждениях в любое время.
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Chasto zadavayemyye voprosy o merakh infektsionnogo kontrolya dlya okhrany zdorov'ya meditsinskikh rabotnikov, okazyvayushchikh pomoshch' patsiyentam s podozreniyem na infektsiyu 2019-nCoV ili s podtverzhdennoy infektsiyey 20l9-nCoV [Frequently asked questions about infection control measures to protect the health of healthcare providers assisting patients with suspected 2019-nCoV infection or confirmed 2019-nCoV infection]. https://www.who.int/ru/emergencies/diseases/novel-coronavirus- 2019/advice-for-public/q-a-on-infection-prevention-and-control-for-health-care-workers-caring-for-patients-with-suspected-or-confirmed-2019-ncov. (in Russian)
2. Profilaktika infektsiy i infektsionnyy kontrol' pri okazanii meditsinskoy pomoshchi patsiyentam s podozreniyem na novuyu koronavirusnuyu infektsiyu (nCoV) [Prevention of infections and infection control in the provision of medical care to patients with suspected new coronavirus infection (nCoV)]. http://www.euro.who.int/. WHO-2019-nCoV-IPC-Guidance-2020-rus.pdf?ua=1. (in Russian)
3. Rational use of personal protective equipment for coronavirus disease (CO-VID-19). https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331215/WHO-2019-nCov-IPCPPE_use-2020.1-eng.pdf.
4. Minimum Requirements for infection prevention and control (IPC) programs]. https://www.who.int/infection-prevention/publications/min-req- IPC-manual/en.
5. Health workers exposure risk assessment and management in the context of COVID-19 virus [Health workers exposure risk assessment and management in the context of COVID-19 virus]. https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus- 2019/technical-guidance/infection-prevention-and-control. (in Russian)
6. Considerations for quarantine of individuals in the context of containment for coronavirus disease (COVID-19). https://www.who.int/publications- detail/ considerations-for-quarantine-of-individuals-in-the-context-of-containment- for-coronavirus-disease-(COVID-19). (in Russian)
7. Rekomendatsii po primeneniyu masok sredi naseleniya, v usloviyakh ukhoda za zabolevshim na domu i pri okazanii meditsinskoy pomoshchi [Recommendations on the use of masks among the population, in the care of the sick at home and in the provision of medical care]. http://www.euro.who.int/__data/assets/ pdf_file/0011/426980/RUS-20200128_Advice-on-the-use-of-masks_2019-nCoV_F pdf?ua=1. (in Russian)
8. Domashniy ukhod za patsiyentami pri podozrenii na infitsirovaniye novym koro-navirusom (nKoV), soprovozhdayushchemsya legkimi simptomami, i nablyudeniye [Home care for patients with suspected infection with a new coronavirus (nKoV), accompanied by mild symptoms, and observation]. http://www.euro.who.int/__data/ assets/pdf_file/0004/426982/RUS-20200204_nCoV_Home-care_infected-patients. pdf?ua=1. (in Russian)
9. Amerikanskaya stomatologicheskaya assotsiatsiya prizyvayet kliniki okazyvaf pomoshch' tol'ko po neotlozhke [The American Dental Association calls on clinics to provide emergency care only]. https://www.ada.org/en/publications/ ada-news/2020-archive/march/ada- recommending-dentists-postpone-elective-procedures. (in Russian)
10. Stomatologicheskiy sayt Velikobritanii opublikoval issledovaniye, v kotorom chetyre iz pyati samykh opasnykh rabochikh mest svyazany s stomatologiyey [The UK Dental Website has published a study in which four of the five most dangerous jobs are related to dentistry]. https://www.dentistry.co.uk/2020/03/17/coronavirus-four-out-five-riskiest-dental. (in Russian)
11. Yudina N., Pivankova N., Manak T., Makarova O. Neotlozhnaya stomatologicheskaya pomoshch' vo vremya pandemii COVID-19 [Emergency dental care during the COVlD-19 pandemic]. Meditsinskiy vestnik. 25.04.2020. http://www. medvestnik.by/ru/sovremennii_podxod/view/neotlozhnaja-stomatologicheskaja-pomosch-vo-vremja-pandemii-covid-19-19975-2020/ (in Russian)
Конфликт интересов
Согласно заявлению авторов, конфликт интересов отсутствует.
Авторы статьи выражают благодарность сотрудникам кафедры инфекционных болезней БГМУ профессору И.А. Карпову и профессору Д.Е. Данилову за консультационную помощь в подготовке материала.
Поступила 18.06.2020 Принята в печать 20.06.2020
Статья размещена на сайте www.mednovosti.by (Архив СС) и может быть скопирована в формате Word
Адрес для корреспонденции
2-я кафедра терапевтической стоматологии
Белорусский государственный медицинский университет
г. Минск, ул. Сухая, 28
220004, Республика Беларусь
Тел.: +375 17 226-50-92
Манак Татьяна Николаевна, e-mail: [email protected] Кафедра общей стоматологии
Белорусская медицинская академия последипломного образования г. Минск, Кедышко, 28 220114, Республика Беларусь, тел.: +375 17 268-84-82
Юдина Наталья Александровна, e-mail: [email protected]
Address for correspondence
2nd Department of Therapeutic Dentistry
Belarusian State Medical University
28, Sukhaya street, Minsk
220004, Republic of Belarus
phone: +375 17 226-50-92
Tatyana Manak, e-mail: [email protected]
Department of General Dentistry
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education
28, Kedyshko street, Minsk
220114, Republic of Belarus
phone: +375 17 268-84-82
Natalia Yudina, e-mail: [email protected]
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В УСЛОВИЯХ ПАНДЕМИИ ШУЮ-19
Эпидемия COVID-19 признана Всемирной организацией здравоохранения чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения. Ежедневно во многих странах мира регистрируются новые случаи заболевания и смерти.
Основным источником инфицирования являются как пациенты с симптоматическим COVID-19, так и лица с бессимптомным течением или находящиеся в инкубационном периоде, которые также могут быть носителями SARS-CoV-2. Риск инфицирования возрастает при нахождении в тесном контакте с пациентами с симптомами и бессимптомным COVID-19, включая медицинских работников.
Особенности оказания стоматологической помощи создают условия для высокого риска перекрестного инфицирования между пациентами и практикующими стоматологами. Это требует выполнения строгих и эффективных протоколов инфекционного контроля для предотвращения дальнейшего распространения вируса и контроля эпидемической ситуации.
Особенности ведения стоматологического приема врачами-стоматологами в условиях пандемии COVID-19
1. Ограничить оказание плановой стоматологической помощи, отдав приоритет оказанию только неотложной стоматологической помощи. Исключить проведение профилактических осмотров, диспансеризации, физиотерапевтических процедур, рентгенологических исследований не по экстренным показаниям, проведение стоматологического лечения с использованием общего обезболивания (наркоза) и/или седации.
Пациентам, перенесшим ОРВИ, рекомендуется отложить посещение стоматолога, как минимум, на 1 месяц после полного выздоровления. Данной тактики следует придерживаться и пациентам, перенесшим COVID-19.
2. Обеспечить разделение потоков и маршрутизацию пациентов, предусмотрев отдельные входы для температурящих пациентов и имеющих потенциальную симптоматику SARS-CoV-2 и без симптоматики, но потенциально имеющих бессимптомное течение или находящихся в инкубационном периоде.
Персоналу рекомендуется проводить измерения и запись температуры каждого медицинского работника и пациента, а
также осуществлять предварительный опрос о состоянии здоровья и истории контактов или поездок.
3. Все пациенты и их сопровождающие должны регистрироваться (с обязательным указанием номеров телефонов, адреса места жительства и фактического проживания на момент обращения). Это необходимо для своевременного принятия мер по предотвращению дальнейшего распространения вируса и контроля эпидемической ситуации.
4. Все медицинские работники должны соблюдать все санитарно-противоэпиде-миологические мероприятия, включая гигиену рук и тщательную дезинфекцию всех поверхностей.
5. Медицинский персонал должен использовать средства индивидуальной защиты: маски, перчатки, халаты, защитные очки или защитные маски для лица, чтобы защитить кожу и слизистую оболочку от (потенциально) контамини-рованной крови или секрета.
Поскольку аэрозоли являются основным путем передачи SARS-CoV-2, рекомендуется даже для обычных стоматологических процедур использовать респираторы на основе твердых частиц (например, маски N-95 или стандарта FFP2).
6. Врачи-стоматологи должны соблюдать строгие меры личной защиты и сводить к минимуму манипуляции, которые могут привести к образованию капель или аэрозолей.
Наиболее оптимальными при оказании неотложной стоматологической помощи являются:
- техника работы в 4 руки (врач -ассистент);
- использование средств изоляции полости рта и зубов (коффердамы, раббердамы и т.д.), слюноотсосов и/ или пылесосов, чтобы минимизировать возникновение аэрозолей и разбрызгивания при оказании неотложной стоматологической помощи;
- применение защитных очков и лицевых щитков обязательно при использовании стоматологических наконечников;
- полоскание рта с антисептиком перед началом стоматологического обследования для снижения количества микробов в полости рта;
- избегание, по возможности, процедур, которые могут вызвать кашель;
процедуры, генерирующие аэрозоль (при использовании высокоскоростного наконечника, ультразвуковых инструментов, спрея и т.д.), следует максимально свести к минимуму;
- при необходимости проведения рентгенологического исследования предпочтение следует отдавать экстраоральной стоматологической рентгенографии (панорамная рентгенография и конусно-лучевая компьютерная томография), которые являются лучшей альтернативой интраоральной рентгенографии;
- при пульпитах, после проведения анестезии, наложения средств изоляции полости рта и зубов, предпочтение следует отдавать химико-механическому или механическому удалению пораженных тканей и создания доступа к полости зуба, с последующим наложением де-витализирующего препарата;
- планирование лечения перелома, вывиха зуба в зависимости от возраста, травматической тяжести зубной ткани, развития апекса и продолжительности отрыва зуба (предпочтительно ушивание ран с использованием рассасывающихся шовных материалов, медленное промывание ран, использование эжектора слюны для предотвращения разбрызгивания).
7. Ограничить открытое общение между студентами, преподавателями и административным персоналом клинических баз: максимально использовать дистанционные формы обучения (онлайн-лекции, тематические исследования и учебные пособия по проблемным вопросам), поощрять студентов к самостоятельному обучению, в полной мере использовать онлайн-ресурсы и узнавать о последних научных достижениях.
Рекомендации подготовлены Матвеевым А.М., главным внештатным специалистом Министерства здравоохранения Республики Беларусь по стоматологии, главным врачом Республиканской клинической стоматологической поликлиники, Близнюком В.В., заместителем главного врача по организационно-методической работе Республиканской клинической стоматологической поликлиники, с использованием материалов экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международной федерации стоматологов (FDI).
