CC BY
263 Герасимов Г. А. Йоддефицитные заболевания в России. Простое решение сложной проблемы. - М., 2002. -С. 302-310.
4 Дедов И.И., Цыб А.Ф., Матвеенко Е.Г. и др. Профилактика и лечение йоддефицитных заболеваний в группах повышенного риска. - М. : Медицина, 2004. - С. 117-122.
5 Мельниченко Г.А., Мурашко Л.Е., Клименченко Н.И., Малясова С.В. Заболевания щитовидной железы и беременность // Российский мед. журнал. - 2012. - № 3. - С. 4.
6 Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Заболевания щитовидной железы во время беременности : пособие для врачей. - М., 2003. - С. 115-123.
7 Осина В.И., Михеева Г.И. Йоддефицитные заболевания в Самарской области: актуальные проблемы и пути ее решения // Экология и медицина. - 2007. - № 3. - С. 51-53.
Статья принята в печать 22 июля 2015 г.
Рецензент Зарубина Е.Г., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой медико-биологических дисциплин Медицинского университета «Реавиз».
УДК 617.51
© 2015 В С. Попов
ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
РАНЕННЫМ В ЧЕРЕП ПРИ ВЕДЕНИИ БОЕВЫХ ДЕЙСТВИЙ В УСЛОВИЯХ ГОРНО-ПУСТЫННОЙ МЕСТНОСТИ И ЖАРКОГО КЛИМАТА АФГАНИСТАНА
(Из опыта работы начальником нейрохирургического отделения Ташкентского Окружного военного госпиталя им. П.Ф. Боровского - Главным нейрохирургом Краснознаменного Туркестанского военного Округа)
В статье рассмотрены вопросы организации оказания медицинской помощи и лечения на этапах эвакуации в период боевых действий в Афганистане 450 раненных в череп, составившие 5,8 % от общего числа пораженных. Из них множественные и сочетанные раненые составили 52,6 %, осложненные шоком - 32,6 %.
Показаны особенности оказания помощи в горно-пустынной местности в связи с воздействием современных ранящих снарядов и экстремальными природными условиями. С целью сокращения времени доставки раненых на этап и улучшения результатов лечения доказана необходимость использования авиатранспортных перевозок.
Условно весь процесс лечения на этапах разделен на 3 периода, каждый из которых отличается совершенствованием оказания нейрохирургической помощи. Высказана мысль о целесообразности применения разнообразных форм оказания помощи на этапах применительно к конкретному театру военных действий.
Ключевые слова: боевые действия, горно-пустынная местность, Афганистан, медицинское обеспечение, огнестрельные ранения черепа, гипоксемия, гиповолемия, авиамедицинская транспортировка, 3 этапа организации оказания помощи и лечения раненых, менингоэнцефалит.
Современная сложная международная обстановка неразрывно связана с войнами, военными конфликтами, вооруженными столкновениями между государствами в районах, объявленных жизненно необходимыми.
Опыт последних десятилетий свидетельствует о возрастающем вовлечении горнопустынных районов в сферу военных столкновений (Арабо-израильские войны 1948-2005; Ирано-Иракская война 1980-1988; Чечня 1994-2000; война в Сирии, Ливии 2011-2014).
Организация медицинского, лечебно-эвакуационного обеспечения войск, в том числе оказание специализированной нейрохирургической помощи в условиях высокогорья, сухого жаркого климата характеризуется рядом специфических черт и находится в прямой зависимости как от способа ведения боевых действий, так и от неблагоприятных для войск военно-географических и медико-географических условий местности.
Основными видами боевых действий в Афганистане при оказании интернациональной помощи являлись рейды, операции с высадкой тактических воздушных десантов и формирование обходных отрядов; они были ограничены по масштабам и имели специфические задачи.
Территория Афганистана обладает сложными физико-географическими условиями: горы занимают почти 70 % всей территории, на оазисы и долины приходится менее 15 % всей площади. Летом температура окружающей среды достигает 47-50 градусов, в горах морозы до -30 °С.
Суровый климат пустынь и гор оказывает непосредственное влияние на предтравмати-ческое фоновое состояние военнослужащих в связи с выраженными признаками гипоксии, гиповолемии, потерей минеральных солей, сдвигов показателей системы иммунитета и факторов неспецифической защиты организма. Резкие перепады температуры воздуха в горах, значительные физические нагрузки отрицательно действуют на течение раневого процесса -отмечается неблагоприятное течение ранений, удлиняются сроки заживления ран, увеличивается процент раневых инфекционных осложнений.
Военно-географические и медико-географические условия Афганистана отличаются выраженной суровостью и близки к экстремальным, изменяют течение боевых травм, сопровождающихся кровопотерей, вследствие чего быстрее возникает шоковое состояние. На высоте 1000-1500 м развивается гипоксемическое состояние, увеличивается число раненых с острой дыхательной недостаточностью. Под влиянием жары возникает гипертермия, тахикардия, обезвоживание организма с потерей веса на протяжении пяти суток от двух до четырех килограмм. В горах возникает опасность развития острой горной болезни, возникает отек мозга, гипоксемия с острой дыхательной недостаточностью.
Ведение интенсивных боевых действий в условиях высокогорья сопровождается высокой нервно-психической напряженностью, требуют мобилизации резервных возможностей организма.
Как видно, условия горно-пустынной местности и жаркого климата отрицательно влияют на военнослужащих при выполнении ими боевой задачи, а также на течение и исходы огнестрельных ранений черепа.
В основу мероприятий по медицинскому обеспечению современных боевых операций положена система этапного лечения с эвакуацией по назначению, созданная и оправдавшая себя во время Великой Отечественной войны.
Вместе с тем опыт локальных войн последних десятилетий, совершенствование огнестрельного оружия и способов ведения боевых действий обусловили необходимость внесения ряда дополнений и уточнений в систему лечебно-эвакуационного мероприятий, в т.ч. при оказании помощи раненным в череп. В частности, подтверждено значение ранней доставки пораженных в череп на этапе специализированной помощи. Результаты лечения оказывались лучше, если помощь не была многоэтапной и в ее осуществлении принимал участие нейрохирург.
Эшелон ГШ 2» штан ЯбД ¿¿эюелшГБФ Г№
-•я»ш~-щегюх>ашгмт-. «Аъ а-аххты*: -^^^-^вяшелаолчет/е * . да ««¿АКадчео»
В сятциамтавяс.тлк.к, , юящлюониеся а »ир«тичес*аи оедммямюгмию*
-вам-» сшима г —» ««ртшкмше жт&яяе
Рис. 1. Схема этапного лечения с эвакуацией по назначению по опыту Великой Отечественной войны 1941-1945 гг.
Боевые ранения черепа современными видами оружия характеризуются обширностью и тяжестью поражения головного мозга, множественным и сочетанным характером, что определяет значительное число инфекционных осложнений и высокую летальность, а в отдаленном периоде - выраженную астенизацию и ограничение трудоспособности.
Использование автотранспорта в Афганистане для эвакуации раненых из-за большой протяженности и сложности дорог было ограничено. Опыт медицинского обеспечения локальных войн последних десятилетий свидетельствует о большом значении авиамедицинской транспортировки раненых. Она внесла существенные коррективы не только в структуру раненных, но и в традиционные критерии оценки эффективности лечебно-эвакуационных мероприятий. Благодаря использованию авиатранспорта эвакуация в основном утратила свой этапный характер.
Эвакуация раненных в череп в условиях горно-пустынной местности боевыми вертолетами и санитарным авиатранспортом значительно сокращало время доставки и сроки оказания первой врачебной, квалифицированной и специализированной помощи.
Рис. 2. План-схема эвакуации раненых авиационным транспортом
В то же время многоэтапность помощи таким раненым способствовала развитию инфекционных осложнений, ухудшала исходы и увеличивала летальность. Пострадавшие доставлялись на этап как через несколько часов после ранения, так и через несколько дней по условиям боевой обстановки. Это неизбежно вызывало резкое повышение летальности раненных в голову, возрастало число раневых инфекций.
Для эвакуации раненых с проникающими ранениями черепа и головного мозга практически не существовало никаких противопоказаний. Препятствием могли быть ликворный свищ и большая потеря крови. С октября 1986 г. возможности эвакуации раненных в череп значительно расширились за счет использования реанимационно-эвакуационного самолета АН-26 М «Спасатель».
Рис. 3. Погрузка раненных в череп в реанимационно-эвакуационный самолет АН-26 М «Спасатель»
В связи с особенностями современных боевых поражающих средств существенно изменились условия, ведущие к увеличению санитарных потерь, их размер и структура, увеличилась тяжесть поражения, значительно возросли боевые потери, изменилось распределение их по времени и пространству.
Огнестрельные ранения черепа и головного мозга в период войны в Афганистане по нашим данным, основанным на опыте оказания помощи 450 раненным в череп, составили 5,8 % среди всех боевых огнестрельных ранений, из них множественные и сочетанные -52,6 %, осложненные шоком - 32,6 %.
Множественность и большая тяжесть ранений черепа, а также возросшая частота сочетания их с повреждениями других органов и областей тела требовали новых организационных решений в маневре силами и средствами медицинской службы, принятия мер к ускоренному розыску и сбору раненых, бережная эвакуация и ускоренная доставка их в специализированное учреждение. Решение этих задач составляло суть совершенствования системы оказания нейрохирургической помощи в 40-й армии.
При решении задач по повышению эффективности лечения раненых в череп современная военно-полевая нейрохирургия широко использовала все новые достижения передовой российской и зарубежной науки.
В деятельности медицинской службы 40-й армии, как и в организации и становлении нейрохирургической помощи, можно выделить три этапа.
На первом этапе (с начала ввода войск в начале декабря 1979 г. до марта 1980 г.) части и учреждения медицинской службы Туркестанского военного округа были приведены в боевую готовность с отмобилизованием двух отдельных медицинских отрядов, подразделений и частей медицинской службы трех мотострелковых соединений.
В этот период эвакуация раненых в череп проводилась в прифронтовой 340-й Окружной военный госпиталь (г. Ташкент). Таким образом, с началом боевых действий лечебные учреждения 40-й армии и значительная часть госпиталей Округа в функциональном отношении составляли одно целое и выполняли единую задачу по оказанию помощи всем пострадавшим, в т.ч. раненным в череп.
Медицинский состав отмобилизованных частей был призван из запаса, работал ранее в больницах Узбекистана и Туркестана и не имели опыта оказания помощи в полевых условиях. Большинство хирургов плохо знали установки военно-полевой хирургии, не имели опыта лечения огнестрельных ранений черепа, оперировали нерадикально. В результате у всех раненных в череп на этапе квалифицированной медицинской помощи отмечались инфекционные осложнения, 40 % нуждались в повторной хирургической обработке, вследствие чего отмечалась высокая летальность (46,5 %) при проникающих черепно-мозговых ранениях.
На втором этапе (с апреля 1980 г. до конца 1981 г.) проводилось совершенствование оказания медицинской помощи в полевых условиях. Была создана четкая система эвакуации раненых, уточнялись показания к хирургическим вмешательствам при черепно-мозговых ранениях. На базе армейского госпиталя было создано нейрохирургическое отделение, которое явилось методическим центром лечения раненых нейрохирургического профиля.
На третьем этапе (с января 1982 г. до окончания военных действий) были освоены основные тактические приемы лечения раненых различной локализации, в основном сложилась система организации нейрохирургической помощи. На этапе квалифицированной помощи оперировали в основном по жизненным показаниям. Это привело к значительному сокращению на этих этапах повторных хирургических обработок и снизилось число инфекционных осложнений ран до 31,4 % в 1984 г. и 8,6 % в 1987 г.
Сложившаяся система эвакуации раненых исключала традиционное развертывание медицинских пунктов батальонов и полков, основные виды догоспитальной помощи были оказаны на месте боя как санинструкторами, так и в порядке самопомощи (82,3 %) по принципу «защитить - вынести - оказать помощь». Нужно отметить, что раненные в голову составляли наиболее тяжелый контингент, большинство из них находились в бессознательном состоянии, не могли оказать помощь себе и сослуживцу, защититься от огня противника, сообщить о себе и о полученном ранении.
После оказания первой медицинской помощи лишь 19,3 % раненным в голову в среднем через 3 часа после полученной травмы помощь была оказана в медицинских пунктах частей. Основная масса раненых - свыше 80 % - была доставлена вертолетами поисково-спасательной службы и огневой поддержки в лечебные учреждения, минуя медицинские пункты частей в первые 6 часов после ранения. На отдельных операционных направлениях медицинские пункты частей усиливались специалистами для оказания неотложной квалифицированной помощи с развертыванием операционных.
Главной задачей и основным принципом лечебно-эвакуационного обеспечения войск являлось приближение к раненым этапов для оказания квалифицированной помощи и эвакуация на них с поля боя авиатранспортом. Таким образом, сохранялся принцип максимального приближения сил и средств медицинской службы к раненным в череп.
Из числа раненных в череп, поступивших на этап квалифицированной помощи, оперативному вмешательству подверглось неоправданно значительное количество - 69 %. В последующем значительно сократилось число операций, которые проводились только по жизненным показаниям. Гнойный менингоэнцефалит развился у 13,5 % раненых вследствие неполноценной хирургической обработки черепно-мозговых ран.
В боевой период на этап оказания квалифицированной помощи направлялась группа медицинского усиления из армейского госпиталя с задачей проведения оперативных вмешательств по жизненным показаниям.
Для размещения раненых и оказания им неотложной медицинской помощи вблизи Кабульского аэродрома функционировал эвакоприемник.
После выведения раненных в череп на безопасный уровень большая часть - две трети -из этапа оказания квалифицированной помощи была эвакуирована от 4 до 6 часов после ранения авиатранспортом в армейский госпиталь (г. Кабул), одна треть - в 340-й Окружной военный госпиталь от 11 до 21 суток после ранения (г. Ташкент).
Начиная со второго этапа все виды специализированной нейрохирургической помощи оказывались в армейском 650 военном госпитале (г. Кабул) и в 340 Окружном военном госпитале (г. Ташкент). Последний являлся прифронтовым сортировочным госпиталем, где специализированная нейрохирургическая помощь оказывалась в полном объеме с применением высокоэффективных методов диагностики и лечения. Он являлся методическим центром по лечению боевой нейрохирургической травмы, ее осложнений, ранней реабилитации и в то же время очередным этапом при эвакуации раненых в Центральные лечебные учреждения страны.
В заключение следует сказать, что система оказания помощи раненным в череп на этапах медицинской эвакуации в Афганистане была усовершенствована, стала эффективной и себя оправдала в условиях горно-пустынной местности и жаркого климата. Вместе с тем все виды доврачебной и первой врачебной помощи оказывались не всегда в оптимальные сроки и в достаточном объеме.
Сложившаяся к настоящему времени концепция организации этапного лечения раненых нейрохирургического профиля еще не в полной мере решает проблемы организации эффективного оказания нейрохирургической помощи в условиях локального военного конфликта в горно-пустынной местности с сухим и жарким климатом.
В современных условиях настало время, когда на смену принципам унификации и универсализации должны прийти поиск и внедрение в практику оптимальных форм медицинского обеспечения применительно к конкретным условиям каждого театра военных действий.
Статья принята в печать 17 августа 2015 г.
Рецензент Столяров С.А., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургических болезней Медицинского университета «Реавиз».
