CC BY
47
6® ^TL ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА Том 16, №4. 2018
УДК 615.8
Е.Л. БОРЩУК1, А.Д. ЧУПРОВ2, А.О. ЛОСИЦКИЙ2, А.С. ФИРСОВ1
1Оренбургский государственный медицинский университет, 460000, г. Оренбург, ул. Советская, д. 6 2Оренбургский филиал НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова, 460047, г. Оренбург, ул. Салмышская, д. 17
Организация скрининга диабетической ретинопатии с применением телемедицинских технологий
Борщук Евгений Леонидович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения №1, тел. (3532) 77-30-53, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-0973-6343
Чупров Александр Дмитриевич— доктор медицинских наук, профессор, директор, тел. (3532) 36-44-59, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0001-7011-4220
Лосицкий Александр Олегович — заместитель директора по организационно-методической работе, тел. (3532) 65-02-46, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-8716-6438
Фирсов Александр Сергеевич — ординатор кафедры офтальмологии, тел. (3532) 65-06-82, e- mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0001-5523-7927
Предложен двухэтапный метод организации скрининга диабетической ретинопатии с применением телемедицинских (ТМ) технологий. Проведен скрининг диабетической ретинопатии, созданы технологические карты скрининга диабетической ретинопатии стандартным образом (осмотр глазного дна линзой Гольдмана) и с применением ТМ-технологий, оценен экономический эффект. Экономический эффект оценен как частное от отношения стоимости стандартного метода к предложенному в процентах, а так же как разница между стоимостью стандартного метода, согласно технологической карте, и стоимости предложенного метода, согласно технологической карте, помноженного на количество людей в Федеральном регистре больных сахарным диабетом (осмотр 1 раз в год).
Ключевые слова: сахарный диабет, диабетическая ретинопатия, скрининг, телемедицина. DOI: 1032000/2072-1757-2018-16-4-68-70
(Для цитирования: Борщук Е.Л., Чупров А.Д., Лосицкий А.О., Фирсов А.С. Организация скрининга диабетической ретинопатии с применением телемедицинских технологий. Практическая медицина. 2018, том 16, № 4, C. 68-70)
E.L. BORSHCHUK1, A.D. CHUPROV2, A.O. LOSITSKIY2, A.S. FIRSOV1
1Orenburg State Medical University, 6 Sovetskaya Str., Orenburg, Russian Federation, 460000 2Orenburg branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 17 Salmyshskaya Str., Orenburg, Russian Federation, 460047
Organizing screening for diabetic retinopathy using telemedicine technologies
Borshchuk E.L. — D. Sc. (medicine), Professor, Head of the Department of Public Health and Healthcare №1, tel. (3532) 77-30-53, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-0973-6343
Chuprov A.D. — D. Sc. (medicine), Professor, Director, tel. (3532) 36-44-59, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0001-7011-4220 Lositskiy A.O. — Deputy Director for organizational and methodological work, tel. (3532) 65-02-46, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0002-8716-6438
Firsov A.S. — resident doctor of Ophthalmology Department, tel. (3532) 65-06-82, e-mail: [email protected], ORCID ID: 0000-0001-5523-7927
A two-stage method for organizing screening for diabetic retinopathy using telemedicine (TM) technologies is proposed. The screening of diabetic retinopathy was carried out; technological maps for screening diabetic retinopathy were created by
Vol. 16, no. 4. 2018
PRACTICAL MEDICINE ^ 69
a standard technique (eye ground examination using the Goldman lens) and using TM technologies; the economic effect was estimated. The economic effect is estimated as a quotient of the standard method cost to the proposed method cost in percentages, as well as the difference between the standard method cost, according to the process list, and the proposed method cost, according to the process list, multiplied by the number of people in the Federal Register of people with diabetes mellitus (examination 1 time per year).
Key words: diabetes mellitus, diabetic retinopathy, screening, telemedicine.
(For citation: Borshchuk E.L., Chuprov A.D., Lositskiy A.O., Firsov A.S. Organizing screening for diabetic retinopathy using telemedicine technologies. Practical Medicine. 2018, Vol. 16, no. 4 , P. 68-70)
Общая численность пациентов с сахарным диабетом (СД) в РФ по данным Росстат на 31.12.2016 г. составила 4,348 млн человек (3% населения РФ), из них: СД 2 типа - 92% (4 001 860 чел.), СД 1 типа — 6% (255 385 чел.), другие типы СД — 2% (75 123 чел). По данным национального регистра больных СД, в Оренбургской области зарегистрировано 2291 пациент с СД 1 типа, из которых уровень HbA1 равный <7 — 32,6% пациентов, 7,0-7,9 — 25,1% пациентов, 8,0-8,9 — 16,8% пациентов, 9,0 — 25,5% пациентов. Больных с СД 2 типа на конец 2016 г. было зарегистрировано 23658, из которых уровень HbA1 равный <7 — 50,1% пациентов, 7,0-7,9 — 27,3% пациентов, 8,0-8,9 — 11,1% пациентов, 9,0 — 11,5% пациентов.
Несмотря на то, что смертность в РФ впервые за последние 4 года снизилась как при СД 1 (на 6,6%), так и СД 2 типа (на 3,6%), проблема развития тяжелых осложнений остается актуальной. Так, в среднем по РФ диабетическая ретинопатия (ДР) регистрировалась у 27,2% пациентов при СД
1 типа и 13,0% пациентов при СД 2 типа. В Оренбургской области на конец 2016 г. распространенность ДР составила 30,0 с СД 1 типа и 11,7 с СД
2 типа на 1000 жителей [1, 2].
По данным В.В. Нероева, 9% населения РФ имеют инвалидность, из которых 3,7% инвалидов по зрению. Доля диабетической ретинопатии в нозологической структуре инвалидности по зрению в среднем по стране составляет 8% [3].
Доля профилактических посещений врачей-офтальмологов в среднем по стране составляет 38%, поэтому скрининговый осмотр пациентов с СД на наличие диабетической ретинопатии очень актуальный. По данным Cochrane, в США было проведено 41 исследование, доказывающее эффективность проведения скрининговых осмотров.
Цель работы — оценка экономического эффекта организации скрининга диабетической ретинопатии с применением телемедицинских технологий.
Материал и методы
По данным Федерального регистра сахарного диабета, по районам области была заранее подготовлена выборка пациентов, которые приглашалась в центральную районную больницу для проведения первого этапа исследования.
Первый этап скринингового исследования заключался в фотофиксации состояния глазного дна цифровой фундус-камерой [4]. В качестве цифровой фундус-камеры использована фундус-камера Optomed Smartscope. Модуль для исследования сетчатки позволяет визуализировать глазное дно, в том числе без расширения зрачка, однако это увеличивает время исследования. В качестве источника света используется светоизлучающий диод инфракрасного и белого спектра [5, 6].
Выездная диагностическая бригада из 2 медицинских сестер, с учетом анамнеза пациентов, проводила расширение зрачка обоих глаз (0,1 мл р-р Мидримакс капли глазные 8 мг+50 мг/1 мл фл. 5 мл, МНН тропикамид + фенилэфрина гидрохлорид). За 1 рабочий день (8 часов) 1 этапа диагностического скрининга выездная бригада способна проводить до 150 снимков.
На втором этапе исследования полученные снимки анализируются врачом-офтальмологом. Анализ проходит по стандартизированному типу с определением состояния глазного дна, установлением стадии диабетической ретинопатии, формированием рекомендаций в соответствии с принятыми клиническими рекомендациями [7-10].
Рекомендации в автоматическом режиме формируются с помощью офисного приложения MS Office Excel, отправляются на адрес территориального учреждения здравоохранения.
Результаты и обсуждение
Для подсчета экономического эффекта составлялась технологическая карта, состоящая из 2 частей:
1 часть — анализ прямых материальных затрат происходил путем расчета стоимости составных ча-
Таблица 1.
Сводный расчет стоимости услуги «Осмотр глазного дня линзой Гольдмана»
^ <и о ю
та I С
с; -О О -
г к s с
о IU
та й о
-L о о с
_ и X V
_U Ч tu rn о. ■
и X и та CL tu
^ о
CL 1- * и
-О I -О
5 ^ а. ^
Q) "
° о X 1 и -tU
« ¡¡5
е-
tu ■©■ ^ m * о tu
£ £ У -
z JS
S о о *
I-
и <и ю <и
и
о
(N
-О
I-
и
<и ю та
II
<и
CL
JS
о *
IE
<и ^ Z с; и
та
<и
386,58
148,84
97,05
632,47
126,49
758,97
ITREMP0RARY ISSUES Of OPHTHALMOLOGE
70 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
Том 16, №4. 2018
Таблица 2.
Сводный расчет стоимости медицинской услуги «Диагностика диабетической ретинопатии скринингом»
Расходы на оплату труда и социальное страхование с коэф. з/п ОУП, руб. Прямые материальные затраты, руб. Накладные расходы (коэф.-0,652), руб. Себестоимость медицинской услуги Рентабельность 20%, руб. Цена медицинской услуги, руб.
65,45 37,48 24,44 127,37 25,47 152,84
стей: стоимость работы медицинского персонала, расходных материалов и инструментов, амортизационных расходов на основные средства (оборудование), стоимости медикаментозного сопровождения.
Стоимость работы данного сотрудника была высчитана как частное от фактической зарплаты с дополнительными выплатами и фонда рабочего времени, помноженное на процент социальных отчислений и коэффициент общеуправленческого персонала. Коэффициент общеуправленческого персонала взят фактический в Оренбургском филиале ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ, равен 1,061, включает затраты за заработную плату персоналу, непосредственно не занимающемуся лечебной работой (Ауп, технические работники).
Оценка амортизации оборудования происходила из расчета единицы, высчитанной как частное от произведения балансовой стоимости с годовой нормой амортизации (14,28%) и времени работы оборудования в году, высчитанное в минутах. Балансовая стоимость бралась фактическая, имеющаяся по данным ОФ ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ.
2 часть представляет собой сводный расчет с разделением на прямые материальные затраты и накладные расходы, высчитанные, согласно фактически сложившимся в Оренбургском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ.
Таблица 1 показывает фактическую стоимость по технологической карте осмотра глазного дна линзой Гольдмана.
С учетом рекомендуемой рентабельности — 20% (Приказ Минздрава России от 29.12.2012 N 1631н «Об утверждении Порядка определения цен (тарифов) на медицинские услуги, предоставляемые медицинскими организациями, являющимися бюджетными и казенными государственными учреждениями, находящимися в ведении Министерства здравоохранения Российской Федерации») стоимость медицинской услуги составила 758,97 руб.
Аналогичным образом была рассчитана стоимость медицинской услуги с применением телемедицинских технологий (табл. 2).
Таким образом, цена медицинской услуги с применением ТМ-технологий составила 152,84 руб.
Экономический эффект выражается в снижении стоимости 1 диагностического исследования и суммы затрат, необходимых для ежегодного скрининга всех лиц, внесенных в регистр больных СД Оренбургской области.
Снижение стоимости более чем на 75% (152,84/758,97) позволяет провести значительно больше диагностических скрининговых исследований без дополнительных затрат. Для диагностического исследования всех пациентов с СД I и II типов (25 949 человек) требуется 19 694 495,16 руб. (758,97х25949) по стандартной методике, тогда как с применением ТМ-технологий значительно меньше - 3 966 166,24 руб. (152,84х25949). Экономия в 15 728 328,91 рублей позволяет перераспределить финансовые средства с диагностических на лечебные манипуляции (лазеркоагуляция, хирургия сетчатки и стекловидного тела).
Выводы
Скрининговое диагностическое исследование, предложенное в Оренбургском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза», является перспективным направлением в организации первичной диагностической помощи пациентам с зарегистрированным сахарным диабетом. Использование подобных методов выгодно и экономически целесообразно, позволяет сократить расходы на первичную диагностику более чем на 75%, рационально использовать денежные средства территориальной программы ОМС. Включение ТМ-скрининга в программу государственных гарантий является обоснованным и перспективным.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дедов И.И., Шестакова М.В., Викулова О.К. Эпидемиология сахарного диабета в Российской Федерации: клинико-статистиче-ский отчет по данным Федерального регистра сахарного диабета // Сахарный диабет. — 2017. — Т. 20, №1. — С. 13-41.
2. Галстян Г.Р. Хронические осложнения сахарного диабета: этиопатогенез, клиника, лечение // РХСМ. — 2005. — №3. — С. 6-7.
3. Нероев В.В. Инвалидность по зрению в Российской федерации. — СПб, 2017.
4. Шадричев Ф.Е., Шкляров Е.Б., Григорьева Н.Н. Скрининг диабетической ретинопатии: от офтальмоскопии к цифровому фотографированию // Офтальмологические ведомости. — 2009. — Т. 2, №4. — С. 19-30.
5. American Diabetes Association. Screening for Diabetic Retinopathy // Diabetes Care. — 1997. — Vol. 20. — P. 28-30.
6. Шкляров Е.Б., Григорьева Н.Н., Шадричев Ф.Е. и др. Новые технологии визуализации диабетических изменений сетчатки // Офтальмология. — 2008. — №3. — С. 28-29.
7. Диагностика и лечение диабетической ретинопатии и диабетического макулярного отека. Федеральные клинические рекомендации. — М., 2013. — С. 17-20.
8. Шадричев Ф.Е. Диабетическая ретинопатия (взгляд офтальмолога) // Офтальмология. — 2008. — №3. — С. 8-11.
9. Дедов И.И., Смирнова О.М. Диабетическая ретинопатия: современные проблемы (взгляд диабетолога) // Офтальмология. — 2008. — №3. — С. 4-7.
10. Астахов Ю.С., Лисочкина А.Б., Шадричев Ф.Е. Современные направления медикаментозного лечения непролиферативной диабетической ретинопатии // Клин. офтальм. — 2003. — Т. 4, №3. — С. 96-101.
нн
