CC BY
44
ш
УДК Б1Б.053.Б:Б14.2
ОРГАНИЗАЦИЯ РЕШЕНИЯ ПРОБЛЕМ
ПОДРОСТКА-ПАЦИЕНТА ОБШЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ
А.Н. Дисииа, д. м. н., ММУ «Городская поликлиника № 4» , г. Самара
Вмешательство команды первичной медико-санитарной помощи населению в естественное течение болезней подростков эффективно при условии оптимизации работы команды, рационализации программ лечения с учетом психологического и социального статуса пациентов, стоимостных параметров реальных ресурсов обязательного медицинского страхования. Разработанный алгоритм поможет руководителям ОВП, врачам первичных звеньев здравоохранения (педиатрам ОВП, ВОП) правильно организовать диагностический процесс и программы вмешательства в ведении социально значимой когорты - подростков.
Interference of the primary health-care team to the natural course of the diseases of teenagers is effective in case of the work optimization of the team, rationalization of the treatment methods taking into consideration psychological and social status of the patients, the cost parameters of real resources of compulsory health insurance. The algorithm given in the article will help the heads of general medical practice and doctors of the primary branches of the public health service (pediatricians of general medical practice) to organize diagnostic process and programs of interference in leading socially important cohort of juveniles correctly.
В активно формирующихся структурах общих врачебных практик (ОВП) с главным действующим лицом - врачом общей практики (ВОП) диагностика проводится по базовому алгоритму: от «проблемы пациента» к нозологическому диагнозу, дополненному индивидуальными характеристиками
- психологическим статусом как мерой сотрііепсе и социальным статусом как основой стоимостных характеристик вмешательства [3]. Вмешательство в естественное течение болезней в ОВП трехкомпонентно: это не только лечение заболеваний, но также семейная профилактика болезней группы риска, семейное воспитание потребности в здоровом образе жизни [4].
В мировых моделях ОВП подростков ведут ВОП [4]. В России, в соответствии с Приказами МЗ РФ от 05.05.1999 г. № 154 «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста»; от 14.03.1995 г. № 60 «Об утверждении Инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возраста на основе медикоэкономических нормативов»; от 07.05.1998 г. № 151 «О временных отраслевых стандартах объемов медицинской помощи детям», детей до 18 лет должен вести педиатр. В практике работы амбулаторий, офисов, отделений ВОП крупных поликлиник требованиям перечисленных Приказов отвечают структуры акушерско-терапевтическо-педиатрических комплексов
(АТПК) [4]. В нашем варианте комплекс акушер-врач общей практики-педиатр (АВПК) с приоритетной ролью ВОП, соответствующим штатом участковых педиатров и акушеров-гинекологов. Семейный подход реализуется на заседаниях врачебных комиссий (ВК), где решаются медицинские проблемы семьи в целом, с использованием базовых положений диагноза и вмешательства ВОП. С нашей точки зрения, в практике-соло подростков может вести ВОП, имеющий дипломное образование педиатра, окончивший интернатуру по педиатрии с сертификатом врача-педиатра, а в последующем получивший специальность ВОП, а также ВОП, закончивший ординатуру с практическим изучением модуля «Педиатрия», имеющий сертификат ВОП европейской модели (врач, ведущий семью «от нуля до конца»).
Материал и методы. Командой первичной медикосанитарной помощи населению (ПМСПН) проведено сплошное обследование (регистр) 1539 семей трех участков ВОП. Из состава указанных семей выделена подгруппа подростков (15-17 лет) - 306 чел., из которых добровольное аргументированное согласие на обследование и вмешательство дали 255 чел. (83,3% первичной выборки). Формализованный протокол обследования педиатра АВПК совместно с ВОП включал физикальные, лабораторные (общие анализы крови, мочи, показатели липидного, углеводного обмена), инструментальные методы по показаниям. Офтальмо- и ЛОР-статус оценивали с помощью набора ВОП фирмы «Welch Allyn». Психологический статус: тип отношения к болезни (ТОБ) [2], модифицированный тест Люшера [10], индекс качества жизни (КЖ) [1] (норма от -5 до +1 балла). Социальный статус - оценка подушевого дохода [5]. Математические методы: параметрическая статистика, корреляционный анализ с использованием компьютерных программ «Microsoft Excel 5.0 for Windows» и «SPSS for Windows» [8]. Программы вмешательства: лечение, семейная профилактика, семейное воспитание [4].
Результаты и их обсуждение. По возрасту подростки распределились с приблизительно одинаковой частотой: 15 лет
- юноши 46 чел. (35,7%), девушки - 41 чел. (32,5%); 16 лет
- юноши 42 чел. (32,6%), девушки - 43 чел. (34,2%); 17 лет
- юноши 41 чел. (31,7%), девушки - 42 чел. - (33,3%).
В таблице 1 представлены основные «проблемы пациента»
- подростков.
Видно, что приоритетными среди «проблем здоровья» подростков были проблемы: кардиологические (кардиалгии, перебои в работе сердца), пульмонологические (кашель, удушье), цефалгии, абдоминальные боли и диспептические нарушения, проблемы со стороны ЛОР-органов, жалобы «общего» характера (слабость и др.). Кожные высыпания, чаще типа acne juveniles, были актуальной проблемой для подростков обоего пола. Нередки проблемы со зрением, чаще близорукость.
Как правило, подростки вербализировали не одну проблему, в среднем на одного пациента пришлось около 2,9 проблемы здоровья (девушки) и 2,3 проблемы (юноши).
В таблице 2 показана нозологическая идентификация «проблем здоровья» подростков.
Таблица 1. Проблемы здоровья подростков
Проблема пациента Юноши (129 чел.) Девушки (12б чел.)
Абс. % Абс. %
Боли в сердце 14 10,9 17 13,Б
Перебои в работе сердца 4 3,1 б 4,8
Одышка, гипервентиляционный синдром 8 б,2 9 7,1
Кашель 3 2,3 1 0,8
Приступы удушья 3 2,3 2 1,б
Боль в эпигастрии 28 21,7 24 19,0
Боли в правом подреберье б 4,7 8 б,3
Диспептические явления 21 1б,3 2б 20,б
Нарушения стула Б 3,9 4 3,2
Боли внизу живота - - 23 18,3
Кровянистые выделения из половых органов - - 14 11,1
Отсутствие менструаций - 3 2,4
Обильные выделения из половых органов - - 12 9,5
Головная боль 24 18,б 37 29,4
Головокружение 8 б,2 18 14,3
Синкопальные состояния 1 0,8 8 б,3
Нарушения осанки, боль в спине 1Б 11,б 8 б,3
Боль в суставах Б 3,9 2 1,б
Боль в горле 1Б 11,б 23 18,3
Снижение остроты зрения 2б 20,2 21 1б,7
Высыпания на коже 47 3б,4 3Б 27,8
Общая слабость, астения, депрессия Зб 28,0 38 30,2
Лабильность настроения 23 17,8 29 23,0
Всего 292 226,5 3б8 292,1
Исходя из презумпции наиболее опасного заболевания, командой ПМСПН активно выявлены: онкологические заболевания (1 чел. - рак яичка, 1 чел. - лимфогранулематоз), туберкулез (2 чел.). На амбулаторном приеме диагностированы острый аппендицит (6 чел.), острая гинекологическая патология (9 чел. - дисфункциональные маточные кровотечения, апоплексия яичника). Указанные пациенты были госпитализированы в стационар или направлены к профильным специалистам.
В структуре хронических соматических заболеваний идентифицированы дефиниции: кардиологии - нейроциркуляторная дистония (НЦД), пролапс(ы) клапана(ов) (ПК), нежизненноопасные аритмии; пульмонологии - хронический бронхит (ХБ), бронхиальная астма (БА); гастроэнтерологии - хронический геликобактерный гастрит (ХГ) - пило-родуоденит, синдром неязвенной диспепсии (СНД); язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (ЯБДК); дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП); эндокринологии - сахарный диабет (СД), ожирение, пубертатный юношеский дис-питуитаризм (ПЮД), задержка полового развития; неврологии - мигрень, головные боли напряжения, предменструальный синдром (ПМС); патология опорно-двигательного аппарата - сколиоз, плоскостопие, боррелиоз (рецидивирующий моноолигоартрит), юношеский ревматоидный артрит (ЮРА), синдром Рейтера, локальная остеодистрофия (болезнь Пертеса, Осгуда-Шляттера); ЛОР-патологии - хронический тонзиллит, отит, ларингит, фарингит; офтальмологии - мио-
ШҐІ *1
пия. На одного юношу пришлось в среднем 1,9, на одну девушку - 2,2 нозологические формы, меньше чем «проблем здоровья». Следовательно, несколько «проблем здоровья» могут укладываться в симптоматологию, свойственную одной нозологической форме.
Таблица 2. Нозологическая характеристика заболеваний подростков
Диагноз Юноши Девушки
Острая и жизненноопасная патология Абс. % Абс. %
Острый аппендицит 4 3,1 2 1,б
Острая гинекологическая патология - - 9 7,1
Онкологические заболевания 1 0,8 1 0,8
Туберкулез 1 0,8 1 0,8
Всего 6 4,7 13 10,3
Хроническая патология
Нейроциркуляторная дистония 23 17,9 29 23,0
Пролапс(ы) клапана(ов) 7 5,4 9 7,1
Нежизненноопасные аритмии 2 1,б 1 0,8
Хронический бронхит 3 2,3 1 0,8
Бронхиальная астма 3 2,3 2 1,б
Синдром неязвенной диспепсии (СНД), диспептическая форма 11 8,5 7 5,б
Хронический геликобактерный гастрит - пилородуоденит с СНД, болевая форма 13 10,1 11 8,7
Язвенная болезнь ДК 4 3,1 2 1,б
Дискинезии желчевыводящих путей 14 10,9 10 7,9
Инфекции мочевых путей 2 1,б 10 7,9
Варикоцеле 1 0,8 - -
Гинекологические заболевания - - 32 25,4
Сахарный диабет 1 тип 1 0,8 1 0,8
Пубертатный юношеский диспи-туитаризм 24 18,б 20 15,9
Задержка полового развития - - 1 0,8
Мигрень б 4,7 11 8,7
Эпилепсия 2 1,б 1 0,8
Головные боли напряжения 5 3,9 8 б,3
Дебют шизофрении - - 1 0,8
Предменструальный синдром - - 12 9,5
Сколиоз, дорсопатия, плоскостопие 15 11,б 8 б,3
Боррелиоз 1 0,8 - -
Юношеский ревматоидный артрит 2 1,б 1 0,8
Артрит, ассоциированный с урогенитальной инфекцией (синдром Рейтера) 1 0,8
Локальная остеодистрофия 1 0,8 1 0,8
ЛОР-заболевания, в том числе: 27 21,0 23 18,2
Хронический тонзиллит 12 9,3 10 7,9
Хронический аллергический ринит 10 7,8 9 7,1
Хронический синусит 2 1,б 3 2,4
Хронический фарингит 3 2,3 1 0,8
Миопия 2б 20,2 21 1б,7
Железодефицитная анемия 1 0,8 7 5,б
Дерматит аллергический или контактный б 4,7 5 4,0
Угревая сыпь 41 31,8 30 23,8
Всего 242 188,2 265 210,3
Итого 248 192,9 278 220,5
Комплексная оценка состояния здоровья подростков проводилась в соответствии с критериями Приказа МЗ РФ № 621 от 30.12.2003 г. [6]. Из таблицы 3 видно, что уровень соматической
пораженности подростков в основном соответствовал второй группе здоровья, только 16,3% юношей и 19,0% девушек были абсолютно здоровы, отнесены к 1-й группе здоровья.
Таблица 3. Характеристика групп здоровья подростков
Группа здоровья Юноши Дев> шки
Абс. % Абс. %
1-я 21 1б,3 24 19,0
2-я 79 61,2 76 60,3
3-я 27 20,9 23 18,3
4-я 2 1,6 3 2,4
Итого 129 100 126 100
Психологический статус: среди юношей и девушек преобладали ТОБ, позволяющие прогнозировать приемлемый сотрУепсе (гармоничный у 40 чел., 15,7%; тревожный у 30 чел., 11,8%; ипохондрический у 17 чел., 6,6%; неврастенический у 17 чел., 6,6%; меланхолический у 8 чел., 3,1%; сензи-тивный у 4 чел., 1,6% и эгоцентрический у 14 чел., 5,5%). О невысоком сотрУепсе можно было думать у подростков с эргопатическим (14 чел., 5,5%); анозогностическим (108 чел., 42,4%); апатическим (3 чел., 1,2%) ТОБ. В тесте Люшера интенсивность тревоги была ниже среднего уровня (2,1±0,2 балла у юношей, 2,8±0,3 балла у девушек), амбивалентность выбора (5,1±0,6 балла у юношей, 4,7±0,3 балла у девушек) была высокой, эмоциональная устойчивость (3,9±0,4 балла у юношей, 3,1±0,4 балла у девушек) несколько превышала средние показатели. Индекс КЖ был в пределах нормы (от -1 до +5 баллов), составил у юношей -1,4±0,3, у девушек -2,7±0,5 балла. Также установлены пограничные психические нарушения - депрессии (11 чел.; 4,3%), психогенная анорексия (3 чел.; 1,4%), поведенческие нарушения (маргинальное поведение и др.) - 29 чел.; 11,4%. Диагноз уточнен медицинским психологом, психиатром.
Социальный статус: учащиеся (187 чел.; 73,3%), студенты (51 чел.; 20,1%), рабочие (17 чел.; 6,6%). С незаконченным высшим образованием было 51 чел. (20,1%), незаконченным средним специальным 87 чел. (34,1%), средним 14 чел. (5,5%), неполным средним 103 чел. (40,3%). Женатых юношей не было, замужем состояли 3 девушки (2,4%). Типология семей определялась для каждого подростка отдельно, встречались семьи с 2 подростками. Типы семей: подросток с родителями (61 чел.; 23,9%), подросток с родителями, братом (сестрой), бабушкой (дедушкой) - 60 чел. (23,5%); подросток с одним из родителей (44 чел.; 17,3%), подросток с одним из родителей, братом (сестрой), бабушкой (дедушкой) - 87 чел. (34,1%); одна подростковая супружеская пара без детей (0,4%), две подростковые супружеские пары с ребенком (0,8%). По уровню доходов семьи к малообеспеченным были отнесены 71 подросток (27,8%), к среднеобеспеченным - 181 чел. (71,0%), к высокообеспеченным - 3 чел. (1,2%).
Путем опроса подростков, их родителей, преподавателей школ, сотрудников центра «Семья» активно выявлены психосоциальные проблемы юношей и девушек, оказывавшие существенное влияние на уровень соматического здоровья: алкоголизация в семье (63 чел.; 24,7%), наркотическая зави-
Ш Организация здравоохранения и общественное здоровье
симость (7 чел.; 2,7%), табакокурение (91 чел.; 35,7%), плохое, нерациональное питание (82 чел.; 32,2%), низкий уровень доходов в семье, плохие жилищные условия, плохой
микроклимат в семье, асоциальные тенденции (58 чел.; 22,7%), проблемы взаимоотношения в семье, с ровесниками, с учителями, с лицами противоположного пола (136 чел.; 53,3%).
На рисунке показан алгоритм организации ведения подростков в ОВП. Планируя вмешательство, учитывали не только ведущую жалобу - «проблему пациента» и соматический диагноз, но и психологический, социальный статус. Лечение соматических заболеваний строилось с учетом коэффициента стоимость/эффективность, предлагались достаточно эффективные и доступные конкретному пациенту лекарственные средства. В ряде случаев (у 39 чел.) пришлось прибегнуть к помощи медицинского психолога, владеющего методикой повышения мотивации к лечению у пациентов с исходно низким сотрУепсе (удалось его повысить у 24 чел.). Полной программа вмешательства была при удовлетворительном исходном или преформированном низком сотрУепсе (154 чел.), редуцированной - при низком некор-ригируемом сотрУепсе (101 чел.). Видно, что при типовых заболеваниях и констелляциях болезней программу лечения реализует в основном врач-педиатр и медицинская сестра педиатрического участка (МСПУ) при минимальном привлечении специалистов-консультантов. ВОП и медицинская сестра врача общей практики (МСВОП) подключались к решению проблем подростков в контексте семейного окружения на заседаниях ВК. Программы семейной профилакти-
ки, семейного воспитания дифференцированные, определялись болезнями пациента и факторами риска у членов семьи. В их реализации велика роль МСПУ и МСВОП («Школы больного и его семьи», коррекция имеющихся факторов риска, экология быта, жилища, вопросы диететики и др.).
Критериями эффективности вмешательства у подростков считали «мягкие» истинные клинические результаты [8]: достижение клинической ремиссии соматических болезней, критерии перевода в «лучшую» группу здоровья, позитивную динамику КЖ. В трактовке показателя КЖ учитывали индекс уровня тревоги в тесте Люшера до и после вмешательства.
Клинические исходы через 12 мес. от начала вмешательства: силами команд ПМСПН клиническая ремиссия достигнута у 83 (64,3%) юношей и 74 ( 58,7%) девушек, что позволило увеличить количество лиц 1-й группы здоровья у юношей с 21 до 39 чел. (увеличение на 13,9%), девушек с 24 до 38 чел. (увеличение на 11,2%); с 12,9 до 10,7 уменьшилось число обращений по поводу заболеваний к врачу-педиатру в течение года. Результатом вмешательства явилось статистически достоверное (р<0,05) повышение уровня КЖ до -0,3±0,1 балла у юношей и до -0,8±0,2 балла у девушек. Через 12 мес. в 267 семьях (17,3%) удалось скорректировать факторы риска у подростков и членов их семей за счет уменьшения психосоциальных проблемам (уровень алкоголизации, табакокурения и др.). В результате вмешательства отмечена позитивная динамика медико-экономических показателей: снижение уровня госпитализации с 95,1 до 88,2.
Изложенное позволяет заключить, что вмешательство команды ПМСПН в естественное течение болезней подрост-
Рис. Алгоритм для общей врачебной практики: организация диагностики и вмешательства в субпопуляции подростков.
ИД
ков эффективно при условии оптимизации работы команды, рационализации программ лечения с учетом психологического и социального статуса пациентов, стоимостных параметров реальных ресурсов обязательного медицинского
страхования. Разработанный Алгоритм поможет руководителям ОВП, врачам первичных звеньев здравоохранения (педиатрам ОВП, ВОП) правильно организовать диагностический процесс и программы вмешательства в ведении социально значимой когорты - подростков.
ЛИТЕРАТУРА
1. Айвазян Т.А., Зайцев В.П. Исследование качества жизни больных гипертонической болезнью // Кардиология. - 1989. - №9. - С. 43-46.
2. Вассерман Л.И. (ред.), Иовлев Б.В., Бочаров В.В. и др. Психологическая диагностика типов отношения к болезни при психосоматических и погранич-
ных нервно-психических расстройствах. Методические рекомендации. -СПб.: Ленинградский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М. Бехтерева, 1991. - 26 с.
3. Денисов И.Н., Иванов А.И. Российская модель врача общей практики
(семейного врача): Научно-практическое обоснование // Первый
Всероссийский съезд врачей общей практики: Сборник тезисов и статей. -Самара. - 2000. - С. 123-127.
4. Денисов И.Н., Мовшович Б.Л. Общая врачебная практика: внутренние болезни - интернология: Практическое руководство. - М.: ВНУМЦ, 2001. -496 с.
5. Материалы 5-й ежегодной конференции НПО «МедСоц-Эконом-Информ». - М., 1998. - С. 20-21.
6. Приказ МЗ РФ от 30.12.2003 г. №621 «О комплексной оценке состояния
здоровья детей».
7. Собчик Л.Н. Метод цветовых выборов: модифицированный цветовой тест Люшера. Методическое руководство. - М., 1990. - 88 с.
8. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология / Пер. с англ. С.Е. Бащинского, С.Ю. Варшавского. - М.: Медиа Сфера, 1998. - 352 с.
