CC BY
54
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2018; 26(3) 160 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2018-26-3-160-163
Health Care Reforms
© Хетагурова А.К., Миросюпова ТФ., 2018 УДК 614.2:618.19-089.87-036.868
Хетагурова А.К.1, Мирюсупова Г.Ф.2 ОРГАНИЗАЦИЯ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ МАСТЭКТОМИИ
1ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», 117997, г. Москва;
2ФГБПОУ «Медицинский колледж», 117105, г. Москва
Обоснована необходимость командного подхода к реабилитации женщин, страдающих раком молочной железы, определены содержание реабилитационных мероприятий и их роль в улучшении качества жизни пациентов.
Ключевые слова: рак молочной железы; реабилитация; лимфедема.
Для цитирования. Хетагурова А.К., Мирюсупова Г.Ф. Организация реабилитации больных после мастэктомии. Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2018; 26(3): 160-163. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2018-26-3-160-163
Для корреспонденции: Мирюсупова Гуля Фазлидиновна, канд мед. наук, преподаватель ФГБПОУ «Медицинский колледж», e-mail: gylya_uz2003@rambler.ru
KhetagurovaA.K.1, Miriusupova G.F.2 THE ORGANIZATION OF REHABILITATION OF PATIENTS AFTER MASTECTOMY
'The Federal State Budget Educational Institution of Higher Education «N.I. Pirogov Russian National Research
Medical University» Minzdrav of Russia, 117997, Moscow, Russia
2The Federal State Budget Professional Educational Institution «The Medical College», 117105. Moscow, Russia The article substantiates necessity of team approach to rehabilitation of women .suffering of breast cancer. The content of rehabilitation activities are determined and their role in amelioration of quality of life ofpatients as well. Keywords: breast cancer; rehabilitation; lymphedema.
For citation: Khetagurova A.K., Miriusupova G.F. The organization of rehabilitation of patients after mastectomy.
Problemy sotsialnoy gigieny, zdravookhranenia i istorii meditsini. 2018; 26(3): 160-163. (In Russ.) DOI: http://dx.doi.org/10.1016/0869-866X-2018-26-3-160-163
For correspondence: Miriusupova G.F., candidate of medical sciences, teacher of the Federal State Budget Professional Educational Institution «The Medical College». e-mail: gylya_uz2003@rambler.ru
Conflict of interests. The authors declare absence of conflict of interests.
Acknowledgment. The study had no sponsor support.
Received 28.02.2018 Accepted 01.03.2018
Достижения современной онкологии делают диагноз онкологического заболевания во многих случаях реально контролируемой патологией. Результаты долгосрочного успешного лечения требуют от пациента не только физических усилий вслед за возникающими функциональными и органическими изменениями в организме в результате радикальных оперативных вмешательств, но и коррекции психоэмоциональных расстройств, связанных с установленным диагнозом и проводимыми этапами лечения. В результате изменений в состоянии здоровья онкологического пациента забота о качестве жизни является основополагающей задачей в комплексном лечении данной категории больных. Качество жизни в аспекте здоровья пациента рассматривается как интегральная характеристика физического, психического и социального функционирования больного человека, основанного на его субъективном восприятии [1]. Ведущим фактором, реально повышающим качество жизни онкологических больных, является внедрение реабилитационных программ, разработанных профессиональным сообществом онкологов для пациентов с каждой нозологической единицей.
М.М. Кабановым были сформулированы основные принципы методологического подхода к реабилитации больных: партнерство медицинского персонала и больного, разносторонность (разно-
плановость) усилий, воздействий и мероприятий, направленных на разные сферы жизнедеятельности пациента, единство биологических и психосоциальных методов воздействия, ступенчатость (поэтапное назначение восстановительных мероприятий с учетом динамики функционального и психоэмоционального состояния больного) [2].
Выделены 4 типа реабилитации онкологической больных:
♦ превентивный - направленный на профилактику инвалидности посредством образования пациента, психологического консультирования, исследования функционального и физического состояния организма перед началом лечения;
♦ укрепляющий - направленный на возвращение пациентов к прежнему образу жизни, профессиональной деятельности, восстановление физического и психологического состояния и социального статуса;
♦ поддерживающий - направленный на образование пациента с целью предоставления ему возможностей приспособиться к инвалидности и минимализировать осложнения, связанные с продолжающейся болезнью;
♦ паллиативный - направленный на работу с больными, у которых наблюдается пролонгация болезни (ликвидация осложнений, контролирование
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2018; 26(3)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2018-26-3-160-163 161
Реформы здравоохранения
боли и обезболивание, профилактика контрактур и язв) и психологическую поддержку пациента и его семьи в период прогрессирования и генерализации злокачественной опухоли [3,4].
Результаты исследования
В большинстве стран мира уделяется особое внимание качеству жизни пациентов с онкологической патологией, а реабилитация неотъемлемо связана с комплексным лечением данной категории больных [5].
При раке молочной железы (РМЖ) как наиболее изученной онкологической проблеме современной медицины достигнуты большие успехи в лечении в результате внедрения скрининговых программ по ранней диагностике заболевания, а также лечения с применением тарегентной терапии согласно биологическому фенотипу опухоли. По данным ВОЗ, на территории Российской Федерации в 2014 г. зарегистрировано 57 502 случая РМЖ (1-е место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у женщин). Однако внедрение ранней диагностики и повышение онконастороженно-сти среди медицинского сообщества и населения не всегда позволяют диагностировать заболевание на ранних стадиях, когда высока вероятность проведения хирургического лечения в объеме органосох-раняющих операций на молочной железе. Остается высоким показатель впервые выявленных случаев местнораспространенных форм заболевания, когда неотъемлемой частью оперативного этапа лечения становится радикальная мастэктомия. Такой объем хирургического лечения оказывает тяжелое психо-травмирующее и физически ограничивающее воздействие на организм пациентки. Изучение моле-кулярно-биологических характеристик опухоли при РМЖ позволило эффективно проводить и неоадъю-вантную терапию с включением протоколов лечения, содержащих не только химиопрепараты, но и тар-гентные агенты, что нашло отражение в росте числа органосохраняющих хирургических вмешательств, при необходимости реконструктивно-пластических онкологических операций на молочной железе. Продвижения в области ауто- и гетерологических реконструкций молочных желез в современной онкологии продиктованы не только результатами ранней диагностики и успехами неоадъювантной терапии РМЖ, но и растущим числом молодых пациенток, нуждающихся в мастэктомии по поводу РМЖ. К молодым, согласно последней классификации ВОЗ, относят женщин в возрасте 18-44 лет. Проведенными ранее исследованиями среди женщин до 35 лет отмечен рост числа больных РМЖ с 6 до 16% [6,7]. Возможность коррекции психотравмирующего воздействия мастэктомии с помощью реконструк-тивно-пластических онкологических операций может носить отсроченный характер и требует коррекции психосоматического статуса больных с доопера-ционного периода. Необходимо помнить, что первый год после радикального лечения РМЖ является решающим для медицинской реабилитации больных.
Это позволяет не только в кратчайшие сроки вернуть пациентку к труду и в семью, но дает существенный экономический эффект, снижая случаи тяжелой ин-валидиазации пациенток.
На дооперационном этапе реабилитационные мероприятия у больных РМЖ должны включать физическую и психологическую подготовку пациенток к хирургической операции и мероприятия, направленные на профилактику ранних послеоперационных осложнений (обучение упражнениям и правильному положению верхней конечности на стороне предстоящей операции на молочной железе).
В послеоперационном периоде после радикальной мастэктомии выделяют 3 этапа лечебно-реабилитационных мероприятий:
♦ 1-й - выполнение дыхательных упражнений и упражнений для суставов пальцев рук, лучеза-пястного и локтевого суставов на стороне операции с включением вспомогательных упражнений для плечевого сустава в сагиттальной проекции в положении лежа. Мобилизация больных из горизонтального в вертикальное положение, самостоятельное передвижение больных рекомендовано со вторых суток после операции при отсутствии дополнительных противопоказаний по расширению двигательного режима у пациенток.
♦ 2-й - расширение объема кинезотерапии в виде дополнения упражнений для плечевого сустава -выполнение активных и пассивных движений в положении сидя и стоя.
♦ 3-й - продолжение комплекса дыхательных упражнений и упражнений для суставов верхней конечности на стороне операции в вертикальном положении в сагиттальной, фронтальной и горизонтальной проекции [8]. Медицинский персонал по проведению лечебной физической культуры проводит подбор амплитуды движений согласно пороговому значению болевого синдрома и состоянию психосоматического статуса больной после оперативного лечения.
Одним из осложнений послеоперационного периода у пациенток после радикальной мастэктомии, требующим реабилитационных мероприятий на протяжении всего лечения (химиолучевой терапии), а также реабилитации в домашних условиях, является постмастэктомический синдром, представляющий собой совокупность клинических проявлений и взаимосвязанных нарушений органического и функционального характера, которые неизбежно возникают и закономерно прогрессивно развиваются у всех больных РМЖ после радикального лечения.
Постмастэктомический отек является наиболее частым проявлением постмастэктомического синдрома и составляет до 46,1% случаев после радикальной мастэктомии. Данный показатель растет при проведении лучевой терапии до 87,5% случаев [9,10]. Постмастэктомический отек подразделяют на ранний и поздний. В возникновении раннего отека главенствующим является развитие послеоперационных осложнений в ране, чаще всего (86,2% случаев) - наличие лимфореи. Поздними причинами
The problems of social hygiene, public health and history of medicine. 2018; 26(3) I62 DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2018-26-3-160-163
Health Care Reforms
развития данного осложнения является нарушение венозного оттока в подмышечно-подключичном сегменте вены на стороне операции (93,1% случаев), что в большей степени связано с проведением адъ-ювантной лучевой терапии, развитием рубцовых изменений, сдавливающих сосудисто-нервный пучок.
Ограничение объема движений в плечевом суставе на стороне поражений после радикальной ма-стэктомии наблюдается у 28-57,5% больных РМЖ, а проявления повреждения нервных стволов плечевого сплетения (развитие плечевого плексита) - у 0,473% [10].
Развитие лимфедемы верхней конечности на стороне произведенной радикальной мастэктомии у больных РМЖ усугубляет тяжесть физического и психического здоровья пациенток. Это требует своевременной профилактики и лечения лимфедемы для предотвращения стойкого лимфостаза с развитием вторичных осложнений, инвалидизирующих больных. Одну из главных ролей в реабилитационных мероприятиях при РМЖ играет труд медицинской сестры, участвующей в обучении больных мерам профилактики лимфедемы, и обучение навыкам ухода за рукой на стороне операции. Важным остается и участие сестринского персонала в адаптации пациенток с лимфедемой к жизни в новых социальных условиях, когда требуется ношения правильно подобранного компрессионного трикотажа и экзопротеза молочной железы, развитие навыков новой «активной» руки, когда ведущая ранее рука обременена лимфедемой.
Консультирование по объему реабилитационных мероприятий в домашних условиях после радикальной мастэктомии включает обучение правильному выполнению двигательных упражнений, позволяющих достичь полной амплитуды движения в плечевых суставах, а также лечебно-охранительному режиму для верхней конечности с оперированной стороны с целью профилактики лимфатического отека. Необходимо осведомить пациенток после радикальных мастэктомий о так называемых руководствах по предупреждению лимфедемы на стороне операции (18 пунктов National Lymph edema Network; https:// www.lymphnet.org):
♦ Никогда не игнорируйте появление даже небольшой припухлости на поврежденной руке, кисти, пальцах или грудной клетке (немедленно проконсультируйтесь с врачом).
♦ Для инъекций, взятия крови не должна быть использована рука на стороне операции.
♦ Измеряйте артериальное давление только на противоположной от операции руке либо ноге (бедре).
♦ Должна соблюдаться необходимая гигиена, после купания используйте увлажняющие лосьоны, вытирайте руку осторожно, но тщательно. Убедитесь, чтобы были сухими все складки и кожа между пальцами.
♦ Избегайте повторяющихся энергичных, противодействующих чему-либо движений рукой на стороне операции (чистить, толкать, тянуть и т.д.).
♦ Избегайте подъема тяжелых вещей поврежденной рукой. Никогда не носите тяжелых сумок через плечо или в руке на стороне операции.
♦ Не носите тесных украшений, эластичных лент на руке и пальцах на стороне операции.
♦ Избегайте сильных температурных колебаний при купании, мытье посуды, также не рекомендуется посещать тепловые водные процедуры. Всегда защищайте руку от солнечных лучей.
♦ Старайтесь избегать любых травм руки на стороне операции (удары, порезы, солнечные и другие ожоги, спортивные повреждения, укусы насекомых, царапины). Следите за возможным появлением признаков инфекции.
♦ При выполнении работы по дому, в саду или другой работы, при которой возможны даже минимальные повреждения, используйте перчатки.
♦ Избегайте срезания кутикул при маникюре.
♦ Обсудите с врачом комплекс упражнений. Не перегружайте руку на стороне операции: если она начинает болеть, проведите лечебные мероприятия и поднимите руку вверх. К рекомендуемым упражнениям относятся ходьба, плавание, легкая аэробика и йога.
♦ При авиаперелетах пациентки с лимфедемой (либо те, у кого высокий риск развития лимфедемы) должны носить компрессионный рукав, подобранный по размеру и степени компрессии. Находясь в воздухе, увеличьте количество потребляемой жидкости.
♦ Женщины с большим размером молочной железы должны носить облегченные протезы (тяжелые протезы могут оказать сдавливающее действие на лимфоотток на стороне операции). Бюстгальтер должен быть подобран строго по индивидуальному размеру и не должен содержать металлических либо пластмассовых вставок.
♦ Для удаления волос в подмышечной области на стороне операции используйте электрическую бритву. Следите за бритвой, не забывайте вовремя менять лезвия.
♦ Пациенты с лимфедемой в течение всего времени бодрствования должны носить хорошо подобранный компрессионный рукав. Посещение врача для коррекции размера компрессионного рукава проводить каждые 4-6 мес. Ношение компрессионных эластичных изделий на стороне операции позволяет уменьшить объем отечности на 3-8%; эффект максимален в первую неделю лечения [3].
♦ Внимание: при появлении сыпи, зуда, покраснения кожи, боли, повышении температуры необходимо незамедлительно обратиться к врачу.
♦ Необходимо поддерживать нормальный вес, следить за уровнем употребления соли, обогащать рацион питания клетчаткой, отказаться от курения и употребления алкогольных напитков. Рацион питания должен содержать легкоусвояемый белок (рыба, курица и т.д.).
В группе больных после мастэктомии перед выпиской из стационара среднему медицинскому персоналу необходимо обучить пациенток, страдающих
Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2018; 26(3)
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/0869-866X-2018-26-3-160-163 163
Реформы здравоохранения
РМЖ, правилам противоотечной профилактики для руки на стороне операции:
♦ самомассажу с элементами лимфатического дренажа;
♦ правильному дыханию (в основном по верхнему дыхательному типу);
♦ упражнениям без нагрузки на верхнюю конечность на стороне операции в положении сидя, лежа на спине и на боку [8].
В условиях отсутствия маммографического скрининга обучение навыкам регулярного самообследования молочных желез позволяет не только уменьшить число запущенных форм РМЖ, но и снизить смертность от него на 18,8%. Это подтверждает и тот факт, что до 90% больных в настоящее время выявляют опухоли в молочной железе самостоятельно и лишь в 10% при массовых профилактических осмотрах и обследовании у врачей [11]. Особняком стоит обучение навыкам самообследования здоровой молочной железы на противоположной от мастэктомии стороне, а также обучение самообследованию рубца на предмет возможных осложнений.
Заключение
У больных РМЖ, оперированных в объеме радикальной мастэктомии, утрата молочной железы в 25% случаев приводит к развитию депрессии, что требует не только коррекции лекарственными препаратами, но и помощи онкопсихолога. В таких случаях необходимо препятствовать самоизоляции и погружению в болезнь пациенток [11]. Индивидуальные программы реабилитации женщин в процессе лечения и после комплексной терапии РМЖ позволяют улучшить качество жизни больных.
Проблема реабилитации больных после мастэк-томии является одной из основополагающих в комплексе с проводимым химиотерапевтическим лечением и лучевой терапией. Важно знать, что без лечебно-реабилитационных мероприятий возвращение к труду возможно лишь не более чем у 53,2% пациенток [10]. Это делает необходимым проведение командного подхода в лечении данной категории пациенток с включением медицинского персонала всех уровней для решения столь распространенной онкологической и социально-экономической проблемы отечественного здравоохранения.
Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. М.; 2007.
2. Карицкий А.П., Чулкова В.А., Пестерова Е.В., Семиглазова Т.Ю. Реабилитация онкологического больного как основа повышения качества его жизни. Вопросы онкологии. 2015; 61(2): 180-4.
3. Кампова-Полевая Е.Б., Портной С.М. Актуальные аспекты клинической маммологии. М.: Авторская академия; 2014; 485-6.
4. Denton S. Breast Cancer Nursing. Nelson Thones Ltd., 2002; 46-54.
5. Холланд Дж., Ватсон М. Новый международный стандарт качества ухода за пациентами с онкологическими заболеваниями международного общества психооноклогии (IPOS): интеграция психосоциального аспекта и ежедневный уход. Сб-к статей и рабочих материалов. Международной школы психосоциальной онкологии 8-10 апреля 2013 г. М.: 2013; 8-14.
6. Innes K., Byers T., Schymura M. Birth characteristics and subsequent risk for breast cancer in very young women. Am. J. Epidemiol, 2000; 15(12): 1121-8.
7. Kothari A.S., Fentiman I.S. Breast cancer in young women. Int. J. Clin. Pract. 2002; 56(3): 184-7.
8. Мика К.А. Реабилитация больных после удаления молочной железы. М.; 2011; 1-12.
9. Ермощенкова М.В., Филоненко Е.В., Зикиряходжаев А.Д. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению постмастэктомического синдрома. М.; 2013; 7-9.
10. Хакимов Г.А., Шаюсупов Н.Р., Мирюсупова Г.Ф. Реабилитация больных после мастэктомии. Методические рекомендации. М.; 2007; 4-5.
11. Харченко В.П., Рожкова Н.И. Маммология. Национальное руководство. М.; 2009.
Поступила 28.02.2018 Принята в печать 01.03.2018
REFERENCES
1. Novik A.A., Ionova T.I. Guide for life quality investigation in medicine [Rukovodstvo po issledovaniyu kachestva zhizni v medicine]. Moscow; 2007. (in Russian)
2. Kariczkij A.P., Chulkova V.A., Pesterova E.V., Semiglazova T.Yu. Rehabilitation of an oncology patient as a base for increase of life quality [Reabilitaciya onkologicheskogo bolnogo kak osnova povy-sheniya kachestva ego zhizni]. Voprosy onkologii. 2015; 61(2): 180-4 (in Russian)
3. Kampova-Polevaya E.B., Portnoj S.M. Actual aspects of clinic mam-mology [Aktual'nye aspekty klinicheskoy mammologii]. Moscow: Avtorskaya akademiya; 2014; 485-6. (in Russian)
4. Denton S. Breast Cancer Nursing. Nelson Thones Ltd.; 2002; 46-54.
5. Holland Dzh., Vatson M. A new international standard of care quality for patients with oncology disease of International Psychooncol-ogy Society (IPOS): integration of psychosocial aspect and everyday care. Collection of articles and work materials of International School of Psychosocial Oncology on April 8-10 2013. [Novye mezhdunarodnye standarty kachestva ukhoda za patsientami s onkologicheskimi zabolevaniyami mezhdunarodnogo obshhestva psikhoonoklogii (IPOS): integraciya psixosocial'nogo aspekta i ezhednevny'j uxod. Sb. statey i rabochikh mater. Mezhdunarodnoy shkoly psixosocialnoy onkologii 8-10 aprelya 2013 g.]. Moscow; 2013; 8-14. (in Russian)
6. Innes K., Byers T., Schymura M. Birth characteristics and subsequent risk for breast cancer in very young women. Am. J. Epidemiol. 2000; 15(12): 1121-8.
7. Kothari A.S., Fentiman I.S. Breast cancer in young women. Int. J. Clin. Pract. 2002; 56(3):184-7.
8. Mika K.A. Rehabilitation of patients after breast removal [Reabilit-aciya bolnykh posle udaleniya molochnoy zhelezy]. Moscow; 2011; 1-12 (in Russian)
9. Ermoshhenkova M.V., Filonenko E.V., Zikiryaxodzhaev A.D. Federal clinic recommendations on diagnostics and therapy of postmas-tectomy syndrome. [Federalnye klinicheskie rekomendatsii po diag-nostike i lecheniyu postmastektomicheskogo sindroma]. M.; 2013; 7-9. (in Russian)
10. Hakimov G.A., Shayusupov N.R., Miryusupova G.F. Rehabilitation of patients after mastectomy. [Reabilitaciya bolnykh posle mastek-tomii. Metodicheskie rekomendacii]. 2007; 4-5. (in Russian)
11. Harchenko V.P., Rozhkova N.I. Mammology. National guide [Mam-mologiya. Natsionalnoe rukovodstvo]. Moscow: 2009. (in Russian)
