CC BY
65
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ■
Протасова Т.А.
ГУЗ Кемеровская областная клиническая больница,
г. Кемерово
ОРГАНИЗАЦИЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
В статье приводятся структура и динамика заболеваемости болезнями органов дыхания у детей в Кемеровской области, основные причины смертности от пневмонии, результаты деятельности и пути оптимизации пульмонологической службы Кузбасса.
Ключевые слова: пневмония; заболеваемость; смертность.
Protasova Т.А.
Kemerovo regional clinical hospital,
Kemerovo
IMPLEMENTATION OF PULMONOLOGY HELP FOR CHILDREN OF KEMEROVO REGION
The article provides with information about the structure and dynamics of the respiratory organs' diseases of the children in the Kemerovo region, shows main reasons of mortality cases caused by pneumonia, and provides with the results of activity of pulmonology service in Kuzbass and the possibilities for optimization process.
Key words: pneumonia; morbidity; mortality.
Таблица
Общая пульмонологическая заболеваемость на 1000 детского населения
Показатели 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г.
Общая пульмонологическая заболеваемость по Кемеровской области 1012 1016 1081 1045
Общая пульмонологическая заболеваемость по Российской Федерации 1100 1120 - -
Наиболее частой причиной обращения к врачу-педиатру являются болезни органов дыхания. В структуре заболеваемости они занимают лидирующее положение, опережая другие классы болезней, к тому же уровень пульмонологической заболеваемости имеет тенденцию к росту, как в целом по Российской Федерации, так и в Кемеровской области (табл.).
В 2004 году в Кемеровской области была выделена должность ведущего областного детского пульмонолога, в задачи которого входят:
- организация групп диспансерного наблюдения за детьми с хроническими заболеваниями бронхолегочной системы;
- внедрение в практику обучающих программ для детей с бронхиальной астмой и муковисцидозом;
- повышение уровня знаний врачей по вопросам детской пульмонологии;
- снижение пульмонологической заболеваемости;
- снижение смертности от управляемых причин (пневмония, бронхиты и др.).
Корреспонденцию адресовать:
Протасова Татьяна Александровна,
650061, г. Кемерово, пр. Октябрьский, 22,
ГУЗ «Кемеровская областная клиническая больница», Тел. 8 (3842) 39-64-21.
E-mail: protasova@coltel.ru
Пульмонологическую помощь в области оказывают, в основном, участковые врачи-педиатры и врачи педиатрических отделений. Специализированные пульмонологические приемы выделены в поликлиниках Областной клинической больницы, в городах Кемерово, Новокузнецк и Прокопьевск.
В структуре болезней органов дыхания (исключая ОРВИ) лидирующее положение занимают бронхиты (58 %), в том числе обструктивные (рис. 1), которые требуют более детальной дифференциальной диагностики, т.к. под маркой этого довольно распространенного заболевания могут скрываться бронхиальная астма, туберкулез внутригрудных лимфоузлов, инородные тела бронхов и другие болезни.
В структуре пульмонологической заболеваемости заболеваемость пневмонией на протяжении последних лет составляет 22 %, и показатель заболеваемости колеблется в пределах 9,2-8,14 случаев на 1000 детского населения (рис. 2)
Заболеваемость пневмонией детей первого года жизни имеет тенденцию к снижению — с 24 случа-
■ ОРГАНИЗАЦИЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Рисунок 1
Структура болезней органов дыхания
57,4
0,2
□ Бронхит □ Муковисцидоз
Ш Пневмония 0 Бронхиальная астма
□ ХНЗЛ + врожденные аномалии
Рисунок 2
Заболеваемость пневмонией на 1000 детей
2006
2007
ев на 1000 населения до 16. В условиях стационара лечатся 96 % детей с пневмонией. При анализе историй болезни и амбулаторных карт детей, заболевших пневмонией, выявлено, что в 50 % на амбулаторном этапе диагноз пневмонии не был поставлен, и дети поступали в стационар с диагнозом ОРВИ,
2008
что свидетельствует о незнании участковыми врачами диагностических критериев пневмонии. Кроме того, обращает на себя внимание, что на участке не проводится детальный клинический осмотр детей — не выявляются симптомы интоксикации, не перкутируются легкие, не подсчитываются пульс и частота ды-
Сведения об авторах:
Протасова Татьяна Александровна, врач-педиатр высшей категории, зав. отделением острых респираторных инфекций ГУЗ «КОКБ», ведущий детский пульмонолог Департамента охраны здоровья населения Кемеровской области, г. Кемерово, Россия.
ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ■
хания, не оценивается адекватно тяжесть состояния больного.
Смертность от пневмонии за 4 года снизилась с
0,03 случаев на 1000 детского населения в 2005 году до 0,0075 в 2008 году (рис. 3). Количество детей, умерших от пневмонии, сократилось с 24 случаев в
2005 году до 5 в 2008 году.
На дому умирают 30 % детей, причем при жизни диагноз пневмонии у них не был выставлен, поэтому не назначалось соответствующее лечение. Среди умерших основную долю составляют дети первого года жизни (86 %). Наибольшая смертность от пневмонии наблюдалась у детей первого полугодия жизни. Наряду с пневмонией, все дети имели сопутствующие заболевания — рахит, анемия, гипотрофия различной степени тяжести.
У 82 % матерей отмечалась патология беременности и родов. У 70 % женщин антенатальная профилактика фоновой патологии не проводилась, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез отмечен в 82 % случаев.
На госпитальном этапе были допущены ошибки в лечении пневмонии, которые включали:
- неверный выбор стартовой антибактериальной терапии;
- позднюю смену антибиотика при отсутствии эффекта в течение 48 часов;
- нерациональное сочетание антибиотиков;
- массивную инфузионную терапию (гемодез, ре-ополиглюкин, эритроцитарая масса), что практически не показано при лечении пневмонии;
- несвоевременную респираторную поддержку, позднее взятие на ИВЛ;
- отсутствие профилактики, диагностики и лечения ДВС синдрома;
- поздний вызов санавиации.
Таким образом, основными причинами летальности детей от пневмонии явились:
0,03
- позднее обращение родителей за помощью;
- неудовлетворительная работа с социально неблагополучными семьями;
- несвоевременная диагностика пневмонии на догоспитальном этапе;
- ошибки в лечении пневмонии в стационаре;
- несвоевременный вызов санавиации.
Другая актуальная проблема пульмонологии — бронхиальная астма.
Общая заболеваемость астмой у детей — 12,3 случаев на 1000 детского населения, у подростков — 17,2. Первичная заболеваемость составляет 1,5 случая на 1000 детского населения.
Впервые астма диагностирована у 771 ребенка (в
2007 г. — у 741), в том числе у 109 подростков (в
2006 г. - у 130).
Всего в области на диспансерном учете по поводу астмы состоят 6334 ребенка, из них 2 ребенка первого года жизни, 1596 подростков. Ежегодно астма диагностируется у 750-850 детей.
Смертности от астмы нет. Практически все стационары области оснащены небулайзерами для оказания экстренной помощи детям. Но в некоторых территориях для снятия приступа астмы используют устаревшие медицинские технологии (внутривенное введение эуфиллина, преднизолона), не применяют Р2-агонисты и ингаляционные кортикостероиды.
Сегодня лечение детей с бронхиальной астмой невозможно без образовательных программ для детей и родителей («Астма-школа»). «Астма-школы» функционируют в городах Кемерово и Новокузнецк, а в 2008 году открыта школа и на базе областной поликлиники. Это форма образования пациентов и их родителей включает цикл лекций и практических занятий, необходимых для повышения уровня знаний о болезни, приобретения навыков самопомощи и самоконтроля, психологической коррекции поведения больного и членов семьи. Работа «Астма-школ» спо-
Рисунок 3
Смертность от пневмонии на 1000 детей
■ ОРГАНИЗАЦИЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ КЕМЕРОВСКОЙ ОБЛАСТИ
собствует повышению эффективности лечения детей, улучшению долговременного прогноза и, в конечном итоге, качества жизни детей.
Как итог успешного лечения данного заболевания, снизилось количество детей-инвалидов, страдающих бронхиальной астмой - с 283 человек в 2005 году до 160 детей в 2008 году, неуклонно снижается и процент тяжелой астмы.
Одним из самых распространенных аутосомно-рецессивных генетических заболеваний с тяжелым течением и высоким риском летального исхода является муковисцидоз. Ранняя диагностика заболевания с использованием современных методов лечения позволяет предотвратить появление осложнений, улучшить качество и продолжительность жизни данной категории детей. Всего в области в 2008 году зарегистрированы 39 детей, больных муковисцидозом. Распространенность муковисцидоза в области составляет 1 случай на 11500 детей.
Благодаря тому, что в лечении муковисцидоза достигнут прогресс, в 2008 году 6 подростков с данным заболеванием переданы во взрослую сеть. Клинически у 35 детей (85 %) диагностирована смешанная форма муковисцидоза, у двух (4,8 %) - кишечная, у трех (7,3 %) - преимущественно легочная.
За 4 года число детей с генетически подтвержденным муковисцидозом увеличилось с 14 % (2005 год) до 70 % (2008 год). Генотипы больных распределились следующим образом: доминирует мутация F508del — 56,6 % (у 13 детей гомозиготы по мутации F508del, у четырех гетерозиготы по мутации F508del). У двух детей выявлена гетерозигота по мутации W1282x. Идентифицированы также гетерозигота 394delTT, 2143delT, гомозигота 21841шА, компаунды по мутации F508del и мутациями del121kb, 2143delT, 394delTT (по одному больному). У 5 детей мутация не идентифицирована.
С 2006 года в области проводится неонатальный скрининг на муковисцидоз. Обследованы 51835 детей, неонатальная гипертрипсинемия выявлена у 16 детей (0,03 %), ретест проведен 18 детям, муковисци-доз подтвержден в трех случаях.
У 42 % детей муковисцидоз диагностирован в возрасте до года, но, к сожалению, есть случаи поздней диагностики, в том числе и посмертной. Поэтому необходимо более широко внедрять образовательные программы по диагностике и клиническим проявлениям муковисцидоза.
Все больные лечатся по протоколу ведения муко-висцидоза, включающему назначение креона, пульмо-зима, урсосана, витаминотерапию, курсы антибактериальной терапии, симптоматическую терапию. Самой взрослой пациентке Кузбасса, страдающей муковис-цидозом, 26 лет. 80 % больных данной патологией —
инвалиды, и нуждаются в активной социальной поддержке. Им необходима и психологическая помощь.
Диагностика других хронических болезней органов дыхания, таких как хронический бронхит, интерстициальные заболевания легких, улучшилась в связи с внедрением новых технологий: бронхоскопии, особенно у детей раннего возраста, высокоточного бактериологического исследования, компьютерной томографии высокого разрешения. Всего в области в
2008 году зарегистрировано 410 больных с данной патологией.
За 4 года достигнуты определенные положительные результаты в области детской пульмонологии в Кузбассе:
1. Открыты два приема пульмонологов в Кемеровской областной клинической больнице.
2. На базе поликлиники Кемеровской областной клинической больницы работает «Астма-школа».
3. Создан регистр больных муковисцидозом.
4. Снизилась смертность от пневмонии.
5. Все детские стационары области оснащены небу-лайзерами.
6. Организовано обучение педиатров «на рабочем месте» по вопросам пульмонологии на базе отделения острых респираторных инфекций Кемеровской областной клинической больницы.
7. Дети с муковисцидозом обеспечены пульмозимом и ингаляторами.
8. В городах и районах области проводятся обучающие семинары по актуальным вопросам пульмонологии.
9. В Кемеровской областной клинической больнице исследование хлоридов пота у детей раннего возраста проводится методом электрофореза.
10. С 2008 года в иммунологической лаборатории Кемеровской областной клинической больницы исследуется эластаза кала с целью определения степени панкреатической недостаточности у детей с муковисцидозом.
Пути оптимизации развития службы:
1. В крупных городах области необходимо выделить должность детского пульмонолога из расчета 1 должность на 20000 детского населения, создать школы бронхиальной астмы.
2. Улучшить бесплатное медикаментозное обеспечение льготных групп больных, особенно детей, страдающих муковисцидозом (препараты: креон, урсосан, цефалоспорины 3-4 поколения).
3. Продолжить анализ всех случаев смерти детей от управляемых причин с выездом на территорию, выявлением ошибок в диагностике и лечении.
4. Продолжить образовательную деятельность на территориях (кустовые семинары с чтением лекций по актуальным вопросам пульмонологии).
