CC BY
245
УДК 614.4:612.017+616-022.001.33
ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОЭПИДЕМИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ В МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ
В.А. Табаков,
ФГБОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова», г. Чебоксары
Табаков Владимир Алексеевич - e-mail: [email protected]
В исследовании проведен анализ риска инфицирования ВИЧ медицинских работников при производственной деятельности на территории Чувашской Республики за годы осуществления эпидемиологического надзора за ВИЧ-инфекцией (1987-2012 гг.). Приведены данные мониторинга аварийных ситуаций в медицинских учреждениях в динамике за 2005-2008 гг. с использованием электронной системы «РУСОНЕТ». Выявлены наиболее угрожаемые специальности среди медперсонала и объекты этих учреждений, имеющие наиболее высокий риск допущения «аварий» с последующим потенциальным риском инфицирования персонала. Приведены комплекс противоэпидемических мероприятий по недопущению внутрибольничного инфицирования ВИЧ и экстренные меры химиопрофилактики после состоявшейся «аварии» при медобслуживании пациента с ВИЧ+ статусом.
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, противоэпидемические мероприятия,
мониторинг, экстренная химиопрофилактика.
The article suggests the analysis of the risk of HIV contamination of Chuvash Republic medical workers during epidemiological monitoring of HIV-infection (1987-2012). There are given the monitoring data of emergency situations in medical establishments during 2005-2008 with the use of electronic system «Rusonet». There are named the most dangerous medical specialties and objects of medical organizations, which have the highest risk for emergency situations with further potential risk of personnel's contamination. There is suggested the complex of antiepidemic measures for prevention of hospital-required HIV-infection and urgent measures of chemoprophylaxis after emergency situation during medial management of HIV-patient.
Key words: HIV-infection, antiepidemic measures, monitoring, urgent chemoprophylaxis.
А о настоящего времени ВИЧ-инфекция является неизлечимым инфекционным заболеванием с неизбежным смертельным исходом, распространение которого приняло пандемический характер. Несмотря на усилия в области профилактики ВИЧ-инфекции, ежегодно в мире происходит до 3 млн новых случаев заражения ВИЧ (далее - «аварии»). Достоверные случаи излечения от ВИЧ-инфекции в мире не зарегистрированы. До настоящего времени не разработаны профилактическая и лечебная серийные вакцины, доказавшие свою эффективность [1].
В результате непрерывного увеличения распространенности ВИЧ-инфекции в России среди населения в настоящее время возрастает и риск внутрибольничной передачи ВИЧ-инфекции. В России зарегистрировано на начало 2011 г. 377 случаев внутрибольничной передачи ВИЧ-инфекции [2], в частности:
1. Инфицирование ВИЧ российских граждан при переливании крови и пересадке органов (73 случая заражения реципиентов).
2. Передача ВИЧ при парентеральных вмешательствах в медицинских учреждениях:
- передача от пациента к пациенту (всего выявлено 275 чел., зараженных ВИЧ в нозокомиальных очагах);
- передача от пациента к медицинскому персоналу (3 случая с признанным заражением ВИЧ в 2000, 2004 и 2008 гг. при исполнении профессиональных обязанностей).
3. Были заражены ВИЧ женщины от детей из нозокомиальных очагов при грудном вскармливании (21 случай).
В Чувашии по состоянию на 31.12.2013 г. всего зарегистрирован 1621 случай ВИЧ-инфекции, в т. ч. в 15 зарегистрированных случаях среди медработников факт профессионального инфицирования не установлен [3].
По данным опыта использования специалистами Чувашского центра СПИДа мониторинга «аварийных» ситуаций среди медперсонала в медицинских учреждениях региона с помощью электронной системы «РУСОНЕТ» в период 2005-2008 гг. установлен динамичный рост общего числа случаев заражения с 31 в 2005 г. до 83 в 2008 г. (всего за 2005-2008 гг. - 225 случаев). Очевидно, что значительное число «аварий» медперсоналом не регистрируется. При этом непосредственно в ходе оказания медпомощи ВИЧ-инфицированным пациентам медперсоналом допущено 24 случая заражения, из них 19 медработникам назначена профилактическая схема противоретровирусной терапии. Максимальное число «аварий» допущено медперсоналом учреждений УФСИН (37,5%), в муниципальных учреждениях здравоохранения их доля от общего числа составила 25%, в центральных районных больницах - 20,8%, в государственных учреждениях здравоохранения - 16,7%.
Среди медперсонала по числу допущенных «аварий» лидируют медсестры - 29,2%, среди фельдшеров - 28%, врачей-хирургов и реаниматологов - 25%, работников
лабораторий - 4,2%, младшего медперсонала - 4,2%, что требует значительного улучшения уровня их подготовки по проблеме ВИЧ-инфекции. Из объектов риска возникновения «аварий» лидируют процедурные кабинеты - 33,3%, операционные - 22,6%, палаты интенсивной терапии -8,3%, родильные отделения, лаборатории и приемные отделения - 4,2%, другие помещения - 16,6% [3].
Санитарно-противоэпидемические (профилактические) мероприятия в соответствии с Федеральным законом «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30.03.1999 г. № 52-ФЗ, в редакции от 31.12.2005 г. ст. 1 определены организационные, административные, инженерно-технические, медико-санитарные, ветеринарные и иные меры, направленные на устранение или уменьшение вредного воздействия на человека факторов среды обитания, предотвращение возникновения и распространения инфекционных заболеваний и массовых неинфекционных заболеваний (отравлений) и их ликвидацию [1].
Противоэпидемические мероприятия при ВИЧ-инфекции -это комплекс санитарно-гигиенических, лечебнопрофилактических и административных мер, осуществляемых в эпидемическом очаге с целью его локализации и прекращения распространения инфекции в его пределах. Задачей противоэпидемических мероприятий является эффективное воздействие на все три звена эпидемического процесса ВИЧ-инфекции с целью прекращения циркуляции возбудителя инфекции в очаге.
Комплекс противоэпидемических мероприятий направлен на источник ВИЧ-инфекции, разрыв механизма передачи и повышение невосприимчивости к возбудителю ВИЧ-инфекции лиц, подвергшихся риску заражения в очаге. При ВИЧ-инфекции методы воздействия на источник и восприимчивый организм весьма ограничены в связи с пожизненным носительством ВИЧ, отсутствием методов полного излечения источника инфекции и отсутствием профилактических вакцин. В связи с этим наиболее оптимальным вариантом прекращения эпидемического процесса при ВИЧ-инфекции является исключение из него второго звена (разрыв механизма передачи возбудителя инфекции). Без наличия всех трех звеньев эпидемический процесс ни при одной инфекции не может существовать, чем следует пользоваться медицинским работникам при производственной деятельности [4].
1. Мероприятия, направленные на источник инфекции (1-е звено эпидпроцесса)
В случае выявления источника ВИЧ-инфекции применяются мероприятия, снижающие вероятность передачи вируса от инфицированного: своевременное выявление диагноза ВИЧ-инфекции для проведения антиретровирусной терапии; медикаментозная санация (специфическая терапия антиретровирусными препаратами, которая, снижая вирусную нагрузку у ВИЧ-инфицированного, тем самым снижает риск передачи и прием антиретровирусных препаратов беременными женщинами для химиопрофилактики вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции); направление на обследование и лечение ИППП, поскольку наличие воспалительных заболеваний мочеполовой сферы значительно повышает вероятность передачи ВИЧ-инфекции половым путем; направление потребителей инъекционных наркотиков на лечение наркотической зависимости, данная мера
позволяет снизить активность источника в передаче вируса при использовании наркотиков; изоляция (запрет на въезд и депортация ВИЧ-позитивных иностранных граждан).
2. Мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи (2-е звено эпидпроцесса)
Мероприятия по разрыву механизма передачи возбудителя инфекции направлены на снижение рискованного поведения и на обезвреживание факторов передачи:
- консультирование населения, как восприимчивого контингента, так и источников инфекции, безопасному или менее опасному поведению (разрыв механизма передачи путем безопасного полового поведения или правильного использования презервативов, снижения количества половых партнеров, использования стерильного медицинского инструментария для употребления наркотиков или парентеральных манипуляций, замена грудного вскармливания ребенка ВИЧ-инфицированной матери на искусственное);
- обследование крови доноров на ВИЧ, карантинизация и уничтожение факторов передачи - инфицированного донорского материала;
- обезвреживание факторов передачи (дополнительная термическая и химическая обработка кровепродуктов при риске наличия «серонегативного окна»);
- кесарево сечение у ВИЧ-инфицированных беременных женщин;
- дезинфекция и стерилизация медицинского инструментария и оборудования в медицинских учреждениях;
- эпидемиологическое обследование очага (выявление и прерывание путей и факторов передачи);
- использование среди потребителей инъекционных наркотиков программы снижения вреда (обмен шприцев и игл);
- профилактика нежелательной беременности у женщин с ВИЧ-статусом.
3. Мероприятия, направленные на восприимчивый контингент (3-е звено эпидпроцесса)
При химиопрофилактике для экстренной профилактики заболевания лицам, подвергшимся риску заражения ВИЧ-инфекцией (в том числе медицинским работникам, допустившим «аварии» при проведении инвазивных процедур), назначают антиретровирусные препараты. Препараты назначаются и новорожденным ВИЧ-инфицированных матерей. Обязательным элементом противоэпидемических мероприятий в отношении восприимчивого контингента является обучение безопасному поведению в плане заражения ВИЧ-инфекцией, но поскольку эта мера преследует минимизацию поведенческих рисков заражения, данное мероприятие большей частью направлено на разрыв механизма передачи.
Противоэпидемические мероприятия при возникновении очага ВИЧ-инфекции в лечебнопрофилактическом учреждении.
Медперсоналом должны применяться барьерные методы предосторожности, предотвращение контакта с биологическими жидкостями организма, предотвращение травм инструментарием. В случае травм контаминированными ВИЧ инструментами применяется профилактическая химиотерапия антиретровирусными препаратами. При травмати-зации медицинского работника инструментами, контамини-рованными кровью пациента с неизвестным ВИЧ-статусом,
рекомендуется провести обследование пациента и медработника. Аналогичные меры предпринимаются при травма-тизации пациента инструментарием, контаминированным кровью медработника с неизвестным ВИЧ-статусом.
При выявлении пациента с диагнозом ВИЧ-инфекции или при наличии положительного результата исследования методом иммуноблотинга и данных, свидетельствующих об инфицировании ВИЧ в ЛПУ, проводится комплекс первичных противоэпидемических мероприятий, а именно: изучается возможность передачи ВИЧ-инфекции в ЛПУ, и при наличии устраняются факты несоответствия оказываемых услуг требованиям санитарно-противоэпидемического режима; устанавливается возможность инфицирования пациентов в стационаре и в зависимости от этого проводится поиск источника инфекции; с целью выявления источника инфекции, а также с целью выявления лиц, имевших риск внутрибольничного инфицирования ВИЧ, определяют круг контактных, проводят их обследование на антитела к ВИЧ. Для определения круга контактных, границ очага, учета результатов их обследования целесообразно пользоваться специальной «Картой учета контактных».
Контактными по внутрибольничному очагу ВИЧ-инфекции считаются лица из числа:
- медицинского персонала, выполнявшего парентеральные манипуляции и/или исследования биологических субстратов ВИЧ-инфицированного и имевшего риск инфицирования: попадание биологических жидкостей на поврежденную кожу или слизистые оболочки;
- пациентов, получавших одноименные парентеральные вмешательства в тот же день и в том же месте, что и ВИЧ-инфицированный.
При принятии решения о включении того или иного пациента или медицинского работника в число контактных необходимо учитывать ряд факторов, которые позволяют оценить потенциальную степень заразности ВИЧ-инфицированного и потенциальную степень опасности для контактных лиц. Степень риска внутрибольничного инфицирования пациентов зависит от стадии ВИЧ-инфекции у больного, также от качества и количества парентеральных вмешательств. Факторами риска можно считать множественные, частые, сопряженные с риском инфекционных осложнений парентеральные вмешательства, в том числе катетеризацию магистральных сосудов, пунктирование плевральной полости, гемотрансфузии, осуществленные с нарушением правил санэпидрежима. Риск инфицирования медицинских работников при оказании помощи ВИЧ-инфицированным пациентам зависит от наличия тех или иных травматических повреждений или других нестандартных ситуаций, вследствие которых имел место контакт с кровью, спинномозговой жидкостью, другими биологическими жидкостями и субстратами, потенциально контаминированными ВИЧ. Таким образом, определение круга контактных должно быть обосновано наличием конкретных факторов риска внутрибольничного инфицирования [4].
Сроки обследования контактных методом ИФА на антитела к ВИЧ зависят от сроков выявления ВИЧ-инфицированного пациента. Так, при выявлении ВИЧ-инфицированного пациента с момента поступления или в первые дни пребывания в стационаре обследование контактных нужно проводить в
момент выявления контакта, в результате которого могло
произойти заражение ВИЧ, через 3, 6, 12 месяцев после последнего контакта.
В случае выявления ВИЧ-инфекции у пациента через 3-6 месяцев после выписки из стационара обследование контактных проводится двукратно: в момент выявления контакта и через 12 месяцев с момента разобщения контакта. При выявлении ВИЧ-инфекции у пациента через 9-12 месяцев и более после выписки из стационара эпидемиологическое обследование очага проводится в том случае, если можно предположить, что сроки инфицирования превышают срок выписки и нельзя исключить внутрибольничного заражения. Обследование контактных в этом случае проводится однократно. Среди контактных могут быть новые источники ВИЧ-инфекции. По данным Чувашского центра СПИДа за все годы регистрации по результатам эпидемиологического обследования в очагах из числа контактных выявлено 254 новых случая (15,7%).
Медработнику при внутрибольничном инфицировании назначается основная схема высокоактивной противоре-тровирусной терапии, рекомендованной МЗСР РФ для проведения химиопрофилактики парентерального заражения ВИЧ, эффективность которой составляет 70% при своевременном начале курса (не позднее 72 часов с момента «аварии»). Основная схема комбинированной химиопрофилактики включает: лопиновир / ритоновир по 3 капсулы 2 раза в сутки + зидовудин 0,3 г 2 раза в сутки + лами-вудин по 0,15 г 2 раза в сутки (предпочтительно использовать комбинированную форму зидовудин / ламивудин) в течение 30 дней [4].
Таким образом, целесообразно после допущения «аварии» медработником при наличии эпидемиологических показаний назначать схему высокоактивной профилактической противоретровирусной терапии. Основная тактика медработников по недопущению профессионального заражения ВИЧ на рабочем месте заключается в строгом соблюдении мер инфекционной безопасности, особенно в недопущении «аварий» при производственной деятельности. Важное значение имеет качество подготовки всех звеньев медработников по проблеме предупреждения профессионального заражения ВИЧ при производственной деятельности.
Литература
1. Сельцовский А.П., Поляков С.В., Мазус А.И. и др. ВИЧ/СПИД в Москве в
контексте мировой пандемии. Аналитич. доклад. 2005.
Se’covskiy A.P., Polyakov S.V., Mazus A.I. i dr. VICH/SPID v Moskve v kontekste mirovoy pandemii. Analitich. doklad. 2005.
2. Покровский В.В., Ладная Н.Н., Соколова Е.В. и др. ВИЧ-инфекция. Информ. бюл. 2010. № 34.
Pokrovskiy V.V., Ladnaya N.N., Sokolova E.V. i dr. VICH-infekciya. Inform. byul. 2010. № 34.
3. Щербаков А.А. и др. ВИЧ-инфекция в Чувашской Республике. Информ. бюл. 2014. № 123.
Sherbakov A.A. i dr. VICH-infekciya v Chuvashskoy Respublike. Inform. byul. 2014. № 123.
4. Сборник нормативно-правовых актов и методических документов МЗСР РФ «Противоэпидемические мероприятия при ВИЧ-инфекции в Российской Федерации». Т. 3. М. 2007.
Sbornik normativno-pravovykh aktov i metodicheskikh dokumentov MZSR RF «Protivoepidemicheskie meropriyatiya pri VICH-infekcii v Rossiyskoy Federacii». Т. 3. М. 2007.
