CC BY
144
УДК 340.6
ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОИЗВОДСТВА СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИХ ЭКСПЕРТИЗ ПО
«ВРАЧЕБНЫМ ДЕЛАМ»
Тягунов Д.В.,
кандидат медицинских наук, доцент, заведующий курсом судебной медицины кафедры морфологии медицинского института БУ ВО «Сургутский государственный университет» врач-судебно-медицинский эксперт высшей категории КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» Шаймухаметова И.Ф.,
врач-судебно-медицинский эксперт филиала «Отделение в городе Сургуте»
КУ «Бюро судебно-медицинской экспертизы»
В статье представлены основные проблемы производства судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел, связанных с оценкой дефектов оказания медицинской помощи, решение которых позволит повысить доказательную ценность экспертных заключений.
В настоящее время, когда происходит реформирование российского здравоохранения и реализация национальных проектов, актуальной проблемой является оценка качества медицинской помощи и выявление дефектов в оказании медицинских услуг.
Экспертная интерпретация инцидентов с участием медицинских работников по поводу ненадлежащего выполнения ими профессиональных обязанностей представляет довольно сложную задачу ввиду того, что отсутствуют комплексный подход к проведению различных видов экспертиз, единая общепринятая терминология в отношении наименований дефектов, существует различная трактовка экспертами идентичных действий медицинского персонала.
Значение судебно-медицинской экспертизы неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи важно еще и потому, что в настоящее время имеются определенные сложности в правовой оценке тех или иных дефектов в медицинской практике, изложенных в экспертных заключениях.
При назначении судебно-медицинской комиссионной экспертизы по делам о дефектах, возникших при оказании медицинской помощи, органы следствия и суда нередко задают вопросы о степени тяжести вреда здоровью, причиненного в результате некачественного оказания медицинской помощи. Характер таких вопросов по своему содержанию встречается разный.
Вопросы могут носить прямолинейный характер, как например: «Какова степень тяжести вреда здоровью, причиненного дефектным лечением?». Встречаются вопросы и более сложного содержания. Например, «Причинен ли вред здоровью неправильными действиями и бездействием медицинских работников и какой степени тяжести?» или «Что было основной причиной в нанесении вреда здоровью — тяжесть заболевания или ошибки в диагностике и лечении?».
Таким образом, в экспертной практике, в частности при производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз по материалам дела о дефектах в медицинской деятельности возникают достаточно сложные ситуации в решении указанных вопросов.
При анализе данных, полученных в результате изучения заключений комиссионных экспертиз, протоколов заседаний клинико-экс-пертных комиссий, рецензий экспертов, актов проверок качества оказания медицинской помощи страховых медицинских организаций, фонда обязательного медицинского страхования, нами обращено внимание на недостатки при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз.
Существенной проблемой является неадекватность состава экспертных комиссий сущности разрешаемых вопросов.
Состав экспертных комиссий в основном соответствовал правилам производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз. При
изучении состава лиц, входящих в комиссии, констатировано, что в 95,75% случаях из 188 комиссий принимали участие 3 эксперта — председатель, эксперт и 1 клиницист. Одни и те же клиницисты на протяжении длительного периода времени работали в комиссиях: акушер-гинеколог — в 42 (22,34%) экспертизах, терапевт — в 36 (19,4%), хирург - в 27 (14,36%), педиатр - в 20 (10,63%) и т.д.
В 5 случаях (2,65%) экспертиза проводилась двумя экспертами: начальником и его заместителем, хотя в постановлении о назначении экспертизы фигурировали вопросы специального медицинского характера о причинах возникновения ДМП.
В 2 случаях (1,06%) в состав экспертной комиссии входило два врача клинициста и в одном (0,53%) — три врача клинициста. Вызывает определенное сомнение целесообразность определения докладчиком по делу врача-клинициста. Считаем, что с процессуальной точки зрения это неправильно.
Нам представляется, что участие в качестве специалиста врача-клинициста первой квалификационной категории без альтернативного специалиста более высокой квалификации и имеющего высокую ученую степень также неправильно.
Поэтому мы считаем, что недостатком в организации экспертных комиссий является преобладание судебно-медицинских экспертов над экспертами-клиницистами, что не соответствовало оценке диапазона оказания медицинской помощи. По мнению многих исследователей, в случаях экспертной оценки специализированного профиля медицинской помощи (хирургического, терапевтического или акушерского) признано целесообразным включение в состав комиссии кроме судебно-медицинских экспертов двух и более клиницистов по указанным специальностям, а не одного, как отмечено нами в подавляющем числе случаев.
Мы считаем, что расширение состава экспертной комиссии за счет увеличения числа клиницистов, позволит повысить объективность и доказательную ценность проводимых экспертиз.
Необходимо рекомендовать при формулировке выводов членам судебно-медицинских экспертных комиссий опираться на положения приказов Министерства здравоохранения, ме-
дицинские стандарты диагностики и лечения заболеваний, нормативные акты и законы. Кроме того, повышению достоверности экспертиз могло бы способствовать включение в текст выводов, ссылок на данные из опубликованных случаев медицинской практики или научных исследований о встречаемости, особенностях диагностики, течения, исходах заболеваний, патологических процессов.
Другой проблемой является неоднозначность толкования терминов и понятий в заключениях комиссионной судебно-медицинской экспертизы.
В специальной судебно-медицинской литературе в последнее время появились публикации, касающиеся стандартизации терминов и понятий, фигурирующих в выводах как оценочные критерии определения качества оказания медицинской помощи.
Конкретизация и четкость толкования терминов и понятий в выводах комиссионной экспертизы дает возможность более объективно оценить различные дефекты, нарушения, недочеты и погрешности в процессе оказания медицинской помощи.
Особые сложности возникают при оценке экспертного заключения работниками следствия и суда. Нередко они попадают в весьма затруднительное положение при толковании конкретного названия того или иного дефекта медицинской деятельности, установленного экспертизой.
Поэтому нами проанализирована терминология, встречающаяся в выводах комиссионных экспертиз, и предпринята попытка объективного толкования терминов в соответствии с толковыми словарями русского языка.
Понятие «дефект» — недостаток, изъян, недочет. Значит, дефект оказания медицинской помощи может трактоваться как недостаток, изъян, недочет при различных методах и способах оказания медицинской помощи. Это недостатки, недочеты диагностического, тактического и лечебного характера, недостатки, изъяны, недочеты в диагностике заболевания (не использование всех необходимых диагностических методов и приемов), при хирургическом вмешательстве, в тактике ведения больного и др.
Понятие «недостатки» включает в себя понятие «дефект», несовершенство, неправильность в чем-либо.
Понятие «погрешность» — это ошибка, неправильность, неточность, промах. Технические погрешности при производстве медицинских манипуляций или оперативных вмешательств означают неправильные, неточные и ошибочные действия медицинских работников.
Понятие «нарушения» — это неполадки, изменения в каком-либо устройстве, органе и т.п., мешающие нормальному функционированию, прекращение нормального хода, развития, состояния чего-нибудь. Нарушения встречаются в технике производства операции, при составлении медицинской документации, в виде невнесения необходимых записей в медицинскую карту и др.
Понятие «некачественность» означает несоответствующее по качеству существующим требованиям, снижающее особенности, свойства явления или предмета. Некачественное проведение операции означает, что при оперативном вмешательстве выполнены не все необходимые требования, как по технике исполнения, так и по предупреждению осложнений.
Понятие «неполноценность» — это необладание всеми необходимыми качествами, несоответствие существующим нормам, требованиям. Указанное понятие весьма близко по своему смыслу понятию «некачественность». Например, неполноценное лечение, неполноценный уход за больным.
Понятие «недооценка» — это свойство недостаточной оценки кого-либо, чего-либо, ошибочное мнение об уровне и значении чего-нибудь. Например, недооценка анамнестических данных, состояния больного, наследственных признаков.
Понятия «неосторожность», «неосторожные действия» — действия, выполненные невнимательно, без должного внимания, без старания, опрометчиво, не предусматривая возможную опасность. Близко к этому понятию стоит понятие «небрежность» — то есть, медицинские манипуляции, выполненные пренебрежительно, неряшливо, без должного внимания, без чувства обязанности.
Нам представляется, что, не зная общепринятой однозначной трактовки указанных терминов и понятий, сложно представить объективную и субъективную сторону такого явления, как дефекты оказания медицинской помощи на всех ее этапах.
Это означает, что представители следственных органов и суда будут по-разному истолковывать их. Поэтому мы предлагаем в выводах комиссионных судебно-медицинских экспертиз при употреблении того или иного понятия излагать его толкование согласно толковым словарям русского языка, указанным выше или другого современного справочного источника.
Таким образом, в расследовании дел о неблагоприятных исходах оказания медицинской помощи чрезвычайно важно взаимодействие правоохранительных органов и экспертных служб в деле объективной юридической квалификации дефектов. Конкретность толкования терминов и понятий, представленных в выводах экспертных комиссий, расширяет возможности для следствия и суда более объективно и конкретно оценивать те или иные негативные действия или бездействия медицинского персонала. В связи с таким положением считаем целесообразным членам комиссии договориться между собой о конкретном применении того или иного термина, о чем необходимо указать в выводах экспертизы.
Следующим, не менее важным вопросом, является превышение пределов компетенции экспертов при производстве комиссионных судебно-медицинских экспертиз по делам о неблагоприятном исходе оказания медицинской помощи.
В соответствии с УПК РФ «эксперт — лицо, обладающее специальными знаниями ... и назначенное для производства судебной экспертизы и дачи заключения» (ст.57).
Врачи — клиницисты, являющиеся членами экспертной комиссии, как лица, обладающие специальными знаниями, по смыслу указанной статьи являются экспертами. В ст. 57 также сказано о пределах компетенции: «эксперт вправе . давать заключение в пределах своей компетенции...».
Таким образом, судебно-медицинский эксперт — это лицо, обладающее специальными знаниями в области судебно-медицинской экспертизы, а врач-клиницист — лицо, обладающее специальными знаниями в соответствующей клинической медицинской науке.
Согласно определению «компетентность — это обладание основательными знаниями в какой-либо области». Значит, компетентность
председателя и членов комиссии будет очерчена границами судебной медицины, клинической медицинской науки и клинической практики.
Если эксперты, излагая в своем заключении ответы на вопросы следствия или суда, выходят за пределы своих профессиональных знаний, то есть отвечают на вопросы немедицинского содержания, то их заключение теряет доказательную силу. Это объясняется тем, что подобное доказательство получено с нарушением требований УПК РФ (ст. 57) и является, таким образом, недопустимым.
Недопустимые доказательства по существу закона не имеют юридической силы и не могут быть положены в основу обвинения, а также использоваться для доказывания любого события.
При анализе экспертиз нами было отмечено то обстоятельство, что в ряде экспертиз допускалось, по нашему мнению, превышение пределов компетенции экспертов, подписавших заключение.
Приводим данные конкретных экспертиз (СМЭ по материалам дела № 9910187/48).
Гражданке К. в результате дорожно-транспортного происшествия причинена закрытая черепно-мозговая травма в виде ушиба головного мозга тяжелой степени со сдавлением субдуральной гидромой и субду-рального кровоизлияния. Ей произведена нейрохирургическая операция. Ввиду тяжести состояния больной произведена эндотрахе-альная интубация. Со временем в месте прилегания дыхательной трубки к стенке трахеи образовался пролежень. В результате этого стенка правой общей сонной артерии, прилегающая в этом месте к трахее, подверглась патологическим изменениям. Впоследствии произошел разрыв в месте пролежня общей сонной артерии с прорывом крови в просвет дыхательных путей, приведший к летальному исходу от механической асфиксии - закрытию кровью дыхательных путей.
В выводах комиссионной экспертизы сказано: «...Кровотечение из сонной артерии является редким осложнением интубации трахеи, плохо диагностируется и быстро приводит к летальному исходу, что в совокупности не позволило медицинскому персоналу принять адекватные меры. Вины медперсонала в развитии осложнения комиссия не видит» (подчеркнуто нами).
Совершенно очевидно, что понятие «вина» является юридическим понятием и в данном контексте, означает проступок, провинность, преступление. Следовательно, в данном случае, эксперты превысили пределы своей компетенции, решая вопрос о вине медицинского персонала.
То же самое касается и понятия «ответственность», которое также, на наш взгляд, не может оцениваться экспертами, так как нет, и не может быть медицинских критериев, характеризующих это понятие. В Большом толковом словаре русского языка понятие «ответственность» трактуется, как необходимость давать отчет в своих действиях, поступках, обязанность отвечать за их возможные последствия.
Не исключено, что под понятием «ответственность» подразумевалось понятие «обязанность», включающее в себя исполнение должностных инструкций, приказов и др.
Из заключения экспертов (... Ребенок П. 1 год, доставлен скорой медицинской помощью в инфекционное отделение с диагнозом «ОРВИ с явлениями ларингита. Через сутки ребенок скончался. Из выводов комиссионной экспертизы: «действия врачей по ведению лечения П. в целом являются правильными и обоснованными, за исключением ошибок, которые могли способствовать ухудшению состояния ребенка. Ответственность за назначение лечения несет лечащий врач» (подчеркнуто нами).
Из заключения экспертов (№16/2002) Гражданка К. госпитализирована в родильное отделение для родов. При обследовании врачи сообщили ей, что ее состояние в порядке. Однако через несколько часов при обследовании на УЗИ установили у К. мертвый плод. Из выводов экспертной комиссии: «. при ведении беременной К. имели место нарушения действующего приказа «Об отраслевых стандартах акушерско-гинекологической помощи». В первую очередь ответственность за имеющийся исход должны нести врачи, проводившие недостаточно полное лечение гестоза. За состояние женщины в родильном отделении ответственность несет врач, принимающий женщину и заведующий отделением, который отвечает за оказание как ургентной, так и плановой помощи в отделении» (подчеркнуто нами).
Кроме того, встретилось заключение, в котором декларируется весьма спорный вывод о
том, что недостатки, допущенные медицинскими работниками, могут быть установлены следственным путем (?).
Из заключения №27/2003 Ребенок К. 1 года выписан из больницы после проведения антибактериальной терапии. Вскоре у ребенка К. появились папуло-везикулезные высыпания и опрелости с участками шелушения. После этого ребенок вновь был госпитализирован с диагнозом: атопический дерматит, а через сутки скончался от сепсиса. Из выводов комиссионной экспертизы: «недостатки в диагностическом, лечебном и организационном процессе, допущенные каждым конкретным медицинским работником больницы могут быть установлены следственным путем на основании данного заключения...» (подчеркнуто нами).
Непонятно, как можно следователю определить следственным путем медицинские недостатки в диагностическом, лечебном и организационном плане.
Из сказанного следует заключить, что при формулировании выводов необходимо членам экспертной комиссии постоянно помнить о пределах профессиональной компетенции, отвечать только на вопросы медицинского характера и не отвечать на вопросы немедицинского характера, иногда задаваемые следствием и судом.
Таким образом, для совершенствования производства комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с неблагоприятными исходами оказания медицинской помощи, считаем необходимым:
1. Привлекать в состав экспертных комиссий нескольких врачей-специалистов, имеющих большой опыт и высокий уровень профессиональной подготовки для более объективной оценки дефектов оказания МП.
2. При включении в состав комиссии внештатных специалистов, считаем возможным заключать с ними договор от имени государственного экспертного учреждения, в котором определены задачи, права, обязанности, взаимоотношения, пределы компетенции специалистов в рамках проведения экспертизы и слушания дела в суде.
3. Анализ и накопление информации о наиболее часто встречающихся случаях возникновения претензий к медицинским работникам, о причинах и последствиях неблагоприятных ис-
ходов будет способствовать унификации, полноте экспертных заключений, разработке критериев оценки действий медицинских работников, сокращению сроков проведения экспертиз.
4. Выявление объективных факторов (тяжесть травмы или заболевания, неясная клиническая картина течения заболевания или травмы, хронические инфекции, редкость заболевания, кратковременность пребывания пациента в лечебном учреждении) и субъективных препятствий оказанию медицинской помощи (аггравация, отказ от лечения, тяжелая фоновая патология) с последующей их экспертной оценкой имеет большое значение при квалификации судом действий медицинских работников.
5. При рассмотрении вопроса о причиненном вреде здоровью оценку дефектов проводить лишь при наличии прямой причинно-следственной связи дефектов с неблагоприятным исходом.
6. Необходимо рекомендовать при формулировке выводов членам экспертных комиссий чаще опираться на положения приказов Министерства здравоохранения, медицинские стандарты диагностики и лечения заболеваний, нормативные акты и законы. Кроме того, повышению достоверности экспертиз могло бы способствовать включение в текст выводов, ссылок на данные о встречаемости, особенностях диагностики, течения, исходах заболеваний, патологических процессов.
7. В связи с тем, что многие термины и понятия толкуются по-разному, требуется единообразная трактовка таких терминов, как — дефекты, ошибки, упущения, недостатки, недочеты, неполноценность, погрешности и др. Конкретизация и однозначность толкования указанных терминов и понятий в выводах комиссионной экспертизы дает возможность органам следствия и суда правильно оценить существо неправильных действий или бездействий медицинского персонала в процессе оказания медицинской помощи.
8. Рекомендуем каждый случай неблагоприятного исхода оказания медицинской помощи, с разрешения правоохранительных органов, представить к рассмотрению и обсуждению на ведомственном и вневедомственном уровнях (заседаниях врачебных комиссий, клинико-ана-томических конференциях, территориальном фонде обязательного медицинского страхова-
ния, органах управления здравоохранением). Необходимо проведение совещаний с руководителями ЛПУ по обсуждению причин возникновения дефектов и мероприятий по их устранению.
Список литературы
1. Федеральный Закон от 31.05.2001 г. № 73-Ф3 «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».
2. Федеральный Закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ (ред. от 13.07.2015) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
3. Приказ МЗиСР РФ № 346н от 12.05.2010 г. «Об утверждении порядка организации и производства судебно-медицинских экспертиз в государственных судебно-экспертных учреждениях Российской Федерации».
© Тягунов Д.В., Шаймухаметова И.Ф., 2015
УДК 616.9
МУЛЬТИПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ ПОДХОД - ОСНОВА УСПЕШНОЙ РАБОТЫ
Лозовская И.В.,
врач-инфекционист КУ «Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями»
В настоящее время в России усилилась интенсивность социально-значимых инфекционных заболеваний, таких как туберкулез, парентеральные вирусные гепатиты и СПИД. Прогрессирование ВИЧ-инфекции с переходом в стадию СПИД идет все более ускоренными темпами. Медицинские учреждения городов все больше сталкиваются с наплывом пациентов, которые имеют сочетанную медицинскую проблематику и сопутствующие трудности социальной адаптации. Существующие модели медицинского обеспечения в учреждениях здравоохранения часто не подходят для сложных случаев.
Прогрессирование ВИЧ-инфекции с переходом в стадию СПИД в первую очередь происходит у социально-неблагополучных больных с несколькими хроническими заболеваниями, которые из-за несогласованности действий специалистов разного профиля оказываются «недолеченными, необследованными, выпадающими из наблюдения», что не позволяет получить доступ к высокоактивной антиретрови-русной терапии (АРВТ), и, тем более, выработать приверженность к лечению, когда лекарства должны приниматься строго по графику и на протяжении всей жизни пациента.
Опыт применения высокоактивной антире-тровирусной терапии показал недостаточность обычной модели взаимоотношений врач — больной в процессе специфической терапии. Существует много факторов, разрушающих приверженность ВИЧ-инфицированных к лечению (наркозависимость, алкоголизм, трудные жизненные ситуации). Установить потребность и готовность пациента к лечению можно лишь используя пациент-центрированный подход, который доказывает свою эффективность на протяжении многих лет. Такая методика об-
щения с пациентом выстраивается благодаря мультипрофессиональной команде, которая учитывает наличие всех «отягощающих» факторов, исходя из чего выстраивается стратегия лечения.
В связи с побочными эффектами или по другим причинам в начале терапии пациенты могут испытывать разного рода трудности, что может привести к разрушению приверженности и к отказу от терапии. Если традиционно ответственность за адаптацию к терапии несет врач-инфекционист, то согласно мульти-профессиональному подходу она разделяется с медицинской сестрой, психологом, социальным работником и самим пациентом, что положительно сказывается на качестве лечения, сохранении приверженности. Специалисты организуют согласованную помощь, ориентированную на потребности пациента, делая его активным участником процесса подготовки к лечению и его продолжения.
Количество специалистов и их специфика отражают проблематику пациента: «сложный» пациент требует сложения усилий различных специалистов, комплексной помощи. Напри-
