CC BY
34
- - ISSN 2071-5021
Электронный научный журнал Эл №ФС77-28654
«Социальные аспекты здоровья населения» м^м^.™^.™
15.03.2016 г.
DOI: 10.21045/2071-5021-2016-47-1-9
1Щитикова О.Б., 2Иванов С.В.
ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ СТАЦИОНАРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА В МОСКВЕ
!ФГБУ «Федеральный медицинский исследовательский центр имени П.А. Герцена» Минздрава РФ;
2ФГУП «Всероссийский НИИ железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека»
Shchitikova O. B1., Ivanov S.V.2
ORGANIZING INPATIENT CARE TO PATIENTS OF THE ELDERLY AND SENILE AGE IN MOSCOW
1Federal Medical Research Center named after P. A. Gerzen, Minstry of Healht of the Russian Federation
2All-Russia Research Institute of Railway Hygiene, Federal Service for Consumer Rights Protection and Human Welfare
Контактная информация: Щитикова Ольга Борисовна, e-mail: [email protected]
Contacts: Olga B. Shchitikova, e-mail: [email protected]
Резюме. Актуальность. За последние двадцать лет (1995 - 2015) в Москве доля жителей 60 лет и старше в общей структуре населения увеличилась на 62,0%. Происшедшие за последние десятилетия социальные, демографические и эпидемиологические изменения приведут в ближайшее время к ситуации, при которой около половины всех бюджетных средств, находящихся в распоряжении системы здравоохранения Москвы, будут затрачиваться на медицинское обслуживание пожилых.
Цель работы. На основании анализа организации стационарной помощи лицам пожилого и старческого возраста обосновать пути е улучшения.
Результаты работы. В работе выявлена устойчивая тенденция роста доли лиц пожилого и старческого возраста среди госпитализированных в стационары в период с 2006 по 2011 год. За шесть лет данного периода указанная величина резко возросла на 70,9 %. Этот же промежуток времени характеризуется увеличением уровня госпитализации лиц пожилого и старческого возраста почти на 30 %. Данные исследования позволили установить, что большинство лиц пожилого и старческого возраста (64,2 %) было госпитализировано в многопрофильные стационары, а в специализированные стационары при диспансерах и инфекционную больницу поступил каждый третий больной (35,8%) этой возрастной группы.
С увеличением возраста увеличивается доля больных, госпитализированных в экстренном порядке. Если в возрасте 60 - 64 лет доля больных, госпитализированных в экстренном порядке, составляла 21,7%, то в возрасте 80 -84 лет и 85 лет и старше соответственно составила 25,0 и 38,5 %. Таким образом, в возрасте 60 - 64 года в экстренном
порядке госпитализируется каждый пятый больной, в 80 - 84 года - каждый четвертый, а в 85 лет и старше - каждый третий.
По полученным нами данным, в целом по всем стационарам города Москвы удельный вес отказов в госпитализации находился в пределах от 7,5 до 20,0 %. Анализ отказов в госпитализации лиц пожилого и старческого возраста, госпитализированных в отделения стационаров, показал, что их доля составила 16,5 % от общего числа направленных на госпитализацию лиц данной возрастной группы.
Выводы. В исследовании выявлена устойчивая тенденция роста доли лиц пожилого и старческого возраста среди госпитализированных в стационары с 2006 по 2011 год. Среди всех госпитализированных в стационары больные пожилого и старческого возраста составляют 1/3, а по некоторым специализированным отделениям терапевтического профиля их доля доходит до 40 - 50 %. Учитывая специфические особенности течения заболеваний у лиц пожилого и старческого возраста, следует в многопрофильных стационарах для этой категории больных создавать специальные гериатрические отделения с удлиненной длительностью лечения.
Ключевые слова: больные, пожилой и старческий возраст, стационарная помощь, организация.
Abstract. Significance. Over the past twenty years (1995 - 2015) in Moscow the share of residents 60 years and over in the general structure of population has increased by 62.0%. Social, demographic and epidemiological changes of the past decades will soon bring about such a situation when about half of all budgetary funds of the Moscow health care system are to be spent on medical care for the elderly.
The purpose of the study was to substantiate improvements based on the analysis of current organization of inpatient care delivery to the elderly and senile age patients.
Results. The study found a steady growth trend in the share of the elderly among in-patients in hospitals in 2006 - 2011. Over these six years the share has dramatically increased by 70.9 %. This same period is characterized by an increase in admission rates of the elderly by almost 30 %. The studies showed that the majority of the elderly and senile age patients (64.2%) were admitted to multi-field hospitals, while every third patient of this age group (35.8%) was hospitalized to specialized hospitals under dispensaries and infectious disease hospital.
Along with the age increase the share of urgent admissions increases. In patients 60 - 64 years, the share of urgent admissions adds up to 21.7%, while in patients 80 -84 years and patients 85 years and over the share of urgent admissions equals to 25.0% and 38.5% respectively. Therefore, every fifth out of patients 60 - 64 years, every fourth out of patients 80 - 84 years and every third out of patients 85 years and over are urgently hospitalized.
According to the obtained data, in all Moscow hospitals the share of refused hospitalizations ranged from 7.5 to 20.0%. Analysis of refusals by the elderly and senile age patients, who were admitted, showed that such patients accounted for 16.5% of the total number of patients referred for hospitalization in this age group.
Conclusions. The study revealed a sustainable growth trend in the share of the elderly and senile age patients out of all admissions in 2006 - 2011. Patients of the elderly and senile age account for one third of all admissions; the share of such patients hospitalized to certain specialized departments adds up to 40 - 50 %. Given specific course of diseases in the elderly and senile ages multi-field inpatient facilities should develop geriatric departments with a prolonged length of treatment to care for such patients.
Keywords: patients, elderly and senile age, inpatient care, organization
Введение. Медицинская помощь пожилым - важнейшая проблема, существующая уже много лет, причём она становится все острее, и во многих странах в течение ряда предстоящих лет будет и далее обостряться по мере того, как все больше и больше людей будут вступать в самые старшие возрастные группы. Особенностью процесса постарения населения является растущая распространенность хронических болезней и инвалидности.
Изучение отечественной и зарубежной литературы показывает, что вопросы совершенствования медико-социальной помощи населению старших возрастных групп все еще остаются актуальными. Анализ многих публикаций [1,2,3,4] показал, что авторы хотя и изучали вопросы объема, структуры и организационные формы социальной и медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста, но так и не пришли к единому мнению о наиболее рациональных формах организации медицинской (особенно стационарной) помощи и потребности в ней пожилого населения.
Кроме того, ряд авторов [5,6,7] указывают на то, что увеличение среди госпитализированных больных удельного веса лиц старших возрастов со свойственными им особенностями патологии и существенно влияет на всю деятельность больниц.
Проблему полного удовлетворения потребности населения данной возрастной группы в стационарной медицинской помощи в настоящее время нельзя решить без разработки вопросов ее организации, в первую очередь, не изучив нуждаемости пожилого населения в специализированных видах помощи и уровня ее удовлетворения, научно не обосновав пути дальнейшего развития и совершенствования сети стационарных учреждений, их профилизации и специализации, наиболее рационального использования коечного фонда и повышения качества стационарной помощи с учетом экономических возможностей здравоохранения [8,9].
Результаты и обсуждение. Актуальность вопросов правильной организации оказания стационарной помощи пожилым лишний раз подчеркивается устойчивой тенденцией роста доли лиц пожилого и старческого возраста среди госпитализированных в стационары (таблица 1) в период с 2006 по 2011 год. За шесть лет данного периода указанная величина резко возросла на 70,9 %.
Этот же промежуток времени характеризуется увеличением уровня госпитализации лиц пожилого и старческого возраста почти на 30 %.
В 2011 году среди всех госпитализированных в отделения терапевтического профиля доля лиц пожилого и старческого возраста составляла 27,2 %, а по некоторым специализированным отделениям их доля значительно колебалась от 34,2 до 47,4 % в кардиологических отделениях, от 14 до 50% в неврологических отделениях, от 15,9 до 23,6 % в гастроэнтерологических отделениях, от 23,8 до 32,2 % в пульмонологических отделениях. Кроме того, анализ динамики госпитализированных в различных отделениях терапевтического профиля показал, что удельный вес больных пожилого и старческого возраста имеет устойчивую тенденцию роста. Все это самым неблагоприятным образом сказывается на работе отделений многопрофильных стационаров и подчеркивает необходимость формирования стационаров для пожилых, больниц сестринского ухода, хосписов и т.д.
Таблица 1
Доля госпитализированных больных 60 лет и старше в стационары города за
шестилетний период (в %)
Показатели (в %) Годы
2006 2007 2008 2009 2010 2011
Доля госпитализированных больных 60 лет и старше (в %) 12,4 10,5 13,7 15,3 20,0 21,2
Показатель наглядности (в %) 100,0 84,7 110,5 123,4 161,3 170,9
Коэффициент роста (в %) - 84,7 130,5 111,7 130,7 106,0
Был проведён анализ сопутствующей патологии. Следует отметить, что с увеличением возраста увеличивается распространенность сопутствующей патологии. Так, если в возрасте 60 - 64 года его уровень составлял 207,8 на 100 госпитализированных пожилых, то в возрасте 85 лет и старше уже 316,0 %. Особенно высокая распространенность сопутствующей патологии отмечается у женщин в возрастной группе 85 лет и старше. Удельный вес мужчин и женщин, имеющих осложнения основного заболевания, соответственно составляет 35,5 % и 30,1 % .
Причинами осложнения основного заболевания у больных 60 лет и старше являются болезни сердечно-сосудистой системы (34,3 %), болезни органов дыхания (27,8 %), болезни нервной системы и органов чувств (14,4 %), болезни крови и кроветворных органов (8,2 %).
Важным элементом в системе организации стационарной помощи больным пожилого и старческого возраста является организация госпитализации таких больных. Правильная, целесообразная и своевременная госпитализация в значительной степени способствует эффективности не только стационарного лечения, но и рационального использования коечного фонда.
Все изученные госпитализированные больные пожилого и старческого возраста были пролечены в специализированных отделениях терапевтического профиля стационаров. Анализ материала показал, что основная часть (65,2 %) больных пожилого и старческого возраста, госпитализированных по поводу заболеваний, была направлена в терапевтические отделения стационаров поликлиниками по месту жительства и 16,2 % больных были направлены врачами скорой медицинской помощи, еще 6,4 % больных поступили по направлению врачей диагностического центра, 1,7 % больных поступили в стационары без всяких направлений - "самотеком" (сами), а 10,5 % были направлены другими медицинскими учреждениями.
Немаловажное значение в улучшении качества стационарного лечения и эффективности использования коечного Фонда заключается в устранении дефектов в организационной деятельности поликлиник, так как они осуществляют отбор больных на госпитализацию, обеспечивают качество подготовки больных к стационарному лечению, сокращают сроки диагностического периода за счет прекращения неоправданных повторений в стационаре уже проведенных обследований.
Необходимо отметить, что значительная часть больных нуждалась в экстренной госпитализации. Довольно высоким оказался процент больных 60 лет и старше, которые были госпитализированы в отделения стационаров в экстренном порядке - 23,1%.
Средние сроки лечения при экстренной госпитализации составляют 8,3 дня, а при плановой госпитализации - 10,1 день.
Также необходимо отметить, что средняя длительность пребывания при экстренной госпитализации как у мужчин, так и у женщин ниже, чем при плановой госпитализации, и составляет у мужчин 10,8 дня, а у женщин - 9,8 дня.
Ведущей причиной экстренной госпитализации были болезни сердечно-сосудистой системы (их доля в общей структуре причин составляла 54,2 %), болезни органов дыхания (20,2 %). Основными причинами экстренной госпитализации у 24,0 % больных были цереброваскулярные болезни, у 17,5 % больных - ишемическая болезнь сердца, у 13,7 % больных - воспалительные болезни бронхов и легких (в том числе пневмонии и хронические бронхиты). При плановой госпитализации 48,8 % больных были также госпитализированы
по поводу болезней сердечно-сосудистой системы, 16,7 % больных - по поводу болезней органов дыхания, 12,1 % больных - по поводу болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани. В том числе основными причинами плановой госпитализации у 28,4 % больных является ишемическая болезнь сердца, у 14,2 % больных - болезни бронхов и легких и у 8,7 % больных - цереброваскулярные болезни.
По полученным нами данным, в целом по всем стационарам города Москвы удельный вес отказов в госпитализации находился в пределах от 7,5 до 20,0 %. Анализ отказов в госпитализации лиц пожилого и старческого возраста, госпитализированных в отделения стационаров, показал, что их доля составила 16,5 % от общего числа направленных на госпитализацию лиц данной возрастной группы.
Анализ причин отказов в госпитализации лиц пожилого и старческого возраста, по данным учетной документации, показал, что врачи приемных покоев отказывали направленным на госпитализацию больным пожилого и старческого возраста по причине отсутствия показаний (40,5 % всех случаев отказа), 21,2 % - была оказана помощь и рекомендовано амбулаторное лечение, 10,5 % - рекомендовано стационарное лечение в плановом порядке, так как в экстренной госпитализации не нуждались, 8,9 % - направлены не по профилю лечебно-профилактического учреждения, 8,5 % - сами отказались от госпитализации, 0,5 % - отказано в госпитализации по причине отсутствия мест, у 8,5 % -причину отказа установить не удалось. Среди больных пожилого и старческого возраста, которым было отказано в госпитализации, более половины (56,7 %) были доставлены скорой помощью, 32,8 % - направлены поликлиникой, 6,8 % - другими учреждениями, 3,7 % -обратились без направления.
Основной причиной отказа в госпитализации, направленным поликлиникой, является отсутствие показаний (53,1 %), 20,1 % - оказана помощь и рекомендовано амбулаторное лечение, 9,3 % - самовольный отказ в госпитализации.
Важным показателем, характеризующим деятельность стационара, является исход лечения. Проведенный анализ исхода лечения позволил установить, что 79,8 % больных были выписаны с улучшением состояния, у 7,5 % выписанных больных пожилого и старческого возраста состояние не изменилось, а у 4,4 % больных оно ухудшилось, в 6,3 % случаев наступила смерть, 0,7 % больных были переведены в другие лечебно-профилактические учреждения, а 1,3 % больных отказались от лечения (случаи отказа были связаны с самовольным уходом - 0,2 % случаев, отказ по настоянию родственников - 1,0 % , и 0,1 % случаев - с нарушением режима).
Летальность больных пожилого и старческого возраста в терапевтических отделениях составила 6,3 %. Наиболее высокий уровень летальности среди пожилых отмечается в гематологическом (11,5 %) и в неврологическом (11,5 %) отделениях. Это связано с тем, что в гематологическое отделение поступают больные со злокачественными заболеваниями крови, а в неврологическое отделение попадает значительная часть больных с острым нарушением мозгового кровообращения. Кроме того, эти больные госпитализируются в состоянии средней тяжести и тяжелом, имеют выраженную сопутствующую патологию, что и является немаловажными причинами летального исхода.
Помимо общепринятых показателей объема и качества деятельности в настоящее время изучение мнения пациентов принято считать одним из простых и достаточно объективных методов оценки и контроля качества оказываемой помощи. В настоящем исследовании было опрошено 670 респондентов, лечившихся в трех типовых стационарах города.
Согласно полученным данным, структура опрошенных госпитализированных, страдающих различными заболеваниями, в целом соответствует структуре всех изученных лиц пожилого и старческого возраста лечившихся стационарно. На первом месте среди всех возрастных групп как причина госпитализации находятся болезни сердечно-сосудистой системы. После них лидируют: среди лиц от 60 до 69 лет заболевания органов пищеварения и болезни органов дыхания в более старших возрастных группах.
В целом 85,0 % опрошенных были удовлетворены объемом полученной помощи, еще 6,0 % были удовлетворены частично и всего лишь 6,0 % респондентов не были удовлетворены объемом помощи (см. приложение 20).
С целью улучшения организации оказания помощи лицам пожилого и старческого возраста было также проведено анкетирование врачей, работающих в различных отделениях стационаров города. Все опрошенные врачи были условно поделены на две возрастные группы - лиц молодого (до 35 лет) и более старшего возраста (36 лет и более). Около 40 % опрошенных указали, что их врачебная нагрузка превышает норму, при этом среди невропатологов, доля таковых составила почти 2/3. Среди указанный возрастных групп врачей оценка собственной нагрузки достоверно отличалась: 2/3 молодых врачей в ответах указали, что их нагрузка соответствует норме, тогда как среди специалистов более старшего возраста их доля составила около половины (54,2 %).
Таким образом, представленный анализ свидетельствует о необходимости реорганизации существующей системы оказания стационарной помощи лицам пожилого и старческого возраста в столице Российской Федерации. Указанная реорганизация должна осуществляться в следующих направлениях:
1. Следует сформировать соответствующую инфраструктуру сети лечебно-профилактических учреждений, обеспечивающих адекватный уровень оказания помощи пожилым:
2. Необходимо организовать кадровое обеспечение названных учреждений;
3. Следует совершенствовать систему повышения квалификации врачей догоспитального этапа в вопросах диагностики и тактики ведения больных пожилого и старческого возраста.
Выводы. Таким образом для формирования оптимальной инфраструктуры службы, обеспечивающей должный уровень медицинской помощи лицам пожилого и старческого возраста - с одной стороны, с другой - позволяющей разгрузить отделения многопрофильных стационаров и таким образом обеспечить рациональное использование коечного фонда и имеющихся ресурсов, необходимо наличие возможностей.
Оптимальная система организации стационарной медицинской помощи пожилым должна формироваться из трех звеньев. Необходимо наличие больниц сестринского ухода для пациентов с бытовыми показаниями к госпитализации. Кроме того, в составе многопрофильных стационаров должны быть сформированы гериатрические отделения, для которых следует предусмотреть большую продолжительность стационарного лечения по сравнению с другими отделениями. Последнее позволит улучшить качество и увеличить объем диагностики и лечения. Поскольку лица пожилого и старческого возраста являются наименее защищенной категорией населения, необходимо предусмотреть лучшее, по сравнению с другими отделениями, медикаментозное обеспечение гериатрических отделений.
Библиография
1. Быкова Ж.Е., Федорова З.Г. Методические подходы к оценке медико-экономических стандартов и возможности их использования в практике здравоохранения. Проблемы социальной гигиены и история медицины 1996;(1): 47-49.
2. Веренцов М.М., Волошин Г.Я., Макаров П.Г. Некоторые вопросы разработки системы контроля качества медицинской помощи. Здравоохранение Российской Федерации 1989; (2): 32-36.
3. Гафуров Б.С. Контроль качества медицинской помощи основа в системе защиты прав пациента. Проблемы управления здравоохранением 2004; (3): 22-25.
4. Денисов В.И. Качество жизни: сущность, оценка, стратегия формирования. Москва: ИД «ВНИИ технической эстетики»; 2000. 124 с.
5. Либерман Л.М., Андронова А.Н., Платиканова М.С. Обучение пожилых людей для поддержания физической активности и здорового образа жизни. Перспективы науки 2013; (3): 189 - 190.
6. Мыльникова И.С. Управление качеством медицинской помощи - это интересно. Качество медицинской помощи 2001; (2): 25-26.
7. Стасевич Н.Ю., Смыслов И.Н., Немсцверидзе Э.Я. Организационные основы совершенствования гериатрической помощи в медицинских учреждениях разной формы собственности. Социальные аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал] 2015; 42(2). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/671/30/lang,ru/ (Дата обращения 22.12.2015).
8. Стасевич Н. Ю. Право на здоровье: взгляд на проблему, основные понятия и правовые аспекты. Клинический опыт «Двадцатки» 2015; (4): 6-11.
9. Стасевич Н.Ю., Ласский И.А. Роль медико-организационных и экономических технологий в оценке качества медицинской помощи и улучшении состояния здоровья. Социальные аспекты здоровья населения [Электронный научный журнал]. 2015; 45 (5). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/708/30/lang,ru/ (Дата обращения 22.12.2015).
References
1. Bykova Zh.E., Fedorova Z.G. Methodical approaches to assessing health and economical standards and possibility of their implementation in healthcare practice. Problemy sotsial'noy gigieny i istoriya meditsiny 1996;(1): 47-49. (In Russian)
2. Verentsov M.M., Voloshin G.Ya., Makarov P.G. Some issues of development of the system for medical care quality control. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii 1989; (2): 32-36. (In Russian)
3. Gafurov B.S. Control of medical care quality is a basis for protection of patients' rights. Problemy upravleniya zdravookhraneniem 2004; (3): 22-25. (In Russian)
4. Denisov V.I. Life quality: essence, assessment, and the strategy of formation. Moscow: ID «VNII tekhnicheskoy estetiki»; 2000. 124 p. (In Russian)
5. Liberman L.M., Andronova A.N., Platikanova M.S. Training of elderly people to provide physical activity and healthy life style. Perspektivy nauki 2013; (3): 189-190. (In Russian)
6. Myl'nikova I.S. Medical care quality management - it is interesting. Kachestvo meditsinskoypomoshchi 2001; (2): 25-26. (In Russian)
7. Stasevich N.Yu., Smyslov I.N., Nemstsveridze E.Ya. Organization basis for improving geriatric care in health facilities with various forms of ownership. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2015 [cited 2015 Dec 22]; 42(2). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/671/30/lang,ru/. (In Russian)
8. Stasevich N. Yu. The right to health: view of the problem, the basic concepts and legal aspects. Klinicheskiy opyt «Dvadtsatki» 2015; (4): 6-11. (In Russian)
9. Stasevich N.Yu., Lasskiy I.A. The role of medical, organization, and economical technologies in assessing medical care quality and improving health status]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2015 [cited 2015 Dec 22]; 45 (5). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/708/30/lang,ru/ . (In Russian).
