CC BY
70
Вестник Ка^НЖУ №1-2018
НЕЙРОХИРУРГИЯ NEUROSURGERY
УДК 616-082.3
*Е.С. Жуков, 2Е.К. Дюсембеков, 3А.М. Арингазина, ХР.М. Кастей, 2К.А. Никатов, 2Ж.Б. Садыкова, *С.Т. Калдыбаев, 4А.М.Раушанова, 5З.Р. Сагындыкова
1 ГКП на ПХВ Городская клиническая больница №7, Алматы; 2Казахский Медицинский Университет Непрерывного Образования, Алматы; 3Казахстанский медицинский университет «ВШОЗ»; 4Казахский Национальный Университет им. Аль-Фараби, Алматы; 5Казахский Национальный Медицинский Университет им. С.Д. Асфендиярова, Алматы
ОРГАНИЗАЦИЯ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ
Сосудистые заболевания головного мозга являются одной из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации в Республике Казахстан. Заболеваемость мозговым инсультом составляет 250-370 случаев в год на 100 тыс. населения.В статье проанализированыклинические случаи острого инсульта в отделении сосудистой нейрохирургии городской клинической больницы №7 города Алматы за период с 2014 по 2016 гг. Изучена хирургическая активность отделения, а также показатели летальности пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, получивших своевременную нейрохирургическую помощь. При оказании медицинской помощи больным острым инсультом необходимо иметь специализированное отделение сосудистой нейрохирургии. За три года работы отмечается снижение смертности пациентов с острым инсультом.
Учитывая, что смертность снизилась при предоставлении своевременной специализированной нейрохирургической помощи, очевидна важность непрерывного улучшения организации нейрохирургической помощи пациентам с острым инсультом. Ключевые слова: организация нейрохирургической помощи, острое нарушение мозгового кровообращения, сосудистая нейрохирургия
Актуальность. Сосудистые заболевания головного мозга являются одной из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации, в связи с чем проблема населения с острыми нарушениями мозгового кровообращения (ОНМК) не теряет актуальности на сегодняшний день.На инсульт - основную причину смерти и выхода на инвалидность населения, приходится значительная доля расходов здравоохранения в развитых странах. Инсульт приводит к сокращению и ухудшению качества жизни, по сравнению с любыми другими болезнями [1]. Это в свою очередь определяет огромное социальное и медицинское значение данной проблемы в структуре здравоохранения Казахстана. В Республике Казахстан в соответствии с государственными программами развития здравоохранения, проводится значительная работа по снижению смертности от болезней системы кровообращения, в первую очередь от цереброваскулярных заболеваний, которые включают ишемический и геморрагический инсульт [2;3]. Благодаря внедрению регистра инсульта удалось получить достоверные данные об основных эпидемиологических показателях в РК. Заболеваемость мозговым инсультом (МИ) составляет 250370 случаев на 100 тыс. населения в год и превышает средний показатель заболеваемости МИ в странах Европы (200 на 100 тыс. населения). Из них ишемические инсульты составляют - 74,9%, геморрагические - 25,2%. Уровень смертности - один из высоких в мире (183-239,9 на 100 тыс.), по сравнению с уровнем в Японии -75,8; в Европе и США - 37-48,0 на 100 тыс. населения.По данным ВОЗ, из 123 стран, представивших данные о смертности от инсульта, коэффициент смертности был наибольшим в Казахстане [8]. Среди перенесших МИ люди трудоспособного возраста составляют 29-30%. По данным «Регистра» до 80% пациентов имеют различные двигательные расстройства и остаются инвалидизированными, у 40-70% больных отмечаются когнитивные нарушения, 48-80% больных страдают хроническими болями.
Серьезной проблемой для страны остается недостаточный уровень диагностики.Открытым остается вопрос о выборе метода оперативного вмешательства при различных клинических формах ОНМК.
В работе Дашьяна В. Г. [4], доказана необходимость дифференцированного использования открытого хирургического лечения геморрагического инсульта в зависимости от тяжести состояния больных и
анатомических форм кровоизлияния. Таким образом, очевидна актуальность проблемы разработки тактики хирургического лечения больных с геморрагическим инсультом, базирующейся на использовании современных методов нейровизуализации [11] и нейрохирургических вмешательств, а также усовершенствовании организации нейрохирургической помощи больным с геморрагическим инсультом. Установлено, что хирургическая тактика при геморрагическом инсульте должна быть
дифференцированной и зависит от клинического течения заболевания, локализации и размера кровоизлияния, выраженности дислокации мозга. [5;6;10]. Открытое хирургическое лечение показано больным с субкортикальными и мозжечковыми кровоизлияниями. Послеоперационная летальность при открытом хирургическом лечении субкортикальных гематом составляет 16%, при гематоме мозжечка - 25%. Хорошие исходы и умеренная инвалидизация при субкортикальных гематомах составляет - 68%, при гематомах мозжечка - 75%. Доказано, что эффективным и малотравматичным методом хирургического лечения путаменальных и таламических кровоизлияний является пункционная аспирация и локальныйфибринолиз. В течение 24 -96 часов локального фибринолиза у 74% больных удается эвакуировать от 50 до 98% объема гематомы при летальности 23%. Количество хороших исходов и случаев умеренной инвалидизации составляет 32%. Использование метода локального фибринолиза не показано пациентам со снижением уровня бодрствования глубже оглушения, нарастанием компрессии и дислокации мозга. [7]. Тактика ведения больных, включающая строгий отбор пациентов для операции и использование малоинвазивных методик вмешательств, позволяет расширить возможности хирургического лечения инсультных кровоизлияний и снизить послеоперационную летальность почти в два раза - с 48 до 25% [4]. Стоит отметить, что высокой остается летальность и инвалидизация вследствие врожденной и приобретенной патологии сосудов головного мозга, а именно разрыва аневризм и артериовенозных мальформаций. Благодаря открытию отделения сосудистой нейрохирургии, в целом по клинике (ГКБ №7г. Алматы), удалось снизить показатели летальности пациентов пострадавших от острого нарушения мозгового кровообращения по геморрагическому типу. Это обусловлено оказанием своевременной нейрохирургической помощи.
Vestnik KazNMU №1-2018
Материалы и методы: Отделение сосудистой нейрохирургии развернуто на 10 коек (Таблица 1). В отделениипациентамоказывается плановая и экстренная
госпитализация больных южного региона Республики Казахстан.
Таблица 1 - Качественные показатели работы отделения сосудистой нейрохирургии ГКБ №7
Показатели 2015 г. 2016
Количество коек 10 10
Поступило больных 88 155
Выбыло 107 154
Умерло 11 9
Проведено койко-дней 1678 1899
Работа койки 167.8 189,9
Оборот койки 9.8 15,5
Среднее пребывание на койке 17,2 12,3
Летальность 7.3% 5,5%
Согласно данным, представленным в таблице 1, можно отметить увеличение показателей поступивших больных в 2016 году в сравнении с 2015 годом, при относительно небольшом количестве коек в отделении, что указывает на качество работы отделения (показатели оборота койки). Также следует отметить снижение показателей летальности в 2016 году в сравнении с 2015 годом с 7,3% до 5,5%, благодаря своевременному оказанию нейрохирургической помощи пациентам с ОНМК.
Лечение пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения в ГКБ №7 производится согласно известному алгоритму (Схема 1), в котором отражены основные действия по тактике лечения с момента поступления пациента в приемное отделение больницы, а также показания и противопоказания к проведению оперативного вмешательства.
КТ головного мозга
Паренхиматозное кровоизлияние (внутримозговая гематома)
I =
Субарахноидальное кровоизлияние (не травматическое)
//ТС
V
онсервативное лечение:
1.субкортикальное или путаменальное кровоизлияние менее 30 см куб
2. Уровень сознания кома 2 и более
3. От дебюта кровоизлияния более 48ч.
4. Тяжелая соматическая патология
(коагулопатия, сахарный диабет, сердечно-легочная и почечная недостаточность в стадии декомпенсации);
5. Нестабильная гемодинамика
6. Высокое, некорригируемое артериальное давление;
7. Возраст больных старше 7075 лет.
ч_
Оперативное лечение:
1.субкортикальное или путаменальное кровоизлияние объемом 30-50см куб или диаметром более 3 см, приводящее к дислокации мозга и выраженному неврологическому дефициту угнетения сознания до сопора-Кома-1;
2.субкортикальное или путаменальное кровоизлияние объемом более 50см куб
3. гематома мозжечка объемом более 10-15 см куб., приводящая к компрессии ствола мозга и/или окклюзионной
V гидроцефалии;
КТ ангиография или селективная церебральная ангиография
Аневризма сосудов головного мозга
От дебюта заболевания до 48-72ч срочная операция
От дебюта
заболевания
более72ч
отсроченная
операция
(через 14
суток)
Схема 1 - Алгоритм при ОНМК по ге.моррагическому типу
В таблице 2 приведены данные по оперативным кровообращения в условиях ГКБ №7 г. Алматы за 2014- 2016
вмешательствам пациентам с нарушением мозгового гг. (таблица 2).
Вестник Ка^ЖМУ №1-2018
Таблица 2 - Оперативные вмешательства, проведенные пациентам с острым нарушением мозгового кровообращения
Вид оперативного вмешательства 2014 2015 2016
Эмболизация церебральных аневризм 55 91 98
Эмболизация церебральной АВМ 24 43 36
Эмболизация церебральной АВФ 0 4 7
Эмболизация каротидно-кавернозного соустья 0 0 9
Селективная церебральная ангиография 93 153 163
Селективная спинальная ангиография 2 2 2
Механическая тромбэктомия 7 1 7
Каротидное стентирование 12 27 35
Селективный (суперселективный) тромболизис 4 2 5
Микрохирургическое клипирование церебральных аневризм 16 9 9
Экстра-интракраниальный микроартериальный анастомоз 0 6 15
Экстра-интракраниальный микроартериальный синангиоз 0 1 0
Каротидная эндартерэктомия 0 0 4
Микрохирургическое удаление внутримозговой гематомы под нейронавигацией 0 23 31
Костно-резекционная трепанация декомпрессивная черепа с пластикой ТМО 0 3 0
Эндоскопическое удаление внутримозговой гематомы под нейронавигацией 0 3 5
Наружное дренирование по Арендту 0 0 9
Вентрикулоперитонеостомия 0 0 1
ИТОГО 213 368 436
По приведенным данным в таблице 2, стоит отметить ежегодное увеличение общего количества
нейрохирургических оперативных вмешательств, проводимых при различных клинических формах ОНМК. Также следует отметить расширение перечня видов оперативных вмешательств, проводимых при различных врожденных и приобретенных патологиях сосудов головного мозга, что говорит о повышении квалификации и
профессионализма сотрудников отделения сосудистой нейрохирургии.
Также для примера приводятся данные результатов лечения пациентов с инсультом за три года, согласно которым отмечается снижение общей летальности, благодаря своевременному проведению
нейрохирургического лечения пациентов с ОНМК (таблица 3).
Таблица 3 - Анализ результатов лечения пациентов с ОНМК в инсультном центре ГКБ №7.
Исход Год 2014 г. 2015г. 2016г.
Выздоровление 26/3,3% 28/3,5% 23/2,6%
Улучшение 681/86,2% 701/86,7% 788/87,2%
Без перемен 20/2,6% 12/1,5% 34/3,8%
Умерло 66/7,9% 71/8,3% 61/6,4%
По данным приведенным в Таблице 3, в сравнении с 2015 годом стоит отметить увеличение исходов лечения пациентов с ОНМК, выписанных с улучшением в 2016 году
на 0,5%, а также снижение показателей летальности на 1,9% в 2016 г. Сравнение летальности за три года также отображено на диаграмме (рисунок 1).
Рисунок 1 - Анализ показателей летальности за 2014, 2015, 2016 гг.
Vestnik KazNMU №1-2018
Заключение: При оказании медицинской помощи больным с острым инсультом необходимо наличие специализированногонейрососудистогоотделения. В целом, по клинике (ГКБ №7, г. Алматы) за три года работыудалось снизить показатели летальности пациентов пострадавших от острого нарушения мозгового кровообращения. Каждый случай инсульта головного мозга требует индивидуального подхода в лечении, выборе хирургической тактики, в зависимости от характера, локализации и клинической картины заболевания, локализации и размера кровоизлияния или ишемии,
выраженности дислокации мозга [4;9;10]. Учитывая показатели снижения летальности при оказании своевременной специализированной помощи, очевидна актуальность проблемы разработки тактики хирургического лечения больных с острым нарушением мозгового кровообращения, базирующейся на использовании современных методов нейровизуализации и нейрохирургических вмешательств, а также совершенствовании организации нейрохирургической помощи больным с острым инсультом.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Taylor TN, Davis PH, Torner JC. Projected number of strokes by subtype in the year 2050 in the United States // Stroke. -1998. - №29. - Р. 322-322.
2 Государственная программа развития и реформирования здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Казахстан», 2011-2015 гг.
3 Государственная программа развития здравоохранения РК «Денсаулык» 2016-2020 гг.
4 Дашьян Владимир Григорьевич Диссертация по медицине на тему Хирургическое лечение геморрагического инсульта. - М.: 2009. - 48 с.
5 Хирургия гипертензивных внутримозговых гематом W Крылов В.В., Дашьян В.Г., Буров С.А. // Геморрагический инсульт: практическое руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - С. 99-118.
6 Крылов В.В., Дашьян В.Г., Сарибекян A.C., Васильев С.А., Ткачев В.В., Чигибаев М.Ж Хирургическое лечение больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями // II Московская ассамблея «Здоровье столицы». Программа, тезисы докладов, каталог участников выставки,- 18-19 дек. 2003г. - М.: 2003.- С. 30-35.
7 В.В. Крылов, С.А. Буров, И.Е. Галанкина, В.Г. Дашьян Пункционная аспирация и локальный фибринолиз в хирургии внутричерепных кровоизлияний. - М.: Авторская академия; Товарищество научных изданий КМК, 2008. - 160 с.
8 Thrift AG, Cadilhac DA, Thayabaranathan T, Howard G, Howard VJ, Rothwell PM, Donnan GA. Global stroke statistics // Int J Stroke. -2014. - №9(1). - P. 6-18.
9 J. Claude Hemphill III, MD, MAS, FAHA, Chair; Steven M. Greenberg, MD, PhD, Vice-Chair; Craig S. Anderson, MD, PhD; Kyra Becker, MD, FAHA; Bernard R. Bendok, MD, MS, FAHA; Mary Cushman, MD, MSc, FAHA; Gordon L. Fung, MD, MPH, PhD, FAHA; Joshua N. Goldstein, MD, PhD, FAHA; R. Loch Macdonald, MD, PhD, FRCS; Pamela H. Mitchell, RN, PhD, FAHA; Phillip A. Scott, MD, FAHA; Magdy H. Selim, MD, PhD; Daniel Woo, MD, MS // Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage; A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association // Stroke J. - 2015. - Р. 88-96.
10 Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery. - 8th edition. - Thieme: 2016. - 1345 p.
11 Michael M. McDowell, B.S., Christopher P. Kellner, M.D., Sunjay M. Barton, B.S., Charles B. Mikell, M.D., Eric S.Sussman, B.S., Simon G. Heuts, B.S.,E. Sander Connolly, M.D. The role of advanced neuroimaging in intracerebral hemorrhage // Neurosurgical Focus. - 2013. -Vol. 34, №4. - P. 2-6.
1Е.С. Жуков, 2Е.К. Дюсембеков, 3А.М. Арингазина, 1Р.М. Кастей, 2К.А. Никатов, 2Ж.Б. Садыкова, 1С.Т. Калдыбаев, 4А.М. Раушанова, 5З.Р. Сагындыкова
1 №7 Цалалыц Клиникалыц Ауруханасы, Алматы цаласы; 2К,азац медициналыц узд1кс1з бшм беру университет¡, Алматы цаласы; 3К,азацмедициналыц университет! «КДСЖМ», Алматы цаласы; 4 Эл-Фараби атындагы Цаз¥У, Алматы цаласы; 5С.Д. Асфендияров атындагы %аз¥МУ, Алматы цаласы
БАС МИ ЦАНАЙНАЛЫМЫНЬЩ ЖЕДЕЛ Б¥ЗЫЛЫСЫН АЛГАН НАУЦАСТАРГА НЕЙРОХИРУРГИЯЛЬЩ К6МЕКТ1 ¥ЙЫМДАСТЫРУ
ТYЙiн: Бас ми ;антамырларыныц аурулары Цазак;стан Республикасындагы аурушацдьщтыц, елiм-жmмнiц жэне де мугедектжтщ бiрден-бiр жетекшi себебi болып табылады. Милы; инсульттщ аурушацды; кeрсеткiшi 100 мыц халыада жылына 250-370 жагдай кездеседь Осы ма;алада Алматы ;аласы №7 Цалалы; Клиникалы; Ауруханасы ;антамыр нейрохирургия бeлiмшесшдеri 2014 жылдан 2016 жылдар аралыгындагы жедел инсульттщ клиникалы; жагдайларына талдау жасалды. Бeлiмшенiц хирургиялы; белсендшпне сонымен ;атар дер кезшде нейрохирургиялы; кемек керсетшген бас ми ;анайналымыныц жедел бузылысын алган нау;астардыц елiм-жiтiм керсеткшше зерттеу жасалды. Жедел инсульт алган нау;астарга кемек керсету ушш арнайы мамандандырылган ;антамыр нейрохирургия белiмшесi болуы ;ажет. Yш жылды; жумыс барысында жедел инсульт алган нау;астардыц елiм керсеткiшiнiц темендегеш бай;алады.
Дер кезiнде мамандандырылган нейрохирургиялы; кемек керсетiлген нау;астардыц елiм керсеткшшщ темендеуiн ескере келе, жедел инсультпен нау;астарга нейрохирургиялы; кемектi уйымдастыруды узджиз жетiлдiрудiц мацыздылыгы сiрэ ай;ын деуге болады.
ТYЙiндi свздер: нейрохирургиялы; кемектi уйымдастыру, бас ми ;анайналымыныц жедел бузылысы,;антамыр нейрохирургиясы.
BecmHUK Ka^HMy №1-2018
1Y.S.Zhukov, 2E.K. Dusembekov, 3A.M.Aringazina, 1R. M. Kastey, 2K.A Nikatov, 2Zh. B. Sadykova, 1S.T. Kaldybaev, 4A.M.Raushanova, 5Z.R. Sagyndykova
1City Clinical Hospital No. 7, Almaty; 2Kazakh Medical University of Continuing Education, Almaty; 3Kazakhstan's medical university "KSPH", Almaty; 4Al-Farabi Kazakh National University, Almaty; 5Asfendiyarov Kazakh National Medical University, Almaty
ORGANIZATION OF NEUROSURGERY ASSISTANCE TO PATIENTS WITH ACUTE DISORDERS
OF CEREBRAL CIRCULATION
Resume: Vascular diseases of the brain are one of the leading causes of morbidity, mortality and disability in our Republic. The morbidity of cerebral stroke is 250-370 cases each year per 100 thousand populations. In this article was analyzes the clinical cases of acute stroke in the department of vascular neurosurgery at City Clinical Hospital No. 7 (Almaty) from 2014 to 2016. Studied the surgical activity of the department, the mortality rates of patients with acute cerebrovascular accident, who received timely neurosurgical care. It is necessary to have a specialized department of vascular neurosurgery when you providing medical care to patients with acute stroke. During three years of work, the mortality of patients with acute stroke is decreasing. Given that mortality has decreased when was timely specialized neurosurgical care, the importance of continuous improvement in the organization of neurosurgical care for patients with acute stroke is evident. Keywords: organization of neurosurgical care, acute disorder of cerebral circulation, vascular neurosurgery.
