CC BY
84
УДК 618.7-082
та обоскалова1, е.ю. глухов13, ю.в. игнатова2, и.а. титовА2, А.в. сюзева3
1Уральский государственный медицинский университет, 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3 Центральная городская больница № 7, 620137, г. Екатеринбург, ул. Вилонова, д. 33 Центральная городская больница № 2, 620077, г. Екатеринбург, ул. Московская, д. 2
Организация медицинской помощи женщинам с осложнениями послеродового периода в крупном промышленном городе
обоскалова татьяна Анатольевна — доктор медицинских наук, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии, тел.: (343) 254-69-20, +7-912-283-76-31, e-mail: oboskalova.tat@yandex.ru1
глухов Евгений Юрьевич — кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии, заместитель главного врача, тел.: (343) 372-96-42, 8-922-224-14-11, e-mail: doc@cgb7.ru13
Игнатова Юлия викторовна — врач акушер-гинеколог обсервационного акушерского отделения, тел. +7-904-988-19-27, е-mail: ignatova97@rambler.ru2
титова Ирина Александровна — врач акушер-гинеколог отделения общей гинекологии, тел. +7-904-988-19-26, е-mail: irina_titova_1976@list.ru2
сюзева Анастасия владимировна — заведующая отделением медицинской профилактики, тел.: (343) 389-89-11, +7-904-547-97-03, е-mail: ns_s@mail.ru3
Настоящая статья отражает современный взгляд на решение проблемы организации медицинской помощи женщинам с послеродовыми заболеваниями и осложнениями послеродового периода. Авторами проведена оценка эффективности системы организации медицинской помощи женщинам с послеродовыми заболеваниями в г. Екатеринбурге. На основании данных годовых отчетов о работе акушерского обсервационного отделения МБУ ЦГБ № 7 осуществлен анализ показателей за периоды с 2000 по 2005 г. и с 2006 по 2012 г. Отмечена тенденция к снижению послеродовой инфекционновоспалительной заболеваемости, в том числе снижению частоты тяжелых форм патологии; улучшению плановоэкономических показателей по основным нозологическим формам в связи с внедрением новых методов диагностики и лечения, рациональной организации акушерской и гинекологической помощи женщинам.
Ключевые слова: послеродовые гнойно-воспалительные заболевания, организация медицинской помощи женщинам.
T.A. OBOSKALOVA1, E.Yu. GLuKHOV13, Yu.V. IGNATOVA2, I.A. TITOVA2, A.V. SYuZEVA3
1 Ural State Medical University, 3 Repina St., Ekaterinburg, Russian Federation 620028 2Central Municipal Hospital № 7, 33 Vilonova St, Ekaterinburg, Russian Federation 620137 3Central Municipal Hospital № 2, 2 Moskovskaya St., Ekaterinburg, Russian Federation 620077
Delivery of health care for women with complications of postpartum period in a large industrial city
Oboskalova T.A. — D. Med. Sc., Head of Department of Obstetrics & Gynecology, tel.: (343) 254-69-20, +7-912-283-76-31, e-mail: oboskalova.tat@yandex.ru1
Glukhov E.Yu. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Obstetrics & Gynecology, Deputy Chief Doctor, tel.: (343) 372-96-42, +7-922-224-14-11, e-mail: doc@cgb7.ru13
Ignatova Yu.V. — Doctor of the Observational Obstetric Department ; tel. +7-904-988-19-27, е-mail: ignatova97@rambler.ru2 Titova I.A. — Doctor of the Gynecology Department, tel. +7-904-988-19-262
Syuzeva A.V. — Head of the Department of Medical Prophylaxis, tel.: (343) 389-89-11, +7-904-547-97-03, е-mail: ns_s@mail.ru3
This article reflects the modern view of the solution to the problem of organization of medical care for women with postpartum diseases and complications of postpartum period. The authors evaluated the effectiveness of the organization of medical care for women with postpartum illness in Ekaterinburg. On the basis of annual work reports of the obstetric observation department of Municipal Budgetary Institution Central Municipal Hospital № 7 was made an analysis of indicators for the periods from 2000 to 2005 and from 2006 to 2012. Tendency to decrease in postpartum infectious inflammatory diseases was traced, including reducing the incidence of severe pathology, improvement of planning and economic indicators for major nosological forms in connection with the introduction of new methods of diagnosis and treatment, rational organization of obstetric and gynecological care for women.
Key words: postpartum pyoinflammatory diseases, organization of health care for women.
Введение
Динамика развития здравоохранения за последние десятилетия показала, что стоящие перед ним кардинальные задачи могут быть в значительной мере решены дальнейшей специализацией различных отраслей медицинской науки и организацией специализированной помощи по некоторым разделам клинических дисциплин.
Развитие специализированных разделов акушерско-гинекологической помощи определяется необходимостью разработки или усовершенствования методов профилактики, диагностики и лечения при отдельных видах патологии, имеющих высокую социальную и/или медицинскую значимость.
Послеродовые инфекционно-воспалительные заболевания и их осложнения представляют важную медицинскую и социальную проблему, так как и в настоящее время занимают значимое место в структуре материнской заболеваемости и смертности [1, 2]. Применение новых диагностических и лечебных технологий позволило существенно снизить количество тяжелых форм инфекционно-воспалительных заболеваний и летальность от них. Однако, несмотря на это, частота этой патологии остается высокой, составляя, по данным разных авторов, от 5 до 26% [3, 4]. Достижения научной и практической медицины позволили значительно усовершенствовать методы профилактики послеродовых инфекционных заболеваний, что привело к снижению их частоты, однако актуальными остаются вопросы терапии этих осложнений [5, 4]. В последние годы наблюдается смена основных возбудителей инфекционных процессов в пуэрперии в сторону преобладания энтерококков. Поэтому в выборе терапевтической тактики стало особенно актуальным соблюдение принципа деэскалационной терапии с первых дней лечения путем применения препаратов, максимально перекрывающих весь возможный спектр микробов, с последующим переходом на монотерапию препаратами более узкого спектра действия [6-8].
В настоящее время в литературе практически нет систематизированных данных, отражающих современный взгляд на решение проблемы организации медицинской помощи женщинам с послеродовыми заболеваниями и осложнениями послеродового периода, однако создание службы госпитальных эпидемиологов позволяет более эффективно дифференцировать госпитальную и оппортунистическую флору, разрабатывать действенные меры по профилактике внутрибольничных инфекций, а также предупреждению генерализации эндогенных инфекционных факторов [9].
Цель — оценить эффективность системы организации медицинской помощи женщинам с послеродовыми заболеваниями в крупном городе.
Материалы и методы
Для анализа деятельности системы оказания помощи женщинам с осложнениями послеродового периода использовались данные официальной статистической формы № 32 Управления здравоохранения г. Екатеринбурга и данные годовых отчетов о работе акушерского обсервационного отделения МБУ ЦГБ № 7 г. Екатеринбурга за 2000-2005 гг. и 2006-2012 гг.
Екатеринбург — город в центре РФ с населением около 1,5 млн человек, в котором ежегодно происходит до 19 000 родов: в 1-й рассматриваемый период времени в среднем 13286,2±1389,25, во 2-й — 19729,5±4648,6 (р=0,004).
Рост рождаемости увеличил нагрузку на родильные дома и предполагал повышение вероятности возрастания частоты воспалительных осложнений послеродового периода, однако этого не произошло, что связано с рациональной организацией деятельности как всей системы родовспоможения, так и функционирования отдельных родильных домов, специализированных подразделений и женских консультаций.
Работа службы родовспоможения уже в течение 25 лет была основана на следующих принципах: 1) максимальное разобщение пациенток во время родов и в послеродовом периоде; 2) совместное пребывание матери и ребенка; 3) своевременное выведение заболевших женщин и новорожденных из роддомов в специализированные обсервационные отделения; 4) строгое выполнение требований противоэпидемического режима.
Для осуществления этих принципов сложилась определенная организационная структура, позволяющая предупреждать заболеваемость, своевременно выявлять патологию и обеспечивать эффективную терапию (рис. 1). Важной организационной составляющей этой системы является наличие Городского центра медицинской профилактики как структурного подразделения системы здравоохранения города, координирующего деятельность клинических эпидемиологов в каждом ЛПУ, организующего мониторинг и анализ заболеваемости в родовспомогательных учреждениях. В городе с населением 1,5 млн работает 4 родильных дома на 120-150 коек каждый. С учетом того, что общая инфицированность беременных составляет 75%, мы еще в 2000 году отказались от концентрации инфицированных беременных и рожениц в обсервационном (2-м акушерском) отделении роддома, а пошли по пути индивидуальной обсервации, максимально разобщив рожениц в индивидуальных родовых палатах и родильниц и новорожденных в послеродовом периоде. Родильные дома, входящие в состав многопрофильных ЛПУ, функционируют по
■ВдокринологиЛ
принципу индивидуальных родовых палат из расчета 1,2 родов в сутки на 1 родовую, что позволяет проводить качественную текущую уборку и дезинфекцию. В каждом операционно-родовом блоке развернуто по 2 операционных для их чередования в течение суток. Имеются блоки или отделения интенсивной терапии и реанимации для ведения родильниц в раннем послеоперационном периоде. Дети, которые в силу различных причин не могут находиться вместе с матерями, временно размещаются в палатах раздельного пребывания, объединенных в 3-4 блока по 2-3 палаты с собственной процедурной. Однако и в эти палаты обеспечивается доступ матерей для ухода за ребенком и кормления или мать с ребенком вообще не разлучаются даже при проведении интенсивной терапии.
Для оказания медицинской помощи родильницам с осложненным течением послеродового периода также сформировались общегородская система и алгоритм действий на амбулаторном и стационарном этапе. Заболевшие родильницы переводятся из родильных домов или поступают из дома в течение 30 дней после родов в специализированное городское обсервационное акушерское отделение (ОАО), в котором используются современные диагностические и лечебные технологии: лазеротерапия, лечение озоном, лечение с использованием низкочастотного ультразвука, гистеро- и лапароскопические методы, а также созданы условия для совместного пребывания матери и ребенка. ОАО является уникальным структурным подразделением многопрофильного ЛПУ, выполняющим роль городского и областного центра по лечению послеродовых инфекционновоспалительных заболеваний (ИВЗ). Новорожденные, нуждающиеся в лечении и реабилитации, одновременно с матерями получают необходимую помощь.
Лабораторная диагностика иммунного статуса и микробного фактора осуществляется в лаборатории МУ ЦГБ № 7 и городском Клинико-диагностическом центре (главный врач — Я.Б. Бейкин).
Методическое руководство и помощь в организации противоэпидемического режима осуществляет городской Центр профилактики инфекционных заболеваний, координирующий деятельность клинических эпидемиологов ЛПУ, разрабатывающий правила инфекционной безопасности для конкретных подразделений акушерско-гинекологической службы, способствующий их внедрению и обеспечивающий контроль (главный врач — А.Н. Харитонов). Между всеми звеньями системы существует обратная связь, что позволяет объективно отслеживать причинные факторы и принимать необходимые управленческие решения.
Для сравнения были взяты два периода времени: 1-й
— 2000-2005 гг., когда в Екатеринбурге уже сформировалась система оказания помощи женщинам с осложнениями послеродового периода, но были трудности с материально-техническим положением родильных домов, недостаточно использовались современные лечебные и хирургические технологии; 2-й период времени
— 2006-20І2 гг., в который благодаря ряду региональных и федеральных программ произошло улучшение финансирования родовспомогательных учреждений, в практику родильных домов и специализированного акушерского обсервационного отделения внедрены современные медикаментозные средства, расходные материалы, усовершенствован хирургический этап оказания помощи роженицам и родильницам.
Для оценки данных разработаны таблицы Microsoft Excel проведен вариационный анализ показателей с подсчетом средней арифметической, стандартного отклонения и критерия Стьюдента, достоверность различий принималась при р<0,05.
Результаты исследования и обсуждение
В Екатеринбурге инфекционно-воспалительная заболеваемость за 1-й исследуемый период составила 27,5±0,6 на 1000 родов, за 2-й период — 23,7±1,7 (р=0,003), в последние годы она не только стабилизировалась, но имеет постоянную тенденцию к снижению (рис. 1). Однако, несмотря на достоверное снижение относительного показателя, количество поступающих в ОАО родильниц увеличивается. Если в 2000-2005 гг. в ОАО в среднем ежегодно пролечивались 509±28,6 больных, то в 2006-2012 гг. — 608±79,7 (р=0,01), что связано с возрастанием числа родов в городе, а также с увеличением количества женщин, поступающих из территорий Свердловской области. Всего за период с 2000 по 2012 год в ОАО поступила и получила медицинскую помощь 6641 женщина.
Работа койки в году в 2000-2005 гг. составила 280,5±11,4, выполнение плана — 110,3±5,3%, в 2006-2012 гг. работа койки сократилась до 272±12,6 (р=0,0002), выполнение плана составило 104,9±5,1% (р=0,005). Данная динамика показателей свидетельствует о рациональном использовании коечного фонда благодаря совершенствованию протоколов антибактериальной терапии и применению санирующих родовые пути инвазивных методов, что позволяет сократить пребывание больной на койке: средний койко-день в 20002005 гг. был 16,0±1,01, в 2006-2012 гг. — 13±0,76 (р=0,0009). Снижение продолжительности пребывания в стационаре позволяет не только увеличить оборот койки и снизить экономические затраты, но и является доказанным эффективным методом профилактики случаев внутрибольничных инфекций среди женщин и детей [9, 6].
Возрастная структура пациенток была следующей: родильницы в возрасте 15-17 лет составили и в 1-й, и во 2-й изучаемый период времени 2,03±0,5% от числа поступивших в ОАО. Доля родильниц в возрасте 18-29 лет сократилась и составила, соответственно, 80,1±3,3 и 63,0±2,01%; р=0,001. Абсолютное число и процент родильниц в возрасте 30-39 лет достоверно возросли с 16,3±2,6% до 24,±3,2%; р=0,002, что соответствует современным тенденциям увеличения числа беременных и рожениц старшего репродуктивного возраста. Старшая возрастная группа — 40-49 лет — за весь анализируемый период примерно составляла 0,8-0,9%.
Основной регистрируемой нозологической формой явились метроэндометриты: в 1-й период — 471,0±58,9 случая (91,8%), во 2-й период — 575,1±76,3 (96,1%) в год. Сократилось число пациенток с диагнозом «субинволюция матки», так как эта патология не относится к категории гнойно-септических заболеваний и не подлежит госпитализации в специализированное отделение: в 2000-2005 гг. — 24,3±26,9 (5,03±5,8%), в 2006-2012 гг. — 5,71±7,06 случаев (0,93±1,2%), р=0,09. В начале первого десятилетия XXI века 91,3±15,2 случаев (19,3±1,7%) приходилось на распространенную форму заболевания с проявлениями системного воспалительного ответа. В период 2006-2012 гг. число тяжелых форм составило 86,6±21,8 (16,01±4,7%) (р = 0,095).
акушерство. гинекология. эндокринологи
'7 (76) декабрь 2013 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 81
Рисунок 1.
Инфекционно-воспалительная заболеваемость родильниц (на 1000 родивших), г. Екатеринбург, 2000-2012
Рисунок 2.
Перитонит и сепсис в послеродовом периоде (на 1000 родивших), г. Екатеринбург, 2000-2012
Особенно важным результатом работы стало достоверное сокращение частоты перитонита: с 2,3±1,2 случаев (0,41±0,2%) в 1-й период времени до 1,86±1,7 случаев (0,4+0,26%) во 2-й период, р=0,03. Частота послеродового сепсиса также достоверно сократилась с 3,0±0,8 случаев в год (0,5+0,1%) до 0,5+0,5 (0,09+0,09%), р=0,001 (рис. 2).
Экстирпация матки как радикальное вмешательство, предпринимаемое при состояниях, угрожающих жизни женщин, за 1-й период наблюдения выполнялось в среднем у 6,5±2,1 женщины (1,2±0,3%) в течение года, за 2-й период — у 3,7±1,6 (0,62±0,28%) женщины; р = 0,02 (рис. 3). Показаниями для операции явились сепсис, перитонит, массивное позднее послеродовое кровотечение, доброкачественные и злокачественные опухоли гениталий.
Благодаря комплексному оказанию медицинской помощи женщинам с осложнениями послеродового периода материнской смертности от послеродового сепсиса в Екатеринбурге не было с 1997 года.
Помимо организационных технологий весьма актуальной является и клиническая составляющая оказания помощи женщинам с осложнениями послеродового
Рисунок 3.
Частота экстирпации матки при осложнениях послеродового периода (на 1000 родивших), г. Екатеринбург, 2000-2012
Экстирпация матки при осложнениях послеродового периода (на 1000 родивших), г.Екатеринбург, 2000-2012
периода на основании разработанного и апробированного алгоритма действий. В лечебно-диагностический процесс вовлечены все структурные подразделения многопрофильного ЛПУ, начиная с приемного отделения, где выделено отдельное помещение для осмотра родильниц, оснащенное термостатом для хранения образцов материала для бактериологического исследования до передачи его в микробиологическую лабораторию. Биологический материал для бактериологического исследования берется до начала антибактериальной терапии по показаниям. Ими являются лохии, кровь, отделяемое кожной раны передней брюшной стенки или промежности, содержимое полости матки забирается специальными инструментами, позволяющими исключить контаминацию цервикальным и влагалищным отделяемым.
Стартовая антибактериальная терапия начинается с применения препаратов широкого спектра действия с последующим переходом на антибиотик, к которому чувствителен выделенный микробный фактор. Применяемые антибиотики подбираются с учетом необходимости поддержки грудного вскармливания, на фоне которых кормление ребенка грудным молоком не прекращается совсем или временно приостанавливается без прекращения лактации. Обязательным в диагностическом алгоритме является ультразвуковое исследование органов малого таза, позволяющее оценить целостность матки, наличие патологических включений внутри полости, выявить гематомы и абсцессы параметриев, придатковые образования. Для оценки степени тяжести системного воспалительного ответа используется качественный и количественный прокальцитониновый тест. Гистероскопия является не абсолютным, но часто используемым методом. Причем данная методика применяется не только с диагностической, но и с лечебной целью для удаления тканевого детрита, остатков шовного материала. Полость матки санируется с помощью методик аспирационно-промывного дренирования и введением гидрофильных антибактериальных и антисептических средств. В течение двух лет применяется орошение полости матки и открытых раневых поверхностей слабыми растворами антисептиков, кавитированных ультразвуком. При
■Идокринология1
8B ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА
'Т (Тб) декабрь 2013 г.
выявлении таких тяжелых осложнений, как гематомы и абсцессы параметриев, используются лапароскопические технологии, позволяющие эффективно ликвидировать патологический субстрат, осуществлять качественный гемостаз и дренирование полостей. Сочетание нескольких способов лечения позволяет в подавляющем большинстве случаев реализовать органосохраняющую тактику. Консервативное и оперативное лечение проводится при условии мониторинга микробного пейзажа пациентки, показателей воспалительной реакции крови, системы гемостаза. Многолетняя деятельность обсервационного акушерского отделения, совершенствование квалификации персонала акушерско-гинекологических, хирургических, реанимационных, лабораторных подразделений многопрофильной ЛПУ в плане проведения диагностических и лечебных мероприятий родильницам с осложнениями послеродового периода позволила не только сохранить жизнь многим пациенткам, но и беспрепятственно вновь реализовать репродуктивную функцию в будущем.
Выводы
1. Рациональная организация службы репродуктивного здоровья, мониторинг заболеваемости, своевременные профилактические мероприятия и соврэеменнмю методе! диагностики и леоения позволяюо обеспечить положительную динамикг дВЗ родильнид, еесмотря на сниженпе индекса здоровья населения, возрастание роли инфекционного фактора, неблагоприятные социальные и экологические условия.
2. На фоне устойчивой тенденции к снижению послеродовой инфе кци онн о-восдал ительной заболеваемости наблюдается снижение чаедоты тяжелых (форм патолосии.
3. Разумное сочетание наугно обоснованных противоэпидемических мероприятий, организационных технологий в родовипоможении, а также современных ронсервативных и инвазивных методов лечения послеродовых осложнений является важным фа атором п ро-филактики не только материнской смертс-юсти отсепси-са, но и позволяет женщинам бланополучно реаллзовать репродуктивную функцию без риска инфекционно-воспалиислдных и септических осложненмй.
ЛИТЕРАТУРА
1. Фролова О.Г., Токова З.З. Основные показатели деятельности акушерско-гинекол огической службы н репродуктивно го здоровья // Акушерство и гкоеоология. — 2005. — № 1. — С. 3-6.
2. Фрол ова О.І". Орга низация первичн ой- акушерско-гинекологичесаой пом ощи ни соврияенном этапе // Российский медицинский журнал. — 2008. — № 2. — С. 7-11.
3. Манухин И.Б., Бурдули Г.М., Сел Иванова Г.Б. Сепсис после осложненных родов // Акушерство и ванекология. — 2000. -г N9 5. -и С. 34-38.
4. Ничонов А.П., Волкова О.В., Размахнина Н.И., Гурская Т.Ю. Профисaьвика эндометрита при опарации кесарева сечения // Гинекология. — Н00Н. — № 3. — Т. 4. — С. 2-3.
к. Кулинич С.И., Трусов Ю.В., Сухинина Е.В. Современные особенности нислеродового эндомет|эита // Вестник Российской Ассоциации акушерoь-гинекологьв. — 199)9 — № 1. — С. 47-50.
а. Жескуов А.В., Шлaпникьг И.Е., Решетникова В.П., Арутюнян К.Н. Антибактериальная терапря послеродового эндомер|этта // Уральский аедицинский журнал. — 2007. — № 2. — С. 43-49.
7. Кулактт К.И., Гуртовой Б.Л., Hoкиccкaя H.M., Hd^oT H.r. H^ тУільнізіо п^ор)ломы1 aoтимикpoбoтй Tocanmo к ncтфилaкти ко инфекций IT aoyLueiDc-i^i^jo, гитектлтгии к нотнаттлтгни // H^Locd-no и гинекология. — 2004. — Nc 1. — С. 3-6.
8. Меджи.доіз^ Д-Р., OMacoT С.- М.^H-., ^ду^лам 3Ba З.К . CoBec-cjoecTaoTaHoo дианетики ^о^лс:сіпе|з^цио^ногт энcтмoтcи1И // ІТате|-и^^і>і фт^м) «<Maib о дитя». — Mтcктa, 2006. — С. 160.
9. Hкимкин В.Г.Сиcтeмa п^Фолі^ок, тннтcибтльничнslх нн-фектоа c Pocckk. Служ^^ гсопитальны^ эпидемиологов: оттек о .0.3cCOICrHTW ізазтитня /I Эпидомиология к инфекцитнные бтлез-нн. — 2-005. — № 1. — И. 4-8.
п0. Bfirlnut F, rbonie EL., Truchot F. et al. Surgica! sie infections aftHo ceserean section: rcsc'ts of a five-year prospective surviillance H/ J CG-ynec Obstet Biol Reprod. — 2004. — N1 33 ((5). - С, 48Є-496.
S1. Hof^kins |_. AnHibiio'tic propCylaxin regimenn and di~ucts for cesapeansection / L. Hopkino, F. SmaiN /Є Cochoane Database Syst. Rev. - 2007. — №2. — P. 1067.
12. French L.M., Smaill l=. M. A^ntiiljiot^c cegimens for endometritis after delivery (Coc hrane Review) // The Reproductivn Health Lib rrry. — 2002( — Iss ue 9 .
новое в медицине.интересные ФАКТЫ
пробиотический вагинальный имплантат ПоБЕЖдАЕтмолочницу
Ученые изУниверситетаКамериносоздалиустройство для лечения молочницы.Устройство включает в себя полезные пробиотические бактерии, борющиеся сгрибковойинфекцией,пишет TheTimesof India. Представленное устройство может стать альтернативой противогрибковым препаратам. Эксперименты позволилидоказатьэффективность разработки.Специалистыпротестировали пятьштаммовлактобацилл против грибка Candida. Их интересовало, насколько стабильно пробиотические бактерии вырабатывают смертоносное для грибка соединение, и могут ли они нормальнорасти начеловеческихклетках рядом с грибком. Из пяти штаммов формула Synbio показала себялучшевсего.Онапрекрасноприкреплялась к клеткам человека, росла вместе с грибком и вырабатывала перекись, убивающую грибок. Полученные результаты обнадеживают, ведь проблема лекарственной устойчивости патогенов становится все более актуальной.
Источник: Meddaily.ru
