CC BY
47
УДК 616.981.3:578.826.6-082(571.63)
Л.Г. Зима
Краевой клинический центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями (690011 г. Владивосток, ул. Борисенко, 50)
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ В ПРИМОРСКОМ КРАЕ
Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, диспансеризация, лечение.
Представлена организация медицинской помощи ВИЧ-инфицированным пациентам в Приморском крае. Подчеркивается роль уполномоченных специалистов краевого центра по борьбе со СПИД. Показано, что своевременная диспансеризация ВИЧ-инфицированных является одним из главных условий увеличения продолжительности и улучшения качества их жизни. Рассматриваются ряд аспектов реализации приоритетного национального проекта «Здоровье» и пилотного проекта по лечению и профилактике парентеральных гепатитов у ВИЧ-инфицированных на территориях Приморского края.
По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИД, в России за 2008 г. выявлено около 50 000 новых случаев ВИЧ-инфекции [2]. В последние годы в нашей стране значительно возросло количество ВИЧ-инфицированных лиц, состоящих на диспансерном учете и получающих высокоактивную антиретровирусную терапию (ВААРТ). Тем не менее число больных ВИЧ-инфекцией, нуждающихся в госпитализации, находящихся на стадии СПИД, а также количество летальных исходов продолжают увеличиваться [1].
В 1989 г. во Владивостоке было открыто государственное учреждение здравоохранения «Краевой центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» (ККЦ СПИД), и с этого времени в Приморье началась организация медицинской помощи ВИЧ-инфицированным пациентам. Значительное увеличение заболеваемости ВИЧ-инфекцией в крае, начиная с 2000—2003 гг., требовало правильной организации диспансерного наблюдения. Реализация приоритетного национального проекта «Здоровье» с 2006 г. сделала доступной ВААРТ. Актуальной стала задача не только максимального охвата диспансерным наблюдением, но и соблюдение полноты и качества оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным. Департаментом здравоохранения Приморского края (ДЗПК) совместно с ККЦ СПИД в этом направлении была проведена большая организационная работа.
В 2006 г. в Приморском крае была организована сеть уполномоченных (доверенных) врачей по работе с ВИЧ-инфицированными. В специализированных лечебных учреждениях (противотуберкулезные и наркологические диспансеры) назначены уполномоченные врачи по работе с ВИЧ-инфицированными пациентами, страдающими сочетанной патологией (туберку-
Зима Лариса Геннадьевна — заместитель главного врача по лечебной работе ККЦ СПИД; тел. 8 (4232) 63-62-72; e-mail: larisazima@ yandex.ru.
лез, наркомания). ДЗПК был издан приказ № 376-0 от 22.09.2006 г. «О порядке диспансерного наблюдения за лицами с ВИЧ-инфекцией и СПИДом на территории Приморского края». Диспансеризация осуществляется совместно специалистами ККЦ СПИД и амбулаторнополиклинической службой по месту жительства. Специализированную помощь оказывают профильные стационары. Уполномоченными врачами поликлиник ведется персонифицированный учет ВИЧ-инфицированных. В ККЦ СПИД создан информационно-аналитический комплекс по эпидемиологическому и диспансерному мониторингу пациентов, который с 2007 г. внедряется в лечебно-профилактические учреждения края. По данной программе специалистами ККЦ СПИД обучены 34 уполномоченных врача.
Впервые выявленные ВИЧ-инфицированные, а также пациенты, состоящие на диспансерном учете по месту жительства, уполномоченными врачами направляются в ККЦ СПИД для установления окончательного диагноза, определения стадии заболевания и показаний к назначению ВААРТ, определения показаний к лечению и профилактике оппортунистических инфекций. После получения результатов клинико-лабораторных исследований выписка из амбулаторной карты с рекомендациями по лечению, выбору схемы ВААРТ, кратности иммунологического и вирусологического обследования направляется в лечебнопрофилактическое учреждение по месту жительства пациента. Уполномоченный врач контролирует соблюдение рекомендаций по лечению и обследованию. Назначение ВААРТ осуществляется специалистами ККЦ СПИД (инфекционистами, педиатром, гинекологом). В дальнейшем пациент получает здесь или в медучреждении по месту жительства антиретровирусные препараты, согласно разнарядке поступающие по приоритетному национальному проекту. Доступность ВААРТ на территориях края гарантирована приказом ДЗПК № 524 от 17.12.2008 г. «О порядке передачи АРВ-препаратов в рамках ПНП в ЛПУ края в соответствии с количеством получающих терапию». Уполномоченные врачи на территориях края и специалисты ККЦ СПИД контролируют соблюдение лабораторного мониторинга с целью оценки эффективности ВААРТ и предупреждения нежелательных побочных эффектов. Лабораторный скрининг иммунного статуса и вирусной нагрузки у ВИЧ-инфицированных проводится как в ККЦ СПИД, так и по месту жительства с доставкой исследуемого материала в лабораторию центра. С конца 2006 г. в Приморском крае организована
78
Тихоокеанский медицинский журнал, 2009, № 4
доставка крови ВИЧ-инфицированных пациентов с территорий края на иммунологическое и вирусологическое исследование в лабораторию ККЦ СПИД по графику, утвержденному ДЗПК. Уполномоченный врач координирует взаимодействие и соблюдение преемственности узких специальностов (фтизиатров, акушеров-гинекологов, наркологов) в лечебно-профилактических учреждениях по месту жительства и с ККЦ СПИД при ведении пациентов с ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом и наркоманией, ВИЧ-инфицированных женщин репродуктивного возраста и беременных.
Оказание медицинской помощи ВИЧ-инфицированным в профильных стационарах Приморского края проводится в полном объеме. Диспансеризация лиц с сочетанной инфекцией ВИЧ+туберкулез осуществляется совместно фтизиатром, уполномоченным врачом по месту жительства и специалистом ККЦ СПИД. Отработаны вопросы взаимодействия с Краевым противотуберкулезным диспансером. 05.11.2008 г. на заседании комитета по борьбе со СПИД и вензаболеваниями ДЗПК были заслушаны вопросы заболеваемости сочетанной инфекцией (ВИЧ+туберкулез) и даны указания на усиление контроля за мероприятиями по предупреждению заболеваемости туберкулезом у ВИЧ-инфицированных пациентов в медучреждениях Приморского края. В краевых наркологических диспансерах определены ответственные врачи по работе с ВИЧ-инфицированными потребителями наркотических веществ и проводятся мероприятия по улучшению качества их диспансерного наблюдения и улучшения взаимодействия с уполномоченными врачами.
Диспансеризация ВИЧ-инфицированных женщин, в т.ч. женщин репродуктивного возраста, осуществляется врачами акушерами-гинекологами женских консультаций или поликлиник на территориях края. Проводится лечение и профилактика инфекций, передающихся половым путем, и вторичных заболеваний. Ведется работа по контрацепции и перинатальной профилактике ВИЧ-инфекции. ДЗПК издан ряд нормативных документов, направленных на усиление мероприятий по профилактике вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции, среди которых приказы № 522-0 от 17.02.2008 г. «Об усилении мероприятий по профилактике вертикального (перинатального) пути передачи ВИЧ-инфекции в Приморском крае» и № 263-0 от 23.05.2008 г. «Об исполнении плана мероприятий по усилению контроля за проведением мероприятий по профилактике перинатальной передачи ВИЧ-инфекции».
При положительном результате на антитела к ВИЧ при иммуноферментном анализе у беременной женщины, врач-гинеколог направляет ее на исследование иммунного статуса и вирусной нагрузки в лабораторию ККЦ СПИД и к специалисту центра для получения антиретровирусных препаратов с целью химиопрофилактики перинатальной ВИЧ-ин-
фекции. При подтверждении диагноза беременная ведется совместно акушером-гинекологом и уполномоченным врачом с лабораторным мониторингом и контролем приверженности к приему химиопрофи-лактических препаратов.
Диспансеризация детей с диагнозом «Перинатальная ВИЧ-инфекция» и детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, осуществляется участковыми педиатрами в поликлиниках по месту жительства совместно со специалистом ККЦ СПИД. Вакцинация детей, рожденных от инфицированных матерей, осуществляется по месту жительства, в соответствии с рекомендациями педиатра ККЦ СПИД. ВИЧ-инфицированные дети в плановом порядке посещают центр один раз в 3—6 мес. в зависимости от клинико-лабораторных показателей. По результатам диспансерного обследования в медицинское учреждение обязательно направляется выписка с оценкой состояния ребенка, данными обследования и рекомендациями. ВИЧ-инфицированные дети, оставшиеся без попечения родителей, направляются в медицинские и социальные учреждения на общих основаниях. Так, 13 ВИЧ-инфицированных детей-сирот проживают в детских домах Находки, Владивостока и Уссурийска, а 3 детей находятся в отделении медико-социальной помощи Детской городской больницы № 3 Владивостока.
ВИЧ-инфицированным пациентам в ККЦ СПИД оказывается квалифицированная медицинская помощь в условиях стационара дневного пребывания, где осуществляется лечение оппортунистических заболеваний, коррекция побочных эффектов ВААРТ, проведение противовирусной терапии гепатитов В и С.
В стационар круглосуточного пребывания ККЦ СПИД госпитализируются ВИЧ-инфицированные для диагностики и лечения вторичных заболеваний, назначения ВААРТ, противовирусной терапии парентеральных гепатитов, реабилитационных мероприятий и паллиативной помощи.
С ноября 2007 г. в Приморском крае реализуется пилотный проект в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» по противовирусной терапии хронических гепатитов. Эта терапия назначается ВИЧ-инфицированным больным согласно существующему реестру. ДЗПК был издан приказ № 505-0 от 15.11.2007 г. «О дополнительных мерах по улучшению качества лечения вирусных гепатитов В и С при ВИЧ-инфекции», согласно которому уполномоченные врачи по диспансеризации и лечению больных ВИЧ/СПИДом одновременно получили статус уполномоченных по проведению диспансеризации и лечения лиц с парентеральными гепатитами без ВИЧ-инфекции как остро нуждающихся в терапии. Данным приказом утверждена карта амбулаторного мониторинга противовирусной терапии хронических гепатитов В и С. На 31.12.2008 г. охват противовирусным лечением гепатитов у ВИЧ-инфицированных пациентов и остронуждающихся лиц составил 100%.
Перед назначением ВААРТ и противовирусной терапии гепатитов пациенты направляются к психологу и психотерапевту отделения медико-социальной реабилитации центра для оценки и выработки приверженности к противовирусной терапии. Здесь оказывается психотерапевтическая и социально-психологическая помощь не только ВИЧ-инфицированным, но и их родственникам. В своей работе специалисты отделения совместно с врачами отдела диспансерного наблюдения ККЦ СПИД и уполномоченными врачами на территориях края используют принцип мульти-профессиональных команд при сопровождении лиц, получающих ВААРТ. С 2006 г. накоплен положительный опыт индивидуальных занятий и школ по приверженности к ВААРТ. В 2007 г. специалистами центра разработана индивидуальная книжка для пациента по приверженности к ВААРТ, куда вносятся результаты лабораторных исследований, лекарственные назначения, регистрируются результаты формирования приверженности к лечению. Проводится работа с ближайшим окружением пациента. Специалистами отделения медико-социальной реабилитации осуществляется психотерапевтическая поддержка больных и их родственников на поздних стадиях ВИЧ-инфекции. С 2007 г. в ККЦ СПИД оказывается социальная помощь людям, живущим с ВИЧ. Реализуется программа поддержки ВИЧ-инфицированных детей. За 2008 г. было подробно рассмотрено 5 проблемных случаев с ВИЧ-инфицированными. Социальным работником в сотрудничестве со специалистами различных учреждений проводилось расследование ситуации и предпринимались соответствующие меры.
Сотрудниками центра осуществляется работа с краевым отделением Пенсионного фонда по обеспечению мер государственной поддержки ВИЧ-инфицированных детей (помощь в оформлении пенсии и единовременных денежных выплат и т.д.). В рамках совместной работы с Пенсионным фондом и Фондом социального страхования во Владивостоке распространены памятки с информацией для пациентов о льготах для ВИЧ-инфицированных детей. Налаживается взаимодействие с отделами опеки и попечительства, приобретаются витамины и детское питание (спонсорская помощь). Осуществляется совместная работа с отделением Красного креста по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным в рамках проекта по немедицинскому сервису Глобального фонда.
На информационном стенде в ККЦ СПИД регулярно представляется информация о ВИЧ-инфекции, СПИД-сервисных службах, сведения о вакансиях городского центра занятости населения, статьи и рекомендации для больных по сохранению здоровья и полноценной жизни в обществе. Пациентам, находящимся на стационарном лечении и обращающимся в диспансерное отделение, предоставляется литература с полезной информацией о качестве жизни с ВИЧ-инфекцией. Из средств органов социальной защиты при администрации районов Владивостока оказывается
посредническая социальная помощь в оформлении детских пособий, проводятся консультации ВИЧ-инфицированных по социальным вопросам. В 2008 г. в центре создана «Служба знакомств», на данный момент ее помощью воспользовались 41 ВИЧ-инфицированный пациент (23 мужчины и 18 женщин).
Таким образом, организация медицинской помощи ВИЧ-инфицированным в Приморском крае претерпела значительные изменения. Пациенты и их семьи могут получать различную помощь в лечебнопрофилактических учреждениях Приморского края: медицинскую, психологическую, социальную. Введение института уполномоченных врачей существенно упростило процедуру обращения ВИЧ-инфицированных в лечебные учреждения. Координирующая роль уполномоченного специалиста помогает врачам (фтизиатрам, наркологам, акушерам-гинекологам) в оказании медицинской помощи. Сегодня для ВИЧ-инфицированных на территориях Приморского края доступна как лабораторная диагностика с определением специфических иммунологических и вирусологических показателей, так и ВААРТ. Ее пожизненное проведение требует формирования приверженности к лечению и мультипрофессионального подхода в сопровождении ВИЧ-инфицированных. Профилактика вертикального пути передачи вируса, медико-социальное сопровождение ВИЧ-инфицированных беременных и рожденных ими детей, максимальный охват диспансерным наблюдением ВИЧ-инфицированных женщин репродуктивного возраста остаются приоритетными направлениями и требуют слаженной деятельности медицинских работников.
Литература
1. Диспансерное наблюдение, лечение и профилактика вирусных гепатитов у подростков и взрослых, больных ВИЧ-инфекцией: методические рекомендации Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИД Роспотребнадзора / Кравченко А.В., Ганкина Н.Ю., Канестри В.Г. и др. М., 2007. 86 с.
2. Покровский В.В., Ладная Н.Н., Соколова Е.В. ВИЧ-инфекция: информационный бюллетень Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИД Роспотребнадзора. 2008. № 31.
Поступила в редакцию 01.06.2009. ORGANISATION OF MEDICAL CARE FOR HIV-POSITIVE PATIENTS IN PRIMORSKY KRAI L.G. Zima
Regional Clinical Centre of Prevention and Fight against AIDS and Infectious Diseases (50 Borisenko St. Vladivostok 690016 Russia)
Summary — The paper describes organisation of medical care for HIV-positive patients in Primorsky Krai. It places a special emphasis on authorised specialists working in the Regional Clinical Centre of Prevention and Fight against AIDS. It is shown that timely periodic health examination of HIV-positive patients is one of the basic conditions for increasing the lifetime and improving the quality of their lives. The authors investigate a variety of aspects related to implementation of top-priority national project “Health” and pilot project oriented to treatment and preventive care of parenteral Hepatitis in HIV-positive patients in Primorsky Krai.
Key words: HIV-infection, periodic health examination, treatment.
Pacific Medical Journal, 2009, No. 4, p. 77—79.
