Организация медицинской помощи больным с тяжелыми пневмониями на фоне гриппа A/H1N1 Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ТЯЖЕЛЫМИ ПНЕВМОНИЯМИ НА ФОНЕ ГРИППА А/НШ1

К. Г. Шаповалов1, Т. Е. Белокриницкая1, В. Ф. Лига2, Н. В. Ларева1, А. П. Филев1, Ю. В. Пархоменко1, Ф. Р. Чепцов4, В. А. Шильников3, И. Н. Шилина4, С. В. Костромитин3, А. Р. Махазагдаев4, Д. Н. Шишенков4, А. В. Малярчиков1

1 ГОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия Росздрава 2 Министерство Здравоохранения Забайкальского края 3 ГУЗ Краевая клиническая больница, Чита 4 МУЗ Городская клиническая больница №1, Чита

Organizing Medical Care to Patients with Severe Pneumonias in the Presence of A/H1N1 Influenza

K. G. ShapovaW, T. Ye. Belokrinitskaya1, V. F. Liga2, N. V. Lareva1, A. P. Filev1, Yu. V. Parkhomenko1, F. R. Cheptsov4, V. A. Shilnikov3, I. N. Shilina4, S. V. Kostromitin3, A. R. Makhazagdayev4, D. N. Shishenkov4, A. V. Malyarchikov1

1 Chita State Medical Academy, Russian Agency for Health Care 2 Ministry of Health of the Trans-Baikal Territory

3 Territorial Clinical Hospital, Chita

4 Town Clinical Hospital One, Chita

В статье приведены особенности организации медицинской помощи и интенсивной терапии больным с осложненными формами гриппа A/H1N1/09 и сезонного гриппа в Забайкальском крае осенью 2009 года. Ключевые слова: грипп A/H1N1/09, пневмония, интенсивная терапия.

The paper describes the way medical and intensive cares are organized to patients with complicated forms of A/H1N1 and seasonal influenzas in the Trans-Baikal Territory in the fall of 2009. Key words: A/H1N1/09 influenza, pneumonia, intensive therapy.

В октябре и ноябре 2009 г. в Чите отмечен рост заболевших гриппом A/H1N1. В течение 3-х недель число обратившихся за медицинской помощью с ОРВИ возросло и превысило эпидемический порог в 8,6 раза, появились осложнения в виде тяжелых вирусно-бактериальных пневмоний и летальные исходы. Врачи Забайкальского края одними из первых в нашей стране столкнулись с необходимостью решения целого комплекса проблем, связанных с оказанием помощи больным с данной патологией. Значительный прирост стационарных больных побудил к рассмотрению ряда организационных вопросов оказания медицинской помощи.

Среди многочисленных трудностей, с которыми столкнулись врачи, в том числе анестезиологи-реаниматологи в условиях пандемии гриппа A/H1N1 и массового поступления больных, явилось отсутствие четких алгоритмов лечебной тактики при тяжелых формах инфекционного процесса и вызванных им осложнений.

Адрес для корреспонденции (Correspondence to):

Шаповалов Константин Геннадьевич E-mail: shkg26@mail.ru

Цель публикации — представление систематизированных сведений об опыте организации стационарной помощи и схеме интенсивной терапии тяжелых пневмоний на фоне гриппа A/H1N1.

Вопросы организации медицинской помощи

На фоне значительного потока больных с тяжелым течением гриппа, в нашем регионе принят ряд организационных решений.

1. Из многопрофильных стационаров выписано максимальное количество больных;

2. Прекращена плановая госпитализация;

3. В учреждениях здравоохранения введен строгий карантин;

4. Для госпитализации беременных с гриппом отведен крупнейший в краевом центре многопрофильный стационар (краевая клиническая больница №1 — ККБ №1), имеющий в своем составе перинатальный центр, гинекологическое отделение, два отделения реанимации и интенсивной терапии на 24 койки. Всего в ККБ №1 выделено 500 мест для больных с ОРВИ, из них 340 — для беременных (280 — в малых изолирован-

Таблица 1

Исходы тяжелых пневмоний на фоне ОРВИ в Чите (осень 2009 г.) Стационары Поступило больных в ОРИТ* Проведена инвазивная ИВЛ Летальность

ККБ №1 49 17 (35%) 17 (35%)

ГКБ №1 60 22 (37%) 20 (33%)

Примечание. * — представлены данные только за неполный месячный период.

ных палатах), 80 мест — в перинатальном центре. Тактика госпитализации беременных: до 30 недель беременности — в ККБ №1, свыше 30 недель — в перинатальный центр. Для лечения взрослых пациентов с пневмониями выделено 160 мест (стационар обслуживал 2 дежурных дня в неделю). Коечная ёмкость отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) ККБ №1 увеличена до 30, из них 12 — выделено для больных с ОРВИ.

5. Госпитализацию взрослых пациентов преимущественно производили в городскую клиническую больницу №1 (ГКБ №1) — 4 дежурных дня в неделю. Больных с тяжелыми пневмониями переводили из прочих стационаров города также в ОРИТ ГКБ №1.

6. Общий коечный фонд ОРИТ ГКБ №1 увеличен с 31-й до 50-и коек. Выделено ОРИТ для оказания помощи больным с тяжелыми формами гриппа 18 коек.

7. Проведено усиление дежурных бригад ОРИТ, как врачебного, так и среднего медицинского персонала — за счет внутренних резервов и привлечения клинических ординаторов медакадемии.

8. Разработано методическое письмо по организации и схеме оказания медицинской помощи больным с тяжелыми формами гриппа, утвержденное министерством здравоохранения края.

9. Дополнительно приобретена аппаратура для

ИВЛ.

Как показывает накопившийся в настоящее время опыт, эти меры оказались оправданными и весьма удачными.

Массовое поступление в стационар больных в тяжелом и среднетяжелом состоянии с признаками дыхательной недостаточности, которым требовалось динамическое врачебное наблюдение и респираторная поддержка, определило необходимость организации палат респираторной терапии. В данных палатах проводили кислородотерапию, ингаляции через небулайзеры. Для развертывания новых кислородных точек использовали кислородные ингаляционные станции типа КИС-М, выделенные структурами Минобороны. Наибольшую эффективность при проведении оксигеноте-рапии проявили маски с мешком-ресивером, маски с клапаном Вентури.

На фоне поступления значительного количества пациентов, нуждающихся в респираторной поддержке, резко увеличилось потребление кислорода. Так, в ГКБ №1 при среднемесячной потребности — 3 тонны жидкого кислорода израсходовано 9 тонн.

В период эпидемии усилилось внимание надзорных органов, как к организации лечебного процес-

са, так и к собственно лечению больных. Серьезной проблемой являлся вопрос об обеспечении медицинскими кадрами, имеющими соответствующие сертификаты по специальности. К сожалению, в отношении эпидемий не предусмотрены нормативные акты Росздравнадзора.

Всего в ОРИТ ККБ №1 и ГКБ №1 за неполный месяц госпитализировано 109 больных с пневмониями, причем показатели тяжести течения и летальности в разных стационарах практически идентичные (табл. 1). Следует отметить, что в представленной таблице учитывались пациенты с тяжелыми пневмониями, которым в указанные сроки потребовалась интенсивная терапия, вне зависимости от этиологического фактора (грипп A/H1N1 подтверждался в последующем не у всех больных). Органами санэпиднадзора признано нецелесообразным рутинное массовое вирусологическое исследование заболевших.

Нами отмечен ряд клинических особенностей тяжелых пневмоний на фоне гриппа A/H1N1:

— сухой непродуктивный кашель;

— серозно-геморрагическая мокрота;

— затяжное течение;

— лейкопения;

— тромбоцитопения.

Серьезной проблемой оказалось большое количество беременных женщин, заболевших гриппом A/H1N1. Ежедневные темпы прироста заболеваемости в этой популяции в Забайкальском крае достигли в разгар эпидемии — 111%, в то время как этот показатель среди взрослых составил 67%. В целом на пике эпидемического процесса заболели 14% от всех состоящих на диспансерном учете беременных, что существенно превысило аналогичные показатели в других группах населения (дети, подростки, взрослые). При этом в 12% случаев регистрировались осложнения, в 5% — среднетяжелые и тяжелые вирусно-бактериальные пневмонии, в 0,3% — летальные исходы. Развитие тяжелых пневмоний наблюдалось преимущественно в возрастной группе 25—45 лет.

Несомненна необходимость технического усиления отделений реанимации и интенсивной терапии при массовом поступлении больных с пневмониями на фоне ОРВИ:

— развертывание дополнительных кислородных точек (по 1-й на больного);

— приобретение пульсоксиметров, в том числе портативных (на каждого больного + для персонала приемных и терапевтических отделений);

— приобретение небулайзеров (на каждого больного);

Таблица 2

Дозы противовирусных препаратов при лечении и профилактике гриппа А/НШ1

Препарат Лечение Профилактика

Осельтамивир (тамифлю) 1 капсула 75 мг или 75 мг суспензии 2 раза в день 5 дней,

при тяжелом гриппе доза может быть увеличена до 150 мг 2 раза в день, курс — до 10 дней. Занамивир* (реленза) Две 5-мг ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в день

в течение 5 дней, курс — до 10 дней Интерферон альфа-2b в суппозиториях Лёгкой степени — 500000 МЕ 2 раза в день 5 дней 150000 МЕ 2 раза в день

Средней степени — 500000 МЕ 2 раза в день 5 дней, в течение 5 дней далее поддерживающая доза 150000 МЕ 2 раза в день по 2 раза в неделю в течение 3 недель Тяжёлой степени — 500000 МЕ 2 раза в день 10 дней, далее поддерживающая доза 150000 МЕ 2 раза в день по 2 раза в неделю в течение 3 недель Циклоферон** 500 мг 2 раза в день в/в до 10 дней, при тяжелом

течении — далее поддерживающая терапия по 500 мг в/в 1 раз в 5 дней до 3 недель

Примечание. * — назначают 2 препарата: осельтамивир или занамивир в сочетании с интерфероном альфа^ или циклофероном.

— приобретение кислородных масок, в том числе с клапаном Вентури, назальных канюль;

— оснащение аппаратурой для неинвазивной ИВЛ («10—20% от числа больных);

— оснащение современной аппаратурой для ин-вазивной ИВЛ (до 50% от числа больных в ОРИТ);

— оснащение противопролежневыми матрасами (до 50% от числа больных).

Заслуживает внимания психологическое состояние в коллективе ОРИТ в период эпидемии, которое можно охарактеризовать как депрессивное, вследствие влияния ряда факторов:

— массовость поступления больных;

— отсутствие единой четкой схемы интенсивной терапии;

— высокая летальность, в том числе пациентов молодого возраста;

— неудовлетворенность родственников больных результатами лечения;

— пристальное внимание к работе медучреждений со стороны органов власти;

— возрастание физической нагрузки, дополнительные дежурства;

— тревога медперсонала за судьбу родственников;

— непредсказуемость течения эпидемического процесса и невозможность прогнозирования количества поступлений.

Принятие комплекса приведённых в статье организационных решений и создание алгоритма интенсивной терапии, в первую очередь, респираторной поддержки, способствовало нивелированию неблагоприятных сдвигов психологического состояния в коллективе.

Некоторые аспекты лечения тяжёлых форм гриппа А/НШ1

Принципиальная схема комплексной терапии включала этиотропное лечение противовирусными препаратами, антибактериальными средствами, респираторную и нутритивную поддержку, иммунозамести-

тельную и антикоагулянтную терапию, коррекцию полиорганных нарушений.

Этиотропная терапия. При проведении противовирусной терапии следует учитывать следующие правила (табл. 2) [1—3].

1. Лечение должно быть начато как можно раньше: в течение 48 часов от начала заболевания, что в большей степени обеспечивает выздоровление.

2. При лечении не следует ожидать лабораторного подтверждения гриппа, поскольку это задерживает начало терапии, а отрицательный экспресс-тест не опровергает диагноз гриппа. Чувствительность к экспресс-тестам составляет 10—70%.

3. Противовирусные препараты больным с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо назначать и в более поздние сроки.

Антибактериальная терапия. При диагностировании пневмонии, согласно существующим международным рекомендациям, антибактериальная терапия должна быть назначена в течение ближайших четырех часов. Этот показатель относится к числу индикаторов, по которым оценивается качество оказания лечебной помощи [3, 4].

Вторичная вирусно-бактериальная пневмония, которая развивается к концу 1-й недели от момента заболевания гриппом, наиболее часто ассоциируется со Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, что подтверждают наши наблюдения. В этой ситуации предпочтительнее использовать следующие сочетания антибиотиков: цефалоспо-рин III поколения ± макролид или защищенный аминопенициллин ± макролид (табл. 3).

Наиболее вероятными возбудителями третичной бактериальной пневмонии, которая регистрируется на 2-й неделе от начала заболевания гриппом, являются метициллинрезистентные штаммы Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, грамотрицательные микроорганизмы. Таким больным обосновано назначение следующих препаратов (в различных комбинациях): цефалоспорин IV поколения ± макролид; карбапенем; ванкомицин; линезолид.

Таблица 3

Антибактериальные препараты для лечения пневмонии на фоне гриппа А/ШШ Препарат Дозировка при парентеральном введении

Амоксициллин/клавуланат (Амоксиклав) Азитромицин (Сумамед) Цефтриаксон (Роцефин, Медаксон, Мовигип) Цефотаксим (Цефабол, Клафоран) Цефепим (Максипим) Имипинем/циластатин (Тиенам) Меропенем (Меронем)*

Ванкомицин (Ванкосин, Ванкоцин, Эдицин)* Линезолид (Зивокс)*

1—2 г в/в каждые 6—8 часов 500 мг в/в 1 раз в сутки

2 г в/в, в/м каждые 24 ч 2 г в/в, в/м каждые 8 ч

2—3 г в/в каждые 12 ч

500 мг в/в каждые 6 ч или 1 г в/в каждые 8 ч 1 г в/в каждые 8 ч 1 г в/в каждые 12 часов 600 мг в/в каждые 12 часов

Примечание. * — применение у беременных женщин возможно, если потенциальная польза от лечения превышает риск неблагоприятного влияния на плод.

У всех тяжелых больных антибактериальную терапию необходимо проводить с учетом бактериологического мониторинга, в том числе при инвазивной ИВЛ — с выполнением фибробронхоскопии и обязательными посевами аспирата из дыхательных путей.

Респираторная терапия. У всех больных в приемном отделении выполнялась пульсоксиметрия, по возможности определялись газы артериальной крови. При Sp02<90 мм рт. ст. — пациент госпитализировался в ОРИТ.

Стратегические вопросы респираторной поддержки (по степени инвазивности, пошаговый алгоритм) [4—9].

1. При Sp02<90% — начать с инсуффляции увлажненного О2 потоком от 4—6 л/мин до 10—15 л/мин через маску или назальные канюли.

2. При Sp02<90% — неинвазивная ИВЛ (СРАР или BiPAP в различных технических исполнениях).

3. При Sp02<80% и оценке дополнительных критериев: ЧДД, участия вспомогательных мышц, нарушений сознания — респираторная поддержка с использованием инвазивной ИВЛ.

4. При Sp02<90% — инвазивная ИВЛ + РЕЕР +

ЖУ.

5. При Sp02<90% — инвазивная ИВЛ + РЕЕР + ЖУ + РЮ2 до 60%.

6. При Sp02<90% — инвазивная ИВЛ + РЕЕР + ЖУ + РЮ2 до 60% + лазикс 0,5—1 мг/кг.

7. При Sp02<90% — инвазивная ИВЛ + РЕЕР + ЖУ + РЮ2 до 100% (не более 24 ч).

Показания к проведению инвазивной ИВЛ при пневмонии [4, 6, 7]:

— нарушения сознания и психики (сонливость, эйфория, возбуждение, галлюцинации);

— тахипноэ более 40 в минуту, не исчезающее после снижения температуры;

— снижение Sp02<80% на фоне ингаляции кислорода, неинвазивной ИВЛ.

Каждый из перечисленных пунктов является относительным показанием к ИВЛ, сочетание признаков — абсолютное показание.

— РаО2/РЮ2<200 мм рт. ст. — абсолютное показание.

Считаем важным отдельно остановиться на определении показаний для проведения инвазивной ИВЛ по данным пульсоксиметрии. Относительная доступность и

дешевизна современных пульсоксиметров позволили в кратчайшие сроки оснастить данными приборами персонал отделений реанимации, терапии, приемного покоя. Очевидно, что зависимость параметра SpO2 не ограничивается только газообменом в легких, но предопределяется и состоянием гемодинамики, в частности, высокая лихорадка и расстройства микроциркуляции вносят свой вклад в значение указанного показателя. В литературе встречаются разноречивые сведения о значении SpO2, при котором необходимо переходить к инвазивной респираторной поддержке. Мы наблюдали пациентов с тяжелой пневмонией на фоне гриппа A/H1N1 с эпизодическими значениями SpO2 менее 70—80%, у которых удалось добиться позитивных результатов терапии при использовании неинвазивной ИВЛ. Таким образом, пульсоксимет-рия является, с одной стороны, объективным и доступным для практического здравоохранения методом оценки кислородного статуса «у постели больного», который позволяет быстро реагировать на клиническую ситуацию и принимать регламентированные решения, что принимает особую значимость при большом потоке пациентов. С другой стороны, данные показатели не должны быть догмой, необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента (наличие лихорадки, нарушений микроциркуляции, хронической дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности) и оценивать в комплексе с результатами прочих клинико-лабораторных исследований.

Особенности проведения ИВЛ при пневмонии на фоне гриппа A/H1N1 [7, 8, 10]:

• Показано удлинение фазы вдоха (IRV — 1:1 — 1,5:1 — 2:1);

• Следует использовать инспираторную паузу («плато») не менее 15% от длительности вдоха;

• Показано применение РЕЕР, уровень которого регулируют по величине Sp02 — до 92—93% и параметрам гемодинамики. Алгоритм — 5—8—10 (15?) см вод. ст.;

• Положение больного — головной конец кровати приподнят на 30°;

• Показан режим периодического раздувания легких (Sigh);

• Если, несмотря на высокое РЕЕР (10 см вод. ст. и более), Sp02 — ниже 92—93%, приходится увеличивать Fi02 до 60%;

• P пиковое < 35 см вод. ст.;

Ведение больного при проведении инвазивной респираторной терапии [7] Таблица 4

Мероприятия Периодичность

Оценка сознания, общего состояния, АД, ЦВД, аускультация легких,

контроль параметров ИВЛ, аспирация секрета из трубки

Поворот больного, вибромассаж,

Бронхоскопия

Пульсоксиметрия

КЩР, газы крови

Обработка полости рта 3 % раствором перекиси водорода

или борной кислоты или настойкой календулы

(1 чайная ложка на стакан воды)

Раннее (не позднее 24 ч) энтеральное питание

полисубстратными смесями (20—35 ккал/кг)

Промывание мочевого катетера

Клинические и биохимические анализы

Коагулограмма

Рентгенография легких

Посев мокроты

Замена эндотрахеальной трубки или трахеостомической канюли Очистительная клизма

1 раз в час через 2—3 часа

при наличии обильной гнойной мокроты

постоянно

4—6 раз в сутки

3—4 раза в сутки

в течение 20—24 ч 2—3 раза в сутки 1 раз в сутки 1 раз в сутки

первые 5 суток — ежедневно, затем — по показаниям* через 2—3 суток через 2—3 суток через 2—3 суток

Примечание. * — поскольку перевод на ИВЛ осуществляется при выраженных признаках гипоксии у матери и плода, тактика ведения представлена с учетом того, что на этом этапе беременная родоразрешена.

• P плато < 30 см вод. ст.;

• Должное PaО2 — 55—85 мм рт. ст.;

• Должное PaCО2 — 35—45 мм рт. ст.;

• Если гипоксемию не удается устранить традиционными и специальными методами ИВЛ, целесообразно использование пронального положения (прон-позиции — до 12 ч/сут);

• Установление минимального дыхательного объема, при котором нет гипоксемии (7—9 мл/кг идеальной массы тела);

• Режимы реализации инвазивной ИВЛ: CMV, SIMV, PC, PS, APRV и пр. В первые сутки после перевода на ИВЛ, как правило, требуется выключение спонтанного дыхания из-за выраженного кашля. Более целесообразны режимы вентиляции по давлению;

• Желательно сочетать вентиляцию легких с введением лекарственных средств через небулайзер, что позволяет улучшить мукоциллиарный клиренс, купировать неэффективный и непродуктивный кашель (при использовании небулайзера необходима своевременная замена фильтра-тепловлагообменника);

• Ввиду наличия эпидемической опасности и большого риска вентилятор-ассоциированной контаминации показано применение закрытых аспирационных систем;

• Вследствие затяжного течения пневмоний и длительной (не менее 10 суток) инвазивной ИВЛ, необходимо использование эндотрахеальных трубок и тра-хеостомических канюль с манжетами низкого давления;

• Целесообразно применение противопролежне-вых матрасов.

Схема ведения больного при проведении инвазивной ИВЛ представлена в табл. 4.

Сухой непродуктивный кашель, препятствующий синхронизации с респиратором — характерная особенность пневмоний при гриппе А/НШ1. В связи с этим, мы сталкивались с необходимостью осуществления

длительной массивной седативнои терапии, введения больших доз миорелаксантов. Использование прон-по-зиции, повороты больных на бок, а также введение сур-фактантов на несколько часов улучшали показатели газообмена.

Критерии возможности прекращения инвазивной ИВЛ при пневмонии на фоне гриппа A/H1N1 [6—8]:

• отсутствие или значительный регресс воспалительных изменений в легких;

• отсутствие признаков SIRS;

• стабильная гемодинамика, ЧСС<120;

• PaО2/ FiО2 не менее 250;

• при временном переводе на самостоятельное дыхание отношение f/VT<100.

К сожалению, в связи с высоким уровнем летальности в группе больных, которым проводили инвазивную ИВЛ, прекращение респираторной поддержки потребовалось только в 5-и случаях. При этом длительность ИВЛ составляла от 2-х до 5-и недель.

Ввиду наличия выраженных сдвигов показателей системы иммунитета, затяжного течения патологии, резистентности к антибиотикам, показано проведение имму-нозаместительной терапии поликлональными иммуноглобулинами [4]. Нами получены позитивные результаты использования указанного направления терапии.

Отношение к пульс-терапии большими дозами глюкокортикоидов больных с ОРДС/тяжелыми пневмониями в современной медицине, в большей степени, отрицательное. Тем не менее, при использовании препаратов данной группы у небольшого числа пациентов, нами отмечались позитивные сдвиги кислородного и гемодинамического статуса.

У всех пациентов с гриппом А/НШ1, осложненным пневмонией, по данным коагулограммы нами регистрировалась умеренная гиперкоагуляция. У 20% больных с тяжелым течением гриппа в ОРИТ отмечалось развитие флебитов и флеботромбозов. Кроме того, тром-

боэмболические осложнения являлись непосредственной причиной смерти, что подтверждалось результатами патологоанатомического исследования. В связи с вышесказанным, считаем целесообразным назначение всем пациентам с тяжелым течением гриппа A/H1N1 низкомолекулярных гепаринов в лечебных дозах и осуществление ежедневного коагулологического мониторинга (табл. 4). Предлагаем коллегам рассмотреть возможность назначения больным с тяжелыми пневмониями на фоне гриппа A/H1N1 и инвазивной ИВЛ антикоагулянтов непрямого действия (варфарина).

При необходимости оперативного родоразреше-ния беременной с тяжелым течением гриппа A/H1N1 в качестве анестезиологического пособия мы отдавали предпочтение спинномозговой анестезии, проводимой на фоне неинвазивной респираторной поддержки.

Обобщая результаты наших наблюдений, следует выделить ряд особенностей интенсивной терапии тяжелых форм гриппа A/H1N1:

— частое развитие ОРДС;

— резистентность к противовирусной терапии (поздняя обращаемость!);

— резистентность к антибактериальной терапии (нозокомиальная флора?);

— частые флебиты, флеботромбозы и тромбоэмболии — при относительно умеренных сдвигах показателей коагулограммы;

— поражение периферической нервной системы (синдром Гийена-Барре);

— фибропролиферативные процессы в легких. Следует особо отметить ошибки и необоснованные назначения при ведении больных с гриппом, которые существенно снижают эффективность лечения и увеличивают частоту неблагоприятных исходов:

— позднее начало противовирусной терапии;

— нерациональная противовирусная терапия;

— недооценка тяжести состояния на амбулаторном этапе;

Литература

1. Информационное письмо №24-0/10/1-5039 от 25 августа 2009 г. (в редакции от 03 ноября 2009 г.) — «Временные методические рекомендации «Схемы лечения и профилактики гриппа, вызванного вирусом типа A/H1N1».

2. Ратникова Л. И, Стенько Е. А. Новый подход к терапии острых респираторных вирусных инфекций и гриппа. Поликлиника 2009; 2: 70—72.

3. CDC updated interim recommendations for obstetric health care providers related to use of antiviral medications in the treatment and prevention of influenza for the 2009—2010 Season; 2009.

4. Нозокомиальная пневмония у взрослых. Российские национальные рекомендации. М.; 2009.

5. Гордеев В. И, Александрович Ю. С, Паршин Е. В. Респираторная поддержка у детей. СПб.: ЭЛБИ-СПб.; 2009.

— поздняя госпитализация в стационар при сред-нетяжелых и тяжелых вариантах течения заболевания;

— поздняя и неадекватная респираторная поддержка;

— нерациональная антибиотикотерапия;

— избыточный объём инфузионной терапии.

В качестве предикторов тяжелого течения заболевания нами отмечены:

— курение;

— ХОБЛ;

— избыточный вес.

Заключение

Следует отметить, что приведенные сведения являются в большей степени обменом опытом, а не руководством к действию. Сезонность и ургентность патологии значительно усложняют выполнение широкомасштабных рандомизированных исследований в отношении эффективности различных направлений интенсивной терапии. Как следствие, представляется затруднительным разработка схемы лечения, подтвержденной доказательствами высокого уровня. Ввиду особой способности к мутациям, разного удельного веса пациентов с гриппом А/НШ1 относительно сезонного гриппа, коллеги прочих регионов могут столкнуться с иным клиническим течением и другими особенностями тяжелых пневмоний на фоне ОРВИ. Тем не менее, надеемся, что данная статья окажет врачам ОРИТ помощь в организационном, методическом, практическом и, возможно, психологическом аспекте.

Таким образом, тяжелые осложненные формы гриппа А/НШ1 являются серьезной междисциплинарной медицинской проблемой, требующей взаимодействия многих специалистов для дальнейшего изучения и накопления клинического опыта.

6. Кассиль В. Л, Выжигина М. А, Лескин Г. С. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких. М.: Медицина; 2004.

7. Лебединский К. М, Мазурок В. А, Нефедов А. В. Основы респираторной поддержки. СПб.: МАПО; 2006.

8. Сборник рекомендаций по проведению респираторной поддержки. IlI-й Международный конгресс по респираторной поддержке, 25—27 августа 2009 года. Красноярск: ККМИАЦ; 2009.

9. Chiumello D, Carlesso E, Cadringher P. et al. Lung stress and strain during mechanical ventilation of the acute respiratory distress syndrome. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2008; 178 (4): 346—355.

10. Gattinoni L, Caironi P., Carlesso E. How to ventilate patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Curr. Opin. Crit. Care 2005; 11 (1): 69—76.

Поступила 04.12.09