CC BY
138
Л.А. Жданова, Е.В. Борзов, М.Н. Салова, Т.Ф. Абрамова, И.Е. Бобошко
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2014 удк 617.7-053.2-082:614.2
Л.А. Жданова, Е.В. Борзов, М.Н. Салова, Т.Ф. Абрамова, И.Е. Бобошко
организация медико-социальной помощи детям с нарушением зрения
«Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России153012, Иваново, Шереметевский пр., 8
I Представлены данные комплексной оценки состояния здоровья детей с нарушениями зрения. Авторами разработана и внедрена в практику первичного звена здравоохранения дифференцированная программа медико-социального сопровождения детей с нарушениями зрения, состоящая из модулей и рекомендаций. Использование этих модулей позволяет индивидуализировать подходы к проведению оздоровительных мероприятий для повышения качества жизни слабовидящих детей.
Ключевые слова: амблиопия у детей; качество жизни; профилактика; оздоровление; дети с нарушениями зрения.
L. A. Zhdanova, е. V. Borzov, M. п. salova, T. F. Abramova, I.e. Boboshko
ORGANIZATION OF MEDICO-SOCIAL SUPPORT FOR CHILDREN WITH VISUAL IMPAIRMENT Ivanovo State Medical Academy, 8, Sheremetevskiy avenue, Ivanovo, Russian Federation, 153012
I There are presented data of comprehensive assessment of the health status of children with visual impairments. The authors developed the differentiated programme of medical and social support of children with visual impairments, consisting of modules and recommendations. This programme has been introduced into the practice ofprimary health care level. The use of these modules allows to individualize the approaches to health-improving activities for the enhancement of quality of life ofpartially sighted children.
Key words: amblyopia in children, quality of life, prevention, health improvement, children with visual impairments
49
В структуре заболеваемости (по обращаемости) детей в возрасте от 0 до 14 лет болезни глаз занимают 5-е ранговое место (3,14%), их распространенность составляет 5581,1 на 100 тыс. детского населения, что связано с увеличением частоты врожденных заболеваний и аномалий развития, различных воспалительных поражений и близорукости [1-3]. Нарушения зрения оказывают негативное влияние на состояние здоровья, психофизическое развитие и качество жизни детей [4]. Распространенность и высокая социальная значимость нарушений зрения у детей определяют необходимость поиска эффективных путей их профилактики и коррекции начиная с дошкольного возраста, особенно на этапе подготовки к школе, сопровождающейся психоэмоциональным напряжением и повышением нагрузки на зрительный анализатор. Возрастающее число детей-инвалидов, имеющих ам-блиопию, свидетельствует о недостаточной эффективности реабилитационных мероприятий у них [2, 3].
Большинство детей со сниженным зрением нуждаются в медико-социальной реабилитации: медикаментозном и хирургическом лечении, специальном обучении и др. Однако в настоящее время реализация потребности в реабилитации составляет всего 5-10%, отсутствует взаимосвязь ее этапов: психологического, коррекционного, социально-бытовой реабилитации [3 , 5 ] .
Сочетанность заболеваний диктует необходимость поиска новых, комплексных подходов по медико-социальному сопровождению этих детей. При этом оздоровительные и реабилитационные мероприятия должны начинаться с дошкольного детства и продолжаться во время обучения в школе, формируя пожизненный здоровый образ жизни с учетом индивидуальных отклонений здоровья.
Для корреспонденции: салова Марина Ипколаевна, канд. мед. наук, доцент каф. поликлинической педиатрии с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, e-mail: Salova_m@mail.ru
В последние годы в этом направлении проводились научные исследования сотрудниками кафедры офтальмологии и поликлинической педиатрии с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми Ивановской государственной медицинской академии Минздрава России.
Целью работы явилось определение частоты встречаемости и структуры нарушений здоровья у детей, имеющих амблиопию, и обоснование их медико-социального сопровождения.
Материалы и методы
Осуществлено комплексное клиническое обследование 235 детей в возрасте 4-6 лет. Из них 172 ребенка имели нарушение зрения и подтвержденный диагноз ам-блиопии (слабой, средней или высокой степени), согласно классификации Э.С. Аветисова и Т.С. Кащенко [5]. Референтную группу составили 63 ребенка того же возраста, не имевшие нарушений зрения. Для разработки рекомендаций по профилактике сопутствующей патологии у детей с амблиопией были изучены физическое, моторное и нервно-психическое развитие, соматическая, ортопедическая и неврологическая заболеваемость. Психическое развитие детей исследовали с помощью стандартизированных методик для детей дошкольного возраста. Состояние общей моторной зрелости оценивалось методом Н.И. Озерецкого-Г. Гельница, тонкой моторики пальцев кисти - по методике А.Рея [6], уровень тревожности определяли с использованием проективного теста Р. Тэммла, М. Дорки В. Амена [7]. Все исследования были проведены в соответствии с принципами биоэтики, у родителей всех испытуемых было получено информированное согласие и положительное заключение локального этического комитета. Полученные данные обработаны статистически. Определение прогностической значимости факторов риска формирования амблиопии у детей проводили с помощью последовательного анализа Вальда.
Результаты и обсуждение
При проведении индивидуальной оценки физического развития дошкольников установлено, что нормальное физическое развитие чаще встречалось у детей без нарушений зрения, чем у детей с амблиопией (89 и 73,3% соответственно, р < 0,05). Следует подчеркнуть, что в структуре отклонений у детей с нарушением зрения избыток массы тела (20,4%) преобладал над дефицитом (6,4%). Возможно, это связано с ограничением двигательной активности детей с амблиопией. Поэтому в программу формирования здорового образа жизни детям с амблиопией необходимо включить рекомендации по сбалансированному питанию, а также адекватному двигательному режиму.
Высокий уровень ограничений двигательной активности был отмечен только у детей с нарушением зрения, при этом низкий уровень в 1,4 раза чаще встречался у детей контрольной группы. Вероятно, при воспитании этих детей использовались элементы негативной педагогики.
Во взаимоотношениях со взрослыми дети с нарушением зрения часто испытывали тревогу от полученных выговоров, изоляции, при одевании, их тревожность возрастала при играх со старшими детьми. У этих детей чаще встречались нарушения семейного воспитания (57 и 40% соответственно; р < 0,05), представленные преимущественно доминирующей гиперпротекцией. В связи с этим, с одной стороны, необходимо проводить детско-родительские тренинги, направленные на нормализацию внутрисемейный отношений, с другой - следует обучать ребенка взаимодействию со сверстниками, старшими детьми и взрослыми, умению адекватно реагировать на замечания, а также навыкам самостоятельного одевания или корректного использования посторонней помощи. Кроме того, на семейных психологических тренингах нужно убеждать родителей в необходимости предоставления ребенку с нарушениями зрения самостоятельности и исключения чрезмерной опеки. При этом в семьях необходимо создавать у ребенка состояние постоянного эмоционального приятия.
Установлено, что у детей с амблиопией отмечены более низкие показатели продуктивности и устойчивости внимания, восприятия, зрительной памяти, образно-логического и наглядно-действенного мышления. Поэтому уже в раннем возрасте для детей с нарушениями зрения важно организовывать стимулирующее развитие этих функций.
У детей с амблиопией в 1,5-2 раза чаще выявлялись нарушения статической и динамической координации тела, динамической координации рук, скорости движения, одновременности движения конечностей и тонкой моторики пальцев кисти. Учитывая эти особенности детей с амблиопией, в программы их физического воспитания необходимо включать упражнения, позволяющие тренировать эти функции.
При анализе острой заболеваемости установлено, что дети с нарушением зрения чаще болели (63,4 и 44,4% соответственно; р < 0,05), у них медленнее протекало возрастное снижение числа ОРЗ в год. Очевидно, что для оздоровления детей с нарушениями зрения необходимо особое место отвести мероприятиям, направленным на повышение резистентности организма, а также предупреждению перекрестного инфицирования.
Анализ заболеваемости детей в возрасте 6 лет позволил установить высокую частоту соматической патологии, а также нарушений со стороны опорно-двигательного аппарата у детей с амблиопией (см. таблицу).
Нарушение осанки выявлено у большинства детей с патологией зрения, причем его формирование начиналось еще в раннем возрасте. Следует подчеркнуть, что частота
выявления нарушений осанки повышалась с увеличением степени амблиопии. Плоскостопие выявлялось в 3 раза чаще у детей с амблиопией. Учитывая эти данные, детей с амблиопией следует активно обучать приемам лечебной физкультуры и массажа.
У детей с амблиопией чаще, чем у детей без нее, выявлялась патология ЛОР-органов, при этом частота выявления гипертрофии небных миндалин была в 3 раза выше, а аденоидов - в 5-6 раза выше, чем у детей с нормальным зрением. Это также определяет актуальность мероприятий по повышению резистентности организма для детей с нарушением зрения.
Малые аномалии развития сердца (МАРС) также чаще выявлялись у пациентов с амблиопией. Следует отметить, что частота их выявления напрямую зависела от степени амблиопии. О нарушении развития соединительной ткани у детей с амблиопией, кроме МАРС, свидетельствует и высокая частота дисфункций билиарного тракта, возникающих на фоне аномалий развития желчного пузыря.
Обобщая структуру этих форм патологии, можно сказать, что все они являются маркерами недифференцированной дисплазии соединительной ткани. Поэтому в программу реабилитации детей с амблиопией необходимо включать комплекс мероприятий по коррекции диспла-стических процессов (специальное питание, обогащенное коллагенами, адекватная физическая активность, медикаментозные средства).
Кроме того, высокая частота нарушений со стороны опорно-двигательного аппарата у детей может быть связана с перенесенными перинатальными поражениями центральной нервной системы (1111 ЦНС).
В связи с этим мы проанализировали структуру последствий 1111 ЦНС у обследованных детей. В дошкольном возрасте было выявлено сохранение последствий ПП ЦНС у 63,49% детей с нормальным зрением и у всех детей с амблиопией, у которых в 6,2 раза чаще встречалась задержка нервно-психического развития, в 4,5 раза чаще - доброкачественная внутричерепная гипертензия (ДВЧГ) и в 1,5 раза чаще - синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ).
С одной стороны, это может быть связано с воздействием неблагоприятных факторов в перинатальном периоде, а также с большей степенью поражения нервной системы при рождении. С другой стороны, такие проявления последствий 1111 ЦНС, как задержка нервно-психического развития и СДВГ, могут объясняться отсутствием адекватного реагирования на зрительные стимулы, связанного с недостаточностью зрительного анализатора.
Учитывая высокую частоту неврологических расстройств у детей с нарушением зрения, в программы их реабилитации необходимо включать комплекс мероприятий, направленных на коррекцию задержки нервно-психического развития (стимулирующие игры, занятия), ДВЧГ (диета, лечебная физкультура), проявлений СДВГ, снятие эмоционального напряжения. Эти мероприятия желательно проводить как в семье, так и в образовательном учреждении, необходимо также обеспечить своевременное и адекватное лечение таких больных у невролога.
У детей с нарушениями зрения, с одной стороны, часто формируются последствия 1111 ЦНС, которые создают почву для ряда хронических заболеваний и нарушений нервно-психического развития. С другой стороны, нарушения зрительного анализатора могут усугублять эти расстройства (задержка развития высших корковых функций, моторных качеств). Поэтому необходим комплексный подход к профилактике и коррекции нарушений здоровья у детей с амблиопией.
Для оптимизации качества медико-социальной помощи детям с нарушением зрения нами была разработана
Л.А. Жданова, Е.В. Борзов, М.Н. Салова, Т.Ф. Абрамова, И.Е. Бобошко
Сравнительная характеристика заболеваемости обследованных детей
Показатели (код по МКБ-10) Дети с нормальным зрением (п = 63) Дети с амблиопией
всего (n = 172) слабой степени (n = 60) средней степени (n = 65) высокой степени (n = 47)
Нарушение осанки (М40, М 41) 6,35 83,14* 63,33* 87,69*, ** 100*, **
Плоскостопие (М21.4) 9,52 30,23* 23,33* 30,77* 38,29*, **
Малые аномалии развития сердца ^24.0) 14,29 38,95* 30,0* 38,46* 51,06*, **
Гипертрофия небных миндалин (135.1) 7,94 23,26* 23,33* 24,62* 21,27*
Аденоиды (135.2) 12,7 66,28* 60,0* 67,69* 72,34*
Дисметаболическая нефропатия (N15.8) 7,94 18,6 21,67* 15,38 19,14
Хронический пиелонефрит (N11.0) 3,17 9,88 10,0 9,2 10,64
Дисфункции билиарного тракта (К83.8) 6,35 17,44 15,0 16,92 21,28*
Атопический дерматит (Ь20.0) 7,94 25,0* 20,0 23,08* 34,04*
Примечание: Звездочками обозначена статистическая значимость различий данных: * - с детьми с нормальным зрением (р< 0,05), ** - с детьми со слабой степенью амблиопии (р< 0,05). * ** - статистическая значимость различий с детьми со средней степенью ам-блиопии (р < 0,05)
комплексная программа, включающая традиционные этапы: прогнозирование, диагностику, профилактику и реабилитацию.
На прогностическом этапе важно создание алгоритмов для выделения детей из групп риска по формированию как амблиопии, так и других нарушений здоровья, что имеет большое значение для ранней диагностики и для выбора дифференцированных профилактических мероприятий. Сравнивая частоту встречаемости неблагоприятных факторов анамнеза у детей, страдающих амблиопией и не имеющих данной патологии, с помощью последовательного анализа Вальда, мы определили их прогностическую значимость для установления риска формирования амблиопии уже в раннем возрасте. На основании этого была разработана таблица, позволяющая выделять группу детей, имеющих риск нарушения зрения.
Выявленные различия в частоте встречаемости ряда неблагоприятных биологических и социальных факторов, определившие разную прогностическую значимость у детей с легкой, средней и высокой степенью снижения зрения, позволили составить прогностические таблицы для уточнения возможной тяжести этой патологии. В этих таблицах высокую прогностическую значимость имеют преимущественно факторы биологического анамнеза: предшествующие беременности, аборты и выкидыши, анемия матери, хроническая внутриутробная гипоксия плода, наличие натальной травмы шейного отдела позвоночника. В связи с этим следует нацелить участкового педиатра на раннее выявление признаков нарушения зрения у детей, имеющих такие факторы риска.
Учитывая высокую частоту встречаемости у детей с амблиопией нарушений со стороны опорно-двигательного аппарата, задержки нервно-психического развития и частой острой заболеваемости, на третьем этапе прогнозирования необходимо выделение детей, имеющих риск развития нарушений зрения, для чего нами были разработаны специальные таблицы. В них прогностическое значение имеют такие факторы риска, как посещение ребенком сада общего типа, избыточная масса тела, повышенный уровень тревожности, доминирующая гиперпротекция в воспитании. Так как эти факторы являются «управляемыми», то необходимо проводить мероприятия, направленные на их устранение.
Диагностический этап требует повышения знаний и навыков педиатра в ранней диагностике нарушений со стороны органа зрения. Несмотря на существующую систему профилактических осмотров, по нашим данным, впервые снижение зрения у каждого 6-7-го ребенка с амблиопией отмечали родители, особенно если патология сопровождалась косоглазием, нистагмом или врожденной катарактой, а педиатры лишь у каждого 10-го ребенка первично выявляли снижение зрения. Чаще всего - в 75% случаев дефекты зрения выявляли офтальмологи, чему способствует существующая система профилактических осмотров [3, 8, 9].
В помощь педиатру для раннего выявления снижения остроты зрения нами была составлена диагностическая таблица, в которой перечислены наиболее значимые признаки этой патологии в разные возрастные периоды.
На профилактическом этапе очень важно нацелить родителей на соблюдение правил формирования нормального зрения у ребенка, таких как: достаточное освещение комнаты, исключение действия прямых солнечных лучей на глаза ребенка, предоставление малышу максимального обзора происходящего вокруг, обеспечение ребенка большим количеством визуальных стимуляторов, частое перемещение малыша по квартире, возбуждение любопытства ребенка к рассматриванию разных предметов.
В питании ребенка необходимы такие важные для глаз вещества, как лютеин, бета-каротин, витамины А, С и Е, микроэлементы (цинк, медь, селен).
С раннего возраста даже детей с нормальным зрением следует обучать гимнастике для глаз и приемам снятия усталости. При выявлении сопутствующей патологии необходимо проводить профилактические мероприятия. Для этого нами составлены модули рекомендаций, позволяющие создавать комплексные индивидуализированные программы оздоровительных мероприятий. Это особенно актуально в рамках концепции индивидуального подхода как к обучению и воспитанию, так и к медицинскому сопровождению ребенка. При создании индивидуальных оздоровительных программ для детей с нарушениями зрения нами были разработаны 20 модулей рекомендаций:
- модули 1-3 посвящены гимнастике для глаз и приемам снятия утомления зрительного анализатора;
- в модуле 4 изложены упражнения для улучшения когнитивной деятельности, улучшения памяти и устойчивости внимания;
- модули 5 и 6 касаются профилактики и коррекции отклонений в моторно-координационной сфере, мелкой моторики рук;
- модули 7 и 8 посвящены правилам выработки и сохранения правильной осанки, включают упражнения для снятия статического напряжения с мышц спины и плечевого пояса, развития равновесия, статической выносливости мышц позвоночника и стопы, улучшения гибкости позвоночника, кровоснабжения головного и спинного мозга, развития вестибулярного аппарата, правильного формирования свода стоп;
- в модулях 9-17 представлены памятки по профилактике и немедикаментозной коррекции некоторых синдромов последствий перинатальных поражений центральной нервной системы;
- модуль 18 посвящен особенностям воспитания детей с нарушением зрения;
- в модуле 19 изложены рекомендации по коррекции дисплазии соединительной ткани;
- модуль 20 посвящен профилактике частой острой заболеваемости и повышению резистентности организма ребенка.
На коррекционном этапе основные мероприятия, касающиеся коррекции нарушений зрения, должен проводить офтальмолог с помощью комплексных программ реабилитации и с использованием модулей рекомендаций.
Предложенные комплексные программы более полно могут внедряться в образовательном учреждении компенсирующего типа [10,11]. Наш опыт их использования доказал их высокую эффективность по сравнению с традиционными стандартами лечения и реабилитации амблиопии. При этом положительная динамика касалась не только улучшения остроты зрения, но и гармонизации эмоциональной сферы, нормализации вегетативной реактивности и компенсации разных форм патологии, а также уменьшения числа острых респираторных заболеваний.
Таким образом, для повышения эффективности оздоровительных мероприятий, проводимых у детей с нарушениями зрения, разработана комплексная программа реабилитации, состоящая из модулей рекомендаций. Она позволяет обеспечить индивидуализированный подход к проведению оздоровительных мероприятий у детей с нарушениями зрения с учетом особенностей развития ребенка и имеющихся отклонений здоровья, что способствует повышению качества их жизни.
ЛИТЕРАТУРА
1. Баранов А. А., Альбицкий В. Ю., Винярская И. В. Итоги, задачи и перспективы изучения качества жизни в современной педиатрии. Вопросы современной педиатрии. 2007; 6 (3): 6-8.
2. Баранов А. А., Альбицкий В. Ю., Иванова А.А., Терлецкая Р.Н., Косова С.А. Тенденции заболеваемости и состояние здоровья детского населения Российской Федерации. Российский педиатрический журнал. 2012; 6: 4-9.
3. Либман Е.С., Шахова Е.В. Состояние и динамика слепоты и инвалидности вследствие патологии органа зрения в России. Актуальные вопросы офтальмологии. 2007; 2: 12-9.
4. Галимзянова Г.Г., Гурылева М.Э. Факторы, способствующие формированию миопии у школьников. Российский педиатрический журнал. 2012; 2: 47-51.
5. Аветисов С.Э., Кащенко Т.П., Шамшинова А.М., ред. Зрительные функции и их коррекция у детей. М.; 2005. 873 с.
6. Урунтаева Г.А Детская психология. М.: Академия; 2006. 368 с.
7. ДермановаИ.Б. Диагностика эмоционально-нравственного развития. Спб.; 2002: 19-28.
8. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации и Министерства образования Российской Федерации № 186/272 от 30.06.1992 г. «О совершенствовании системы медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях».
9. Приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации № 60 от 14.03.1995 г. «Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов».
10. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 151 от 07.05.1998 г. «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям».
11. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 307 от 28.04.2007 г. «О стандарте диспансерного (профилактического) наблюдения ребенка в течение первого года жизни».
references
1. Baranov А. А., Аlbitsky VYu., Vinyarskaya I. V. Results, goals and prospects of the study of quality of life in the modern paediatrics. Voprosy sovremennoy pediatrii. 2007; 3: 6-8 (in Russian).
2. Baranov А. А., Аlbitsky V.Yu.,Ivanova А.А., Теrletskaya R.N., Коsova S.А. Trends and the health status of the child population of the Russian Federation. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2012; 6: 4-9 (in Russian).
3. Libman E.S., Shachova Е. V. Status and dynamics of blindness and visual disability owing to a pathology of organ of vision in Russia. Aktualnye voprosy ophtalmologii. 2007; 2: 12-9 (in Russian).
4. Galimzyanova G.G., Guryleva M.E. Factors contributing to the development of myopia in schoolchildren. Rossiyskiy pediatricheskiy zhurnal. 2012; 2: 47-51 (in Russian).
5. АvetisovS.E., Ка-shenko T.P., ShamshinovaA.M., eds. Visual functions and their correction in children. М.; 2005, 873 p. (in Russian).
6. Uruntaeva G.А. Children psychologi. М.: Academiya, 2006; 368 (in Russian).
7. Dermanova I.B. Diagnostic emotional-moral development. Spb.; 2002; 19-28 (in Russian).
8. Order of Ministry of health of the Russian Federation of june 30, 1992, № 186/272 «On improving the system of medical support of children in educational institutions» (in Russian).
9. Order of Ministry of health of the Russian Federation of march 14, 1995, № 60 «On approval of the instruction on conducting prophylactic examinations of children of preschool and school age on the basis of medical and economic normativs» (in Russian).
10. Order of Ministry of health of the Russian Federation of may 7, 1998, № 151 «On temporary industry standards for the amount of medical assistance to children» (in Russian).
11. Order of Ministry of health of the Russian Federation of april 28, 2007, № 307 «On standard dispensary (preventive) observations of the child during the first year» (in Russian).
Поступила 15.01.14
Сведения об авторах
Жданова Людмила Алексеевна, заслуженный деятель науки РФ, доктор мед. наук, зав. каф. поликлинической педиатрии с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России; Борзов Евгений Валерьевич, ректор, доктор мед. наук, проф., зав. каф. оториноларингологии и офтальмологии ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России; Абрамова Татьяна Федоровна, канд. мед. наук, ассистент каф. офтальмологии ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России; Бобошко Ирина Евгеньевна, доктор мед. наук, проф. каф. поликлинической педиатрии с курсом здорового ребенка и общего ухода за детьми ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздрава России, http://www.isma.ivanovo.ru
