CC BY
39
УДК 616.01-089-614.2 Оригинальная статья
организация и ПУТИ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С ТРАВМАМИ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЯМИ
И. А. Норкин — директор ФГБУ Саратовский НИИТО Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой травматологии и ортопедии ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В. И. Разумовского, профессор, доктор медицинских наук; В. В. Чернышов — ФГБУ Саратовский НИИТО Минздравсоцразвития России, врач-ординатор; А. П. Барабаш — ФГБУ Саратовский НИИТО Минздравсоцразвития России, руководитель отдела инновационных проектов в травматологии и ортопедии, заслуженный деятель науки и техники РФ, профессор, доктор медицинских наук.
organization and development of surgical rehabilitation of patients with traumas and their effects
I. A. Norkin — Saratov Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Director, Saratov State Medical University n.a. V. I. Razumovsky, Head of Department of Traumatology and Orthopaedics, Doctor of Medical Science, Professor; V. V. Chernyshov — Saratov Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Attending Physician; A.P. Barabash — Saratov Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics, Head of Department of New Technologies in Traumatology, Professor, Doctor of Medical Science.
Дата поступления — 17.05.2012 г. Дата принятия в печать — 05.06.2012 г.
Норкин И. А., Чернышов В. В., Барабаш А.П. Организация и пути совершенствования хирургической реабилитации больных с травмами и их последствиями // Саратовский научно-медицинский журнал. 2012. Т. 8, № 2. С. 313-317.
Цель. Статья посвящена повышению эффективности хирургической реабилитации больных с травмами, их последствиями. Материал и методы. Проанализированы ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения больных с травмами и их последствиями. Использовались статистические методы исследования. Результаты. Показана эффективность медицинских технологий в ранней реабилитации пациентов. Заключение. Внедрение в повседневную практику наиболее рациональных медицинских технологий щадящего оперативного лечения и послеоперационной реабилитации пациентов с травмами и их последствиями способствует полноценному восстановлению функции конечности, сокращению сроков лечения, снижению числа осложнений и инвалидизации.
Ключевые слова: переломы и их последствия, новые медицинские технологии.
Norkin I.A., Chernyshov V. V., Barabash A.P. Organization and development of surgical rehabilitation of patients with traumas and their effects // Saratov Journal of Medical Scientific Research. 2012. Vol. 8, № 2. P. 313-317.
Objective: To improve the efficiency of surgical rehabilitation of patients with traumas, their effects. Materials and methods: Short-term and follow-up results of the surgical treatment of patients with traumas and their effects have been analyzed. Statistical research methods have been used. Results: The efficiency of medical technologies during the early rehabilitation of patients has been demonstrated. Conclusion: Adoption of the most efficient medical technologies of general surgical treatment and postoperative rehabilitation of patients with traumas and their effects in daily practice provides high-grade restoration of the extremity's function, shortening of treatment period, decrease in number of complications and invalidism.
Key words: fractures and their effects, new medical technologies.
Введение. Одним из главных направлений развития и деятельности российского здравоохранения является оказание услуг по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) и высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) [1].
Вопросы реабилитации больных с травмами и их последствиями остаются актуальными. Основная цель реабилитации — восстановление нарушенной анатомической целостности сегментов и их функций. Пути достижения этой цели могут быть различными:
— хирургическое вмешательство;
— консервативные методы, направленные не только на восстановление функций, но и на устранение болевого синдрома, ликвидацию трофических расстройств, улучшение крово- и лимфообращения [2].
Перспектива улучшения результатов лечения видится в сохранении жизнеспособности мягких тканей и костных отломков, и не в абсолютно прочном их скреплении, а в обеспечении межфрагментарной микроподвижности, служащей биологической предпосылкой для наступления консолидации [3].
Целью работы явилось повышение эффективности хирургической реабилитации больных с травмами и их последствиями.
Методы. Отбор больных на оказание высокотехнологичной медицинской помощи осуществлялся ко-
Ответственный автор — Чернышов Виталий Викторович.
Адрес: 410002, г. Саратов, ул. Чернышевского, 148.
Тел.: (845-2) 393-068.
E-mail: sarniito@yandex.ru.
миссией и в соответствии с приказом Минздравсоцразвития РФ № 1248-н от 31.12.2010 г. «О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета». Данная система методов позволяет значительно расширить возможности комплексной реабилитации, в короткие сроки достичь полного восстановления функции поврежденной конечности, что в целом способствует снижению степени ограничения жизнедеятельности, сохранению трудоспособности и в конечном счете повышению качества жизни пациента, а также снижению числа воспалительных осложнений, повышению экономической эффективности лечения. В основном больные были из районов области, реже из городских больниц Саратова или крупных городов области (1064 человек), а также из и других регионов России (Астраханская область (31 человек), Республика Башкортостан (25 человек), Волгоградская область (23 человека), республики Дагестан (88 человек), Ингушетия (25 человек), КБР (90 человек) и КЧР (92 человека), Оренбургская (23 человека) и Пензенская области (25 человек), Краснодарский край (21 человек) и Республика Северная Осетия — Алания (22 человека), Ставропольский край (25 человек) и Тамбовская область (36 человек), Республики Удмуртия (28 человек) и Чечня (37 человек)). Увеличение количества пациентов из других регионов связано с
наличием в ФГБУ «СарНИИТО» отделения гнойной хирургии, новых технологий стимуляции костеобразования и расширения объема оперативных вмешательств, вплоть до эндопротезирования.
Ортопедо-травматологическую помощь в Саратовской области оказывают шесть городских и семь межрайонных больниц. В области функционируют 807 коек травматологического профиля. Укомплектованность штата составляет 98% от нормативов. Квалификационную категорию врача высшей и первой категории имеют 72% врачей. Городские отделения профилированы под экстренную, сочетанную, множественную и плановую помощь. Круглосуточный прием пострадавших ведут все межрайонные отделения и отделения малых городов (Петровский МРЦ — 27 коек, Калининский МРЦ — 30 коек, Пугачевская ЦРБ — 35 коек, ГБ г. Балакова — 50 коек, ГБ г. Балашова — 40 коек, ГБ г. Вольска — 45 коек, БСМП г Энгельса — 60 коек). В областном центре функционирует всего 520 травматоло-го-ортопедических коек. Специалисты Областной клинической больницы, городских клинических больниц № 1, 2, 6, 9 ведут прием по дежурным дням. Плановую госпитализацию осуществляет ортопедо-травматологи-ческое отделение № 1 СарНИИТО, через консультативно-диагностическое отделение, в порядке очередности и после консультации ведущими специалистами СарНИИТО в городских больницах. В результате заочной консультации и переписки с региональными органами здравоохранения осуществляется плановая госпитализация иногородних больных. В основном это пациенты, нуждающиеся в реконструктивно-восстановительном лечении (45 коек) и гнойной хирургии костей (15 коек).
В современных экономических условиях радикально изменились требования, предъявляемые к результатам лечения травматологических больных. Вопросы качества жизни больного во время и после лечения, сроки утраты трудоспособности и ограниченные возможности по уходу за собой имеют большое значение.
В СарНИИТО за период 2009-2011 гг. оказана помощь 4708 больным с травмами и их последствиями; с травмами наблюдались 1224 человека, что составляет 26%; с последствиями травм 3484 человека, что составляет 76%. Для профилактики посттравматиче-ских контрактур и достижения положительных результатов лечения применяются методики консервативного и оперативного лечения, а также реабилитационная программа ведения больного в посттравматическом (иммобилизационном) и постиммобилизационном (послеоперационном)периодах.
В реконструктивно-восстановительном лечении сотрудниками ФГБУ «СарНИИТО» используются следующие методы диагностики и исследования:
1) клинико-рентгенологический;
2) метод ядерной медицины;
3) статистический;
4) метод анкетирования больных.
С целью изучения анализа последствий переломов, последствий и осложнений лечения переломов, а также для выявления зависимости результатов лечения от особенностей патологии, возраста пациентов, эффективности средств и методов лечения, качества и своевременности лечения разработана карта обследования больного с переломами костей опорно-двигательного аппарата и их последствиями. По переписке с больными обработано 105 карт.
С целью профилактики выхода пациентов на первичную инвалидность, которая за последние три года по области составила 3,7% на 10 000 населения, между МЗ Саратовской области и ФГБУ «СарНИИТО» заключен в 1996 г. договор, который пролонгируется по мере
возникновения новых задач в рамках территориальной программы бесплатной медицинской помощи в Саратовской области. Четкое разделение «прав и обязанностей» каждого отделения медицинских учреждений, в том числе и отделения федерального подчинения, позволяет дифференцированно использовать имеющийся арсенал средств диагностики и другого вида средств реабилитации. В городских отделениях в разном процентном соотношении используют все современные виды шинирования и протезирования (областная больница, ГКБ № 9, ГКБ № 2, СарНИИТО).
Результаты. В отделениях СарНИИТО предпочтение отдается комбинированному остеосинтезу. За пять лет (2005-2009 гг.) чрескостный остеосинтез использовался в 34% случаев, накостный остеосинтез в 42,6% случаев, интрамедуллярный остеосинтез в 23,3% случаев. В 2010-2011 гг. тенденции изменились: чрескостный остеосинтез использовался в 26% случаев, накостный остеосинтез в 22,6% случаев, интрамедуллярный остеосинтез в 60,7% случаев.
Система организации специализированной медицинской помощи и высокотехнологичной медицинской помощи позволила довести операционную активность до 100%, с длительностью стационарного лечения в основном от 5 до 12 дней.
В 2009 г. хирургически лечились 1370 человек, оперативных вмешательств выполнено 1180, оперативная активность составила 86,4%. Хирургически лечились в 2010 г. 1601 человек, оперативных вмешательств выполнено 1578, оперативная активность составила 94,3%. Хирургически лечились в 2011 г. 1737 человек, оперативных вмешательств выполнено 1720, оперативная активность составила 99%. Всего за три года пролечилось 4708 больных, из них оперативное лечение получили 4478 человек (табл. 1).
Удельный вес больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы составил 3,6%, дыхательной системы 2,9%, заболеваниями желудочно-кишечного тракта 3,4%, мочевыводящей системы 2,7%, нервной системы 0,6%, эндокринной системы 1,7%. Особо обращали внимание на заболевания желудочно-кишечного тракта, так как кислотообразующая функция желудка связана со скоростью образования регенерата.
Удельный вес больных с травмой длинных костей составил (сегмент): бедро 24,2%, голень 32,4%, плечевая кость 23,1% (табл. 2).
В отделении гнойной хирургии за период 20092011 гг. оказано 794 высокотехнологичных хирургических вмешательств (фистулонекрсеквестрэктомия, замещение дефекта костно-пластическим материалом, остеосинтез АВФ, замещение дефекта по Илизарову, накостный остеосинтез), что составляет 46,2% от общего числа хирургических вмешательств.
Больные из других территорий Российской Федерации составили в 2011 г. 26,5%. (19,4% в 2010 г., 8,4% в 2009 г.).
Сравнение результатов работы отдела за последние три года показало ежегодное увеличение количества операций, выполняемых в отделениях. Продолжается внедрение современных методов остеосинтеза, всего за 2011 г выполнено 180 операций (в 2010 г 201 оперативное вмешательство). Активно используются системы пластин с угловой стабильностью — 155 операции (9,5%), что показывает тенденцию использования в работе современных конструкций и способов фиксации.
Уменьшились осложнения у больных до 0,4%, летальность до 0,2% (табл. 3).
В отделе инновационных проектов в травматологии и ортопедии за три года внедрено 30 новых методов
лечения: по результатам разработок НИР СарНИИТО 14 (215 пациентов), разработок других учреждений — 16 (прооперировано 207 пациентов). Всего по новым технологиям прооперировано 422 пациента.
Удельный вес объема высокотехнологичной медицинской помощи возрос с 14,6% до 31,1 %, по ОМС уменьшился с 55,9 до 41,7%.
Обсуждение. Развитие здравоохранения и медицинской науки, инновационных и высокозатратных методов диагностики и лечения ставит задачу радикаль-
ного повышения качества управления федеральными медицинскими учреждениями. При этом необходимо использовать современные информационные технологии, глобальные базы данных и телекоммуникационные сети, применять современные экономико-математические методы анализа, моделирования оптимизации расходов на высокотехнологичную медицинскую помощь, формировать экономически сбалансированные государственные гарантии её представления.
Таблица 1
Характеристика деятельности травматолого-ортопедического отделения № 1
2009 г. 2010 г. 2011 г.
Источник финансирования кол-во больных выбывших кол-во опера- ций удельный вес кол-во больных выбывших кол-во опера- ций удельный вес кол-во больных выбывших кол-во опера- ций удельный вес
ОМС 569 463 41,7% 429 386 26,8% 370 368 21,3%
СМП 294 233 21,5% 700 688 43,7% 565 520 32,7%
ВМП 424 424 31,1 % 409 446 25,5% 479 785 43%
ДМС 83 60 5,7% 63 58 4,0% 53 47 2,6%
Итого 1370 1180 1601 1578 1737 1720
Таблица 2
Структура оперативных вмешательств в травматолого-ортопедическом отделении № 1 за 2009-2011 гг.
Уровень патологии Виды фиксации. Остеосинтез погружной
Сегмент Чрескостный АВФ пластины, винты динамическая бедренная система БИОС пластина с угловой стабильностью
Плечо В\3 4 29 24 34
С\3 17 6 75 3
Н\3 13 26 16 4
Предплечье Лучевая 28 28 2 11 33
Локтевая 7 14 7 38 3
Обе кости 8 11 6 2
Бедро В\3 5 5 5 36 2
С\3 8 1 119 3
Н\3 13 2 3 42 13
Голень В\3 28 20 20 41
С\3 40 1 69
Н\3 43 12 37 9
Итого 214 155 17 493 147
Общее количество выполненного остеосинтеза 812
Таблица 3
Исходы при оказании ВМП за период 2009-2011 гг.
Исход Число больных %
2009 г. 2010 г. 2011 г.
Без перемен 36 23 20 1,7%
Летальный 2 4 3 0,2%
Осложнения 2 8 6 0,4%
Улучшение 1139 1506 1651 97,7%
Всего 1179 1541 1680 100%
Наибольшее распространение получают инновационные медицинские технологии, разработанные в ФГБУ «СарНИИТО»:
— «Лечение диафизарных переломов костей голени с учетом фаз репаративного остеогенеза». ФС № 2011/242 [4]. Формула этой технологии заключается в увеличении костного вещества в зоне перелома во II фазу костеобразования;
— «Способ малотравматичного хирургического лечения околосуставных (чрез- и межвертельных) переломов и ложных суставов проксимального отдела бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста». ФС № 2010/330 [5]. Технология отличается от известных наличием автономного узла с возможностью коррекции отломков, как во время операции, так и в послеоперационный период (рис. 1);
— «Лечение ложных суставов, дефектов псевдоартрозов длинных костей с использованием дополнительных очагов костеобразования в зоне патологического очага при жесткой фиксации отломков». ФС № 2009/106 [6]. Дополнительные очаги костеобразования могут быть сформированы как хирургическим, так и инъекционным способом. «Способ остеосинтеза диа-физарных переломов костей голени». ФС № 009/104 [7]. Преимущество технологии заключается в универсальности репозиционного узла, который легко адаптируется к кольцу аппарата Илизарова и позволяет управлять положением отломков и компрессией их стыка во времени, тем самым создаются оптимальные условия для репаративного остеогенеза (рис. 2);
— «Лечение низких переломов и ложных суставов плечевой кости методом закрытого чрескостного остеосинтеза». ФС № 2010/398 [8]. Существенным отличием этой медицинской технологии является проведение стержня на VII уровне в 6-й позиции и фиксация его в репозиционном узле, уменьшение габаритов внешнего устройства (рис. 3).
Клинические исследования ряда авторов [9] показали, что наилучшие условия для регенерации и сращения костных фрагментов в максимально сжатые сроки обеспечивает управляемый чрескостный остеосинтез, создающий при компрессии плотный контакт поверхностей отломков и полноценную иммобилизацию их в течение всего периода консолидации. Поэтому внедрение разработанных в СарНИИТО медицинских технологий позволяет проводить раннюю реабилитацию пациентов, сохранять активную двигательную функцию конечностей, с 1-2-х суток на протяжении всего периода лечения, полностью восстанавливать трудоспособность, сократить длительность стационарного лечения одного больного до 10-12 дней. Можно рассчитать экономическую эффективность данных технологий.
Пропаганда новых знаний и технологий осуществляется во время выезда сотрудников в различные регионы страны (КБР КЧР Республики Дагестан, Калмыкия), в районы Саратовской области (Балаковский и Пугачевский). Ежемесячно в институте проходят заседания Межрегиональной ассоциации травматологов-ортопе-дов, где в первую очередь знакомят врачей с состоянием дел в организации специализированной помощи в области и с новыми медицинскими технологиями.
Заключение. Основные показатели работы трав-матолого-ортопедического отделения № 1 СарНИИТО свидетельствуют: что за период 2009-2011 гг. значительно увеличилось количество поступивших больных, что является следствием обеспечения со стороны региональных органов здравоохранения программы оказания высокотехнологичной медицинский помощи населению, улучшения качества
специализированной медицинской помощи больным с переломами длинных костей, их последствиями и использования достижений науки последних лет.
Дальнейшие перспективы разработки новых технологий предусматривают развитие малоинвазивных методик, создание оптимальных управляемых биомеханических условий для регенераторных процессов и функционального восстановления, поиск новых и обоснованный выбор известных методик лечения, грамотное проведение остеосинтеза на основе компьютерного моделирования в системе 3D. Применение инноваций в диагностике и профилактике осложнений позволит получить положительный результат с минимальным объёмом оперативного вмешательства в предельно короткие сроки
Конфликт интересов. Статья написана в рамках подготовки кандидатской диссертации в соответствии с научным планом ФГБУ «Саратовский НИИТО Минздравсоцразвития России». Спонсорской поддержки, коммерческой заинтересованности отдельных физических и/или юридических лиц не имеет.
Библиографический список
1. Перхов В. И., Самородская И. В. К вопросу о критериях дорогостоящей и высокотехнологичной медицинской помощи // Менеджер здравоохранения. 2007. № 5. С. 22-28.
2. Солод Э. И., Лазарев А. Ф., Рагозин А. О., Какабад-зе М. Г. Современные технологии в травматологии и ортопедии: Ошибки и осложнения — профилактика, лечение. М., 2004. С. 160-161.
3. Лазарев А. Ф., Солод Э. И. Биологический погружной остеосинтез на современном этапе // Вестн. травматол. и ортопед. им. Н. Н. Приорова. 2003. № 3. С. 20-26.
4. Лечение диафизарных переломов костей голени с учетом фаз репаративного остеогенеза: мед. технология/А. П. Барабаш, Ю. А. Барабаш, А. Г. Русанов [и др.]. Саратов, 2011. 14 с.
5. Барабаш А. П., Русанов А. Г., Кауц О. А. Способ малотравматичного хирургического лечения околосуставных (чрез-и межвертельных) переломов и ложных суставов проксимального отдела бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста: мед. технология. Саратов, 2010. 19 с.
6. Барабаш А. П., Барабаш Ю. А. Лечение ложных суставов, дефектов псевдоартрозов длинных костей с использованием дополнительных очагов костеобразования в зоне патологического очага при жесткой фиксации отломков: мед. технология. Саратов, 2011. 7 с.
7. Барабаш А. П., Русанов А. Г. Способ остеосинтеза диафизарных переломов костей голени: мед. технология. Саратов, 2009. 14 с.
8. Барабаш А. П., Гражданов К. А. Лечение низких переломов и ложных суставов плечевой кости методом закрытого чре-скостного остеосинтеза: мед. технология. Саратов, 2011. 17 с.
9. Лечение больных с диафизарными переломами костей голени по новой технологии репозиции и фиксации отломков/А. П. Барабаш, Ю. А. Барабаш, А. Г. Русанов [и др.] // Вестн. РГМУ 2003. № 5. С. 14-15.
Translit
1. Perhov V. I., Samorodskaja I. V. K voprosu o kriterijah dorogostojawej i vysokotehnologichnoj medicinskoj pomowi // Menedzher zdravoohranenija. 2007. № 5. S. 22-28.
2. Solod Je. I., Lazarev A. F., Ragozin A. O., Kak-abadze M. G. Sovremennye tehnologii v travmatologii i ortopedii: Os-hibki i oslozhnenija — profilaktika, lechenie. M., 2004. S. 160-161.
3. Lazarev A. F., Solod Je. I. Biologicheskij pogruzhnoj oste-osintez na sovremennom jetape // Vestn. travmatol. i ortoped. im. N. N. Priorova. 2003. № 3. S. 20-26.
4. Lechenie diafizarnyh perelomov kostej goleni s uchetom faz reparativnogo osteogeneza: med. tehnologija / A. P. Barabash, Ju.A. Barabash, A. G. Rusanov [i dr.]. Saratov, 2011. 14 s.
5. Barabash A. P., Rusanov A. G., Kauc O. A. Sposob malo-travmatichnogo hirurgicheskogo lechenija okolosustavnyh (chrez-i mezhvertel'nyh) perelomov i lozhnyh sustavov proksimal'nogo otdela bedrennoj kosti u bol'nyh pozhilogo i starcheskogo voz-rasta: med. tehnologija. Saratov, 2010. 19 s.
6. Barabash A. P., Barabash Ju.A. Lechenie lozhnyh sustavov, defektov psevdoartrozov dlinnyh kostej s ispol'zovaniem
Рис. 1. а — схема расположения чрескостных элементов при лечении меж- и чрезвертельных переломов бедренной кости (патент РФ № 2223702): 1 — стержень компрессирующий с упорной резьбой, 2 — стержень-шило с упорной площадкой, 3 — стержень дистальный стабилизирующий, 4 — базовая опора аппарата; б — рентгенограмма больного Г через три месяца
после операЦии
Рис. 2. а — репозиционный узел, совмещенный с кольцом аппарата Илизарова из аппарата А. П. Барабаша (патент РФ № 2068241); б — схема фиксации отломков при переломе в с/3 голени и рентгенограммы костей голени
по технологии ФС № 2009/104
Рис. 3. а — оригинальное устройство (патент РФ № 74798):1 — проксимальная опорная планка с отверстиями, 2 — резьбовые чрескостные стержни, 3 — репозиционный узел, выполненный в виде ползунка, 4 — резьбовой конец, 5 — дистальная дуговая опора, 6 — спицы; б — рентгенография плечевой кости больной П. после получения травмы и после чрескостного
остеосинтеза (патент РФ № 74798)
dopolnitel’nyh ochagov kosteobrazovanija v zone patologichesk-ogo ochaga pri zhestkoj fiksacii otlomkov: med. tehnologija. Saratov, 2011. 7 s.
7. Barabash A. P., Rusanov A. G. Sposob osteosinteza di-afzarnyh perelomov kostej goleni: med. tehnologija. Saratov, 2009. 14 s.
8. Barabash A. P., Grazhdanov K.A. Lechenie nizkih perelomov i lozhnyh sustavov plechevoj kosti metodom zakrytogo chres-kostnogo osteosinteza: med. tehnologija. Saratov, 2011. 17 s.
9. Lechenie bol’nyh s diafizarnymi perelomami kostej goleni po novoj tehnologii repozicii i fiksacii otlomkov / A. P. Barabash, Ju.A. Barabash, A. G. Rusanov [i dr.] // Vestn. RGMU. 200З. № 5.
S. 14-15.
