CC BY
43
ОРГАНИЗАЦИЯ ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ ПОСЛЕ САМОПРОИЗВОЛЬНЫХ РОДОВ
М.Б. Хамошина1, О.Д. Руднева1, Н.И. Захарова1, М.А. Союнов1, М.Г. Лебедева1, Д.Д. Лукаева2
Российский университет дружбы народов ул. Миклухо-Маклая, 8, Москва, Россия, 117198
2Детская городская поликлиника № 99, Филиал № 1 ул. Лосевская, 4, Москва, Россия, 129347
Цель исследования определена как улучшение здоровья женщин и детей за счет рациональной организации грудного вскармливания путем разработки и внедрения алгоритма профилактики и коррекции нарушений лактации в условиях родовспомогательных учреждений.
Ключевые слова: грудное вскармливание, алгоритм, питание новорожденного, здоровье, информированность родильниц
Актуальность. Ввиду нарастающего усложнения демографической ситуации в стране очевидна необходимость принятия экстренных мер по сохранению здоровья населения РФ. При этом наиболее значимых результатов в этой области можно достичь, заботясь о сохранении и восстановлении репродуктивного здоровья женщин, детей и подростков [3]. В свою очередь, естественное (грудное) вскармливание (ГВ) младенцев и детей раннего возраста признано одним из реальных и наименее ресурсоемких путей сбережения и улучшения здоровья этих категорий населения, включая здоровье соматическое [7]. Несмотря на доказанное превосходство естественного вскармливания над искусственным, распространенность первого тем ниже, чем лучше индустриально развита та или иная страна
[1; 5].
Согласно данным официальной статистики, на территории РФ в 2014 г. грудное молоко (ГМ) получали 42,0% детей в возрасте от 3 до 6 месяцев (при этом данные об интенсивности ГВ отсутствуют) и 41,1% детей в возрасте от 6 до 12 месяцев [2].
Внедрение в работу родовспомогательных учреждений современных перинатальных технологий (СПТ) позволяет существенно повысить распространенность ГВ сразу после родов, однако приведенные статистические данные указывают на необходимость дальнейшего совершенствования концепции поддержки ГВ в рамках системы здравоохранения с целью сократить частоту раннего его прекращения [4; 6].
Обзор современной специальной литературы позволяет сделать вывод, что основные аспекты профилактики и коррекции нарушений лактации изучены довольно фрагментарно; отсутствуют полные данные об их частоте и структуре; не систематизированы факторы риска нарушений становления и реализации лактационной функции. Все это препятствует адекватному формированию групп
риска нарушений лактации, приводит к запоздалой диагностике последних и обуславливает позднее начало лечебно-профилактических мероприятий, а зачастую такие мероприятия вовсе не выполняют, немедленно переводя ребенка на искусственное вскармливание. В практическом здравоохранении отсутствует научно обоснованный и удобный для применения алгоритм профилактики и коррекции нарушений ГВ, в том числе учитывающий прогностически неблагоприятные факторы.
Цель. Улучшить здоровье женщин и детей за счет рациональной организации грудного вскармливания путем разработки и внедрения алгоритма профилактики и коррекции нарушений лактации в условиях родовспомогательных учреждений.
Материалы исследования. Проведено когортное проспективное рандомизированное исследование с использованием следующих методов: социологического, клинико-эпидемиологического, антропометрического, клинического, клинико-ста-тистического, а также комплекса математико-статистических методов, используемого в медицинских исследованиях. В рамках работы методом сплошной выборки была сформирована когорта из 230 родильниц после самопроизвольных своевременных родов, получивших медицинскую помощь в I акушерском отделении родильного дома ГУ ГКБ № 29 им. Н.Э. Баумана г. Москвы, практикующего СПТ, в период с мая 2013 г. по февраль 2015 г. Критериями включения в исследование стали своевременные роды через естественные родовые пути одним ребенком, не потребовавшим интенсивной терапии и помещенным в палату совместного пребывания с матерью тотчас по завершении раннего послеродового периода.
С использованием специально разработанной анкеты-опросника были собраны сведения о социальном анамнезе участниц исследования, их информированности об основных принципах организации успешного ГВ, а также о личной истории ГВ (продолжительности кормления самой матери ГМ) и нюансах личного опыта ГВ в случае повторных родов. Дополнительные данные были получены с помощью объективного осмотра и выкопировки данных первичной медицинской документации.
Сформированная когорта была рандомизирована на две группы. На вторые сутки после родов 120 женщин получили расширенную информацию по вопросам рациональной организации ГВ с обучением технике прикладывания ребенка к груди, оставшиеся родильницы составили контрольную группу. Во избежание искажения результатов анкетирования инструктаж проводился только после заполнения родильницей опросника.
В дальнейшем каждые 3 месяца в течение года после родов происходил телефонный опрос участниц исследования с целью выяснить характер вскармливания ребенка на момент опроса; возникшие в течение прошедших 3 месяцев нарушения ГВ; предпринятые попытки решения возникших проблем, включая источники информации и способ докорма, если он был введен. Из исследования выбыли 38 женщин по причине утраты связи с ними, при этом в группе, где было проведено расширенное информирование, остались 99 кормящих матерей.
Техническая обработка и подготовка материала выполнена при помощи пакета программ MS Office 2013 (© 2013 Microsoft Corporation). Для статистиче-
ской обработки результатов исследования была использована программа STATISTICA 6.0 фирмы StatSoft Inc. (США).
Результаты. Средний возраст участниц исследования составил 29,5 ± 4,95 лет. Соматическое и репродуктивное здоровье женщин в исследуемой когорте можно охарактеризовать как удовлетворительное. Частота соматических заболеваний, распределенных по классам болезней в соответствии с МКБ-X, не превышала 20,0%. У 21,5% ИМТ находился в пределах нормы, у 47,6% был повышен, у 30,9% женщин ИМТ соответствовал ожирению. Частота заболеваний органов репродуктивной системы не превышала 10%, менструальный цикл установился у 90,1%, его нарушения (полименорея и дисменорея) отмечены у 14—16,0%, средний возраст начала половой жизни был равен 17,9 ± 2,2 годам, относительно регулярно использовали надежные средства контрацепции 92,3%. Один и более спонтанных абортов в анамнезе имели 5,7%, однократно прерывали беременность по собственному желанию 15,7%, дважды и более раз — 9,5%. Ни один из перечисленных признаков не оказал значимого влияния на распространенность и продолжительность ГВ. Ни у одной женщины не были отмечены состояния, признанные возможными причинами истинной гипогалактии (гипоплазия молочных желез, гипо-питуитаризм, операции на молочной железе в анамнезе). Приверженность к курению отметили 11,5% женщин, алкогольной и/или наркотической зависимости не было ни у одной участницы исследования.
Ответивших отрицательно на вопрос о желании кормить ребенка грудью в исследуемой когорте не было. Ответы «да, но если не получится, не расстроюсь» и «не знаю» были объединены и расценивались как негативные. Ответивших «да, очень, сделаю все, что от меня зависит» всего было 169 (88,5%). Опыт кормления предыдущего ребенка/детей менее 6 месяцев, расцененный как негативный, имели 48 женщин (25,1%). Чаще всего в качестве источника полученной информации по вопросам кормления грудью родильницы указывали Интернет (90 женщин или 47,1%), периодическую литературу и книги (86 или 45,0%), а также медучреждения (84 или 44,0%). Длительно (от 6 до 18 месяцев) на ГВ в младенчестве находились всего 31,4% самих родильниц.
Частота инициации ГВ в исследуемой когорте составила 99%, через 3 месяца продолжали кормить грудью 80,6%, через 6 месяцев — 67,5%, через 9 месяцев — 58,1%, через 1 год — 51,8%.
Сравнение данных официальной статистики и информации о продолжении ГВ через 6 и 12 месяцев после родов, полученной в ходе работы, позволяет отметить, что в исследуемой когорте указанные показатели превышают средние по стране в 1,8 и 1,4 раза соответственно. В общей сложности на эксклюзивном ГВ (ЭГВ) в течение первых 3 месяцев жизни находились 137 младенцев (71,7%). В течение полугода только грудью кормили 94 (49,2%) женщины. Докорм в роддоме получили 27,7% новорожденных, пустышку детям предлагали почти половина женщин (43,5%).
Течение ГВ осложнено у 55,0% родильниц, из них 73,3% прекращают кормить грудью. В структуре нарушений ГВ лидирует (59,0%) гипогалактия как от-
ветная реакция на введение докорма. Необоснованно, при нормальных прибавках массы тела ребенка, докорм был введен у 49% младенцев, поводом к тому послужило их беспокойное поведение (32%), отказ от груди (12,0%) и ощущение ее недостаточной наполненности у матери (5,0%). Низкие прибавки массы тела ребенка стали поводом к введению в его рацион адаптированной смеси у 10,0%. К проблемам с грудью, осложнившим течение ГВ у 29,0%, относятся лактостаз (18,0%) трещины сосков (9,0%) и лактационный мастит (2,0%). Соматическое или гинекологическое заболевание кормящей, в ряде случаев сопровождаемое запретом со стороны лечащего врача или педиатра на продолжение ГВ, отмечено у 7,0%. Разлука с ребенком как осложнение ГВ зафиксирована у 5,0%, при этом необходимость регулярно отлучаться из дома была у 3,0%, госпитализация с раздельным пребыванием потребовалась 2,0%.
Сплошное предоставление расширенной информации о правилах и принципах организации успешного ГВ не повлияло на его продолжительность и характер в исследуемой когорте, что свидетельствует о необходимости стратификации групп риска для последующей таргетной работы с целью экономии ресурсов при оказании медицинской помощи родильницам.
По прошествии 1 года с момента родов всех участниц исследования было выполнено их разделение на три группы: в первой группе ГВ продолжалось не более 3 месяцев (п = 37); во второй группе кормление грудью завершено через 3— 9 месяцев (п = 43), в третьей группе женщины кормили детей ГМ более 9 месяцев (п = 111). Статистически значимые различия ф < 0,05) между группами 1 и 3 были получены по следующим показателям: средний возраст составил 27,8 ± 4,93 и 30,2 ± 4,89 лет соответственно; ИМТ 29,8 ± 5,4 и 28,0 ± 4,0; приверженность к курению отмечена у 18,9% и 7,2%; продолжительность ЭГВ менее 1 месяца зафиксирована у 59,5 и 1,8%; докорм в роддоме был назначен 43,2% и 22,5% новорожденных. Частота использования пустышки в обиходе значимо различалась в группах 2 и 3 (65,1% против 35,1%, p < 0,01).
Женщин, изначально настроенных на кормление ребенка ГМ, в первой группе было 67,6%, во второй — 90,7%, в третьей — 94,6%. Различия по этому признаку были обнаружены при сравнении групп 1 и 3, а также 1 и 2 ф < 0,01). В первой группе негативный опыт кормления грудью имела каждая вторая женщина (51,4%), в третьей группе этот показатель регистрировали у 11,7% ф < 0,01). И наоборот, положительный опыт, то есть опыт кормления более 6 месяцев, был лишь у 8,1% в первой группе, у 25,6% во второй группе и у 36,9% в третьей группе (различия между группами 1 и 3, а также 2 и 3 достоверны, p < 0,01). В группе 1 на ГВ от 6 до 18 мес были 10,8% родильниц, в группе 2 — 32,6%, в группе 3 — 37,8% (различия достоверны при сравнении первой группы со второй и третьей, p < 0,01 и p < 0,05 соответственно).
Чаще всего ГВ прекращается в первые 3 месяца после родов (19,6%). Из 22,5% переставших кормить грудью в промежутке от 3 до 9 месяцев 13,1% завершили ГВ до 6 месяцев, а 9,4% — после. Наименьшая частота отказа от вскармливания ребенка ГМ приходится на период от 9 до 12 месяцев (7,6%). Наибольшая частота
возникновения проблем зафиксирована в группах, прекративших ГВ до 3 и от 3 до 9 месяцев после родов (89,2% и 81,4% соответственно). Различия между указанными группами и группой долгокормящих, где течение ГВ было осложнено лишь у 33,3%, статистически значимы ф < 0,01).
Для оценки уровня информированности родильниц об основных принципах рациональной организации ГВ была разработана форма тестового опроса закрытого типа, составленная по принципу альтернативы с одиночным или множественным выбором правильных ответов (табл. 1). Максимально возможная сумма баллов по результатам тестирования — 38. Родильниц, набравших более 28 баллов, считали имеющими высокий уровень знаний. Низкий уровень знаний соответствовал 14 и менее баллам.
Таблица 1
Анкета оценки знаний родильниц
Вопрос Количество правильных ответов Максимальная сумма баллов
1. От чего зависит количество молока у матери 5 12
2. Как достоверно определить, что ребенку не хватает молока 2 4
3. Можно ли использовать приспособления, имитирующие грудь (пустышка, бутылочка) 1 4
4. Что может привести к трещинам сосков 4
5. Как надо готовить грудь к ГВ во время беременности 1 4
6. С какого возраста ребенку на ЭГВ нужно давать воду 1 4
7. Что нужно делать, если есть ощущение, что не хватает молока 1 4
8. Как долго можно не кормить ночью, чтобы не пропало молоко 1 2
В группах, прекративших ГВ до 3 и от 3 до 9 месяцев после родов, высокий уровень информированности не продемонстрировала ни одна женщина, в группе долгокормивших — 13,5% от всех вошедших в группу. Различия между первой и третьей, а также между второй и третьей группами оказались статистически достоверны ф < 0,01). В первой группе слабо осведомленных родильниц было 54,0% от вошедших в группу, во второй — 32,3%, в третьей — 26,0%. Значимыми оказались различия между первой и третьей группами ф < 0,01). Среднее количество набранных баллов в первой группе составило 14,6 ± 6,0, во второй группе — 16,4 ± 5,8, в третьей — 18,8 ± 6,9. Различия по этому показателю были статистически значимыми между первой и третьей ф < 0,01) и между второй и третьей группами ф < 0,05). У женщин, которым на этапе пребывания в роддоме была предоставлена расширенная информация о правилах и принципах рациональной организации ГВ, исходный уровень знаний коррелировал с таковым в контрольной группе, что служит дополнительным подтверждением целесообразности первона-
чальной оценки информированности родильниц и последующего целенаправленного восполнения недостающих сведений.
Корреляционный анализ позволил выделить общие факторы риска преждевременного прекращения ГВ. Наибольшее влияние ^ = 0,3—0,5, p < 0,01) на характер и продолжительность ГВ оказывает беспокойство ребенка во время кормления и продолжительность ЭГВ менее 1 месяца ^ = 0,5), предыдущий отрицательный опыт кормления грудью у матери ^ = 0,4), соматическое или гинекологическое заболевание кормящей, отказ ребенка от груди и нежелание женщины кормить новорожденного ГМ.
К менее значимым факторам, для которых R = 0,2 и p < 0,05, относятся курение и докорм, полученный новорожденным в роддоме; R = 0,2 и p < 0,01 имеют такие факторы, как низкий уровень образования, потребность в помощи в уходе за ребенком, непродолжительное время пребывания самой матери на ГВ, исходный уровень знаний по вопросам организации кормления грудью, отсутствие стремления получить дополнительную информацию и использование пустышки для успокоения ребенка.
Корреляционный анализ в каждой из групп позволил обнаружить характерные для них особенности. Влияние таких факторов риска, как назначение новорожденному докорма в роддоме и нежелание матери кормить грудью, отмечено только в группе прекративших ГВ в первые 3 месяца. Факт наличия пустышки в обиходе и необходимость регулярно отлучаться из дома оказались значимыми факторами риска только для женщин, продолжительность ГВ у которых составила 3—9 месяцев. Обратная корреляционная связь продолжительности ГВ и приверженности к курению установлена только в группе длительно кормящих грудью женщин. Наиболее сильная положительная корреляционная связь малой продолжительности ЭГВ (менее месяца) и общей длительности ГВ ^ = 0,6, p < 0,01) существует в группе прекративших кормить грудью до истечения 3 месяцев после родов. В группе кормивших 3—9 месяцев подобная связь отсутствует, однако есть положительная коррелляция общей продолжительности ГВ и длительности ЭГВ не более 3 месяцев ^ = 0,6, p < 0,01).
Определение прогностического значения отдельно взятых признаков обычно менее ценно, чем многофакторный анализ, к методам которого в том числе относится построение решающего правила по методу Байеса. Решающее правило было получено на данных, относящихся к кормившим менее 3 и более 9 месяцев. В качестве прогностических критериев первоначально был выбран 51 признак. Всего было испытано 5 решающих правил, использующих различные наборы признаков. Лучшим оказалось правило, основанное на 12 признаках (табл. 2). Достоверность полученных результатов весьма высока: чувствительность полученного решающего правила составила 82,2%, специфичность — 100%, точность — 84,3%.
Для определения прогноза с помощью таблицы следует сложить, с учетом знака, коэффициенты всех 12 признаков, индивидуально характеризующих конкретную родильницу; при положительной величине суммы прогноз можно считать благоприятным, при отрицательной — неблагоприятным.
Таблица 2
Шкала прогноза исхода грудного вскармливания
Признак Градация признака Коэфф-т признака
Образование Среднее -71
Среднее специальное -103
Высшее 33
Как долго была на ГВ До 6 месяцев -41
6—18 месяцев 99
Нет сведений/не была -6
Личный опыт ГВ Отсутствует 26
Положительный 124
Отрицательный -114
Какая помощь нужна По дому 30
С ребенком -58
По дому и с ребенком 5
Проживание С родителями -12
Коммунальные условия -29
Отдельная жилплощадь 9
Желание кормить Есть 25
Нет -154
Источник информации: книги, журналы Да 66
Нет -36
Докорм в роддоме Да -37
Нет 21
Наличие пустышки в обиходе Да -27
Нет 16
Источник информации: медучреждения Да -19
Нет 11
Вода Да -2
Нет 0
Необходимость отлучаться из дома Да -3
Нет 1
Выводы. Критическим периодом становления лактации являются первые 3 месяца после родов. Алгоритм профилактики и коррекции нарушений лактации должен быть направлен на предоставление всем женщинам базовой информации относительно преимуществ и принципов рациональной организации ГВ, что предусмотрено концепцией СПТ. В группах риска нарушений течения ГВ, стратифицированных с использованием разработанной прогностической шкалы и балльной анкеты-опросника, целесообразно таргетное восполнение недостающих знаний и повышение мотивации к кормлению грудью. При возникновении проблем в этой группе необходимо оказание высококачественной помощи в соответствии с международными стандартами, что обуславливает необходимость повышения уровня информированности медицинских работников.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
[1] Mammary glands and gynecological diseases. Ed. V.E. Radzinsky. M.: Publishing house of the StatusPraesens journal, 2010.
[2] Russian annual statistics. 2014. Rosstat, 2014.
[3] Guide to Obstetrics and Gynecology outpatient care. Ed. V.E. Radzinsky. М.: GEOTAR-Media, 2014.
[4] Perrine C.G., Scanlon K.S., Li R. et al. Baby-friendly hospital practices and meeting exclusive breastfeeding intention. Pediatrics. 2012. Vol. 130. No. 1. P. 54—60.
[5] Brown A. Breast is best, but not in my back-yard. Trends in Molecular Medicine. 2015. Vol. 21. No. 2. P. 57—59.
[6] Patel S. The Effectiveness of Lactation Consultants and Lactation Counselors on Breastfeeding Outcomes. Journal of Human Lactation: Official Journal of International Lactation Consultant Association. 2015.
[7] World Health Organization. Long-term effects of breastfeeding: a systematic review. World Health Organization, 2013.
BREASTFEEDING PRACTICES AFTER VAGINAL DELIVERY
M.B. Khamoshina1, O.D. Rudneva1, N.I. Zakharova1, M.A. Sojunov1, M.G. Lebedeva1, D.D. Lukaeva2
Peoples' Friendship University of Russia Miklukho-Maklay str., 6, Moscow, Russia, 117198
2Children's city polyclinic № 99 Branch № 1
Losevskaya str., 4, Moscow, Russia, 129347
Our objective was to improve health of women and children by appropriate breastfeeding practices and developing b implementing to practice an algorithm of prophylactics and correction of breastfeeding complications.
Key words: breastfeeding, algorithm, infant nutrition, health, awareness of women at postpartum period
