CC BY
111
Случай из практики. Опыт применения препарата Детралекс после интерламинарной дискэктомии 1_1У у больной с грыжей диска 1_1У и сопутствующим варикозным расширением эпидуральных вен на уровне 1_4-Ь5.
Марданов Е.Т. Рыскалиев Е.Ж. Маруфов А.Я. Жуловчинов М.М. Савутов Р.П.
Военный клинический госпиталь Министерства Обороны Республики Казахстан (ВКГ МО РК).
В данной статье рассмотрен случай применения препарата Детралекс после интерламинарной дискэктомии LIV у больной с грыжей диска LIV и сопутствующим варикозным расширением эпидуральных вен на уровне L4-L5. Ключевые слова: Детралекс, грыжа диска, варикозное расширение эпидуральных вен.
Бул ма^алада эпидуральдi ^ре тамырдьщ дэрежедеп варикозды кецеюмен жалгас^ан жэне дискюшдеп грыжасы бар нау^асты интерламиниральды дискэктомиядан кешнп детралекс препаратын ^абылдау жагдайы карастырылган. Непзп сездер: Детралекс, диск грыжасы, эпидуралдi ^ре тамырлардыц варикозды кецеюк
Summary: in this issue we consider the case of detralex using after LIV interlaminar discectomy in a patient with a LIV herniated disc and accompanying varicose epidural veins at the level of L4-L5. Key words: detralex, herniated disc, varicose epidural veins.
В нейрохирургическое отделение ВКГ МО РК госпитализирована пациентка А. 1969 г р. с диагнозом: остеохондроз поясничного отдела позвоночника. Грыжа диска LIV. Левосторонний L5 корешковый синдром.
Из анамнеза известно, что боль в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в левую нижнюю конечность беспокоят больную в течении 4 месяцев. Характерной особенностью заболевания отмечено усиление болевого синдрома в ночное время, скованность, боль, ограничение объема движений в поясничном отделе позвоночника по утрам, в дальнейшем, после непродолжительной разминки или ходьбы интенсивность болевого синдрома значительно уменьшается. До операции заподозрено нарушение венозного оттока из позвоночного канала вследствие варикозного расширения эпидуральных вен на фоне грыжи диска L4-L5.
МРТ поясничного отдела позвоночника больной до операции. Имеется грыжа диска L4-L5.
В плановом порядке выполнена операция - левосторонняя интерламинарная дискэктомия LIV. Во время операции, после удаления грыжи диска, дискэктомии LIV, при ревизии позвоночного канала на уровне L4-L5отмечено выраженное варикозное расширение эпидуральных вен. В послеоперационном период на фоне значительного регресса болевого синдрома в позвоночнике и левой нижней конечности, тем не менее, сохранились ограничение объема движений, скованность в поясничном отделе позвоночника по утрам, до подъема с постели,
V*
которые регрессировали после непродолжительной разминки или ходьбы. Консультирована сосудистым хирургом, рентгенологом данные симптомы были расценены как проявления нарушения венозного оттока из позвоночного канала вследствие варикозного расширения эпидуральных вен. По рекомендации сосудистого хирурга к терапии добавлен препарат Детралекс в дозировке 500 мг х 2 раза в сутки внутрь в течении 10 дней. На фоне
проводимой терапии отмечался полный регресс проявлений левостороннего 1_5 корешкового синдрома, болевого синдрома в позвоночнике, исчезновение утренних болей, ограничений объема движений в позвоночнике.
Выводы: Компенсаторное варикозное расширение эпидуральных вен достаточно часто сопровождает грыжи межпозвонковых дисков, при этом нередко возникают симптомы нарушения венозного оттока из позвоночного канала. Препарат Детралекс оказывает венотонизирующее действие, уменьшает растяжимость вен, повышает их тонус и уменьшает венозный застой. Применяется Детралекс при венозной недостаточности нижних конечностях, обострении геморроя - заболеваниях, имеющих сходный патогенез. Авторы статьи считают, что применение препарата Детралекс не должно ограничиваться только этими заболеваниями.
Литература:
Цивьян Я.Л. Хирургия позвоночника. Руководство для врачей. "Издательство Новосибирского медицинского университета" г.Новосибирск, 1993 г. Стр. 37-48.
Берснев В.П., Кондаков Е.Н., Давыдов Е.А. Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов. Руководство для врачей. "Специальная литература" г. Санкт-Петербург, 1998 г. Стр. 170-182.
Организация амбулаторной хирургии в условиях медицинского центра
Абзалиев К.Б., Жексембаев Е.А., Бейсенов К.Т., Саурбаев Б.К., Абдуалиев С.А., Верховский А.П. ТОО «Многопрофильный медицинский центр «МеШр!'м» г. Астана
В условиях современного развития медицины, как прикладной науки, когда методы хирургического лечения, медицинская аппаратура, лекарственная ассистенция становятся все более эффективными, и темпы совершенствования все ускоряются, уже в 80х годах прошлого века возникла необходимость пересмотра традиционных методик хирургического лечения. Это проявляется в постоянном сокращении объемов хирургических вмешательств, их травматичности и, соответственно, сокра-
щении сроков госпитализации и повышении экономической эффективности лечения в общем. Самый яркий пример этого процесса - широкое внедрение эндоскопических вмешательств во всех хирургических направлениях лечения.
В настоящее время существует 3 основных направления достижения наибольшей эффективности, безопасности и комфорта для пациентов, при проведении хирургических вмешательств, не требующих длительного пребывания в стационаре. Это
Журнал Национального научного центра хирургии им. А.Н. Сызганова
133
амбулаторные хирургические вмешательства, хирургические вмешательства в условиях стационара с минимальным сроком пребывания, и третий, смешанный, вариант, сочетающий в себе преимущества первых двух и лишенный их недостатков. Рассмотрим каждый из них через призму 3х основных критериев: экономическая эффективность, безопасность, комфорт.
При амбулаторном варианте проведения хирургических вмешательств основным преимуществом является отсутствие госпитализации, что значительно повышает комфортность лечения и экономическую эффективность. Но у этого направления есть и большие недостатки, ограничивающие возможность его широкого применения. Это значительное ограничение спектра нозологических единиц, связанное с травматичностью вмешательств, большее количество послеоперационных осложнений, связанное с ограничением возможности наблюдения пациентов в послеоперационном периоде. Расположение критериев: 1е место - экономическая эффективность, 2е - комфорт, и 3е -безопасность.
При стационарном варианте с минимальным сроком пребывания, основным преимуществом является широкий спектр нозологических единиц, наибольшая безопасность проведения вмешательств, а основные недостатки - высокие затраты и низкий комфорт, связанные с пребыванием пациентов в стационаре в течение нескольких дней. Расположение критериев: 1е место - безопасность, 2е - комфорт, 3е - экономическая эффективность.
При смешанном варианте сочетаются следующие преимущества: высокая экономическая эффективность, связанная с амбулаторной предоперационной подготовкой и послеоперационным ведением пациентов, сокращением пребывания в стационаре от 0,5 до 1,5 суток, высокая безопасность - хирургические вмешательства проводятся в условиях стационара, высокая степень комфорта, обусловленная краткосрочным нахождением пациентов в лечебном учреждении. Данный подход - хирургии одного дня, отвечает требованиям и интересам современной страховой медицины.
Наш опыт работы в условиях центра амбулаторной хирургии, с краткосрочным пребыванием пациентов в условиях стационара, использует преимущественно смешанный вариант ведения пациентов хирургического профиля, и охватывает следующие направления: общая хирургия, пластическая хирургия, проктология, отоларингология, травматология-ортопедия, урология, гинекология, офтальмология. Центр амбулаторной хирургии ТОО «ММЦ «Мейрм» состоит из 10, прошедших лицензирование и аккредитацию, хирургических коек, поликлинического отделения, имеющего в своем составе отделение функциональной и лучевой диагностики, клиническую лабораторию, операционного блока, палаты интенсивной терапии, и всех необходимых вспомогательных помещений и служб. Оперативные вмешательства выполняют высоко квалифицированные специалисты, среди которых - 1 доктор мед. наук, 2 кандидата мед. наук, 5 врачей имеют высшую квалификационную категорию, 3 - первую категорию. В результате такого сочетания обеспечивается максимальная преемственность ведения пациентов, комфортные условия, высокая безопасность и экономическая эффективность лечения. В центре ведется прием проктологи-ческих пациентов, большая часть которых страдает геморроем. В настоящее время все более широкое распространение среди колопроктологов получил достаточно простой и эффективный амбулаторный метод лечения внутреннего геморроя 2-3 степени - вакуумное лигирование геморроидальных узлов латексными кольцами. Центром приобретен и внедрен аппарат вакуумного лигирования Karl Storz, при помощи которого на ножку геморроидального узла набрасываются специальные латексные кольца. После сдавливания ножки и прекращения притока крови к узлу, он отторгается вместе с лигатурой на 7-11 день. Данный метод лечения безболезненный и имеет целый ряд преимуществ. Так не требуется госпитализации, специальной предоперационной подготовки, наркоза. Манипуляция занимает 7-10 минут, и помогает избежать хирургического вмешательства, сохраняется
трудоспособность. Послеоперационный период протекает безболезненно и имеет хороший отдаленный эффект. За одну манипуляцию мы лигируем не больше 2 геморроидальных узлов, чтобы не вызвать сужение прямой кишки. Для лечения наружного геморроя, особенно при его тромбозе мы применяем хирургическое иссечение высокочастотным электроскальпелем под местным обезболиванием. Данная процедура хорошо переносится пациентами и не требует госпитализации. По нашему мнению это наиболее эффективная методика лечения наружного геморроя, так как позволяет избавиться в последующем от периодически возникающих обострений. В дальнейшем планируется приобретение аппарата для инфракрасной коагуляции геморроидальных узлов. Инфракрасное коагулирование является золотым стандартом на Западе, поскольку позволяет быстро избавиться от боли, кровотечения и геммороидальных узлов, которые удаляются с минимальным воздействием на слизистую, не травмируя стенку прямой кишки. Приобретение данного аппарата существенно повысить эффективность лечения при данной патологии и снизит экономические затраты. Существуют и другие методы лечения геморроя, такие как скле-ротерапия, криотерапия, лазерная коагуляция, монополярная коагуляция. Но в нашей клинике эти методы не прижились из-за большого количества тяжелых осложнений связанных с ними, по данным литературы.
В нашем Центре, за период с апреля 2009г успешно выполнены - 1578 операций. Из них при грыжах передней стенки живота - 70, Лапараскопическая холецистэктомия аппаратом фирмы Karl Storz - 107, устранение варикоза семенного канатика - 123, гинекологических операции - 30, глазных - 61, при ЛОР - патологиях - 307, операции на костях и суставах с помощью артроскопа фирмы Karl Storz - 112, вакуумное лигирование внутренних геммороидальных узлов - 82, хирургическое иссечение наружных геморроидальных узлов - 37, геморроидэктомий по Миллиган-Моргану - 40 и при доброкачественных новообразованиях кожи и мягких тканей - 62. Из них осложнения были в 2 случаях после лапараскопической холецистэктомии. В обоих случаях осложнилось нагноением параумбиликального доступа.
На первичном поликлиническом уровне производится полное необходимое обследование пациентов, проводятся необходимые консультации специалистов - анестезиолога, лечащего врача стационара, и, при необходимости, любого другого специалиста. Таким образом при госпитализации в этот, или на следующий день, пациент попадает в стационар полностью обследованным и уже осмотренным лечащим врачом, что позволяет провести хирургическое вмешательство в день госпитализации. При сложных вмешательствах, требующих длительного наркозного периода, имеется возможность помещения пациентов в палату интенсивной терапии, укомплектованную всем необходимым оборудованием. После оперативного вмешательства пациент находится в круглосуточном стационаре от 12 до 36 часов под наблюдением лечащего врача. В этот период проводятся перевязки, медикаментозная коррекция. При необходимости повторяются необходимые анализы и обследования, и, что немаловажно, в той же клинической лаборатории и отделении функциональной диагностики, что снижает риск расхождения результатов обследования, часто связанный с особенностями лабораторного и функционального оборудования разных лечебных учреждений. После выписки из стационара пациенты находятся под дальнейшим наблюдением в поликлинике и, при необходимости, в любой момент могут быть консультированы лечащим врачом стационара, что положительно влияет на течение послеоперационного периода.
Наш подход к оказанию хирургической помощи сопровождается более быстрой реабилитацией пациентов за счет активного режима движения, щадящего психоэмоционального фона, так как сохраняется привычный образ жизни в домашних условиях, общение с родными, друзьями.
Таким образом, Центр амбулаторной хирургии ТОО «ММЦ «Мей1р1м»» обеспечивает высокий уровень безопасности опе-
ративных вмешательств (за счет их проведения в условиях полноценного стационара, оснащенного всеми необходимыми службами), высокий уровень комфорта для пациентов (за счет малых сроков лечения, постоянного контакта с лечащим врачом), высокую экономическую эффективность лечения (учитывая, что стоимость пребывания в стационаре ЦАХ в 4,7 раза меньше, чем в обычном стационаре). Кроме того, значительно снижены послеоперационные риски, количество послеоперационных осложнений (0,6%).
Перспективы совершенствования хирургической помощи в центрах амбулаторной хирургии, по нашему мнению, состоят в постоянной работе по внедрению новых, современных методов лечения, приобретении и использовании нового, более эффективного оборудования, постоянном повышении квалификации специалистов, активного сотрудничества с медицинскими страховыми компаниями. На первый взгляд это связано со значительными финансовыми затратами, но эффективность
такого подхода быстро себя оправдывает, создавая совершенно новый уровень оказания хирургической помощи, не ассоциирующийся больше с длительными сроками лечения, нахождением пациентов под наблюдением разных врачей и отсутствием преемственности между поликлиникой и стационаром.
Список литературы:
1) В.А. Миняев. И.В.Поляков. Формы и методы работы крупной городской поликлиники.
2) Г.И. Воробьев, Л.А. Благодарный. Выбор метода лечения геморроя// Хирургия. -1999. - №8. - с 50-55.
3) В.Л. Ривкин, Л.Л. Капуллер. Геморрой. Запоры. - Медпрактика; Медицинская книга, 2000. - 160с.
4) Г.И. Воробьев, Ю.А. Щелыгин. Геморрой. - Издательство ООО «Митра-Пресс» 2002.- 192с..
5) Материалы 111 съезда врачей Республики Казахстан 2007г.
6) Международный семинар по эндовидеохирургии. г. Астана 2010г.
Оказание нейрохирургической помощи по линии санавиации в Западно-Казахстанской области
Мурзагалиев Г.И.
ЗКО, г. Уральск, ГКП ПХВ «Областная клиническая больница»
Является ведущей медицинской организацией, где проводится работа по оказанию помощи лечебным учреждениям области. По линии службы санитарной авиации осуществляется специализированная медицинская помощь, в том числе нейрохирургическая.
Для выезда в регионы области имеются 3 автомашины - « Фольксваген», «Нива», УАЗ. В случаях нескольких вызовов одновременно используются 2 машины. Выезд из города - от 10 до 30 мин, в зависимости от направления. Скорость езды - от 90 до 160 км/ч в зависимости от дорожного покрытия и погодных условий.
В случаях вызовов из отдаленных районов, т.е. более 300 км, используется служба авиации - это самолет АН-2 или вертолет МИ-8. Средняя продолжительность летного времени 2-3 часа в зависимости от погодных условий. Для выезда подготовлен нейрохирургический операционный набор инструментов, эхоэнцефалограф,а также электрокоагулятор.
За период работы с 2007 по 2010 год было осуществлено 92 выезда нейрохирургов из них 28 выездов авиацией, остальные автотранспортом, из них 61 выезд по поводу черепно-мозговой травмы , в том числе 24 случая - сочетанной травмы, в 4 случаях - спинальная травма, в 5 случаях по поводу спонтанного субарахноидального кровоизлияния . Выполнено 48 операций из них в 25 случаях по поводу субдуральных гематом , в 12 слу-
чаях эпидуральных гематом, в 2 случаях по поводу вдавленного перелома, в 9 случаях выполнена диагностическая трепанация. В остальных случаях оперативное лечение не потребовалось, проведена коррекция консервативной терапии.
Вызовы из регионов осуществлялись от 1 часа до 2 суток с момента травмы.
По поводу спинальных травм оперативное лечение не проводилось из-за недостатка технических возможностей и анестезиологического пособия, отсутствия реанимации в центральных районных больницах, во всех случаях произведена транспортировка авиатранспортом в областную клиническую больницу.
Организационно-методическая работа проводится в направлении быстрейшего реагирования и вызова специалиста нейрохирурга на место, квалифицированной оценки состояния больного на основе данных объективного состояния, степени нарушения витальных функций, неврологической симптоматики, доступных диагностических методов исследования.
Таким образом, отработанные механизмы взаимодействия районных врачей, службы санавиации нейрохирургов помогают оказывать своевременную нейрохирургическую помощь сельскому населению области при травмах центральной нервной системы.
Комплексное лечение больных с тяжелыми черепно-мозговыми травмами
Мурзагалиев Г.И.
ЗКО, г. Уральск, ГКП ПХВ «Областная клиническая больница»
Черепно-мозговые травмы занимают ведущее место среди других видов механических повреждений. Повреждения черепа и головного мозга преобладают среди лиц в возрасте 20-49 лет, т.е. у наиболее активной категории населения(Бурцев Е.М., 1978 , Шмидт В.К., Панкова М.В., 1985, Алиев М.Н., 1985, Шевчук В. А., 1985).
В большинстве случаев травма головы сочетается с повреждениями других частей тела, отличается тяжелым клиническим течением и высокой смертностью, особенно в первые часы и в первые сутки после травмы (Мурашев Е.В., 1971, Лихтерман Л.Б., Хитрин Л.Х., 1973, Дементьева Н.М., Постыльчанский Л.С., 1979, Иргер И.М., 1982, Киселев В.П., Самойлович Э.Ф., 1985). Большая частота и высокая смертность при поврежде-
ниях головы в сочетании с поражением активной категории населения подчеркивают социально-медицинскую значимость черепно-мозговых травм.
Под нашим наблюдением в нейрохирургическом отделении ГКП ПХВ «Областной клинической больницы» с 2005 по 2010 гг. находились 80 больных с тяжелыми черепно-мозговыми травмами. Больные в возрасте от 1 года до 60 лет. Наибольшее количество больных в возрасте от 20 до 45 лет - 51 больной (63,7%). При распределении по полу: мужчин - 60 (75,0%) больных, женщин - 20 (25,0%)больных.
При распределении по механизму травмы:
1. Автодорожная травма - 38 (47,5%) больных;
2. Падение с высоты - 26 (32,5%) больных;
