CC BY
44
№ 6 - 2011 г.
14.00.00 медицинские и фармацевтические науки УДК 614.2:616-002.52-036.22
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ, МЕДИКОСОЦИАЛЬНЫЕ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ С ХРОНИЧЕСКИМ ЛЕКАРСТВЕННО-УСТОЙЧИВЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
С.А. Долгих, А.Л. Ханин
ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей»
МЗ и СР РФ (г. Новокузнецк)
Имеется большое количество больных лекарственно-устойчивым туберкулезом, которым не может быть проведено лечение препаратами резерва по различным медикосоциальным причинам. Для контроля над эпидемией лекарственно-устойчивого туберкулеза необходимы эффективно действующие административно-организационные мероприятия. Работа фтизиатрической службы должна быть дополнена работой социальных и юридических служб по изоляции больных с хроническими формами лекарственно-устойчивого туберкулеза, которых по разным причинам нет возможности лечить (хосписы для паллиативного лечения пациентов с хроническими формами лекарственно-устойчивого туберкулеза и учреждения закрытого типа для неуправляемых больных туберкулезом, лечение которых в обычных условиях невозможно).
Ключевые слова: лекарственно-устойчивый туберкулез, организация лечения.
Долгих Сергей Александрович — старший лаборант кафедры фтизиопульмонологии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» МЗ и СР РФ (г. Новокузнецк), e-mail: sergunsan@yandex.ru
Ханин Аркадий Лейбович — профессор, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей» МЗ и СР РФ (г. Новокузнецк), e-mail: prof_khanin@yandex.ru (для профессора А. Л. Ханина)
Введение. Туберкулез (ТБ) — сложное явление, в котором тесно связаны социальные и биологические аспекты. Это заболевание четко выявляет слабые места в организации медицинской помощи и профилактике заболеваний, в социальной политике государства. В новейшей истории России контроль над ТБ был утрачен в 90-е годы, так
как общество и врачи оказались не подготовленными к решению новых задач в новых условиях. Значимой медицинской и социальной проблемой сейчас является лекарственноустойчивый ТБ (ЛУ ТБ) и организация его лечения [5, 7, 8]. По официальным данным, больные с ЛУ ТБ в структуре впервые выявленных составляют более 50 %, а количество пациентов со множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) — от 8 до 30,8 % в разных регионах России [3, 18]. Распространенность МЛУ ТБ среди больных
туберкулезом составляет от 50 до 78 %, причем у каждого пятого пациента выявляется лекарственная устойчивость к препаратам второго ряда [3, 4, 9, 10].
Ведущее значение в достижении контроля над эпидемией ТБ имеет прерывание эпидемиологической цепочки передачи микобактерий туберкулёза (МБТ) от больного человека здоровому. Разобщение контактных больных по ТБ, включающее изоляцию бактериовыделителей в стационары и эффективное лечение больных ТБ, — одно из самых основных противотуберкулезных мероприятий [6, 8]. Несмотря на усилия фтизиатров, существует большое количество пациентов, отрицательно настроенных по отношению к лечебным мероприятиям. Именно у этих больных чаще формируется лекарственная устойчивость (ЛУ) вследствие негативного отношения к лечению — частых перерывов и самовольного досрочного прекращения лечения. Большинство этих пациентов проходит по нескольку повторных, чаще неполноценных курсов химиотерапии [4, 9]. Некоторые пациенты извлекают вторичную выгоду из заболевания туберкулезом (инвалидизация, получение пенсии и других льгот по инвалидности; для больных в местах лишения свободы — смягчение режима, улучшение условий содержания).
Опасность развития ЛУ МБТ у данной группы больных трудно оценить, но роль низкой приверженности пациентов к лечению (перерывов в лечении и досрочного прекращения лечения) в формировании ЛУ является доминирующей [1, 2, 7].
Материал и методы. В ГУЗ «Новокузнецкая клиническая туберкулезная больница», являющейся базой кафедры фтизиопульмонологии и обслуживающей население г. Новокузнецка (560 тыс.) была разработана методология лечения больных ЛУ/МЛУ ТБ. Основными компонентами ее являются:
1. качественная лабораторная диагностика ЛУ ТБ, позволяющая подбирать индивидуализированную терапию, проводить мониторинг распространенности ЛУ;
2. организация централизованного контроля за контингентами больных ЛУ ТБ (клинико-экспертная комиссия (КЭК) по ЛУ ТБ), обеспечивающая единство подходов к выявлению, диагностике, лечению, оценке эффективности химиотерапии (ХТ) в динамике и по окончании курса ХТ препаратами резерва;
3. единство подходов к отбору больных ЛУ/МЛУ ТБ на курс ХТ и объективность отбора:
o разработаны критерии взятия больных с ЛУ/МЛУ ТБ на курс ХТ с применением препаратов второго ряда;
o разработаны критерии отказа в проведении ХТ препаратами резерва и перевод больных на симптоматическую терапию;
4. определенные схемы, сроки лечения.
Критерии взятия — проведение полного клинико-рентгенологического и лабораторного обследований с консультациями соответствующих специалистов (не позднее 1 мес. до КЭК), документальный анализ предшествующих этапов лечения и ТЛЧ к антибактериальным препаратам (АБП) 1-го и 2-го ряда, оценка тяжести, распространенности ТБ и прогноза, беседа с пациентом и родственниками (получение информированного согласия), заполнение специального эпикриза.
Критерии отказа в проведении ХТ препаратами резерва: малая вероятность
завершения полного курса (2-3 отрыва от лечения на предыдущих этапах или более 20 % пропущенных доз), несогласие пациента с условиями лечения, тяжелые сопутствующие заболевания, которые не позволят провести полный курс ХТ, выраженные побочные реакции к препаратам резерва, беременность (временное противопоказание), неблагоприятный прогноз для жизни — наличие терминальной стадии любого заболевания.
Наличие критериев отказа в проведении ХТ с применением препаратов резерва является проблемой сложной и в моральном плане, и в эпидемиологическом. Поэтому в ГУЗ НКТБ было проведено исследование эпидемиологической значимости пациентов, которым по различным причинам было отказано в проведении ХТ препаратами 2-го ряда и назначена только симптоматическая и патогенетическая терапии.
Методом случайной выборки анкетировались 100 больных ЛУ/МЛУ ТБ, госпитализированных в отделение для пациентов с хроническими формами ТБ, не включенных в программу лечения препаратами резерва. Целью анкетирования были выяснение причин формирования хронического ЛУ ТБ и отказа в длительной химиотерапии АБП резерва, изучение медико-социальной характеристики этой категории пациентов, имеющих неблагоприятный прогноз по излечению от ЛУ/МЛУ ТБ. Для выяснения эпидемиологической значимости и дальнейшей судьбы больных ЛУ ТБ, не получавших по различным причинам ХТ препаратами резерва, были проанализированы результаты диспансерного наблюдения за 188 больными с ЛУ/МЛУ ТБ на протяжении от 3 до 5 лет.
Результаты исследования. Все пациенты имели ЛУ/МЛУ ТБ. Мужчин было 91 %. В трудоспособном возрасте были 85 % больных. На момент выявления ТБ — 94 % не работали; 77 % пациентов наблюдались во 2 группе ДУ: до 2 лет — 49 %, 3-5 лет — 32 % и более 5 лет — в 19 % случаев.
83 % больных имели тяжелые сопутствующие и фоновые заболевания — гепатиты (В, С) были выявлены у 23 % больных. Заболевания желудочно-кишечного тракта — у 8 % больных, сахарный диабет 2 типа — у 2 % пациентов, хронический бронхит и ХОБЛ были у 37 %, ВИЧ-инфицированы были 20 % больных ЛУ/МЛУ ТБ (из них — 4 стадия — у 14 %).
26 % пациентов имели различную сопутствующую патологию, связанную со злоупотреблением алкоголем и асоциальным образом жизни: токсическая
и посттравматическая энцефалопатия, полинейропатия, цирроз печени, нередко в анамнезе у этих пациентов были бытовые травмы (переломы костей, ожоги, огнестрельные и ножевые ранения, черепно-мозговые травмы).
У 66 % больных этой группы причиной отказа в длительной специфической терапии с применением препаратов резерва были отрывы от лечения на предыдущих этапах, документированные записями в историях болезни, карте амбулаторного больного и карте лечения ТБ-01. 35 % пациентов злоупотребляли алкоголем, 33 % систематически принимали наркотики. Второй по значимости причиной отказа в длительном лечении (19 %) был тяжелый, некурабельный, распространенный туберкулезный процесс с осложнениями (дыхательная, легочно-сердечная, полиорганная недостаточность), когда ожидаемый срок дожития был меньше продолжительности курса ХТ препаратами второго ряда.
У 10 % больных лечение препаратами резерва было невозможно из-за тяжелой сопутствующей (фоновой) патологии (гепатит и цирроз печени, почечная или сердечная недостаточность, энцефалопатия, психические заболевания).
У 3 % пациентов был такой вариант ЛУ/МЛУ в сочетании с ЛУ к препаратам резерва, что невозможно было подобрать адекватную схему ХТ из 5-6 АБП.
2 % больных категорически отказались от предложенного лечения в условиях специализированного отделения, эти пациенты и их родственники были информированы о последствиях отказа. Полностью социально благополучных пациентов в данной группе было только двое. Причиной их неэффективного лечения на предыдущих этапах было позднее обращение за медицинской помощью.
Отдаленные результаты наблюдения за больными ЛУ ТБ, не получавшими ХТ препаратами резерва и их эпидемиологическая значимость.
Умерли 94 больных из 188 (50,0 %), причем 15 человек погибли от нетуберкулезной патологии — сопутствующие заболевания, травмы, отравления суррогатами алкоголя, передозировка наркотиков, что является дополнительным свидетельством их социальной дезадаптированности. От прогрессирования ТБ умерли 79 больных (42,0 %), из них — 48 человек (60,8 %) в течение первого года диспансерного наблюдения, 22 (27,8 %) — в течение двух лет, более двух лет прожили 9 (11,4 %) больных, 18 (9,6 %) пациентов выбыли (8 — в места лишения свободы, 10 — в другие регионы РФ).
Остальные 76 человек (40,4 %) продолжали наблюдаться у фтизиатров: 62
(33,0 %) — во второй группе ДУ как больные с хроническим ЛУ/МЛУ ТБ. У 14 больных (7,4 %) было достигнуто клиническое излечение (самоизлечение), и они были переведены в третью группу ДУ.
Исходя из известных эпидемиологических исследований ВОЗ [6], что один бактериовыделитель в течение года заражает не менее 10 человек, нелеченые больные ЛУ/МЛУ ТБ представляют угрозу для окружающих, создавая все большее ядро инфицированных ЛУ/МЛУ МБТ. В связи с этим нам представлялось важным выяснить средние сроки дожития этой категории пациентов и провести ориентировочные эпидемиологические расчеты распространения ЛУ МБТ этими больными.
Средний срок дожития (от даты установления факта наличия ЛУ/МЛУ МБТ до даты смерти) среди 94 умерших больных, не получавших лечения препаратами резерва, составил 11,3 месяца на одного больного. Среди больных ЛУ/МЛУ ТБ, не получавших лечения, 62 человека стали «хрониками». Продолжительность наблюдения во второй группе ДУ с бактериовыделением составила (на момент подведения итогов работы) 1589,4 месяцев, в среднем 25,6 месяцев на одного больного с ЛУ/МЛУ ТБ.
Среди 94 умерших больных с ЛУ/МЛУ ТБ средний срок дожития был около года; из этого следует, что они инфицировали ЛУ/МЛУ МБТ не менее 940 человек. Из 62 человек, состоявших на ДУ как «хроник» с ЛУ/МЛУ ТБ, средний срок наблюдения составил 25,6 месяцев — за этот период они могли заразить примерно 1240 человек. Таким образом, известные нам случаи (умершие и «хроники» с ЛУ/МЛУ ТБ) за период наблюдения могли заразить не менее 2180 человек ЛУ/МЛУ МБТ, а ежегодный риск заражения среди горожан от известных больных составляет более 1500 человек. Это постоянно поддерживает циркуляцию в популяции населения города ЛУ/МЛУ МБТ и высокий уровень заболеваемости ЛУ/МЛУ ТБ.
Заключение. Больные хроническим ЛУ/МЛУ ТБ — это чаще всего пациенты с глубокой социальной дезадаптацией и безответственным отношением к себе и окружающим, группа высокого риска незавершения лечения и как следствие — расширения спектра ЛУ МБТ. Доля больных с МЛУ ТБ среди пациентов с бактериовыделением в Сибирском Федеральном округе составляет 25,3 %, по некоторым регионам — 44,5-60 % [3].
Силами только противотуберкулезной службы проблемы выявления, лечения и удержания на длительном курсе ХТ ТБ в данной группе больных решить невозможно. В противотуберкулезные стационары и диспансеры эти пациенты поступают в случае крайне тяжелого состояния, чаще по «скорой помощи» при появлении осложнений — кровохаркания, легочного кровотечения, пневмоторакса, эмпиемы, а также нередко — из-за отсутствия пристанища в холодное время года. При улучшении самочувствия эти больные самовольно уходят из стационара или выписываются за многочисленные нарушения больничного режима, вызывающее поведение, злоупотребление алкоголем, оскорбления персонала и мелкие правонарушения.
Назначением этой категории больных препаратов резерва мы не только будем впустую тратить ограниченные ресурсы здравоохранения, поскольку отрыв от лечения фактически запрограммирован медико-социальными факторами, но и формируем в популяции населения пул больных с ЛУ МБТ к препаратам и 1-го и 2-го ряда.
В настоящее время назрела необходимость в принятии решения о юридическом обосновании и создании учреждений закрытого типа для изоляции и контролируемого лечения заразных больных, представляющих угрозу для окружающих [1]. Это позволит прервать эпидемиологическую цепочку передачи инфекции в регионе и в стране.
Одновременно с этим для решения проблемы приверженности к лечению должна быть реальная социальная поддержка больных ТБ и членов их семей (предоставление приемлемого жилья, материальной и психологической помощи, особенно эффективными в плане повышения мотивации к лечению у асоциальных больных, оказание еженедельных поощрений в виде пищевых и гигиенических наборов за соблюдение режима лечения).
Для больных ЛУ ТБ, излечение которых не может быть достигнуто в силу медицинских факторов — тяжелой сопутствующей патологии, непереносимости АБП, невозможности подобрать ХТ из-за профиля ЛУ, «запущенности» основного или сопутствующего заболеваний и нуждающихся в проведении симптоматической, патогенетической терапии, необходимо создание специализированных отделений сестринского ухода для больных хроническим ТБ, хосписов.
Решать эти проблемы надо незамедлительно, иначе будет утрачена возможность достижения контроля над ТБ, поскольку увеличится распространенность ЛУ к АБП резерва, и фтизиатрия фактически вернется в доантибактериальный период [7].
Список литературы
1. Богородская Е. М. Юридические аспекты принудительной госпитализации больных туберкулезом, уклоняющихся от лечения / Е. М. Богородская, С. Ю. Ольховатский, С. Е. Борисов // Проблемы туберкулеза. — 2009. — № 4. — С. 8-14.
2. Досрочное прекращение лечения в противотуберкулезных стационарах / С. Е. Борисов, Е. М. Белиловский, Ф. Кук [и др.] // Проблемы туберкулеза. — 2007. — № 7. — С.17-25.
3. Основные показатели противотуберкулезной деятельности в Сибирском
и Дальневосточном федеральном округах / Под ред. Л. М. Погожевой. — Новосибирск, 2008. — 65 с.
4. Причины неэффективности лечения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью / И. М. Астахова, Т. Н. Астахова, Н. В. Емец [и др.] // Медицина в Кузбассе. Спец. вып. — 2008. — № 8. — С. 84-87.
5. Рабочее совещание ведущих фтизиатров России «Роль и место фторхинолонов в лечении больных туберкулезом» // Проблемы туберкулеза. — 2008. — № 8. — С. 38-42.
6. Ридер Г. Л. Эпидемиологические основы борьбы с туберкулезом : пер. с англ. / Г. Л. Ридер. — М. : Изд-во «Весь мир», 2001. — 192 с.
7. Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью / Под ред.
И. Бастиана, Ф. Порталс. — М. : Медицина и жизнь, 2003. — 368 с.
8. Фтизиатрия : национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. — М. :
Гэотар-Медиа, 2007. — 512 с.
9. Ханин А. Л. Влияние медико-социальных факторов риска на эффективность лечения впервые выявленных больных туберкулезом / А. Л. Ханин, С. А. Долгих // Социально значимые болезни : сб. материалов междунар. науч.-практич. конф. — Кемерово, 2004. — С. 55-57.
10. Шилова М. В. Эпидемическая обстановка по туберкулезу в Российской Федерации к началу 2009 г. // Проблемы туберкулеза. — 2010. — № 5. — С. 14-21.
ORGANIZATIONAL, MEDICAL SOCIAL AND EPIDEMIOLOGICAL ASPECTS OF OBSERVATION FOR PATIENTS WITH CHRONIC DRUG-RESISTANT TUBERCULOSIS
S.A. Dolgih, A.L. Khanin
SEI APE «Novokuznetsk State Institute for Postgraduate Training», Russia (Novokuznetsk)
There is a considerable number of patients with drug resistant tuberculosis who cannot receive reserve preparations treatment for the various medical and social reasons. Effectively operating administrative-organizational actions are necessary for control over epidemic of drug resistant tuberculosis. Work phthisiology services should be added with work of social and legal services on isolation of patients with chronic forms of drug resistant tuberculosis who cannot have treatments for various reasons (hospices for palliative treatment of patients with chronic forms of drug resistant tuberculosis and establishment of the closed type for uncontrollable patients with tuberculosis whose treatment is impossible in usual conditions).
Keywords: drug-resistant tuberculosis, therapy organization.
About authors:
Dolgikh Sergey Alexandrovich — Laboratory assistant of phthisiopulmonary department, Novokuznetsk State Medical Institute for Postgraduate Training, Novokuznetsk, Russia, e-mail: sergunsan@yandex .ru
Khanin Arkady Leibovich — Professor, Head of phthisiopulmonary department, Novokuznetsk State Medical Institute for Postgraduate Training, Novokuznetsk, Russia, e-mail: prof_khanin@yandex.ru (for Prof. A. L. Khanin)
List of the Literature:
1. Bogorodskaya E. M. Legal aspects of compulsory hospitalization of patients with tuberculosis, evading from treatment / E. M. Bogorodskaya, S. Y. Olkhovatsky, S. E. Borisov // Tuberculosis Problems. — 2009. — № 4. — P. 8-14.
2. The preschedule termination of treatment in antituberculous hospitals / S. E. Borisov, E. M. Belilovsky, F. Cook [etc.] // Tuberculosis Problems. — 2007. — № 7. — P. 17-25.
3. The basic indicators of antituberculous activity in Siberian and in the Far East federal districts / Under the editorship of L. M. Pogozheva. — Novosibirsk, 2008. — 65 P.
4. The reasons of inefficiency of treatment of patients with tuberculosis with plural drug resistnce / I. M. Astakhov, T. N. Astakhov, N. V. Emets [etc.] // Medicine in Kuzbas. Spec. ed. — 2008. — № 8. — P. 84-87.
5. Working meeting of leading phthisiatricians of Russia «Role and place of fluoroquinolones in treatment of patients with tuberculosis» // Tuberculosis Problems.
— 2008. — № 8. — P. 38-42.
6. Reader G. L. Epidemiological bases of struggle against tuberculosis: trans. from English / G.L.Rider. — M: Publishing house «Whole world», 2001. — 192 P.
7. Tuberculosis with plural drug resistance / Under the editorship of I. Bastian, F. Portals.
— M: Medicine and life, 2003. — 368 P.
8. Phthisiology: national guidance / Under the editorship of M. I.Perelman. — M: Geotar-media, 2007. — 512 P.
9. Khanin A.L. Influence of medical and social risk factors on efficiency of treatment patients with new-onset tuberculosis / A. L. Khanin, S. A. Dolgikh // Socially important illnesses: col. Materials internat. Research and practice conf. — Kemerovo, 2004. — P. 55-57.
10. Shilova M. Tuberculosis epidemic situation in the Russian Federation in the beginning of 2009 // Tuberculosis Problems. — 2010. — № 5. — P. 14-21.
