CC BY
33
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У МОЛОДЫХ ПАЦИЕНТОВ
Брижань Л.К.1, Панюшин К.А.1, Буряченко Б.П.1, Варфоломеев Д.И.1, УДК: 617.581:616-089.28/29
Стойко Ю.М.2, Максимов Б.И.2, Манцеров К.М.2
1ГВКГ им. Н.Н. Бурденко,
2 Национальный медико-хирургический Центр им. Н.Н. Пирогова
Резюме
Заболевания и травмы тазобедренного сустава в настоящее время чрезвычайно распространены в структуре ортопедической патологии среди молодых пациентов. Эндопротезирование занимает основное место среди всего спектра операций на тазобедренном суставе. В настоящем исследовании проведена оценка лечения 136 лиц молодого возраста, находившихся на лечении в центре травматологии и ортопедии ГВКГ им. Н.Н. Бурденко в период с 2010 по 2013 гг., нуждающихся в эндопротезиро-вании. На основании проведенного анализа выявлены основные группы заболеваний, особенности патологии среди этой категории больных, предложена хирургическая доктрина для лечения данного контингента. Эффективное хирургическое лечение, в частности эндопротезирование тазобедренного сустава, проведенное с применением предложенных принципов, как правило, полностью функционально излечивает пациентов, способствует снижению инвалидности и сроков временной нетрудоспособности.
Ключевые слова: эндопротезирование тазобедренного сустава, возраст, молодые больные, хирургическая доктрина, профилактика осложнений, качество жизни.
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У МОЛОДЫХ ПАЦИЕНТОВ
Brizhan L.K., Panjushin K.A., Burjachenko B.P., Varfolomeev D.I., Stojko Yu.M., Maksimov B.I., Mancerov K.M.
Diseases and injuries of the hip joint are extremely widespread now in structure of orthopedic pathology among the young patients. Endoprosthesis replacement takes the main place among all range of operations on the hip joint. The present study evaluated treatment of 136 young men, were treated at the center of traumatology and orthopedics of Main military clinical hospital named of N.N. Burdenko of the Ministry of Defense of Russia during the period from 2010 to 2013. All patients required in arthroplasty. On the basis of the conducted analysis identified the main disease groups, features of pathology among this category of patients, proposed doctrine of surgical treatment for this contingent. Effective surgical treatment, in particular the endoprosthesis replacement of the hip joint conducted with the use of the proposed principles, as a rule, completely functionally cures patients, helps to reduce disability and duration of temporary disability.
Keywords: hip arthroplasty, age, young patients, surgical doctrine, prevention of complications, quality of life.
Заболевания и травмы тазобедренного сустава в настоящее время занимают значительное место в структуре ортопедической патологии. По данным ряда авторов, в последние годы отмечается рост заболеваемости и омоложение контингента с патологией тазобедренного сустава,
0 чем свидетельствует возрастающее число операций тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у лиц молодого и зрелого возраста [2, 4, 5, 8, 13, 21].
Основным методом лечения заболеваний тазобедренного сустава является хирургическое вмешательство, а эндопротезирование занимает основное место среди всего спектра операций на тазобедренном суставе. Широкое внедрение эндопротезирования позволило значительно повысить эффективность лечения заболеваний и повреждений тазобедренного сустава [2, 6, 9, 10, 11].
По мнению Е. Morscher, лишь немногие новшества современной медицины могут столь существенно улучшить качество жизни больного, как эта операция [19]. Данные статистики свидетельствуют о том, что на сегодняшний день в мире ежегодно выполняется около
1 млн. 500 тысяч эндопротезирований тазобедренного сустава, из них в России - примерно 25 тысяч [7, 9, 15]. Из каждой тысячи взрослого населения России 27 человек нуждаются в эндопротезировании тазобедренного сустава, при этом из них не менее 30% - лица в возрасте до 35 лет [1, 2].
Число публикаций, посвященных проблеме лечения заболевания и травм тазобедренного сустава в отечественной и зарубежной литературе достаточно велико. В меньшей степени это относится к больным молодого возраста. В связи с этим, целью нашего исследования явился анализ собственных клинических наблюдений и разработка основных принципов эн-допротезирования тазобедренного сустава у молодых больных.
В Центре травматологии и ортопедии ГВКГ им Н.Н. Бурденко в период с 2010 по 2013 гг. находилось на лечении 136 пациентов молодого возраста.
К данной категории больных мы отнесли пациентов молодого и зрелого возраста согласно хронологической классификации Большой медицинской энциклопедии. В нашем исследовании больные распределялись по возрасту следующим образом. Из 136 больных 6 больных было юношеского возраста (17-21 лет) и 130 зрелого возраста (21-60 лет); мужчин было 114 чел. (83,8%), женщин 22 чел. (16,2%) [3].
Необходимо отметить, что у данной категории больных имеются существенные отличия, как в параметрах самих пациентов, так и в характере выполняемых им оперативных вмешательств.
Лица молодого возраста предъявляют повышенные требования к своему функциональному состоянию, по-
скольку практически все они относятся к трудоспособному населению.
Имеются отличия и в структуре заболеваний, требующих выполнения эндопротезирования.
Распределение больных по нозологическим категориям представлено в таблице 1.
Из анализа таблицы видно, что структура заболеваемости у лиц молодого возраста имеет свои характерные черты:
• Меньшее количество переломов шейки бедренной кости и идиопатических коксартрозов, которые свойственны для пожилых пациентов.
• Значительное количество асептических некрозов, системных заболеваний.
• Значительный процент посттравматических деформацией, что связанно с высокой физической активностью молодых людей и более частым получением травм, особенно высокоэнергетических.
Эндопротезирование тазобедренного сустава у лиц молодого возраста имеет следующие особенности:
- повышенные требования к функциональному результату операции, как в плане объема движений, так и в плане толерантности к физической нагрузке.
- создание условий, позволяющих максимально облегчить последующее ревизионное эндопротезиро-вание и перенести его на максимально более поздний срок.
Каковы же основные принципы эндопротезирования тазобедренного сустава у молодых пациентов, позволяющие добиться поставленных целей?
На основании анализа результатов хирургического лечения 136 лиц молодого возраста, находившихся на лечении в центре травматологии и ортопедии Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко в период с 2010 по 2013 г., нами предложена хирургическая доктрина, объединяющая в себе современный подход к хирургической технике и использование высокотехнологичных современных эндопротезов, дифференцированных для каждой группы пациентов. В целом основные положения этой доктрины можно свести к следующим постулатам:
- использование малоинвазивных хирургических доступов, максимально щадящих мышечно-фасциаль-ный и связочный аппарат, что создает благоприятные условия для последующей ранней и эффективной реабилитации, позволяющей добиться высоких функциональных результатов;
- применение современных технических решений, таких как эндопротезы с головками большого диаметра, обеспечивающие максимальный объем движений и снижающие риск вывиха;
- внедрение зарекомендовавшей себя, как наиболее эффективной, пары трения «керамика - керамика», позволяющей снизить до минимума коэффициент трения, что также способствует достижению хорошего функционального результата и максимально
Табл. 1. Распределение больных по нозологическим формам
Нозологическая форма Количество пациентов
Идиопатический асептический некроз головки бедренной кости 72
Первичный идиопатический коксартроз 31
Последствия травм тазобедренного сустава 16
Системные заболевания соединительной ткани 10
Новообразования 5
Перелом шейки бедренной кости 4
продлевает срок службы эндопротеза в условиях его интенсивной эксплуатации; - максимально бережное отношение к костной ткани, использование «коротких» бедренных компонентов, позволяющих реализовать концепцию «предпротези-рования» с целью создания условий для последующей ревизионной операции стандартным имплантом, а не массивным ревизионным эндопротезом.
Следует особо подчеркнуть, что принципиальным является комплексное использование всех вышеперечисленных принципов, каждый из которых вносит свой вклад в совокупный конечный результат.
В то же время, содержание и техника эндопротезиро-вания, а также выбор эндопротеза у лиц молодого возраста в каждой из выделенных ранее нозологических групп, имеет свои особенности, обусловленные клиническими проявлениями и морфологическими изменениями, характерными для той или иной патологии.
Так, у больных с системными заболеваниями соединительной ткани эндопротезирование не только улучшает функцию сустава, но также способствует снижению воспалительного процесса в организме в целом. Важную роль в этом играет иссечение измененной капсулы сустава, поддерживающей воспалительный процесс. Выбор фиксации эндопротеза в связи с длительной гормональной терапией и, соответственно, развитием системного остеопороза у больных носит строго индивидуальный характер. Для этого у данной категории больных мы применяем разработанную в ЦТиО Главного военного клинического госпиталя им. Н.Н. Бурденко методику определения «Ортопедического индекса». Данная методика включает в себя оценку качества жизни (по шкале SF-36), оценку соматического состояния больного по шкале индекса коморбидности Charlson и оценку качества кости в зоне оперативного вмешательства методом денситометрии. Данная группа больных в предоперационном периоде нуждается в соответствующей подготовке в виде использования коротких курсов ГКС. В послеоперационном периоде антибактериальная терапия назначается на более продолжительный промежуток времени в связи с более высокой вероятностью развития инфекционных осложнений (в связи с длительным приемом ГКС). Также мы используем медикаментозную поддержку в послеоперационном
периоде для снижения риска развития асептической нестабильности компонентов эндопротеза (в связи с системным остеопорозом).
Для профилактики тромбоэмболических осложнений после ортопедических операций был разработан локальный протокол, в котором четко определены критерии включения этих больных в группу высокого риска. В качеств е антикоагулянтов с 2011 г. использ ов ались новый пероральный ингибитор Ха-фактора - Ривароксабан. Он характеризуется выгодной фармакокинетикой, прямой зависимостью «доза-эффект», обладает малым потенциалом лекарственного взаимодействия, не взаимодействует с пищей [14].
Эффективность ривароксабана для профилактики ВТЭО была доказана в исследованиях RECORD 1 [16], RECORD 2 [17], RECORD 3 [18] и RECORD 4 [12]. Во многих исследованиях была доказана высокая безопасность ривароксабана после ортопедических операций [20]. Удобство применения препарата, который не требует подбора дозировки и регулярного мониторинга показателей гемостаза. Что еще важнее, в отличие от эффектов варфарина гипокоагуляция на фоне приема ривароксабана является стабильной и предсказуемой. Учитывая, что при амбулаторном лечении варфарином поддерживать целевые значения МНО достаточно сложно (как показывает практика, после выписки больного из стационара МНО находится в терапевтическом диапазоне лишь в 50% измерений), ривароксабан во многих случаях может оказаться предпочтительной альтернативой стандартной терапии.
Особенностью лечения больных с опухолевыми заболеваниями в области тазобедренного сустава в плане подготовки к операции является предоперационная химио- и лучевая терапия, направленная на уменьшение объема опухоли перед органосохраняющей операцией, а также профилактику рецидива и метастазирования. Особенностью хирургической техники у данной категории пациентов является строгое соблюдение принципов абластичности операции. Применение современных биологических материалов позволяет замещать обширные дефекты костной ткани. Планирование хирургического вмешательства включает в себя выбор уровня резекции, подбор так называемых «онкологических эндопроте-зов», выбор современных биоматериалов, используемых для замещения дефекта, образующегося в результате резекции кости. В случае поражения костей таза для укрепления вертлужного компонента необходимо использование различных стабилизирующих устройств (винты, укрепляющие кольца, аугменты). Особенностью хирургической техники при подобных операциях является реконструкция мягких тканей, в частности фиксация сухожилий и мышц к ножке эндопротеза, что увеличивает стабильность сустава.
В период с 2010 по 2013 гг. эндопротезирование тазобедренного сустава «онкологическими эндопроте-зами» применялось в лечении больных с остеосаркомой,
миеломной болезнью, хондросаркомой, метастатическим поражением проксимального отдела бедренной кости. Максимально возможное восстановление функции конечности при эндопротезировании и проведение реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде способствует значительному улучшению качества жизни больных.
К последствиям травм тазобедренного сустава относятся посттравматические деформации и дефекты вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости. При подготовке к операции у данной группы больных особая роль отводится тщательному предоперационному планированию. Так, при деформации проксимального отдела бедренной кости зачастую необходимо применять ножки так называемой «дис-тальной» фиксации и тщательно подбирать «оффсет» в зависимости от величины шеечно-диафизарного угла. Особенностью хирургической техники является необходимость коррекции длины конечности и восстановления баланса мягких тканей. Выбор чашки эндо-протеза определяется степенью изменения вертлужной впадины. При наличии значительных дефектов часто возникает необходимость применения укрепляющих колец и аугментов в сочетании с костной пластикой, либо биоматериалами. Операции у данной группы больных как правило являются продолжительными и сопровождаются значительной кровопотерей. В связи с этим при хирургическом лечении таких пациентов мы используем современные системы для реинфузии дренажной крови, что позволяет значительно уменьшить кровопотерю и количество переливаемой донорской крови.
У больных молодого возраста с асептическим некрозом головки бедренной кости применяются бесцементные импланты с головкой большого диаметра (36 мм и более), короткой ножкой и парой трения «керамика-керамика», что увеличивает срок службы эндопротеза, обеспечивает максимальное восстановление функции сустава и создает благоприятные условия для последующих ревизионных вмешательств.
Анализ литературных источников, посвященных проблеме лечения пострадавших с переломом шейки бедренной кости позволяет сделать вывод о том, что вопрос о выборе между остеосинтезом и эндопротези-рованием у молодых пациентов пока не решен. На наш взгляд, остеосинтез более предпочтителен в связи с его малоинвазивностью и возможностью сохранить свой собственный сустав, однако решающим фактором в выборе метода лечения является время, прошедшее с момента травмы. В ранние сроки (24-48 часов) предпочтение следует отдавать остеосинтезу, в более поздние - эндопротезированию.
Таким образом, хирургическое лечение каждой из вышеуказанных групп имеет свои особенности, связанные с конкретной патологией и проводится строго индивидуально.
Клинический пример
Больной К. 41 год. Жалобы на боль в тазобедренных суставах беспокоят в течение 2 лет. На рентгенограммах признаки асептического некроза головок бедренных костей (рисунок 1.) Выполнено эндопротезирование
Рис. 1. Рентгенограммы больного до операций
левого тазобедренного сустава эндопротезом с «укороченной» ножкой, пара трения керамика-керамика, диаметр головки 36 мм. Послеоперационный период без особенностей, швы сняты на 14 сутки. Через 3 месяца выполнено эндопротезирование правого тазобедренного сустава эндопротезом с «укороченной» ножкой, пара трения керамика-керамика, диаметр головки 36 мм. Послеоперационный период без особенностей, швы сняты на 14 сутки.
Клиническая оценка результатов лечения проводилась по шкале Харриса через 6 месяцев после операции (рис. 4). Отличные и хорошие результаты были получены у 88,3% больных. Неудовлетворительные результаты имели место у 2 (1,47%) больных и были связаны с инфекционными осложнениями.
Для оценки качества жизни пациентов до и после операции мы использовали русскую версию опросника качества жизни SF-36 (рис. 5). Данный опросник содержит оптимальное количество вопросов (удобно для заполнения больным), используется в большом количестве отечественных и зарубежных исследований в травматологии, что позволяет сравнивать получае-
Рис. 2. Рентгенограммы больного после 2 операций
Рис. 3. Функциональный результат через 6 месяцев после второй операции
Отлично Хорошо 90-100 80-89
баллов баллов
Удовл.
70-79
баллов
Неудовл. менее 69 баллов
90 85 § 80 ш 75 70 65
75
I_I
до операции
после операции (6 мес.
Рис. 4. Оценка по шкале Харриса
Рис. 5. Оценка качества жизни по шкале SF-36 (среднее значение)
мые результаты. 36 пунктов опросника сгруппированы в восемь шкал: физическое функционирование, ролевая деятельность, телесная боль, общее здоровье, жизнеспособность, социальное функционирование, эмоциональное состояние и психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют между 0 и 100, где 100 представляет полное здоровье. Первые 4 показателя формируют физическое благополучие, вторые четыре - душевное. Исходя из анализа диаграммы видно, что качество жизни после операции объективно повысилось.
Необходимо отметить, что из 136 пациентов трудоспособность удалось восстановить у 134 человек. Неудачные исходы лечения связаны с инфекционно-вос-палительными осложнениями у 2 человек.
Осложнения после эндопротезирования тазобедренных суставов у больных представлены в таблице 2.
В связи с внедрением в лечебный процесс современных видов имплантов, малоинвазивных хирургических доступов и других хирургических технологий, максимально щадящих мышечно-фасциальный и связочный аппарат, дифференцированному подходу к выбору метода лечения в период с 2010 по 2013 гг. удалось значительно снизить среднюю продолжительность госпитального периода с 17 до 13 суток.
Эффективное хирургическое лечение, в частности эндопротезирование тазобедренного сустава, проведенное с применением вышеуказанных принципов, как правило, полностью функционально излечивает пациентов, способствует «возвращению их в строй», что имеет большое значение не только в медицинском, но и социально-экономическом смысле.
Анализ современного состояния проблемы эндо-протезирования тазобедренного сустава у лиц молодого возраста подчеркивает необходимость дифференцированного подхода к выбору метода хирургического лечения, а также необходимость дальнейших исследований, направленных на разработку эффективных способов лечения пациентов.
Табл. 2. Осложнения в послеоперационном периоде
№ Вид осложнений Количество осложнений (n/%)
1 Инфекционно-воспалительные 2 (1,5)
2 Вывихи головки эндопротеза 1 (0,7)
3 Гипостатическая пневмония 1 (0,7)
4 Тромбоз вен нижних конечностей 3 (2,2)
5 Тромбоэмболия легочной артерии 0
6 Асептическая нестабильность компонентов эндопротеза 0*
7 Всего: 7 (5,1)
Примечание: *- в настоящем исследовании данное осложнение не встречалось. Необходимо отметить, что сроки наблюдения от 6 месяцев до 3 лет, что не позволяет достоверно оценивать частоту встречаемости поздних осложнений.
Литература
1. Альхайдар Хассан Мухаммад. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при коксартрозе III-IV стадии эндопротезом с металло-металличе-ской парой трения у лиц молодого возраста: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 2008.
- С. 7.
2. Ахтямов И.Ф., Анисимов О.Г., Коваленко А.Н., Гурылева М.Э. и др. Профилактика ранней артропластики тазобедренного сустава при асептическом некрозе головки бедренной кости // Травматология и ортопедия России. - 2009.
- № 3.- С. 116-118.
3. Петровский Б.В. Большая медицинская энциклопедия. Изд. 3-е. [в 30-ти т.]. Т.4., М.: Сов. энциклопедия, 1976. - С. 381-386;
4. Гурьев В.Н. Коксартроз и его оперативное лечение. - Таллин: Валгус, 1984. -342 с.
5. Давыдов С.О. Комплексное консервативное лечение и тотальное эндопротезирование у больных деформирующим остеоартрозом тазобедренного сустава в Забайкалье: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - СПб., 2003. - 28 с.
6. Загородний Н.В., Магомедов Х.М., Логунов А.Л. Использование металлических колец, укрепляющих вертлужную впадину во время ее эндопротезиро-вания // Материалы международного конгресса «Человек и его здоровье». -СПб., 1997. - С. 35-36.
7. Загородний Н.В. Эндопротезирование крупных суставов в Российской Федерации // материалы научно-практической конференции «Вреденовские чтения».
- Спб., 2013г.
8. Зоря В.И. Возможные причины асептического некроза головки бедренной кости у взрослых и вопросы его диагностики // Травматология и ортопедия России. - 1994. - № 5. - С. 46-53.
9. Кегги К. Дж. Передний доступ к тотальному замещению тазобедренного сустава // Материалы VI съезда травматологов ортопедов СНГ. - Ярославль: 1993. - С. 432-446.
10. Корнилов Н.В. Состояние эндопротезирования крупных суставов в Российской Федерации. Матер. Симпозиума «Эндопротезирование крупных суставов» М., 2000, М.. С. 49-52.
11. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава / Под ред. P.M. Тихилова, В.М. Шаповалова. - СПб.: РНИИТО им. P.P. Вредена, 2008. - C.4
12. Alexander GG Turpie, Michael R Lassen, Bruce L Davidson, Kenneth A Bauer, Michael Gent, Louis M Kwong, Fred D Cushner, Paul A Lotke, Scott D Berkowitz, Tiemo J Bandel, Alice Benson, Frank Misselwitz, William D Fisher для исследователей RECORD 4. Lancet 2009, 373: 1673-80.
13. Aldridge J.M., Urbaniak J.R. Avascular necrosis of the femoral head: etiology, pathophysiology, classification, and current treatment quidelines // Am. J. Orthop.
- 2004. - Vol. 33. - P. 327-332.
14. Ansell J, Hirsh J, Poller L et al. The pharmacology and management of the vitamin K antagonist. The Seventh ASSP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Cbest, 2004. 126: 204-233.
15. Callaghan J.J. The adult hip / J.J. Callaghan, A.G. Roseenberg, H.E. Rubash. - Pfil-adelfia : Lippincot W., 2007. - 1792 p.
16. Eriksson B.I., Borris L.C., Friedman R.J., et al; for the RECORD 1 Study Group. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after hip arthroplasty. N Engl J Med. 2008, 358(26): 2765-2775.
17. Kakkar A.K., Brenner B., Dahl O.E. et al. For the RECORD 2 Investigators. Extended duration rivaroxaban versus short-term enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after total hip arthroplasty: a double-blind, randomized controlled trial. Lancet, 2008, 372(9632): 31-39.
18. Lassen M.R., Ageno W., Borris L.C. et al. For the RECORD 3 Investigators. Rivaroxaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis after total knee arthroplasty. N Engl J Med. 2008, 358(26): 2776-2786.
19. Morscher E. Endoprosthetic surgery in 1988 // Ann. Chir. Gynaecol. - 1989. - Vol. 78, N 3. - P. 242-253.
20. Perzborn E., Kubicza D., Misselwitz F. Rivaroxaban: A novel, oral, direct factor Xa inhibitor in clinical development for the prevention and treatment of thromboembolic disorders. Hamostaseologie, 2007, 27: 282-9.
21. Rijnen W.N., Lameijn N., Schreurs B.W., Gardeniers J.W. Total hip arthroplasty after failed treatment for osteonecrosis of the femoral head // Orthop. Clin. North. Am. - 2009. - Vol. 40, N 2. - P. 291-298.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Варфоломеев Д.И.
тел.: +7 (917) 511-31-17, e-mail: dgvarf@yandex.ru
