CC BY
38
Организационные аспекты выхаживания детей с экстремально низкой массой тела
О.В. Чумакова, Е.Н. Байбарина, Л.М. Цымлякова, А.Г. Антонов, О.Г. Фролова, З.Х. Сорокина
Nursing of extremely low weight babies: organizational aspects
О.У. Chumakova, E.N. Baibarina, L.M. Tsymlyakova, A.G. Antonov, O.G. Frolova, Z.Kh. Sorokina
Минздравсоцразвития РФ; Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии, Москва
Анализируется современное состояние проблемы выхаживания детей с экстремально низкой массой тела в России. Обсуждаются особенности регистрации этих детей в ведомственной и государственной статистике, результаты их выхаживания в целом по РФ и в отдельных клиниках. Показано, что в плане подготовки к полномасштабному выхаживанию детей на территориях необходимо определить потребность в дополнительных реанимационных койках для новорожденных, перенаправить поток женщин со сроком беременности 22 нед и более в акушерские стационары. Для улучшения взаимодействия различных учреждений территориальной перинатальной сети необходимо разработать критерии оценки состояния здоровья детей, показания к переводу в учреждение того или иного уровня, схемы госпитализации беременных и новорожденных. Серьезное внимание следует уделить подготовке врачебных и сестринских кадров для применения современных технологий помощи новорожденным, в том числе с экстремально низкой массой тела.
Ключевые слова: недоношенные, экстремально низкая масса тела, выхаживание.
The state-of-the-art of the nursing of very low weight babies in Russia is analyzed. The specific features of registration of these children in developmental and state statistics, the results of their nursing in the Russian Federation as a whole and in individual clinics are discussed. It is shown that while preparing for lull-scale care of babies, it is necessary to determine a need for additional neonatal intensive care beds, to direct a flow of women with gestational terms of 22 weeks or more to obstetric hospitals. To improve the interaction of different institutions of the regional perinatal network, one should develop criteria for evaluating the health of babies, indications for referral for an institution of this or that level, a scheme for hospitalization of pregnant women and neonatal infants. Due consideration should be given to the training of physicians and nurses who can use current technologies of care to neonatal infants including very low body weight ones.
Key words: preterm infants, very low body weight, nursing.
Проблема выхаживания детей с экстремально низкой массой тела, т.е. родившихся с массой до 1000 г, приобретает все большую актуальность. Это связано с тем, что повышение качества помощи новорожденным, улучшение оснащения оборудованием родовспомогательных и детских отделений, внедрение новых технологий реанимационно-интенсивной помощи создало предпосылки для выхаживания таких детей [1].
Еще в 1992 г. Министерством здравоохранения РФ и Госкомстатом РФ был издан приказ-постановление №318 от 4.12.92 «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения». Этим приказом были определены новые критерии живорождения, а также произведены кардинальные изменения в плане выхаживания детей с экс-
© Коллектив авторов, 2008
Ros Vestn Perinatol Pediat 2008; 5:4-9
Адрес для корреспонденции: 117815 Москва, ул. Опарина, д. 4
тремально низкой массой тела: определена обязательность ведения медицинской документации на таких детей, обязательность вскрытия мертворожденных и умерших детей этой весовой категории, даны рекомендации по ведению преждевременных родов при сроке беременности 22 нед и более, а также по интенсивной терапии и выхаживанию новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Согласно этому приказу, учет новорожденных с экстремально низкой массой тела осуществляется начиная с массы 500 г. Сведения о количестве таких детей внесены в форму медицинской отчетности Минздравсоцразвития РФ — Родовспоможение в акушерских стационарах (форма 32). Таким образом, в медицинской статистике представлены данные о новорожденных с массой тела от 500 до 999 г и от 1000 г. Однако регистрация рождения этих детей и включение их в государственную статистику по смертности до настоящего времени осуществляются лишь по достижении ими 168 ч жизни.
Таблица 1. Выживаемость (до выписки домой) детей с экстремально низкой массой тела в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии в 2005—2006 гг.
Гестационный возраст Выживаемость, %
24 нед 0
25—26 нед 42
27—28 нед 61
29—30 нед 83
Многие клиники в РФ (в Москве, Ст-Петербур-ге, Екатеринбурге и др.) достигли существенных успехов в выхаживании детей с экстремально низкой массой тела. Становится очевидным, что в стационаре, имеющем все современные технологии лечения таких детей, возможно получить удовлетворительные результаты их выхаживания. Данные о выживаемости детей с экстремально низкой массой тела в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии представлены в табл. 1.
Еще более важным показателем является выживаемость без грубых отклонений в состоянии здоровья, поскольку известно, что среди выживших детей с экстремально низкой массой тела велик процент инвалидов. Во всем мире эта проблема привлекает внимание исследователей [2—5]. Примерно у 1/3 выживших детей наблюдается одно и более стойких осложнений, в том числе детский церебральный паралич, бронхолегочная дисплазия и ретинопатия. В табл. 2 представлены результаты выхаживания детей с экстремально низкой массой тела в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии.
Относительно выживаемости детей с экстремально низкой массой тела в целом по стране складывается иная ситуация. В РФ в 2006 г. родились живыми 3272 ребенка с массой 500—999 г. Из них умерли в родовспомогательных учреждениях 2031, в том числе в возрасте 0—6 сут — 1960, что составляет 96,5% от всех умерших. Таким образом, большая часть детей с экстремально низкой массой тела умирают в акушерских стационарах, еще до перевода в детскую больницу. Смертность в данной весовой категории составила 620,7%о. Распре-
деление смертности этих детей по федеральным округам представлено на рис. 1.
Наименьшие показатели смертности при экстремально низкой массе тела зарегистрированы в Северо-Западном федеральном округе, а наивысшие — в Дальневосточном. При анализе этих показателей в субъектах Федерации выявляется существенный их разброс даже внутри одного и того же округа. Данные по Центральному федеральному округу представлены на рис. 2.
Из анализа этой диаграммы видно, что на территориях с примерно одинаковыми экономическими и географическими условиями показатель смертности детей с экстремально низкой массой тела различается более чем в 2 раза. При этом параллелизм между показателем смертности детей массой 500—999 г и массой 1000—1499 г отсутствует. Так, коэффициент корреляции между данными показателями на территориях Центрального федерального округа составляет 0,1 (р=0,86), что означает отсутствие связи между величинами смертности детей двух рассматриваемых весовых категорий. Однако такая связь должна иметь место, поскольку уровень организации помощи новорожденным, степень внедренности современных эффективных технологий, обеспеченность современным оборудованием положительным образом влияют на выживаемость как детей с массой до 1000 г при рождении, так и на более крупновесных недоношенных детей.
Приведенные факты свидетельствуют, что на формирование показателя смертности детей с экстремально низкой массой тела в акушерских стационарах влияют и другие факторы, кроме ка-
Таблица 2. Доля условно здоровых детей среди выживших в зависимости от гестационного возраста
Гестационный возраст Процент детей, к полутора годам не имеющих грубых отклонений в состоянии здоровья
25—26 нед 30
27—28 нед 62
29—30 нед 80
ХХХ> КХХ>
кхх> ^хх> ^хх> чхх> Кхх> Кхх> ^хх> ^хх> ^хх> ^хх>
• • • • • •
♦ ♦ ♦ * * ♦
РФ ЦФО С-ЗФО ЮФО
ПФО УФО СФО
дфо
Рис. 1. Смертность детей с экстремально низкой массой тела (на 1000 детей соответствующей массы, родившихся живыми) по федеральным округам РФ.
1000
Белгородская Брянская Владимирская ^ Воронежская Ивановская Калужская
Костромская |—1 Курская ГП1 Липецкая Московская
¿3 Орловская Рязанская
Т7Л гл
У/, Смоленская
Тамбовская
Тверская
Тульская
^ Ярославская
Рис. 2. Смертность детей с экстремально низкой массой тела (на 1000 детей соответствующей массы, родившихся живыми) в акушерских стационарах в субъектах Центрального федерального округа.
чества помощи в акушерском стационаре. Нельзя исключить погрешности в определении признаков живорождения и неточности взвешивания. По-видимому, определенную роль играет время перевода этих детей в отделения реанимации новорожденных или на вторые этапы выхаживания. Ранний перевод в отделения реанимации следует считать индикатором правильно организованной помощи.
Для лучшего понимания ситуации с выживанием указанного контингента детей необходимо одновременно анализировать данные из родовспомогательных учреждений и из детских больниц. Однако на этом пути имеются трудности — в официальной отчетной форме (форма 14) отсутствуют сведения о весовой категории умерших новорожденных. Поэтому на территориальном уровне следует использовать более детальные статистические формы внутренней отчетности.
Для принятия доказательных управленческих решений чрезвычайно важен анализ частоты рождения детей с экстремально низкой массой тела в зависимости от места их рождения. При анализе учетных форм №13 и №32 выявляется, что всего в сроке 22—27 нед беременность прервалась (самопроизвольно и по медицинским показаниям) у 20 499 женщин, из них в гинекологических отделениях — у 8703 (42,5%).
По существующим правилам (упомянутый выше приказ-постановление №318) все эти дети должны быть рождены в акушерском стационаре, чтобы получить должный объем помощи с первых минут жизни. В связи с этим следует решить вопрос не только о направлении женщин с прерыванием беременности с 22 нед в акушерский стационар, но и о необходимости развертывания и оснащения дополнительных коек для новорожденных — реанимационных и для выхаживания на втором этапе.
Развертывание и полноценное оснащение реанимационной койки для новорожденного является весьма затратным. Для качественной помощи ребенку с экстремально низкой массой тела необходимо иметь не только инкубатор (желательно с двойной стенкой, встроенными весами, не производящий излишнего шума), респиратор (желательно иметь возможность в зависимости от клинической ситуации использовать прибор для осуществления СРАР, искусственную вентиляцию легких в различных режимах, в том числе высокочастотную), установку для фототерапии, полифункциональный монитор, 4 инфузионных насоса, аспиратор. Должна быть обеспечена необходимая лабораторная поддержка — возможность определения кислотно-основного состояния, газов крови, гематокрита, билирубина, основных биохимических и иммунологических параметров микро-
методами. Современные стандарты ведения таких больных предусматривают проведение на месте ультразвукового исследования и допплерометрии кровотока в магистральных сосудах, рентгенографии, электрокардиографии. Нередко требуются такие исследования, как магнитно-резонансная томография и брейн-мониторинг [1]. Современное оснащение одной реанимационной койки для новорожденного обходится не менее чем в 2,5 млн руб., а с учетом диагностического и лабораторного оборудования — не менее 3 млн руб.
В Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии ребенок с экстремально низкой массой тела в среднем находится в реанимационном отделении 60 койко-дней. Исходя из того, что койка должна работать 280 дней в году, легко рассчитать, что одна реанимационная койка в год может обслужить не более 5—6 детей с экстремально низкой массой тела. С улучшением результатов выхаживания детей потребность в койках будет расти, возможен их острый дефицит, а также нехватка штатов и оборудования. В этом случае потребуется определенная ревизия организации помощи и, в первую очередь, пересмотр вопроса о количестве реанимационных коек для новорожденных. Рационально вопрос можно решить, создавая такие койки исключительно на третьем уровне перинатальной помощи.
Известно, что трехуровневая система помощи матерям и новорожденным позволяет наиболее эффективно и рационально оказывать помощь женщинам и детям, обеспечивать доступность высокотехнологичной помощи при минимально возможной затратности [6]. Создание этой системы предусматривает разделение акушерских стационаров на три функциональных уровня и направление на родоразрешение в эти учреждения тех беременных женщин, дети которых (или они сами) вероятнее всего будут нуждаться именно в той помощи, которую может оказать данное учреждение.
Возможности первого уровня помощи должны быть обеспечены в любом родовспомогательном учреждении. Наличие медицинского персонала и оборудования должно сделать возможным проведение первичной реанимации новорожденного, оценку состояния его здоровья, обеспечить уход за ребенком и, в случае заболевания, стабилизацию его состояния до перевода в учреждение, оказывающее более сложные виды помощи. Основными задачами неонатологической службы должны являться поддержка грудного вскармливания и профилактика гнойно-септических заболеваний.
Учреждение второго уровня кроме базовых возможностей оказывает помощь новорожденным, страдающим нетяжелыми и/или быстро купирующимися заболеваниями. Учреждение третьего
уровня оказывает помощь новорожденным, находящимся в критическом состоянии, детям с экстремально низкой массой тела или нуждающимся в хирургическом вмешательстве. Койки для таких детей могут быть развернуты как в перинатальных центрах, так и в детских больницах.
Для совершенствования помощи новорожденным на региональном уровне необходимо выяснить, какое количество новорожденных с экстремально низкой массой тела рождается на территории и в каких учреждениях (акушерских или гинекологических) происходят эти роды. Полезен также анализ того, где произошла смерть ребенка с экстремально низкой массой тела. Если в большинстве случаев смерть наступает в родильных домах, следует признать, что процесс централизации помощи отлажен недостаточно. При рассмотрении вопроса о количестве необходимых коек следует исходить из постулата о том, что каждый живорожденный ребенок с экстремально низкой массой тела должен быть переведен в стационар третьего уровня.
Таким образом, в плане подготовки к полномасштабному выхаживанию детей с экстремально низкой массой тела на территории необходимо провести следующие мероприятия:
— для определения потребности в дополнительных реанимационных койках для новорожденных выяснить, как много новорожденных умирают в стационарах первого уровня, поскольку именно этот контингент имеет показания к переводу в стационар более высокого уровня. Вероятно, следует учитывать только тех детей, которые умерли, прожив более 4—6 ч, в противном случае их перевод был бы технически невозможен;
— выяснить, сколько новорожденных с экстремально низкой массой тела рождаются в гине-
кологических стационарах, перенаправить поток женщин со сроком беременности 22 нед и более в акушерские стационары;
— исходя из того, что средний койко-день доношенного новорожденного в отделении реанимации составляет 7—10, глубоконедоношенного — 15—20, а ребенка с экстремально низкой массой тела — 60, необходимо вычислить приблизительную дополнительную потребность в койках;
— исходя из структуры акушерско-гинекологиче-ской службы в регионе, определить возможности расширения существующих или открытия новых отделений реанимации новорожденных. Более рационален путь укрупнения отделений, поскольку это позволяет не дублировать диагностическую аппаратуру (например, передвижной рентгеновский аппарат) и облегчает задачу подбора и обучения персонала;
— для улучшения взаимодействия различных учреждений территориальной перинатальной сети необходимо разработать критерии оценки состояния здоровья детей, выделить показания к их переводу в учреждение того или иного уровня, отработать схемы госпитализации (перегоспитализации) беременных и новорожденных, определить дополнительные потребности в санитарном транспорте;
— осуществлять подготовку врачебных и сестринских кадров для применения современных технологий помощи новорожденным, в том числе с экстремально низкой массой тела.
Только при серьезном и вдумчивом отношении к многогранной проблеме выхаживания детей с экстремально низкой массой тела возможно получение положительных результатов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Организация медицинской помощи новорожденным в Российской Федерации с точки зрения соответствия современным перинатальным технологиям. В кн.: Руководство по организации и деятельности перинатального центра. Под. ред. Н.Н. Володина, В.И. Кулакова, Р.А. Хальфина. М: ГЭОТАР-Медиа 2007; 472.
2. Back S, Miller S. Cerebral White Matter Injury; The Changing Spectrum in Survivors of Preterm Birth. NeoReviews 2007; 8: 418—424.
3. Dale M, Haraldesth O., Brubakk A. Clinical findings and white matter abnormalities seen on diffusion tensor imaging in adolescents with very low birth weight. Brain 2007; 130: 654—666.
4. Dammann O., Leviton A. Neiroimaging and the Prediction of Outcomes in Preterm Infants. NEJM 2006; 355: 727— 729.
5. Gianni M., Picciolini O., Vegni C. et al. Twelve Month Neurofunctional Assessment and Cognitive Performance at 36 Months of Age in Extremely Low Birth Weight Infants. Pediatrics 2007; 120: 1012—1019.
6. Сорокина З.Х. Задачи совершенствования трехуровневой системы помощи новорожденным. Всероссийский научный форум, 9-й: Материалы. «Мать и дитя». М 2007; 620—621.
Поступила 12.02.08
