CC BY
32
Эффективность современных принципов реанимационной и интенсивной помощи недоношенным с экстремально низкой и очень низкой массой тела
А.С. Петрова, Н.И. Захарова, М.В. Нароган, В.А. Перцева, Л.В. Малютина
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского; Московский областной перинатальный центр, Балашиха
Efficiency of current principles of resuscitation and intensive care to extremely low and very low birth weight premature infants
A.S. Petrova, N.I. Zakharova, M.V. Narogan, V.A. Pertseva, L.V. Malyutina
M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute; Moscow Regional Perinatal Center, Balashikha, Moscow Region
Представлен анализ факторов, способствующих преждевременному родоразрешению на 26—33-й неделе гестации, а также значимых перинатальных факторов риска в группах детей, рожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела. Применение современных принципов выхаживания и подходов к реанимации и интенсивной терапии глубоконедоношенных новорожденных способствовало снижению длительности лечения и увеличению выживаемости данной категории пациентов.
Ключевые слова: недоношенные дети, преждевременные роды, современные принципы выхаживания, низкая масса тела, первичная реанимация, Куросурф.
The paper analyzes the factors contributing to premature birth at 26—33 weeks gestation, as well as important perinatal risk factors in groups of very low and extremely low birth weight babies. The application of current principles for nursing care and approaches to resuscitation and intensive care in extremely premature neonates has assisted in reducing the duration of treatment and in increasing the survival rates in this cohort of patients.
Key words: premature infants; premature delivery; current principles for nursing care; low body weight; primary resuscitation, Curosurf.
Оказание реанимационной помощи и выхаживание детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении является актуальной проблемой для российского здравоохранения. Доля детей, родившихся живыми с массой тела до 1500 г, составляет около 0,78% от всех живорожденных, и именно в данной группе наблюдается наиболее высокая заболеваемость и неонатальная смертность.
© Коллектив авторов, 2012
Ros Vestn Perinatol Pediat 2012; 1:25-30
Адрес для корреспонденции: Петрова Анастасия Сергеевна — асс. курса неонатологии при кафедре акушерства и гинекологии Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского; врач анестезиолог-реаниматолог, неонатолог отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных детей Московского областного перинатального центра
Нароган Марина Викторовна — д.м.н., проф. курса неонатологии того же института
Захарова Нина Ивановна — д.м.н., проф. курса неонатологии того же института
129110 Москва, ул. Щепкина, д. 61/2
Малютина Людмила Вячеславовна — к.м.н., доц. курса неонатологии того же института; зав. отделением реанимации и интенсивной терапии для новорожденных детей Московского областного перинатального центра Перцева Виктория Александровна — врач неонатолог отделения реанимации и интенсивной терапии для новорожденных детей того же учреждения
143912 Московская область, г. Балашиха, шоссе Энтузиастов, д. 12
Особенно высоки эти показатели у детей с экстремально низкой массой тела, смертность которых на этапе акушерского стационара в 2009 г. достигала 50-70% [1—3].
Последнее десятилетие характеризовалось интенсивным развитием реанимационной помощи больным новорожденным в критическом состоянии и глубоконедоношенным, результатом чего явилось существенное улучшение выживаемости этого контингента пациентов [2, 4]. Новые технологии в акушерстве и неонатологии в настоящее время направлены на профилактику и лечение респираторного дистресс-синдрома: дородовая стероидная профилактика, применение сурфактанта, совершенствование первичной реанимационной помощи в родильном зале. На этапе интенсивной терапии внедрение современных принципов охранительного режима, оптимального вскармливания, неинвазивных методов респираторной терапии позволяет уменьшить тяжесть поражения легких, развития бронхолегочной дисплазии, ретинопатии и тяжелых гипоксически-ишемических поражений ЦНС [5]. Однако многие проблемы в оказании медицинской помощи глубоконедоношенным детям, особенно с экстремально низкой массой тела, остаются нерешенными [2, 5].
Цель настоящей работы — оценка эффективности внедрения современных принципов реанимации и интенсивной терапии у недоношенных с экстремально низкой и очень низкой массой тела.
ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ И мЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведено когортное ретроспективное исследование 97 недоношенных с экстремально низкой и очень низкой массой тела гестационного возраста менее 34 нед, рожденных в Московском областном перинатальном центре (Балашиха) в 2007 и 2009 г. Все дети находились на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных с последующим выхаживанием в условиях отделения патологии новорожденных и недоношенных детей. Дети были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 19 недоношенных детей с экстремально низкой массой тела, 2-ю группу составили 78 детей с очень низкой массой тела. В зависимости от периода лечения дети основных групп разделены на подгруппы А (2007 г.) и Б (2009 г.; соответственно 11 и 48 детей). Недоношенные, родившиеся в 2007 и 2009 г., были сопоставимы по массе тела при рождении, гестационный возраст был незначительно ниже у детей, родившихся в 2009 г. (табл. 1).
В 2009 г. изменились условия оказания медицинской помощи беременным при угрозе преждевременных родов и глубоконедоношенным детям. Первичная реанимация осуществлялась c обеспечением тепловой защиты, дозированным использованием кислорода. При наличии самостоятельного дыхания при рождении проводилась неинвазивная респираторная поддержка, обеспечивающая постоянное положительное давление в дыхательных путях (СРАР — continuonus positive airway pressure). Детям, нуждавшимся во введении куросурфа и искусственной вентиляции легких после рождения, при переводе на самостоятельное дыхание также проводилась поддержка СРАР. Организован охранительный режим: температурный комфорт, оптимальная влажность, укладка в «гнезде», ограниченное воздействие шума и света, профилактика боли, эмоциональная поддержка, участие родите-
лей в выхаживании детей. Значительное внимание уделялось рациональному вскармливанию, инфекционному контролю и профилактике госпитальных инфекций.
результаты и обсуждение
Количество преждевременных родов в Московском областном перинатальном центре на протяжении последних 5 лет остается достаточно высоким — 8,4—9,7%, доля детей с массой тела до 1500 г достигает 32—40%. Суммарная заболеваемость беременных в группах составила 65%. Преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы (артериальная гипер-тензия, вегетососудистая дистония). Анемия во время беременности встречалась у каждой второй женщины, преимущественно в группе детей с экстремально низкой массой тела при рождении. Обострение инфекционных заболеваний в I и II триместрах беременности у женщин двух групп регистрировалось с одинаковой частотой (12,5 и 15,6%).
Недоношенные с экстремально низкой и очень низкой массой тела рождались у первобеременных женщин в 37,5 и 43,7% случаев соответственно. Отягощенный акушерский анамнез достоверно чаще отмечался у женщин в 1-й группе. Аборты регистрировались у 18 и 37,5% женщин соответственно, частота мертворождения и самопроизвольного прерывания беременности не превышала 3%. Угроза прерывания беременности отмечалась у всех женщин 1-й группы и только у половины — во 2-й группе.
Фетоплацентарная недостаточность, преимущественно декомпенсированной формы наблюдалась у 34 и 46% беременных двух групп соответственно. Гестоз средней степени тяжести во II триместре, истмико-цервикальная недостаточность с хирургической коррекцией и преэклампсия в родах достоверно чаще регистрировались в 1-й группе, причем в 2009 г. реже, чем в 2007 г.
Наиболее частыми причинами преждевременных родов были нарастание тяжести гестоза, дородовое излитие околоплодных вод, развитие не купирующейся родовой деятельности. В обеих группах в 2009 г. (в сравнении с 2007 г.) роды в 3—4 раза чаще сопровождались преждевременным излитием около-
Таблица 1. масса тела при рождении и гестационный возраст детей
Группа Подгруппа Масса тела при рождении, г Гестационный возраст, нед
M±m min max M±m min max
1-я А 940,4±41,2 840 945 28,5±1,4 28 30 Б 931,9±68,9 810 990 28,3±2,8 26 30
2-я А 1294,7±134,9 1069 1500 29,4±1,4 27 33 Б 1349,5±128,6 1020 1500 29,4±1,3 28 33
ПетроваА.С. и соает. Эффективность современных принципов реанимационной и интенсивной помощи недоношенным.
плодных вод. Преждевременная отслойка плаценты встречалась только у женщин во 2-й группе.
Стероидная профилактика респираторного дистресс-синдрома чаще проводилась у беременных, родивших недоношенных с экстремально низкой массой тела, — у 81,8% (во 2-й группе — у 75%). Основным методом родоразрешения было кесарево сечение: в 1-й группе — у 87,5% женщин, во 2-й группе — у 75%.
Состояние всех недоношенных с рождения было тяжелым. Дети с экстремально низкой массой тела имели более низкую оценку по шкале Апгар на 1-й минуте жизни. На 5-й минуте жизни данный показатель значимо не различался. В 2009 г. у детей с очень низкой массой тела оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах жизни была выше, что обусловлено изменением тактики проведения предродовой подготовки, включающей стероидную профилактику респираторного дистресс-синдрома.
Всем детям с экстремально низкой массой тела и большинству (80%) детей с очень низкой массой тела проводили первичные реанимационные мероприятия в родильном зале. Объем оказания помощи определялся частотой сердечных сокращений, наличием самостоятельного дыхания, цветом кожных покровов и проводился в соответствии с протоколом первичной реанимации.
С профилактической и лечебной целью применяли натуральный (свиной) препарат сурфактанта — куросурф, который содержит сурфактантные белки, фосфолипиды с полиненасыщенными жирными кислотами, обеспечивает плотную связь с поверхностно-активными липидами бронхиального дерева и, таким образом, препятствует развитию пневмопатии у недоношенного ребенка. Куросурф вводился всем детям с гестационным возрастом менее 27 нед и ново-
рожденным, переведенным на искусственную вентиляцию легких в родильном зале. После стабилизации состояния все дети транспортировались в отделение реанимации и интенсивной терапии, где продолжалась дыхательная поддержка, назначалась инфузион-ная терапия, парентеральное питание, энтеральное трофическое питание грудным молоком матери и базовый уход.
Благодаря применению куросурфа и технологии СРАР снизилась частота и длительность проведения инвазивной искусственной вентиляции легких. Продолжительность искусственной вентиляции легких была значительно выше у детей с экстремально низкой массой тела; в 2009 г. она достоверно уменьшилась с 97,5±2,9 до 71,3±2,7 ч (табл. 2).
В 2007 г. у всех детей с экстремально низкой массой тела применялся с профилактической целью куросурф в дозе 100 мг/кг. С лечебной целью препарат назначался в дозе 200 мг/кг. Повторное введение потребовалось каждому второму ребенку. В 2009 г. профилактическую дозу получили только 82% новорожденных, поскольку беременным был проведен завершенный курс антенатальной стероидной профилактики респираторного дистресс-синдрома, и СРАР начинали в родильном зале. Повторно сурфактант у этих детей не применяли.
Такие же тенденции отмечены в группе детей с очень низкой массой тела. В 2007 г. течение респираторного дистресс-синдрома носило более тяжелый характер, поэтому заместительная терапия сурфак-тантом проводилась в 90% случаев, каждый третий ребенок получил повторную дозу препарата. В 2009 г. только '/3 детей с очень низкой массой тела нуждалась в профилактическом введении сурфактанта. Повторно его применяли в отдельных случаях. Более тяжелое течение респираторного дистресс-синдро-
Таблица 2. Характеристика реанимационных мероприятий
Показатель 1-я группа (n=19) 2-я группа (n=78)
подгруппа А (n=8) подгруппа Б (n=11) подгруппа А (n=30) Подгруппа Б (n=48)
ИВЛ с рождения, число детей 8 9 30 22*
СРАР c рождения, число детей — 2 — 15*
Продолжительность ИВЛ, ч 97,5±2,9 71,3±2,7* 65,3±4,7 64,5±4,4
FiO2, % 47,0±1,4 30,0±3,0* 44,0±8,0 40,0±3,8*
PIP, мм рт.ст. 19,0±1,4 18,0±2,0 28,0±0,4 20,0±4,0*
СРАР после ИВЛ, число детей — 11* — 22*
Общая длительность О2 терапии, дни 36,0±6,2 32,0±4,6* 18,0±5,2 12,5±2,7*
Повторный перевод на ИВЛ, число детей 1 2 3 5
Примечание. ИВЛ — искусственная вентиляция легких; СРАР (continuonus positive airway pressure) — постоянное положительное давление в дыхательных путях; FiO2 (inspiratory oxygen fraction) — фракционное содержание кислорода во вдыхаемом воздухе; Р1Р — пиковое давление на вдохе; * — достоверность различий (р<0,05) между подгруппами А и Б одноименной группы.
ма у детей с очень низкой массой тела в 2007 г. было обусловлено недостаточной дородовой стероидной профилактикой, применением инвазивных методов респираторной поддержки при первичной реанимации и интенсивной терапии.
Тяжелое течение респираторного дистресс-синдрома было у большинства детей с экстремально низкой массой тела (у всех в подгруппе А; у 90% в подгруппе Б). Отчасти это связано с достаточно большим содержанием фракции ингаляционного кислорода в подаваемой воздушной смеси при проведении искусственной вентиляции легких, а также высокими показателями пикового давления на вдохе (PIP). В 2009 г. эти параметры были пересмотрены в сторону снижения.
В группе детей с очень низкой массой тела тяжелое течение респираторного дистресс-синдрома отмечалось реже: у 90% в подгруппе А, у '/4 детей в подгруппе Б. Однако у этих пациентов показатель пикового давления на вдохе был существенно выше, чем у недоношенных 1-й группы, что может быть связано с более низким процентом беременных, которым проводилась дородовая профилактика респираторного дистресс-синдрома, и соответственно развитием у детей более тяжелой дыхательной недостаточности.
Внутриутробная пневмония (подтвержденная рентгенографически) установлена почти у каждого третьего ребенка в обеих группах. Частота постна-тальной пневмонии в 2009 г. существенно уменьшилась, что связано с внедрением внутреннего протокола по респираторной поддержке, осуществлением инфекционного контроля [8], использованием неин-вазивных методов дыхательной терапии.
Синдром утечки воздуха в ходе проведения искусственной вентиляции легких был отмечен во всех группах. Интерстициальная эмфизема в 3 раза реже регистрировалась у недоношенных с очень низкой массой тела. Частота пневмоторакса не превышала 10% в обеих группах. Ателектазы (преимущественно левосторонние) также встречались с одинаковой частотой — 25—30%.
Бронхолегочная дисплазия зарегистрирована почти у каждого второго ребенка 1-й группы (в 3 раза чаще, чем во 2-й группе). Наличие бронхолегочной дисплазии подтверждалось комплексом признаков, в том числе длительно сохраняющейся кислородной зависимостью, которая имела наибольшую продолжительность у детей с экстремально низкой массой тела. Не выявлено достоверной разницы заболеваемости по годам. Полученные результаты согласуются с данными литературы, согласно которым заболевание развивается у 30—60% детей с экстремально низкой массой тела и у 10% детей с очень низкой массой тела [8, 9].
Таким образом, снижение тяжести бронхолегоч-ной дисплазии в 1-й группе и тенденция к снижению
частоты ее развития во 2-й группе в 2009 г. связаны с изменением первичной реанимации (дозированное использование О2), подходов к респираторной терапии у детей с экстремально низкой и очень низкой массой тела, более частым и ранним применением неинвазивной респираторной поддержки.
В 2007 г. была выявлена более высокая частота внутрижелудочковых кровоизлияний (100%) и пе-ривентрикулярной лейкомаляции (56,7%) в сравнении с современными зарубежными данными — 15—27 и 0,41—3% соответственно у выживших детей с очень низкой массой тела [7, 11—13]. Однако совершенствование оказания первичной реанимационной помощи глубоконедоношенным позволило в 2009 г. снизить частоту внутрижелудочковых кровоизлияний (до 54,5%), в том числе тяжелой степени; тенденция к снижению частоты перивентрикулярной лейкома-ляции была отмечена в обеих группах.
У недоношенных с очень низкой массой тела не-кротизирующий энтероколит развивался в 2 раза реже, чем у детей с экстремально низкой массой, и в 2009 г. — в 2 раза реже по сравнению с 2007 г. Частота развития этого осложнения среди недоношенных с экстремально низкой массой тела в 2007 и 2009 г. составила 21 и 13,6% соответственно, что согласуется с данными литературы [7, 14].
Средняя длительность пребывания детей с экстремально низкой массой тела в отделении неона-тальной реанимации в 2009 г. уменьшилась в среднем на 2,5 дня. У детей с очень низкой массой тела в 2009 г. этот показатель снизился более чем в 2 раза (18,5±2,0 и 7,6±1,1 дня; р<0,05). Аналогичные тенденции наблюдались и по длительности общего пребывания на выхаживании и лечении в перинатальном центре. У детей с очень низкой массой тела при рождении в 2007 г. койко-день составлял 47,0±7,0; в 2009 г. — снизился до 37,6±6,5 (р<0,05).
заключение
Недоношенные с экстремально низкой и очень низкой массой тела рождаются у женщин с высокой суммарной заболеваемостью, отягощенным акушерским анамнезом и осложненным течением беременности, сопровождающейся угрозой прерывания, гестозом и фетоплацентарной недостаточностью. Основными факторами преждевременных родов, по нашим данным, являются гестоз, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, дородовое излитие околоплодных вод как признак инфицирования и преждевременного разрыва оболочек плодного пузыря, а также отсутствие эффекта от токолитической терапии, направленной на пролонгирование беременности. Проведение предродовой подготовки, включая стероидную профилактику респираторного дистресс-синдрома, снижает тяжесть
Порактант альфа
КУРОСУРФ*
Лёгкость первого вдоха
Мировой лидер в лечении и профилактике респираторного дистресс-синдрома новорождённых
С заботой
КРАТКАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ПРЕПАРАТЕ КУРОСУРФ®
РЕГИСТРАЦИОННЫЙ НОМЕР: П №015827/01 ТОРГОВОЕ НАЗВАНИЕ: КУРОСУРФ® ЛЕКАРСТВЕННАЯ ФОРМА: суспензия для эндотрахеального введения. Состав: 1 флакон 1,5 мл содержит: порактант альфа. ПОКАЗАНИЯ: • лечение РДС у недоношенных детей с массой тела более 700 г; • профилактика РДС у недоношенных новорождённых при подозрении на возможное развитие синдрома. МЕТОДИКА ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА: перед употреблением флакон нагревают до 37 °С, осторожно переворачивают вверх дном, избегая встряхивания. Суспензия набирается из флакона с использованием стерильных игл и шприцев и вводится через интубационную трубку в нижний отдел трахеи. После введения проводится ручная вентиляция в течение 1 -2 мин с концентрацией вдыхаемого кислорода, равной исходному показателю на аппарате ИВЛ, для равномерного распределения препарата. Препарат может вводиться либо с отсоединением ребенка от аппарата ИВЛ, либо без отсоединения (с использованием катетера). Конец катетера, через который вводится препарат, должен быть отрезан на 0,5 см выше нижнего конца интуба-ционной трубки. ДОЗИРОВКА: Экстренная терапия. Начальная разовая доза 100-200 мг/кг (1,25-2,5 мл/кг). При необходимости применяют одну или две дополнительные дозы по 100 мг/кг с интервалом 12 ч. Максимальная общая доза 300-400 мг/кг. Профилактика. Препарат в разовой дозе 100-200 мг/кг (1,25-2,5 мл/кг) необходимо ввести в течение первых 15 минут после рождения ребёнка с подозрением на возможное развитие РДС. Повторную дозу препарата 100 мг/кг вводят через 6-12 часов. В случае установления диагноза РДС и необходимости проведения ИВЛ введение препарата (по 100 мг/кг) продолжают с 12-часовым интервалом. Максимальная общая доза 300-400 мг/кг.
Для получения полной информации, пожалуйста, ознакомьтесь с инструкцией по медицинскому применению
ООО Кьези Фармасьютикалс
Москва, ул. Бутырский вал, 68/70, строение 1, офис 26 А Тел./факс: +7(495) 967 12 12, e-mail: на правах рекламы info@chiesirussia.com ЛЮДИ, ИДЕИ, ИННОВАЦИИ
GChes
состояния ребенка при рождении и тяжесть респираторного дистресс-синдрома.
Применение современных принципов реанимации и интенсивной терапии глубоконедоношенных детей (введение куросурфа с профилактической целью, ранняя респираторная поддержка с постоянным положительным давлением в дыхательных путях СРАР, оптимальная концентрация кислорода в воздушной смеси, использование здоровье сберегающих технологий выхаживания и вскармливания) приводит к снижению потребности и продолжительности
искусственной вентиляции легких, уменьшению продолжительности терапии кислородом, снижению частоты развития постнатальной пневмонии и тяжести течения бронхолегочной дисплазии, внутрижелудоч-ковых кровоизлияний, перивентрикулярной лейко-маляции и некротизирующего энтероколита, а также к уменьшению сроков пребывания недоношенного на этапах реанимационной помощи и выхаживания. Из наблюдавшихся глубоконедоношенных новорожденных лучшие результаты выхаживания достигнуты у детей с очень низкой массой тела.
ЛИТЕРАТУРА
1. Тамазян Г.В., Захарова Н.И., Гридчик А.Л. Перинатальная и младенческая смертность в Mосковской области. M 2010; 5—10.
2. Суханова Л.П., Кузнецова Т.В. Перинатальные проблемы воспроизводства населения Pоссии (по данным анализа статистических форм №№13,32). Социальные аспекты здоровья населения 2010; 4: http://vestnik.mednet.ru.
3. Боровик Т.Э., Яцык Г.В., Ладодо К.С. и др. Pациональное вскармливание недоношенных детей. M 2010; 63.
4. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Волгина С.Я. Недоношенные дети в детстве и отрочестве. M 2001; 7—10.
5. Дементьева Г.М., Рюмина И.И., Фролова М.И. Выхаживание глубоконедоношенных детей: современное состояние проблемы. Педиатрия 2004; 3: 60—66.
6. Gomella T.L. Neonatology: Management, Procedures, On-Call Problems, Diseases, and Drugs. McGraw-Hill 2009; 894.
7. Малютина Л.В., Серова О.Ф. Профилактика ИВЛ-ассо-циированной пневмонии у новорожденных. Всероссийский конгресс специалистов перинатальной медицины «Современная перинатология: организация, технологии
и качество», 5-й: Материалы. М 2010; 47.
8. Рооз Р., Генцель-Боровичеши О., Прокитте Г. Неонатоло-гия. Практические рекомендации. М: Медицинская литература 2011; 123—125.
9. JobeA.H, Bancalari E. Bronchopulmonary dysplasia. Am J Res Crit Care Med 2001; 163: 1723—1729.
10. de Vries L.S. Intracranial hemorrhages and vascular lesions. In: R.J. Martin, A.A. Fanaroff, M.C. Walsh (eds). Neonatal Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus and Infant. Philadelphia: PA: Mosby 2006; 3: 924—933.
11. Hill A. Intracranial hemorrhages. In: M.G. MacDonald, M.D. Mullett, M. Seshia (eds). Avery's Neonatology: Pathophysiolgy and Management of the Newborn. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins 2005; 1396— 1402.
12. Mohamed A.M, Hany A.. Male gender is associated with intraventricular hemorrhage. Pediatrics 2010; 125: 2: e333—e339.
13. Kafetzis D.A., Skevaki C., Costalos C. Neonatal necrotizing enterocolitis: an overview. Curr Opin Infect Dis 2003; 16: 4: 349—355.
Поступила 14.04.10
3o
