CC BY
247
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ
А.П. Поздняков
В статье раскрываются основные подходы к организации социальной реабилитации детей-инвалидов; освещается система организации социальной работы с данной категорией детей, особое внимание уделяется клиенто-ориентированной форме организации в виде индивидуальных комплексных программ реабилитации.
Одной из самых тревожных тенденций конца XX века стало неуклонно увеличивающееся число детей с проблемами здоровья, в том числе детей с ограниченными возможностями. Дети, имеющие столь значительные проблемы физического, психического, интеллектуального развития, получают на основе медицинских показаний особый социально-медицинский статус - «инвалид».
В Декларации Организации Объединенных Наций о правах инвалидов (ООН, 1975) обозначены права инвалидов: право на уважение их человеческого достоинства, гражданские и политические права; защита от эксплуатации; право на лечение; право на экономическое и социальное обеспечение и удовлетворительный уровень жизни; право на квалифицированную юридическую помощь; право на то, чтобы особые нужды инвалидов принимались во внимание на всех стадиях экономического и социального планирования.
Приоритет интересов детей, и в том числе детей-инвалидов, во всех сферах жизни государства закреплен в Конвенции о правах ребенка, принятой Генеральной Ассамблеей ООН в 1989 г. В России проблема выживания, защиты и развития детей признана приоритетной на федеральном и региональных уровнях (Указ Президента Российской Федерации от 1 июля 1992 г. № 543 «О первоочередных мерах по реализации Всемирной Декларации об обеспечении выживания, защиты и развития детей в 90-е годы»). На основании этого Указа разработана федеральная программа «Дети России», в которую входит целевая подпрограмма «Дети-инвалиды», направленная на комплексное решение проблем детей с ограниченными возможностями.
Одним из основных направлений реализации указанной программы является организация системы социальной работы, кото-
рую в данном случае можно определить как деятельность, направленную на оказание помощи детям с ограниченными возможностями для достижения ими достаточного уровня социального функционирования, социальной адаптации и интеграции в общество здоровых людей.
В нашей стране наметились определенные тенденции к созданию системы социальной работы с детьми-инвалидами. Они проявляются в создании специализированных реабилитационных центров по работе с различными категориями детей-инвалидов и их семьями. В таких центрах совместными усилиями специалистов разного профиля -медиков, психологов, социальных работников, социальных педагогов и др. - клиентам оказывается комплексная медицинская, социальная, психологическая и педагогическая помощь. Интегрирует все виды помощи социальная работа, ведущее место при этом отводится социально-педагогической деятельности, обеспечивающей позитивную направленность процесса социализации личности ребенка.
Неуклонный рост числа детей-инвали-дов, с одной стороны, и гуманистические тенденции в обществе, предполагающие увеличение внимания к каждому ребенку - независимо от его физических, психологических и интеллектуальных способностей - с другой, представление о повышении ценности личности и необходимости защищать ее права, - все это предопределяет важность организации реабилитационной деятельности педагога в образовательном учреждении.
Традиционно для системы образования то, что данная категория детей находилась в большей степени в фокусе внимания коррекционной педагогики и психологии. В организации работы с ними превалировала медицинская модель, рассматривающая инвалида как больного. В последние годы широкое признание получают социальная модель ор-
ганизации работы с инвалидами, ориентированная на процессы социализации и реабилитации, активное включение их в социальные отношения. Этому способствовала развивающаяся теоретико-методологическая база социальной работы, с одной стороны, и вузовская подготовка высокопрофессиональных специалистов по социальной работе, осознанно реализующих научные положения на практике, - с другой.
С 1991 года в учреждениях образования и социальной защиты населения введены должности социального педагога и специалиста социальной работы, объектом пристального внимания и заботы которых являются дети с особыми нуждами.
Рассмотрение детской инвалидности как социальной проблемы позволило выделить проблемное поле детей с ограниченными возможностями; оно включает три аспекта: медицинский, психологический и собственно социальный. Для того чтобы выяснить содержание социальной работы, проанализирована сущность социальных ограничений, которые воздвигает перед ребенком инвалидность. Инвалидность у детей - значительное ограничение жизнедеятельности, приводящее к социальной дезадаптации вследствие нарушения роста и развития ребенка, снижения или утраты способностей к самообслуживанию, передвижению, ориентации, контролю за своим поведением, обучению, общению, трудовой деятельности.
Специальные ограничения, порожденные дефектами здоровья, носят комплексный характер. Деятельность специалистов по социальной работе с детьми с ограниченными возможностями здоровья должна быть кли-енто-ориентирована и организована на основе индивидуальной программы реабилитации, представляющей собой комплекс оптимальных для инвалида реабилитационных мероприятий, включающих отдельные виды, формы, объемы, сроки и порядок реализации медицинских, психологических, педагогических, профессиональных и иных реабилитационных мер, направленных на восстановление или компенсацию нарушенных или утраченных функций организма, а также на восстановление или компенсацию способностей к выполнению определенных видов деятельности.
Политика государства в отношении реабилитации детей с ограниченными возможностями строится на основе международных обязательств России. Основу ее составляет концепция независимой жизни, которая рассматривает человека с физическими или иными ограничениями и его проблемы в свете его гражданских прав, а не с точки зрения его патологии и ориентируется на устранение физических и психологических барьеров в окружающей среде с помощью специальных служб. Государственная служба реабилитации инвалидов представляет собой совокупность органов и учреждений, осуществляющих реабилитационные мероприятия в соответствии с индивидуальными и базовыми программами. Координирует деятельность службы Министерство здравоохранения и социального развития. Базовыми учреждениями, осуществляющими комплексную реабилитацию, являются реабилитационные центры для детей и подростков с ограниченными возможностями. Основной целью деятельности центров является оказание детям и подросткам с ограниченными возможностями квалифицированной медикосоциальной, психологической и социальнопедагогической помощи, обеспечение их максимально полной и своевременной адаптации к жизни в обществе, обучению и трудовой деятельности.
Основные виды деятельности центра:
• медицинская реабилитация (обследование психиатром, невропатологом, педиатром и другими специалистами, медикаментозное лечение, ЛФК, массаж, закаливающие и оздоровительные процедуры);
• педагогическая реабилитация (привитие навыков самообслуживания, обучение видам продуктивной детской деятельности, обучение физической культуре, проведение музыкальных занятий, оказание логопедической помощи);
• психологическая реабилитация (психологическая помощь, психологическое консультирование и т. д., обучение навыкам самоконтроля и общения);
• трудовая реабилитация (профессиональное консультирование, профориентация, обучение трудовым навыкам и профессиональное обучение);
• социальная реабилитация (привитие социальных норм поведения, интеграция умственно отсталых детей в обществе, работа с семьей по вопросам воспитания, реабилитации и социальной помощи, работа с родителями в целях реализации преемственности реабилитационных мероприятий и адаптации детей в семье, социально-бытовая адаптация);
• консультирование (оказание консультаций семьям, в т. ч. по вопросам предоставления им льгот и преимуществ).
Организационной формой комплексного подхода в проведении реабилитации детей-инвалидов является индивидуальная многопрофильная программа реабилитации. Каждая программа должна основываться на следующих основных принципах реабилитации: своевременность проведения меро-
приятия; непрерывность реабилитационного процесса; систематичность; преемственность в проведении мероприятий; партнерство сотрудников центра, ребенка и его семьи в ходе реабилитации иного процесса; реабилитационные меры медицинского, психологического, педагогического и социального плана должны проводиться одновременно, в комплексе и квалифицированными специалистами. Деятельность специалистов по социальной работе с детьми с ограниченными возможностями здоровья должна строиться на основе индивидуальной программы реабилитации, представляющей собой комплекс оптимальных для инвалида реабилитационных мероприятий, включающих отдельные виды, формы, объемы, сроки и порядок реализации медицинских, психологических, педагогических, профессиональных и иных реабилитационных мер, направленных на восстановление или компенсацию нарушенных или утраченных функций организма, а также на восстановление или компенсацию способностей к выполнению определенных видов деятельности.
Согласно нормативной классификации, приведенной в приложении к совместному постановлению Министерства труда и социального развития РФ и Министерства здравоохранения РФ от 29 января 1997 года № 1/30, инвалидность - это «социальная недостаточность вследствие нарушения здоровья со стойким расстройством функций организма,
приводящим к ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты», а реабилитация инвалидов - «это процесс и система медицинских, психологических, педагогических и социально-экономических мероприятий, направленных на устранение или возможно более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма». Этой же классификацией цель реабилитации определяется как «восстановление социального статуса инвалида, достижение им материальной независимости и его социальная адаптация».
Понятно, что применительно к детям-инвалидам упомянутые выше показатели социализации должны рассматриваться в аспектах возможностей самообслуживания ре-бенка-инвалида, его интеграции в игровую и познавательную деятельность здоровых сверстников, а также в аспекте его будущей интеграции в общество во всех областях жизни последнего.
Важным в приведенных выше нормативных определениях является то, что их внутренней основой является понятие «ограничение жизнедеятельности». Согласно упомянутой выше и пока еще действующей в Российской Федерации Классификации ограничение жизнедеятельности - это «отклонение от нормы деятельности человека вследствие нарушения здоровья, которое характеризуется ограничением способности осуществлять самообслуживание, передвижение, ориентацию, общение, контроль за своим поведением, обучение и трудовую деятельность».
Основной чертой ограничений жизнедеятельности является степень их проявления, устанавливаемая действующей отечественной классификацией в форме шкалы степени выраженности этих ограничений, т. е. в форме количественного показателя - значения целого числа. Упомянутые шкала предусматривает три степени выраженности ограничений жизнедеятельности.
Как следует из приведенного выше нормативного определения понятия реабилитации инвалидов, результатом реализации реабилитационных мероприятий является компенсация имевшегося у инвалида ограничения жизнедеятельности, т. е. уменьшение степени ее выраженности. Соответственно
этому изменится и значение упоминавшегося количественного показателя степени выраженности ограничения жизнедеятельности. Очевидно, что указанная компенсация и соответствующее уменьшение степени выраженности ограничения жизнедеятельности практически могут происходить только до определенного конечного предельного уровня, который может быть назван прогнозом реабилитации и также может быть оценен по упомянутым шкалам значением целого числа. При этом предполагается, что в составе реабилитационных мер будут использованы с максимальной эффективностью все известные на сегодняшний день самые современные методы и средства реабилитации, и прогноз реабилитации будет зависеть только от имеющейся у инвалида исходной степени выраженности ограничений жизнедеятельности и от целого набора его индивидуальных особенностей: имеющихся функциональных нарушений, личностного психологического портрета инвалида, психологических портретов родителей (семьи), возраста и образовательного уровня как самого ребенка-инвалида, так и его родителей, социальнобытовых условий жизни и т. п.
Наличие двух значений степени выраженности ограничения жизнедеятельности -исходного, дореабилитационного и прогнозируемого, постреабилитационного, позволяет ввести новое и во многих случаях полезное понятие «индивидуального реабилитационного потенциала», определив его следующим образом: «Индивидуальным реабилитационным потенциалом ребенка-инвалида называется разность значения существующей на данный момент времени (текущей) степени выраженности ограничения жизнедеятельности и ее прогнозируемого значения после применения исчерпывающих медицинских, психологических, педагогических и социальных мер реабилитации». Полезность введения и использования в практике реабилитации детей-инвалидов понятия индивидуального реабилитационного потенциала в форме строгого количественного показателя определяется следующими факторами:
=> еще на стадиях составления индивидуальной программы реабилитации ребенка-инвалида и планирования реабилитационных мероприятий может быть получена конкрет-
ная количественная оценка их перспективности - высокое значение индивидуального реабилитационного потенциала ребенка-инвалида свидетельствует о высокой перспективности общественных усилий и затрат на реабилитацию такого ребенка-инвалида;
=> в процессе реализации реабилитационных мероприятий и по окончании каждого из них может производиться объективная количественная оценка эффективности проведенных мероприятий - реабилитационное мероприятие тем более эффективно, чем большая доля индивидуального реабилитационного потенциала ребенка-инвалида этим мероприятием была реализована.
Последний из перечисленных факторов позволяет рассматривать весь реабилитационный процесс как процедуру реализации индивидуального реабилитационного потенциала ребенка-инвалида и считать, что реабилитация ребенка-инвалида может быть признана успешно завершенной, если полностью реализован его индивидуальный реабилитационный потенциал. Это, в свою очередь, позволяет определить, что формальной целью реабилитации ребенка-инвалида является решение задачи исчерпания его индивидуального реабилитационного потенциала.
Исходным юридическим снованием для начала реабилитационных мероприятий с конкретным ребенком является его признание инвалидом по результатам освидетельствования в учреждении государственной службы медико-социальной экспертизы, проводимого на основании совместного приказа Министерства здравоохранения РФ и Министерства труда и социального развития РФ № 50/18 от 25 февраля 1998 года и при наличии выданного ребенку лечебно-профилактическим учреждением направления по форме № 080/у-97.
В соответствии с п. 22 «Положения о признании лица инвалидом», утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 13 августа 1996 года № 965, в месячный срок, после признания ребенка инвалидом специалистами учреждения, проводившими медико-социальную экспертизу, должна быть разработана индивидуальная программа реабилитации ребенка-инвалида -перечень реабилитационных мероприятий с
указанием их объемов, сроков и мест проведения и исполнителей и направленных на восстановление способностей ребенка-инва-лида к бытовой, возрастно-средовой и учебной деятельности в соответствии со структурой его потребностей, кругом интересов, уровнем притязаний с учетом прогнозируемого уровня его соматического состояния, психофизиологической выносливости, социального статуса ребенка и семьи и реальных возможностей социально-средовой инфраструктуры.
Согласно постановлению Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 14 декабря 1996 года № 14, индивидуальная программа реабилитации ребенка-инвалида разрабатывается специалистами учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы с привлечением (в случае необходимости) специалистов учреждений здравоохранения, образования, профессионального обучения и других органов и учреждений, осуществляющих деятельность в сфере реабилитации детей-инвалидов, при обязательном участии родителей или уполномоченных лиц, их заменяющих. В случаях, требующих применения для разработки программы сложных видов реабилитационно-экспертной диагностики, ребенок-инвалид может быть направлен в вышестоящее учреждение государственной службы медико-социальной экспертизы.
На этапе первичной комплексной медико-социальной экспертизы и разработки индивидуальной программы реабилитации ре-бенка-инвалида решаются следующие задачи: => производится определение наличия нарушения функций, дается оценка их выраженности, а также оценка степени выраженности связанных с выявленными нарушениями ограничений жизнедеятельности с указанием ведущего ограничения;
=> определяется курабельность выявленных нарушений функций;
=> производится определение психологического статуса ребенка-инвалида, его образовательного потенциала и индивидуальных предпочтений с учетом социальных последствий ограничений возможности получения образования для будущей профессиональной деятельности;
=> производится определение психоло-го-социального статуса семьи ребенка-инвалида, ее педагогических возможностей и социально-бытовых условий, предоставляемых ребенку-инвалиду;
=> производится составление плана реабилитационных мероприятий на назначаемый временной период, ориентированного на использование наиболее современных и апробированных методов медицинской, психологической, педагогической и социальной реабилитации, назначаются мониторируемые показатели реабилитационного статуса ре-бенка-инвалида, а также оформляется «Индивидуальная программа комплексной реабилитации ребенка-инвалида», в которую заносится составленный план, заверяемый подписью руководителя и печатью учреждения государственной службы медикосоциальной экспертизы и подписью родителей ребенка-инвалида;
=> производится назначение ответственного социального работника, в дальнейшем курирующего ребенка-инвалида и его семью в течение всего времени реализации программы комплексной реабилитации.
На этапе реализации запланированных по результатам первичной комплексной экспертизы реабилитационных мероприятий они выполняются в установленном планом порядке и в установленные сроки. При этом должна быть предусмотрена параллельность реализации мероприятий по всем разделам реабилитации: медицинскому, психологическому, педагогическому и социальному. Последовательное выполнение запланированных мероприятий перечисленных выше разделов допускается только в том случае, если это специально предусмотрено планом, исходя из технологических особенностей мероприятий. Факт выполнения каждого мероприятия фиксируется соответствующей записью в «Индивидуальной программе комплексной реабилитации ребенка-инвалида», производимой курирующим данного ребенка ответственным социальным работником или родителями ребенка. В эту же программу заносятся значения установленных планом мониторируемых показателей реабилитационного статуса ребенка-инвалида и, при необходимости, другая дополнительная ин-
формация об особенностях проводимого реабилитационного процесса.
По результатам выполнения запланированных мероприятий оценивается их эффективность с использованием критериев, определяемых уровнем реализации индивидуального реабилитационного потенциала ребенка-инвалида. Результаты оценки заносятся в «Индивидуальную программу комплексной реабилитации ребенка-инвалида» и заверяются подписями курирующего данного ребенка социального работника, родителями ребенка и председателем экспертной комиссии, производившей составление плана реабилитационных мероприятий. Указанная оценка производится уже на этапе повторной (очередной) комплексной медико-социальной экспертизы, с которой, в дальнейшем, начинается и которой заканчивается каждый из этапов реализации реабилитационных мероприятий. Каждой из повторных комплексных экспертиз должны решаться те же задачи, что и первичной экспертизой, за исключением назначения ответственного социального работника, но с добавлением упомянутой выше задачи оценки эффективности выполненных реабилитационных мероприятий. Тем самым, индивидуальная программа реабилитации ребенка-инвалида реализуется в форме последовательной цепи реабилитационных циклов, каждый из которых включает в себя этап комплексной медико-социальной экспертизы и этап собственно реабилитации, т. е. набора мероприятий по поддерживающей медицинской, психологической, педагогической и социальной реабилитации, определенного возрастными и личностными особенностями ребенка и текущим уровнем тяжести ограничений его жизнедеятельности.
Индивидуальная программа комплексной реабилитации ребенка-инвалида считается законченной (выполненной), если достигнута полная социальная адаптация субъекта - бывший ребенок-инвалид стал молодым человеком, создал свою семью и полностью интегрирован в общество, или если по-
сле завершения некоторого очередного цикла программы реабилитации ребенка-инвалида специалистами государственной службы медико-социальной экспертизы установлено, что весь имевшийся у ребенка реабилитационный потенциал полностью исчерпан - т. е. прогнозные экспертные оценки эффективности реабилитационных мероприятий по всем разделам (направлениям) комплексной реабилитации не позволяют рассчитывать на сколько-нибудь заметное дальнейшее снижение степени выраженности ограничений жизнедеятельности ребенка-инвалида и имеющейся у него социальной недостаточности.
Таким образом, для организации реабилитационных мероприятий важны не только констатация факта нарушения, ограничения и социальной недостаточности, но и степень их выраженности, реабилитационный потенциал и прогноз, а также регулярный контроль эффективности реабилитации.
Процесс организации социальной реабилитации ребенка-инвалида включает три этапа:
1. Выделение наиболее выраженного и значимого для жизнедеятельности ребенка ограничения. Это позволит определить приоритетность и направленность реабилитационных мероприятий, последовательность их реализации и объем помощи.
2. Реализация программы реабилитации, включая психотерапию, психологическую и педагогическую коррекцию, профориентацию, социальную адаптацию и т. д.
3. Оценка эффективности, в случае необходимости - корректировка индивидуальной программы.
Ведущая роль в комплексной реабилитации при этом принадлежит разработке, апробации и внедрению программ, которые способствуют расширению реабилитационного пространства и оптимизации реабилитационной среды детей.
Поступила в редакцию 3.10.2006.
