CC BY
10
ВЕСТНИК КАЗНМУ #3-2021
УДК 617-089.844
DOI 10.53065/kaznmu.2021.38.90.034
М.Е. Рамазанов, М.Р. Рысулы, Н.Р. Рахметов, Б.К. Жанбырбай, В.Н. Сон, К.Ж. Байжигитов, Г.Т. Беристемов, Г. Тулепбергенов, Н. Мауленов
Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова, Алматы, Казахстан Городская клиническая больница №7, Алматы, Казахстан
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО
СЕПСИСА В УСЛОВИЯХ «ГКБ №7» Г. АЛМАТЫ
Резюме: Сепсис и септический шок являются одной из основных проблем здравоохранения. Ежегодно, по всему миру, он является причиной смерти более миллиона людей, при этом частота летальных исходов составляет примерно один случай из четырех. Летальность при тяжелом сепсисе и септическом шоке может достигать 30-90 процентов. На базе «ГКБ №7» УОЗ г. Алматы нами была разработана и внедрена алгоритм ранней диагностики и лечения сепсиса и современные методы применения биомаркеров диагностики и мониторинга сепсиса (акт внедрения от 01.06.2019г.), где основными показателями были сортировка по «Triage» системе на основе шкалы SOFA 3, определение современных биомаркеров как прокальцитонин и пресепсин. Так же определение гемокультуры, нейтрофильного лейкоцитоза, лактата, C-реактивного белка, и раннее применение эффективных антимикробных препаратов (в первый час) с момента постановки диагноза «септический шок» или «тяжелый сепсис», которые в свою очередь дали возможность своевременной фиксации признаков генерализации гнойного процесса и ранней диагностике осложнений. Упущение времени на этапе диагностики являются причиной возникновения в дальнейшем ошибок постановки окончательного диагноза и проведения соответствующего лечения. Многих ошибок можно избежать, если лечащие врачи будут точно следовать рекомендациям по ранней диагностике сепсиса и обоснованного выбора антимикробной терапии в каждом конкретном случае. На основании вышеизложенного, алгоритм разработанное и утвержденное руководством клиники «ГКБ №7», выполнение диагностических процедур адаптированную под диагностические возможности клиники, лечебную тактику пациентов с диагнозом «Сепсис» и налаженное система контроля над ее выполнением, -дало возможность к раннему выявлению генерализации гнойного процесса и развития тяжелого сепсиса или септического шока и соответственно привели к снижению летальности
Ключевые слова: сепсис, септический шок, тяжелый сепсис, «Triage» система, биомаркеры, прокальцитонин, лабораторная диагностика, диагностические шкалы.
Введение.
В XXI столетии сепсис продолжает оставаться признанной ВОЗ (2017 год) глобальной и смертельно опасной проблемой клинической медицины [1-8]. Среди причин этого, можно назвать широкое распространение новых медицинских технологий, расширение арсенала цитостатической и иммуносупрессивной терапии, широкое внедрение в медицинскую практику трансплантологии и протезирования, а также продолжающуюся пандемию СОУШ-19, ВИЧ-инфекции и суперпроблему растущей резистентности к антибиотикотерапии. Сепсис - это угрожающее жизни нарушение функций органов, вызванное реакцией организма хозяина на инфекцию. Как известно, диагноз сепсиса ставят на основании сочетания и наличия минимум двух из следующих признаков:
- температура тела выше 38,5°С или ниже 36°С;
- число лейкоцитов более 12 000 в мм3 или менее 3500 в мм3;
- установленный гнойный очаг;
- положительный посев крови на патогенную культуру.
Дополнительно должен присутствовать как минимум один из следующих факторов:
- артериальная гипотония (систолическое артериальное давление ниже 80 мм рт. ст.) в течение более 2 часов;
- необходимость применения инотропных препаратов для поддержания среднего артериального давления выше 85 мм рт. ст.;
- общепериферическое сосудистое сопротивление ниже 800 дин х с х см;
- метаболический ацидоз (ВЕ ниже -5 ммоль/л). Тяжелый сепсис - сочетание сепсиса с органной дисфункцией либо гипотензией (гипоперфузия сопровождается, но не ограничивается лактатацидозом, олигурией или нарушением сознания).
Септический шок - это разновидность сепсиса, который сопровождается выраженными
гемодинамическими, клеточными и метаболическими расстройствами, требующей для восстановления и поддержания гемодинамики применения вазопрессоров и инотропной поддержки, при этом более высоким риском развития летального исхода. Локальное воспаление, сепсис, тяжелый сепсис, септический шок с полиорганной недостаточностью -это звенья одной цепи в реакции организма на воспаление вследствие микробной инфекции. Такие новые определения делают основной акцент на первенство не гомеостатического ответа хозяина на инфекцию, потенциальная летальность при котором значительно превышает летальность при обычной инфекции, и что, в свою очередь, приводит к необходимости немедленного диагностирования и раннего начала лечения сепсиса. Сепсис - результат сложной цепи, составленной из врожденных и адаптивных иммунных реакций, включая активацию системы комплемента, системы свертывания крови и сосудистой эндотелиальной системы (рисунок 1).
ВЕСТНИК КАЗНМУ #3-2
Грамнегативные
бактерии (эндотоксин)
О
Нейтрофилы Моноциты/
макрофаги
О
О
Грам позитивные
бактерии (экзотоксины)
О
Т-хелперы 1 типа
О
«Провоспалительные» и Th1 цитокины: ФНО-а , ИЛИ, ИЛ-12, ИЛ-6, ИЛ-8, И*Н-у , ИЛ-2
ВОСПАЛЕНИЕ
Рисунок 1 - Патогенетические механизмы развития сепсиса (из презентации проф. Козлова В. К., Санкт-Петербургский государственный университет, 2017)
В 1904 г. William Osler отметил, что «по-видимому, пациенты умирают не от инфекции, а, скорее, от реакции на нее». Сепсис традиционно рассматривали как результат неконтролируемой воспалительной реакции, «цитокиновой бури», которая приводит к шоку или дисфункции органов [9]. Клинические испытания действия противовоспалительных препаратов, таких как различные стероиды, ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО)-а и антиэндотоксины привели к пониманию механизма сепсиса со стороны изучения его иммуносупрессивных эффектов. На это указывает отсутствие у пожилых пациентов с сепсисом лихорадки и других иммунных реакции, что обычно указывает на плохой прогноз. Поэтому иммуносупрессию в настоящее время считают ключевым аспектом патогенеза развития сепсиса и септического шока, ведущего к летальным исходам. Таким образом, распознавание такого состояния заслуживает быстрой и адекватной реакции. Цель исследования. Используя современные клинические рекомендации диагностики, биомаркеры, протокола лечения снизить тяжелые осложнения и летальность больных с сепсисом. Материал и методы исследования. Наше собственное наблюдение и ретроспективный анализ основан на диагностике и лечения 127 больных с абдоминальным сепсисом (гепатобилиарный, панкретатогенный, интестинальный,
перитонеальный, аппендикулярный) находившихся на лечении в ГКБ№7, за период с 01.06.2017 - 01.06. 2021г. Пациенты были разделены на две группы: сравнительная группа - 53 пациента, находившиеся на стационарном лечении с 01.06.2017г. - до 01.06.2019г., и основная группа -74 пациента с 01.06.2019г. - до 01.06.2021г. В обе группы входили пациенты с конкурирующими и сопутствующими
онкозаболеваниями, иммунной патологией и заболеваниями обмена веществ и т.д., всех возрастных категории. Всем пациентам были проведены хирургические операции в виде: удаление внутренних источников инфекции, дренирование гнойных полостей, абсцессов, удаление очагов некроза и т.д. Надо отметить что, за последний год увеличилось поток больных в ГКБ №7 в связи с пандемией COVID-19, перепрофилированием нескольких городских клиник в модульные центры.
Результаты и обсуждения. В 2019г. на базе ГКБ №7 г. Алматы нами было адаптировано и внедрено в клиническую практику алгоритм ранней диагностики и лечения сепсиса (рисунок №2), (акт внедрения от 01.06.2019г.), рекомендованный и приняты в 2016 году III-м Международным консенсусом в отношении определения сепсиса и септического шока (Sepsis-3) Обществом критической медицины (Society of Critical Care Medicine) и Европейским обществом интенсивной терапии (European Society of Intensive Care Medicine).
Рисунок 2 - Алгоритм диагностики и лечения сепсиса, адаптированный в условии ГКБ №7
До поступления пациента в ОРИТ, в отд. приемного покоя, профильных отделениях была использована простая шкала quick SOFA - это ускоренная (быстрая, экспресс) шкала SOFA). Наличие по крайней мере 2-х из этих критериев сильно предсказывали вероятность неблагоприятного исхода. Шкала Глазго, определяет ментальный статус, оба шкалы просты в определении, не требуют большого времени и затрат, удобны повторять в динамике. Оценка функциональной состоятельности органов и систем при сепсисе осуществлялось по шкале SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment), которая позволял определять в количественном выражении степень этих нарушений[10].
Пациенты с сепсисом различались не только по характеру и выраженности нарушений гомеостаза, но и по возрасту и сопутствующей хронической патологии, что определял особенности течения патологического процесса. Именно поэтому описание общей тяжесть состояния пациентов определялось по шкалам АРАСНЕ II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) или SAPS (Simplified Acute Physiology Score).
Лабораторные исследования диагностики сепсиса и органной недостаточности.
Бактериемия - в нашем случае частота положительных результатов не превысил 35% от общего числа пациентов, из них 60%-грамотрицательные, 40%-грамположительные.
Образцы микробиологических культур, в том числе и кровь, получены до и после начала антибактериальной терапии (бактериологический анализатор нашей клиники позволяло). Присутствие инфекции в системном кровотоке - не обязательное проявление сепсиса. Отсутствие бактериемии не должно влиять на постановку диагноза при наличии критериев сепсиса.
Биомаркеры. Прокальцитонин (РСТ) маркер, уровень которого повышается при бактериальных инфекциях [11]. Прокальцитонин оказался более специфичным [специфичность 81% (95% ДИ 67-90%)], чем С-реактивный белок (СРб) [67% (95% ДИ 56-77%)] для дифференцирования бактериальной инфекции у пациентов [12]. Интерес к прокальцитонину также обусловлен тем, что его можно применять для
руководства в выборе рациональной антибиотикотерапии [13]. Практический у всех пациентов основной группы с абдоминальным сепсисом уровень РКТ варьировала от 33 до 100. Так же PCT оказался чувствительным биомаркером развития септических осложнений в послеоперационном периоде, и способствовало быстрому получению информации. Пресепсин (ПСП) - был использован не так широко в связи с относительной диагностической ценности в отношении генерализации бактериальной инфекции и высокой себестоимости.
Лактат. При тяжелом сепсисе и септическом шоке уровень лактата в сыворотке крови отражает гипоперфузию тканей и анаэробный метаболизм [1417]. При ретроспективном анализе 48 пациентов в критическом состоянии уровень лактата сыворотки крови >4 ммоль/л при поступлении в стационар коррелировал с более высокой летальностью по сравнению с уровнем лактата <2,5 ммоль/л) [18]. Отмечалось что стойкая гиперлактатемия - это прогностический фактор госпитальной летальности [19]. Напротив, раннее снижение уровня лактата было связано с лучшим прогнозом у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком.
C-реактивный белок - это неспецифический показатель воспаления. специфичность СРБ как инфекций составляют соответственно [20-23]. многообещающий показатель для оценки тяжести сепсиса и его прогноза, уровень СРБ плазмы прямо коррелирует с тяжестью инфекции [24-25]. По данным нашего исследования исходные показатели СРБ были критическими, быстрое снижение уровня СРБ соответствовало хорошему ответу на стартовую антибактериальную терапию у пациентов с сепсисом [26]. Таким образом, СРБ - является полезным биомаркером для мониторинга ответа на лечение. Биомаркеры ранней и поздней реакции на сепсис, такие как - цитокины и хемокины, ФНОа, ИЛ-1Р и ИЛ-6, Липополисахарид-связывающий белок (ЛСБ), белок box1 (HMGB1), фактор ингибирования миграции макрофагов (MIF) нами не было использовано, так как они неспецифичны и не дают возможности дифференцировать инфекцию от воспаления, в связи, с чем их использование ограничено. Особенностью использованного нами подхода являлись:
Госпитализацию осуществляли в рамках «Triage» системы на основе шкалы SOFA 3. Обязательное лабораторное исследование маркеров сепсиса (Гемокультура, Прокальцитонин>2.0, Нейтрофильный лейкоцитоз >12.0, Лактат >4.0, Пресепсин >300.0, С-реактивный белок >5.0). Внутривенное введение (эмпирическое, 3-5суток, до деэскалации) антибиотиков широкого спектра
это
Чувствительность и маркера бактериальных 68-92 и 40-67% Однако СРБ - это
действия Ш-1У поколения согласно правилам «золотого часа» (по рекомендациям ВОЗ, так же как при травмах и ОКС используется правила «золотого часа»).
Таким образом, использую в ежедневной практике вышеописанный алгоритм ранней диагностики, тактику и методы лечения, нам удалось снизить летальность от хирургического сепсиса пациентов основной группы: из 74 больных умерло 27 пациента, который составляет 36,5%, по сравнению с пациентами сравнительной группы, где из 53 пациентов летальность отмечалось у 24, который составлял 45,3%. Выводы.
Ранняя диагностика и соответствующее лечение играют решающую роль в улучшении исходов при сепсисе. Задержка с лечением резко снижает шансы на выживание. Если пациент получает противомикробную терапию в течение первого часа после установления диагноза, то его шансы выжить приближаются к 80%; каждый час задержки снижает их на 7,6%. При этом у пациентов, первоначально получающих неправильную противомикробную терапию, вероятность выживания снижается в пять раз.
Требуется обязательный скрининг на сепсис всех потенциально инфицированных тяжелобольных для раннего начала лечения.
Требуется разработка и внедрение общебольничных протоколов оказания медицинской помощи (диагностических алгоритмов, карт) при тяжелом сепсисе, основанных на международных клинических рекомендациях и сведений о чувствительности флоры к антибиотикам.
Для ее выполнения необходимо обучение врачей ранней диагностике и адекватной интенсивной терапии, основанной на доказательствах, а также комплексное единовременное применение всех рекомендаций по ведению больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком.
Такая работа должна носить постоянный и непрерывный характер, так как характер дефектов, как и чувствительность флоры, со временем может меняться.
Вклад авторов. Все авторы принимали равносильное участие при написании данной статьи. Конфликт интересов - не заявлен. Данный материал не был заявлен ранее, для публикации в других изданиях и не находится на рассмотрении другими издательствами. При проведении данной работы не было финансирования сторонними организациями и медицинскими представительствами. Финансирование - не проводилось.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Звягин А. А., Демидова В. С., Смирнов Г. В. Биологические маркеры в диагностике и лечении сепсиса (обзор литературы). Раны и раневые инфекции. Журнал им. проф. Б. М. Костючёнка 2016;3(2):19-23.
2 Levy M.M., Dellinger R.P., Townsend S.R., Linde-Zwirble W.T. et al. The Surviving Sepsis Campaign: results of an international guideline-based performance improvement
program targeting severe sepsis. Intensive Care Med. 2010; Vol. 36:222-31.
3 Досов М.А., Карабаева Р.Ж., Мустафин А.Х., Бапанов Ж.Н., Жанабекова Л.Ж. Результаты применения биологического маркера сепсиса пресепсина // Medicine (Almaty). - 2017. - No 4 (178). - P. 259-263.
4 Муздубаева Б.Т. Современная клинико-лабораторная диагностика сепсиса (обзор
9
-ВЕСТНИК КАЗНМУ #3-2021
литературы) // Medicine (Almaty). - 2017. - № 3 (178). - P. 263-265.
5 Булава Г.В., Андросова М.В., Шабанов А.К. и др. Предикторы сепсиса у пациентов с неотложными состояниями. Журнал им. Н.В. Склифосовского Неотложная медицинская помощь. 2017; 6(1): 13-19.
6 Сунг-Йон Чо, Юнг-Хун Чой. Биомаркеры сепсиса. Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение №2 2015, с 45-54.
7 Marshall J.C., Reinhart K. Biomarkers of sepsis. Crit Care Med. 2009; 37(7):2290-2298.
8 Ranieri V.M., Thompson B.T., Barie P.S., Dhainaut J.F. et al.Drotrecoginalfa (activated) in adults with septic shock. N Engl JMed. 2012; Vol. 366: 2055-64.
9 Vincent J.L. The rise and fall of drotrecoginalfa (activated).Lancet Infect Dis. 2012; Vol. 12: 649-51.
10 Руднов В.А., Кулабухов В. В. Сепсис-3: обновленные ключевые положения, потенциальные проблемы и дальнейшие практические шаги. Вестник анестезиологии и реаниматологии, Том 13, № 4, 2016, с. 4-11.
11 Guntupalli K., Dean N., Morris P.E., Bandi V. et al. A phase 2randomized, double-blind, placebo-controlled study of the safetyand efficacy of talactoferrin in patients with severe sepsis. CritCare Med. 2013; Vol. 41: 706-16.
12 McCulloh R., Opal S.M. Human recombinant lactoferrin forsepsis: too good to be true? Crit Care Med. 2013; Vol. 41: 908-9.
13 Opal S.M., Laterre P.F., Francois B., LaRosa S. P. et al. Effect oferitoran, an antagonist of MD2- TLR4, on mortality in patients withsevere sepsis: the ACCESS randomized trial. JAMA. 2013; Vol. 309:1154-62.
14 Wiersinga W.J., Leopold S.J., Cranendonk D.R. et al. Host innate immune
15 responses to sepsis. Virulence, 2014, vol. 5, № 1, pp. 3644.
16 Kopterides P., Siempos I.I., Tsangaris I., Tsantes A. et al. Procalcitonin-guided algorithms of antibiotic therapy in the intensive care unit: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Crit Care Med. 2010; Vol. 38: 2229-41.
17 Mikkelsen M.E., Miltiades A.N., Gaieski D.F., Goyal M. et al. Serum lactate is associated with mortality in severe
sepsis independent of organ failure and shock. Crit Care Med. 2009; Vol. 37:1670-7.
18 Wacharasint P., Nakada T.A., Boyd J.H., Russell J.A. et al.Normal-range blood lactate concentration in septic shock is prognosticand predictive. Shock. 2012; Vol. 38: 410.
19 Ricciuto D.R., dos Santos C.C., Hawkes M., Toltl L.J. et al. Angiopoietin-1 and angiopoietin-2 as clinically informative prognostic biomarkers of morbidity and mortality in severe sepsis. CritCare Med. 2011; Vol. 39: 702-10.
20 Gibot S., Bene M.C., Noel R., Massin F. et al. Combinationbiomarkers to diagnose sepsis in the critically ill patient. Am J RespirCrit Care Med. 2012; Vol. 186: 6571.
21 Tillett W.S., Francis T. Serological reactions in pneumoniawith a non-protein somatic fraction of pneumococcus. J Exp Med.1930; Vol. 52: 561-71.
22 Vincent J.L., Donadello K., Schmit X. Biomarkers in the criticallyill patient: C-reactive protein. Crit Care Clin. 2011; Vol. 27:241-51.
23 Muller B., Becker K.L., Schachinger H., RickenbacherP.R. et al. Calcitonin precursors are reliable markers of sepsisin a medical intensive care unit. Crit Care Med. 2000; Vol. 28:977-83.
24 Selberg O., Hecker H., Martin M., Klos A. et al. Discriminationof sepsis and systemic inflammatory response syndrome bydetermination of circulating plasma concentrations of procalcitonin,protein complement 3a, and interleukin-6. Crit Care Med.2000; Vol. 28: 2793-8.
25 Suprin E., Camus C., Gacouin A., Le Tulzo Y. et al. Procalcitonin:a valuable indicator of infection in a medical ICU? IntensiveCare Med. 2000; Vol. 26: 1232-8.
26 Simon L., Gauvin F., Amre D.K., Saint-Louis P. et al. Serumprocalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterialinfection: a systematic review and metaanalysis.Clin Infect Dis.2004; Vol. 39: 206-17.
27 Shapiro N.I., Trzeciak S., Hollander J.E., Birkhahn R. et al. A prospective, multicenter derivation of a biomarker panel to assess risk of organ dysfunction, shock, and death in emergency department patients with suspected sepsis. Crit Care Med. 2009; Vol. 37: 96-104.
REFERENCES
1 Zvjagin A. A., Demidova V. S., Smirnov G. V. Biologicheskie markery v diagnostike i lechenii sepsisa (obzor literatury). Rany i ranevye infekcii. Zhurnal im. prof. B. M. Kostjuchjonka 2016;3(2):19-23.
2 Levy M.M., Dellinger R.P., Townsend S.R., Linde-Zwirble W.T. et al. The Surviving Sepsis Campaign: results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis. Intensive Care Med. 2010; Vol. 36:222-31.
3 Dosov M.A., Karabaeva R.Zh., Mustafin A.H., Bapanov Zh.N., Zhanabekova L.Zh. Rezul'taty primenenija biologicheskogo markera sepsisa presepsina // Medicine (Almaty). - 2017. - No 4 (178). - P. 259-263.
4 Muzdubaeva B.T. Sovremennaja kliniko-laboratornaja diagnostika sepsisa (obzor literatury) // Medicine (Almaty). - 2017. - № 3 (178). - P. 263-265.
5 Bulava G.V., Androsova M.V., Shabanov A.K. i dr. Prediktory sepsisa u pacientov s neotlozhnymi sostojanijami. Zhurnal im. N.V. Sklifosovskogo Neotlozhnaja medicinskaja pomoshh'. 2017; 6(1): 13-19.
6 Sung-Jon Cho, Jung-Hun Choj. Biomarkery sepsisa. Infekcionnye bolezni: novosti, mnenija, obuchenie №2 2015, s 45-54.
7 Marshall J.C., Reinhart K. Biomarkers of sepsis. Crit Care Med. 2009; 37(7):2290-2298.
8 Ranieri V.M., Thompson B.T., Barie P.S., Dhainaut J.F. et al.Drotrecoginalfa (activated) in adults with septic shock. N Engl JMed. 2012; Vol. 366: 2055-64.
9 Vincent J.L. The rise and fall of drotrecoginalfa (activated).Lancet Infect Dis. 2012; Vol. 12: 649-51.
10 Rudnov V.A., Kulabuhov V. V. Sepsis-3: obnovlennye kljuchevye polozhenija, potencial'nye problemy i dal'nejshie prakticheskie shagi. Vestnik anesteziologii i reanimatologii, Tom 13, № 4, 2016, s. 4-11.
11 Guntupalli K., Dean N., Morris P.E., Bandi V. et al. A phase 2randomized, double-blind, placebo-controlled study of the safetyand efficacy of talactoferrin in patients with severe sepsis. CritCare Med. 2013; Vol. 41: 706-16.
12 McCulloh R., Opal S.M. Human recombinant lactoferrin forsepsis: too good to be true? Crit Care Med. 2013; Vol. 41: 908-9.
13 Opal S.M., Laterre P.F., Francois B., LaRosa S. P. et al. Effect oferitoran, an antagonist of MD2- TLR4, on mortality in patients withsevere sepsis: the ACCESS randomized trial. JAMA. 2013; Vol. 309:1154-62.
14 Wiersinga W.J., Leopold S.J., Cranendonk D.R. et al. Host innate immune
responses to sepsis. Virulence, 2014, vol. 5, № 1, pp. 36-44.
15 Kopterides P., Siempos I.I., Tsangaris I., Tsantes A. et al. Procalcitonin-guided algorithms of antibiotic therapy in the intensive care unit: a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. Crit Care Med. 2010; Vol. 38: 2229-41.
16 Mikkelsen M.E., Miltiades A.N., Gaieski D.F., Goyal M. et al. Serum lactate is associated with mortality in severe sepsis independent of organ failure and shock. Crit Care Med. 2009; Vol. 37:1670-7.
17 Wacharasint P., Nakada T.A., Boyd J.H., Russell J.A. et al.Normal-range blood lactate concentration in septic shock is prognosticand predictive. Shock. 2012; Vol. 38: 410.
18 Ricciuto D.R., dos Santos C.C., Hawkes M., Toltl L.J. et al. Angiopoietin-1 and angiopoietin-2 as clinically informative prognostic biomarkers of morbidity and mortality in severe sepsis. CritCare Med. 2011; Vol. 39: 702-10.
19 Gibot S., Bene M.C., Noel R., Massin F. et al. Combinationbiomarkers to diagnose sepsis in the critically ill patient. Am J RespirCrit Care Med. 2012; Vol. 186: 6571.
20 Tillett W.S., Francis T. Serological reactions in pneumoniawith a non-protein somatic fraction of pneumococcus. J Exp Med.1930; Vol. 52: 561-71.
21 Vincent J.L., Donadello K., Schmit X. Biomarkers in the criticallyill patient: C-reactive protein. Crit Care Clin. 2011; Vol. 27:241-51.
22 Muller B., Becker K.L., Schachinger H., RickenbacherP.R. et al. Calcitonin precursors are reliable markers of sepsisin a medical intensive care unit. Crit Care Med. 2000; Vol. 28:977-83.
23 Selberg O., Hecker H., Martin M., Klos A. et al. Discriminationof sepsis and systemic inflammatory response syndrome bydetermination of circulating plasma concentrations of procalcitonin,protein complement 3a, and interleukin-6. Crit Care Med.2000; Vol. 28: 2793-8.
24 Suprin E., Camus C., Gacouin A., Le Tulzo Y. et al. Procalcitonin:a valuable indicator of infection in a medical ICU? IntensiveCare Med. 2000; Vol. 26: 1232-8.
25 Simon L., Gauvin F., Amre D.K., Saint-Louis P. et al. Serumprocalcitonin and C-reactive protein levels as markers of bacterialinfection: a systematic review and metaanalysis.Clin Infect Dis.2004; Vol. 39: 206-17.
26 Shapiro N.I., Trzeciak S., Hollander J.E., Birkhahn R. et al. A prospective, multicenter derivation of a biomarker panel to assess risk of organ dysfunction, shock, and death in emergency department patients with suspected sepsis. Crit Care Med. 2009; Vol. 37: 96-104.
M.E. Ramazanov, M.R. Rysuly, N.R. Rakhmetov, B.K. Zhanbyrbai, V.N. Son, K.Zh. Bayzhigitov, G.T. Beristemov, G.K. Tulepbergenov, N.B. Maulenov
Asfendiyarov Kazakh national medical university, Almaty, Kazakhstan City clinical hospital №7, Almaty, Kazakhstan
ORGANIZATIONAL ASPECTS OF EARLY DIAGNOSIS AND TREATMENT OF SURGICAL SEPSIS IN THE CONDITIONS OF
"CITY CLINICAL HOSPITAL №7" IN ALMATY
Resume: Sepsis and septic shock are a major health problem. Globally, it causes more than a million deaths annually, with a death rate of about one in four. Mortality in severe sepsis and septic shock can be as high as 30-90 percentOn the basis of "City Clinical Hospital № 7" of the UOZ in Almaty, we have developed and implemented an algorithm for early diagnosis and treatment of sepsis and modern methods of using biomarkers for diagnosis and monitoring of sepsis (act of implementation dated 01.06.2019), where the main indicators were sorting according to "Triage"system based on the SOFA 3 scale, the definition of modern biomarkers such as procalcitonin and presepsin. Also, the determination of blood culture, neutrophilic leukocytosis, lactate, C-reactive protein, and the early use of effective antimicrobial drugs (in the first hour) from the moment of diagnosis of "septic shock" or "severe sepsis", which in turn made it possible to timely fix signs of generalization purulent process and early diagnosis of
complications.Loss of time at the diagnostic stage is the reason for the subsequent occurrence of errors in the final diagnosis and appropriate treatment. Many mistakes can be avoided if the treating physicians strictly follow the recommendations for the early diagnosis of sepsis and the informed choice of antimicrobial therapy on a case-by-case basis.Based on the above, the algorithm developed and approved by the management of the clinic "City Clinical Hospital № 7", the implementation of diagnostic procedures adapted to the diagnostic capabilities of the clinic, the treatment tactics of patients diagnosed with "Sepsis" and an established monitoring system for its implementation, -made it possible to early detection of generalization of the purulent process and the development of severe sepsis or septic shock and, accordingly, led to a decrease in mortality. Key words: sepsis, septic shock, severe sepsis, Triage system, biomarkers, procalcitonin, laboratory diagnostics, diagnostic scales
М.Е. Рамазанов, М.Р. Рысулы, Н.Р. Рахметов, Б.;. Жацбырбай, В.Н. Сон, ;.Ж. Байжттов, Г.Т. Беристемов, Г.;. Телепбергенов, Н.Б. Мэуленов
С.Ж. Асфендияров атындагы К,азак улттык медицина университету Алматы, Цазакстан №7Цалалык клиникалык аурухана, Алматы, Цазакстан
АЛМАТЫ ц. "№7 ГКБ" ЖАFДАЙЫНДА ХИРУРГИЯЛЬЩ СЕПСИСТ1 ЕРТЕ ДИАГНОСТИКАЛАУ МЕН ЕМДЕУДЩ ¥ЙЫМДАСТЫРУШЫЛЫК; АСПЕКТ1ЛЕР1
Тушн.Сепсис жэне септикалык шок денсаулык септикалык шок кезiндегi влiм 30-90 пайызга жетуi
сацтаудыц негiзгi мэселелершц бiрi болып табылады. мумкт.
Жыл сайын, букы элем бойынша, миллионнан астам Алматы к-КДСБ "№7 ГКБ" базасында Бiз сепсистi ерте
адамныц влiмiне себеп болады, ал влiм-жiтiм тврт диагностикалау жэне емдеу алгоритмы жэне сепсистi
жагдайдыц бiреуiн курайды. Ауыр сепсис пен диагностикалау жэне мониторингi биомаркерлерт
цолданудыц щзiргi замангы эдштерт (енгiзу акте 01.06.2019 ж.) эзiрлеп, енгiздiк, онда негiзгi керсетюштер SOFA 3 шэкiлi негiзiнде "Тпаде" жуйеа бойынша сурыптау, заманауи биомаркерлердi прокальцитонин жэне пресепсин реттде айцындау болды. Сондай-ац гемокультураны, нейтрофильдi лейкоцитозды, лактатты, c-реактивтi ацуызды аныцтау жэне "септикалыц шок" немесе "ауыр сепсис" диагнозы цойылган сэттен бастап тиiмдi микробца царсы препараттарды ерте цолдану (бiрiншi сагатта), бул ез кезегтде iрiцдi процестщ жалпылану белгыерт уацтылы аныцтауга жэне асцынулардыц ерте диагнозына мумюндк бердьДиагностика кезецiндегi уацыттыц жеткпеушыт тyпкiлiктi диагноз цою жэне тиiстi емдеу кезтде одан эрi цателжтердщ себебi болып табылады. Егер емдеушi дэр^ерлер сепсистi ерте диагностикалау бойынша усыныстарды жэне эр жагдайда микробца царсы
терапияны дурыс тацдауды устанса, кептеген цателiктерден аулац болуга болады. Жогарыда айтылгандардыц негiзiнде "№7 ГКБ" клиникасыныц басшылыгы эзiрлеген жэне бекткен алгоритм, клиниканыц диагностикалыц мумкшджтерше бешмделген диагностикалыц рэсiмдердi орындау, "Сепсис" диагнозы бар пациенттердщ емдеу тактикасы жэне оныц орындалуын бацылаудыц жолга цойылган жуйеа - iрiцдi процестщ жалпылануын жэне ауыр сепсистщ немесе септикалыц шоктыц дамуын ерте аныцтауга мумктдк бердi жэне тшстше елiм-жiтiмнiц темендеуте алып келдь
ТYйiндi свздер: сепсис, септикалыц шок, ауыр сепсис, "Тпаде" жуйеа, биомаркерлер, прокальцитонин, зертханалыц диагностика, диагностикалыц таразылар.
Контактные данные
М.Е. Рамазанов. Главный врач ГКБ №7, Заведующий кафедрой «Хирургических болезней» НАО КаНМУ им. С.Д. Асфендиярова. m.ramazanov68@mail.ru. +7701 723 3152, г. Алматы.
М.Р. Рысулы. Специалист по биобезопасности КДЛ ГКБ№7, mrysuly@bk.ru, +77027456771, г. Алматы
Н.Р. Рахметов. Профессор кафедры «Хирургических болезней» НАО КаНМУ им. С. Д. Асфендиярова. rahmetov-
nurlan@mail.ru, +7777 248 9308, г. Алматы.
Б.К. Жанбырбай. Доцент кафедры «Хирургических болезней» НАО КаНМУ им. С. Д. Асфендиярова. bzhk7272@mail.ru, +7777 256 0007, г. Алматы.
В.Н.Сон. Заведующая КДЛ ГКБ №7, son.v@gkb7.kz, +77017142606, г. Алматы.
К.Ж. Байжигитов. Заместитель главного врача по хирургической части ГКБ №7, baizhigitov.k@gkb7.kz, +7701 794 0770, г. Алматы.
Г. Т. Беристемов. Заведующий хирургического отделения №1 ГКБ №7, ganitamievich@gmail.com, +7777 231 9866, г. Алматы.
Г.К. Тулепбергенов. Заведующий отделения приемного покоя ГКБ №7, gaziz.kunanbaevich@mail.ru, +7707 309 2515, г. Алматы.
Н.Б. Мауленов. Заведующий операционным блоком ГКБ №7, nurlan.maulenov.13@mail.ru, +7708 768 5811, г. Алматы.
