CC BY
37
УДК 61 : 316 ББК 5
Л. А. Савченко, Н. А. Вялых
ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ МЕДИЦИНСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ В РОССИИ: ПРОБЛЕМЫ, ПРОТИВОРЕЧИЯ, СЦЕНАРИИ
В статье рассматриваются организационно-правовые основы функционирования системы медицинского обеспечения в современном российском обществе. На основе обобщения знаний, изложенных в научной литературе, и результатов анализа нормативных актов осуществляется индикация точек напряженности в системе медицинского обеспечения. Авторы приходят к выводу, что проблемы и противоречия в системе медицинского обеспечения обусловлены социально-экономической трансформацией российского общества на рубеже веков.
Ключевые слова: система медицинского обеспечения, обязательное медицинское страхование, агенты, потребление медицинской помощи.
ORGANIZATIONAL AND LEGAL FOUNDATIONS OF MEDICAL SUPPORT IN RUSSIA:
PROBLEMS, CONTRADICTIONS, SCRIPTS
The article focuses on organizationally-legal bases of medical care system functioning in modern Russian society. On the basis of generalization of the knowledge stated in scientific literature and results of normative regulations analysis, the indication of the points of tension in the medical care system is realized. The authors come to the conclusion about the determination of problems and contradictions in the medical care system by social-economic transformation of Russian society at the turn of the century.
Keywords: medical care system, compulsory health insurance, agents, consumption of medical care.
В современной российской научной мысли широко представлены правовые аспекты противоречий и проблем в сфере здравоохранения. Так, И. А. Петрова полагает, что для разрешения и предупреждения конфликтов в системе «врач -пациент» большое значение имеет нормативное закрепление правовых и этических оснований медицинской деятельности, их информационно-методическое обеспечение и исполнение [1]. Безусловно, нормативное обеспечение оказания медицинской помощи значимо для предотвращения конфликтов и их урегулирования, однако правовой подход не в полной мере учитывает социокультурную обусловленность противоречий в структурах системы здравоохранения, а также социальные диссонансы реальных интересов и функций контрагентов.
Существенно расширяет гносеологический горизонт в контексте индикации противоречий и проблем в сфере оказания медицинской помощи неоинституциональный подход нобелевского лауреата Д. Норта, демонстрирующий, каким образом формальные и неформальные нормы преломляются в комплексе социально-экономических отношений, связанных с предоставлением и потреблением медицинских услуг. Соглас-
но определению Д. Норта «институты - это "правила игры" в обществе, или, выражаясь более формально, созданные человеком ограничительные рамки, которые организуют взаимоотношения между людьми» [2, с. 17]. Затем ученый отмечает: «Институциональные ограничения, которые определяют набор возможностей для индивида, являются сложным сочетанием формальных и неформальных ограничений. Они образуют взаимосвязанную систему и в различных комбинациях формируют набор альтернатив для различных контекстов» [2, с. 92]. Не является исключением и сфера медицинского обеспечения, в которой поведение потенциальных и реальных пациентов детерминируется формальными (нормативно-правовые акты, договорные отношения) и в большей степени неформальными ограничителями (например, личные связи, взятки, стереотипы и проч.), ставящими потребителя перед выбором.
Теория Д. Норта проливает свет на природу неформальных ограничений потребления медицинской помощи. Как полагает ученый, неформальные ограничения берут свое начало в культуре общества и обусловлены асимметричностью информационного обмена между участниками
рыночных отношений. Понятие трансакцион-ных издержек, которым оперирует Д. Норт, применительно к институту здравоохранения позволяет прийти к заключению о том, что временные затраты на приобретение информации о медицинских организациях, поиск хорошего лечащего врача или врача-консультанта, ожидание в очередях (реальных и «заочных»), необходимость контролировать и перепроверять действия врача в процессе медицинского вмешательства, принуждать медицинский персонал к исполнению их обязанностей - все это факторы, продуцирующие информационное неравенство потенциальных потребителей и пациентов на локальном уровне и информационную асимметрию диалога государства и общества на макро-социальном уровне.
Таким образом, значение неоинституционального подхода Д. Норта заключается в признании неопределенности, порождаемой не только институтами, так как сущность институтов видится в снижении неопределенности, замене спонтанного поведения ожидаемым, но и мотивацией агентов (потребителей, медицинских и страховых медицинских организаций, фармацевтических корпораций, государства в лице уполномоченных учреждений), а также сложностью проблем, требующих от потенциального пациента решения, и сложностью «программ решения», которыми располагает застрахованный в системе обязательного медицинского страхования Российской Федерации (далее - ОМС).
Суть ОМС заключается в следующем: при наступлении страхового случая (например, заболевания, которое приводит к обращению в медицинскую организацию) потребителю (застрахованному лицу) оказывается бесплатная медицинская помощь в пределах государственных гарантий, которые ежегодно утверждаются Правительством России за счет средств федерального и территориального фондов. Страховая медицинская организация (далее - СМО) - это участник, который осуществляет отдельные полномочия страховщика - Федерального фонда ОМС (далее -ФФОМС). Можно сказать, что это медиатор между территориальным фондом ОМС (далее -ТФОМС) и медицинской организацией как непосредственным провайдером услуги. Закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (2010), по сравнению с первым законом об ОМС, относительно небольшую роль отводит страхователю (работодателю) - они (страхователи) обязаны уплачивать страховые взносы
и подавать сведения в Пенсионный фонд Российской Федерации, налоговые и иные органы [3].
В соответствии с законом об ОМС с 2013 года все расходы на медицинскую помощь, включая ремонт помещений, закупку оборудования, оплату коммунальных услуг, зарплату медперсонала, оплачиваются из фондов ОМС, а с 2015 года все федеральные медицинские организации полностью входят в систему ОМС. Финансируется из страхового фонда даже скорая и высокотехнологичная медицинская помощь. Согласно документу Минфина Российской Федерации «Основные направления бюджетной политики на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» «расходы федерального бюджета по разделу "Здравоохранение" предусмотрены в 2015 году в сумме 391,0 млрд рублей, в 2016 году - 396,3 млрд рублей, в 2017 году - 386,1 млрд рублей. При этом в 2015 году расходы сокращаются по сравнению с 2014 годом на 89,8 млрд рублей, в 2016 году увеличиваются на 5,3 млрд рублей относительно 2015 года, в 2017 году сокращаются на 10,2 млрд рублей относительно 2016 года» [4].
До принятия нового закона об ОМС в 2010 году два десятилетия система финансирования здравоохранения была многоканальной. Провайдеры медицинских услуг получали средства порой из 10-15 различных источников, среди которых: муниципальный бюджет, региональный бюджет, федеральный бюджет, система обязательного медицинского страхования (включающая различные страховые компании), различные платные медицинские услуги, программы добровольного медицинского страхования, прямые договоры с предприятиями, средства от других лечебно-профилактических учреждений по субподряду [5, с. 24]. Такая сложная схема финансового обеспечения определенно тормозила модернизацию здравоохранения. Однако переход к однока-нальной системе финансирования, возможно, и упростил порядок компенсации затрат на производство медицинской услуги, но едва ли восполнил хронический дефицит денежных ресурсов.
Таким образом, глобальной проблемой отечественной системы здравоохранения является тотальный дефицит всех без исключения ресурсов. Стоит сказать, что России в наследство от СССР досталась богатая инфраструктура здравоохранения, но уже к 80-м годам прошлого столетия наблюдался колоссальный отрыв программных мероприятий от финансового обеспечения, и, следовательно, инфраструктура стала убыточной. Плановая командно-административ-
ная экономика здравоохранения рухнула, а на смену ей пришел эклектичный сплав элементов социально-страховой, государственной и рыночной моделей. В ельцинский период значительно возросла социально-экономическая автономия субъектов Российской Федерации, а вместе с ней и ответственность за состояние таких показателей человеческого капитала, как здоровье и качество жизни. В итоге сформировалась резистентное к большинству политических решений и программ в сфере охраны здоровья региональное и социально-экономическое неравенство в доступе к медицинской помощи.
Финансирование системы здравоохранения осуществляется преимущественно по территориальному принципу: платежи и взносы аккумулируются в ТФОМС. Получается, что население регионов оказывается в заведомо неравных условиях, поскольку от уровня социально-экономического развития региона во многом зависит и доступность качественного медицинского обслуживания.
Сегодня в России отсутствует налаженная система перевода пациентов с одного уровня оказания помощи на другой. И. М. Шейман верно делает акцент на том, что «прогресс медицины приводит к ее специализации, а это, в свою очередь, порождает проблему фрагментации общей системы здравоохранения. Отдельные ее звенья в растущей мере оказываются разрозненными. Каждое звено отвечает за свой участок работы, чаще всего соответствующий определенной части человеческого организма или области знаний. В этих условиях весьма непросто обеспечить рациональную координацию действий и преемственность отдельных этапов лечебно-диагностического процесса» [6, с. 155]. Как правило, больше всего страдают социально незащищенные группы, которые испытывают сравнительно большую потребность в медицинской помощи: пациенты с хроническими заболеваниями, инвалиды, пенсионеры, малоимущие, нелегальные мигранты и люди без определенного места жительства, лица, отбывающие наказание в местах лишения свободы.
Сомнительно, что заложенный в Концепции развития системы здравоохранения Российской Федерации до 2020 года системообразующий этап перехода на саморегулируемую систему организации медицинской помощи удастся воплотить в жизнь, по крайней мере, в той форме, в какой это было задумано. Дело в том, что организационные барьеры настолько переплетены с финансовыми ограничениями, что сложно однозначно сказать, где причина, а где следствие неравномерной доступности и качества медицинской помо-
щи. Кроме того, потребление медицинской помощи опосредуется социокультурными факторами, в частности, низкой медико-социальной грамотностью общества и нонкомплаентностью, то есть неразвитостью приверженности рекомендациям и назначениям врачей, низкой медицинской активностью и распространенностью практик самостоятельного, порой безответственного и халатного, «лечения» без участия профессиональной медицины.
Обобщая вышеизложенное, мы допускаем следующие сценарии модификации системы медицинского обеспечения в России на среднесрочную перспективу: инерционный, нейтральный, конструктивный. Социальное сценарирование помогает двигаться «от точки к точке», отражая базовые варианты видоизменения массового поведения потребителей медицинской помощи. На основе метода экстраполяции, то есть пролонгации существующих параметров функционирования системы медицинского обеспечения в России, каждый сценарий (вариант развития событий) разберем по таким социальным критериям, как степень государственного участия (регулятивного и финансового), уровень социально-медицинского просвещения общества, модель системы оказания медицинской помощи, объемы прямых соплатежей потребителей, в том числе по пакетам услуг добровольного медицинского страхования (далее - ДМС), степень развития медицинских технологий и потенциал роста качества медицинской помощи, риски, угрозы, ожидаемые последствия (результаты).
В приведенной ниже таблице представлены базовые социальные сценарии модификации российской системы оказания медицинской помощи.
Социальные противоречия при сохранении существующих трендов будут еще больше углубляться, так как на фоне законодательно, в том числе конституционно, продекларированной «бесплатной» медицинской помощи, сектор платных медицинских услуг продолжит расширяться, особенно неформальных, что, в свою очередь, существенно тормозит развитие новых технологий лечения и диагностики. Различные телевизионные передачи о здоровье не смогут повысить уровень медицинской культуры населения. Что касается модели здравоохранения, то, скорее всего, сохранится модель фрагментарного здравоохранения, характеризующаяся «значительно отличающимся друг от друга по уровню развития и наполнению государственными гарантиями территориальными (региональными) системами здравоохранения»[7].
Таблица
Сценарии модификации системы медицинского обеспечения в России
№ п/п Социальные критерии Инерционный сценарий Нейтральный сценарий Конструктивный сценарий
1 Степень государственного участия Номинальное сохранение госгарантий и существующих механизмов управления и финансирования Усиление государственного контроля над всеми агентами; национализация отрасли Расширение форм государственно-частного партнерства; внедрение механизмов и принципов саморегуляции рынка медицинских услуг
2 Объемы платежей потребителей Неуклонно увеличиваются из-за прогрессирующего стирания границ между госгарантиями и официальными платными услугами Стабилизируются ввиду установления налоговых преференций для низкодоходных групп и введения лимита прямых платежей Увеличиваются за счет конкретизации госгарантий и широкого внедрения ДМС в качестве альтернативы ОМС
3 Уровень соци-ально-медицин-ского просвещения общества Понижается Остается неизменным, незначительно повышается Существенно повышается
4 Модель системы оказания медицинской помощи Фрагментарная Интегрированная Социально-дифференцированная
5 Потенциал внедрения новых медицинских технологий, повышения качества медицинской помощи Сомнителен из-за хронического недофинансирования и неэффективного менеджмента Ограничен отсутствием стимулов для реальной конкуренции агентов Достаточно высок при условии «здоровой» конкуренции
6 Риски, угрозы и ожидаемые последствия (результаты) Стагнация отрасли; сокращение продолжительности и качества жизни; экстенсивное снижение доступности медицинской помощи; расширение неформальных практик Сглаживание «несправедливых» социальных различий; медленный прогресс медицинских технологий; стабилизация продолжительности и качества жизни; расширение неформальных практик Интенсификация неравенства потребителей; создание стимулов к повышению качества и эффективности медицинской помощи; позитивиза-ция стратегий медицинской активности населения
Нейтральный сценарий мог бы стать для российской системы оказания медицинской помощи спасательным кругом: пусть и не очень эффективным, но хотя бы вписывающимся в социокультурное пространство. В то же время мы вынуждены признать, что «золотой век» социалистической модели уже прошел. Государственный патернализм в любой, даже в такой «гиперсоци-ально ориентированной» сфере, как здравоохранение, приведет только к усилению иждивенческих настроений и нежелания потребителей самостоятельно заботиться о своем здоровье и благополучии. В нейтральном сценарии доминирующей станет модель интегрированного здравоохранения, в которой «функционирование и раз-
витие разных видов помощи, территориальных систем, государственной и частной систем является взаимосвязанным и эффективно координируемым государством, профессиональным сообществом» [7]. Однако излишняя администрати-зация отрасли «задушит» медицинский бизнес, а внедрение инноваций в здравоохранение будет крайне затруднено из-за отрыва программных мероприятий модернизации от ресурсной обеспеченности.
Наиболее благоприятным было бы наступление нейтрального сценария в качестве опорной точки перехода к сценарию конструктивному, согласно которому устанавливаются единые и прозрачные для всех агентов правила игры, гаранти-
руется пакет базовой медицинской помощи для большинства членов общества, так как значительное увеличение доходов россиян возможно только в случае сохранения текущих темпов старения нации и сокращения ее численности. При этом индивидуальное ДМС станет доступной для общества альтернативой либо дополнением к ОМС. В таком случае установится модель социально-дифференцированного здравоохранения -«модель, в которой осуществляют оказание медицинской помощи как государственная, так и частная системы здравоохранения, ориентированные на разные категории населения, при этом каждая система является относительно замкнутой и предоставляет полный спектр различных видов медицинской помощи» [7]. Однако уже в самом названии модели содержатся соответствующие угрозы и риски: углубление социального неравенства потребителей медицинской помощи, территориальная асимметрия доступности и качества медицинской помощи, существенное увеличение солидарного участия населения в финансировании здравоохранения. При этом возрастет степень осознанной личной ответственности населения за свое здоровье.
Завершая обзор сценариев, следует отметить, что маловероятно наступление какого-либо из обозначенных сюжетов в чистом виде. К тому же модификация системы оказания медицинской помощи в России может развиваться по самым неожиданным и непредсказуемым сценариям, так как существование любой социальной системы зависит не только от логики ее оперативно-
замкнутого самовоспроизводящегося функционирования - аутопойезиса, по Н. Луману [8], но и от внешних факторов, а, главное, от воли, сознания человека, социальных групп и общества.
Литература
1. Петрова И. А. Конфликт «врач - пациент»: технологии управления и нормативное урегулирование // Правовые вопросы в здравоохранении. 2013. № 3.
2. Норт Д. Институты, институциональные изменения и функционирование экономики. М., 1997.
3. Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». URL // http:// www.consultant.ru/popular/oms/
4. Официальный сайт Министерства финансов Российской Федерации. URL // http://minfin.ru/
5. Курдюкова О. Г. Функциональные ограничения и социально-ориентированные инструменты модернизации здравоохранения // Управление экономическими системами: электронный научный журнал. 2010. № 1 (21).
6. Шейман И. М. Теория и практика рыночных отношений в здравоохранении. М., 2008.
7. Гареева И. А. Селективная модель организации социально-медицинской помощи в региональной системе здравоохранения // Власть и управление на Востоке России. 2013. № 4 (65).
8. Луман Н. Введение в системную теорию. М., 2007.
УДК 342.24 (470) ББК 67
С. П. Федоренко, О. А. Курилкина
СОВРЕМЕННЫЙ РОССИЙСКИЙ ФЕДЕРАЛИЗМ КАК ФАКТОР УСТОЙЧИВОГО РАЗВИТИЯ ПОЛИТИЧЕСКОЙ И ПРАВОВОЙ СИСТЕМ
В статье рассматриваются особенности формирования и развития современного российского федерализма, а также ключевые проблемы эффективного сосуществования и взаимодействия политической и правовой систем современной России. Определяются основные перспективы развития как российского федерализма, так и отечественной государственности в целом.
Ключевые слова: российский федерализм, устойчивое развитие, перспективы развития российской государственности, соотношение политической и правовой систем.
MODERN RUSSIAN FEDERALISM AS A FACTOR OF SUSTAINED DEVELOPMENT
OF POLITICAL AND LEGAL SYSTEM
The article discusses the features of the formation and development with time-Russian federalism. Addresses key issues of effective coexistence and interaction of political and legal systems, as well as the
