CC BY
307
государственных органов Российской Федерации включается в процесс применения международного права на территории России; 3) усиливается на международном уровне влияние российского права и внешней политики на развитие определенных институтов и норм международного права (однако, к сожалению, эту тенденцию нельзя назвать достаточно устойчивой).
Международно-правовая жизнь должна осуществляется на принципах, общих для международного права. Это, в первую очередь, добросовестное соблюдение международных обязательств, суверенного равенства государств, всеобъемлющего уважения прав человека, неприменения силы и угрозы силой, территориальной целостности, неприкосновенности государственных границ и т.д.
Примечания
1 См.: Малько А.В. Современная правовая политика и
правовая жизнь // Правовая политика и правовая жизнь. 2000. Нояб.
2 Лукашук И.И. Глобализация, государство, право, XXI век. М., 2000. С. 1.
3 См.: Павлова Л. Международное право в правовой системе государств // Белорусский журнал международного права и международных отношений. 1999. № 3. С. 57.
4 См.: Словарь русского языка. М., 1985. Т. 1. С. 672; Ожегов С.И. Словарь русского языка. М., 1990. С. 252.
5 См.: Соколов В.В. Национальные экономические интересы: выработка консенсуса // Внешняя политика и безопасность современной России: Хрестоматия: В 2 т. М., 1999. Т. 1, кн. 2. С. 262-285.
6 См.: Лукашук И.И. Глобализация... С. 78-95.
7 Там же. С. 90.
8 Российская газ. 2002. 13 июля.
9 См.: Малько А. В. Новые явления в политико-правовой жизни России: вопросы теории и практики. Тольятти, 1999.
10 Там же.
УДК [34:61](470)
ОРГАНИЗАЦИОННО-ПРАВОВЫЕ ФОРМЫ СОВРЕМЕННЫХ МЕДИЦИНСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Н.В. Косолапова
Саратовский государственный университет, кафедра публичного права E-mail: [email protected]
Из функционирующих в системе государственного здравоохранения, наряду с федеральными, муниципальными и ведомственными учреждениями, негосударственных коммерческих и некоммерческих медицинских организаций наиболее привлекательны автономная некоммерческая медицинская организация (АНМО) и автономное некоммерческое учреждение (АНУ). Основным источником доходов АНМО и АНУ являются предоставляемые ими услуги, которые должны подразделяться на две основные категории: базовые и дополнительные. Базовыми считаются услуги, входящие в Программу государственных гарантий по предоставлению гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Дополнительные услуги, предоставляемые АНМО и АНУ, относятся к платным услугам, не входящим в Программу государственных гарантий.
На наш взгляд, введение новой формы государственной (муниципальной) организации позволит обеспечить эффективное функционирование основной части государственных и муниципальных учреждений здравоохранения. Однако для введения новой формы некоммерческой организации - государственной некоммерческой организации - необходимы разработка и принятие специальных федеральных законов.
Organizational and Legal Forms of Modern Medical Institutions in the Russian Federation
N.V. Kosolapova
At present, within the system of state public health service beside federal, municipal and departmental medical institutions, there are nongovernmental commercial and non-profit medical organizations. The most attractive legal forms among non-profit medical organizations are autonomous non-profit medical organization (ANMO) and autonomous non-profit institution (ANI).
Main source of income of ANMO u ANI is the service they provide. The services specified in ANMO and ANI agreements are subdivided into two main categories: basic services and extra services. Services are considered basic if they are included into the Programme of State Guarantees of Free Medical Assistance to the Citizens of the Russian Federation. Extra services provided by ANMO and ANI are paid services that are not included into the Programme of State Guarantees. In our opinion, introduction of a new form of state (municipal) organization will ensure efficient work of the most part of state and municipal health care institutions. However, to introduce a new form of non-profit organization - state non-profit organization - it is necessary to develop and adopt special federal laws.
Современные медицинские учреждения характеризуются многообразием и спецификой административно-правового статуса.
В системе Министерства здравоохранения и социального развития РФ находится 18 тыс. лечебно-профилактических учреждений ЛПУ на 1,6 млн коек, в том числе 8862 больницы, 1532 специализированных диспансера, 6306 самостоятельных поликлиник. В отрасли функционирует 210 самостоятельных станций переливания крови, 3172 станции скорой медицинской помощи, 43362 фельдшерско-акушерских пункта, 54 специализированных яслей-сада на 3720 мест и 254 дома ребенка на 22030 мест. В учреждениях Министерства здравоохранения и социального развития России работают более 3 млн человек, в том числе 2 млн врачей, медицинских сестер и фармацевтов. Обеспеченность населения койками круглосуточного пребывания составляет 108,7 на 10 тыс. человек и продолжает оставаться избыточной1.
Однако существующая система управления здравоохранением в целом сложна и громоздка2. Она страдает всеми присущими отечественной управленческой культуре организационными патологиями, и прежде всего господством структуры над функцией3. Долгие годы у руководителей отрасли действовал стереотип: возникла проблема - надо создать новую структуру для ее решения. В результате согласно последнему варианту номенклатуры учреждений здравоохранения, утвержденному в октябре 2005 г., в стране насчитывается 142 типа учреждений здравоохранения, в том числе 32 больничных, 10 амбулаторно-по-ликлинических, 26 типов специализированных больничных центров, 9 санаторно-курортных учреждений. Многие из них дублируют друг друга в своих функциях, кроме того, для каждого требуются ведомственные инструкции и специальные документы, особые формы отчетности и учета и т.п.
В зависимости от формы собственности современные медицинские учреждения подразделяются на государственные, муниципальные и частные. В свою очередь государственные учреждения могут быть федеральными или находиться в ведомстве субъектов Федерации.
Государственные учреждения здравоохранения подведомственны федеральным (Министерству здравоохранения и социального развития РФ) и территориальным органам управления здравоохранением.
Самостоятельную группу образуют ведомственные государственные учреждения здравоохранения, которые находятся в ведении государственных органов, не являющихся органами управления здравоохранением общей компетенции (например, Министерство обороны Российской Федерации, Министерство внутренних дел РФ, Министерство железнодорожного
транспорта РФ и др.); либо созданы государственными организациями самостоятельно - помимо каких-либо государственных ведомств, которые и осуществляют управление своими учреждениями здравоохранения.
В настоящее время многие из государственных предприятий, для охраны здоровья работников которых были созданы государственные ведомственные учреждения здравоохранения, изменили свою форму собственности - стали частными, а соответствующие ведомственные учреждения здравоохранения остались государственными. Это обстоятельство явилось причиной возникновения следующего вопроса: во всех ли случаях должно предусматриваться существование и финансирование за счет государственных средств (либо продолжение существования и продолжение государственного финансирования) специальных государственных медицинских учреждений, оказывающих медицинскую помощь работникам этих частных организаций, предприятий?
Ответ на этот вопрос лежит, скорее, в сфере государственной политики, нежели в сфере права и организации здравоохранения. Если будет принято решение о том, чтобы сохранить ведомственное здравоохранение, то необходимо осуществить ряд организационных мер.
Первая заключается в том, чтобы сформировать ведомственное здравоохранение как совокупность независимых подсистем - ведомственной подсистемы государственной системы здравоохранения, ведомственной подсистемы частной системы здравоохранения (если какие-то ведомственные организации имеют «свои», частные учреждения здравоохранения) и, если это необходимо, ведомственной подсистемы муниципальной системы здравоохранения.
При этом ведомственная подсистема государственной системы здравоохранения будет состоять из организаций здравоохранения, находящихся в государственной собственности. В состав этой подсистемы необходимо также включить те органы управления государственно-властных ведомств, которые дают обязательные для «своих» ведомственных учреждений здравоохранения указания. Согласованные управленческие решения в данной подсистеме могут формироваться координационными комиссиями, составленными из представителей (руководителей) таких органов управления ведомств.
Другой путь более соответствует цели ведомственного здравоохранения - максимально полнее учесть особенность охраны здоровья в конкретной сфере деятельности. В соответствии с этой целью можно сформировать единую для определенной сферы деятельности (например, для деятельности на железнодорожном транспорте) систему здравоохранения конкретного ведомства, включающую в себя как государственные, частные, так и (если таковые есть) муниципальные ор-
ганизации здравоохранения. Органом управления (активным элементом) подобной системой может быть Координационная комиссия, формируемая из представителей органов, дающих обязательные указания для входящих в систему организаций здравоохранения.
Медицинские учреждения являются юридическими лицами. Коммерческие учреждения здравоохранения могут создаваться в форме хозяйственных товариществ и обществ, государственных и муниципальных унитарных предприятий. Некоммерческие учреждения здравоохранения могут создаваться в формах, финансируемых
собственником учреждений, а также в других формах, предусмотренных законом.
Прошедшее десятилетие, с точки зрения функционирования системы здравоохранения, характеризовалось многочисленными попытками построения новой модели здравоохранения, способной к выживанию и развитию в условиях недофинансирования и серьезных структурных диспропорций, еще более усугубляющих финансовый кризис в отрасли. Существенные изменения произошли и в организационно-правовом, имущественном, функциональном статусе современных лечебных учреждений (таблица).
Организационно-правовой анализ системы здравоохранения и лечебно-профилактических учреждений
Оценочные критерии 1990 2005
Система здравоохранения Государственная, административная централизованная система Децентрализованная система. Медицинские учреждения: государственные - федеральные и уровня субъектов Федерации - и муниципальные. Развитие частного сектора
Ресурсы здравоохранения Контролируются и распределяются государством Ресурсы для деятельности медицинских учреждений приобретаются на рынке товаров и услуг, за исключением врачебного и сестринского персонала, при этом рынок труда не сформирован, а распределительная система не функционирует
Имущественно е право Принадлежит государству Собственность государственная - федеральная и субъектов Федерации, муниципальная. Комитеты по управлению имуществом передают на правах оперативного управления имущественный комплекс для эффективного управления администрации медицинских учреждений
Финансирование Государственное бюджетное финансирование. Удельный вес платных услуг для населения незначителен Бюджетное финансирование - государственное для лечебно-профилактических, санаторно-курортных учреждений федерального уровня. Субъект Федерации - государственное финансирование лечебно-профилактических и иных учреждений здравоохранения. Муниципалитет - из бюджета муниципального образования Федеральные и территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ОМС) - в объеме базовой программы ОМС Добровольное медицинское страхование и предпринимательская деятельность (развивается преимущественно в крупных городах), иные источники. Сформулировано понятие «консолидированный бюджет лечебного учреждения»
Продолжение таблицы
Оценочные критерии 1990 2005
Рынок медицинских услуг «Медицинская услуга» как терминологическое определение рыночных отношений не используется. Применяется терминология «медицинская помощь» В теоретическом, практическом определении и экономической сущности рынок медицинских услуг не сформирован. Стоимость медицинской услуги как товара в государственных и муниципальных учреждениях формируется произвольно, регулируется органами исполнительной власти и не соответствует рыночной ее составляющей
Государственная программа по обеспечению населения РФ бесплатной медицинской помощью Программы нет. Планирующие показатели - сеть, мощность коечного фонда, врачебного и сестринского персонала, число посещений в амбулаторно-поликли-нических учреждениях. Финансовые показатели - стоимость койко-дня и стоимость одного посещения по профилям Государственная программа по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью утверждается Правительством РФ по объемам и видам медицинской помощи, рассчитывается в финансовых ресурсах - бюджет консолидированный федеральный и федерального фонда ОМС. Субъект Федерации - государственная программа не подлежит корректировке в сторону уменьшения, при наличии экономических ресурсов субъект вправе увеличивать объем и виды медицинской помощи. Бюджет консолидированный - утверждается администрацией, законодательным собранием и является обязательным для выполнения на территории субъекта. Расчет объемов видов медицинской помощи, финансовых ресурсов производится для государственных медицинских учреждений и по муниципальным образованиям. Муниципальные образования - программа государственных гарантий по обеспечению населения бесплатной медицинской помощью в объеме и видах не меньше программы, утвержденной на уровне субъекта Федерации. Бюджет консолидированный муниципалитета и территориального фонда ОМС
Нормативно-правовые основы деятельности медицинских учреждений Отраслевые нормативно-правовые акты - приказы Минздрава СССР и РСФСР об утверждении Положений по номенклатуре медицинских учреждений Устав медицинских учреждений разрабатывается администрацией, согласовывается с органом управления здравоохранения и утверждается органом исполнительной власти. На основании регистрационного удостоверения производится регистрация в государственных и муниципальных структурах
Лицензирование, аттестация, аккредитация Отсутствует Лицензионные комиссии федерального, окружного уровня и уровня субъекта Федерации. Деятельность медицинского учреждения вне зависимости от форм собственности подлежит лицензированию
Сертификация управленческих кадров здравоохранения Отсутствует Управленцы, имеющие высшее медицинское образование, подлежат сертификации
Система управления лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ) Административная, командная Сохраняет в полном объеме признаки административно-командной системы
Окончание таблицы
Оценочные критерии 1990 2005
Организационная структура управления ЛПУ Регламентируется отраслевыми нормативно-правовые акты - приказами Минздра-вов СССР и РСФСР Сохраняет организационную структуру в параметрах 60-70-х гг. XX в.
Качество оказания медицинской помощи Отсутствуют параметры оценки качества, экспертиза носит только отраслевой характер Создание уровневой системы экспертизы качества оказания медицинской помощи в ЛПУ. Созданы независимые структуры по экспертизе качества -страховые медицинские организации, общества потребителей
Технология, стандартизация В теоретическом и практическом приложении не используется Разрабатываются теоретические и практические основы технологических процессов и стандартизации в здравоохранении
Изменения в медицинских учреждениях произошли под влиянием принятой в 1993 г. Конституции РФ, законодательных актов, макроэкономических изменений и, в незначительной степени, отраслевых нормативно-правовых актов. Децентрализация системы и изменение имущественного положения, при котором комитеты по управлению имуществом органов исполнительной власти различных уровней передают имущественный комплекс администрации медицинских учреждений на правах оперативного управления, очевидно, должны были повлиять на эффективность использования мощностей, финансовых и материально-технических ресурсов. Однако из-за низких объемов финансирования отрасли поставленные цели не были достигнуты. Поэтому в здравоохранении назрела необходимость проведения организационно-правовой реформы.
Интересно то, что в настоящий момент ни один законодательный акт не содержит определения понятия «учреждение здравоохранения» (ЛПУ, медицинское учреждение). Более того, медицинские учреждения квазигосударственной системы здравоохранения представлены на сегодняшний день в качестве несамостоятельных и потому не выделяемых категорий. В единой системе здравоохранения они рассматриваются как база мощностей и ресурсов здравоохранения. Данная ситуация привела к тому, что внутри самой системы здравоохранения значимо медико-организационное положение медицинских учреждений, в то время как за пределами системы определяющим является их организационно-правовой статус. Пренебрегая организационно-правовой самостоятельностью медицинских учреждений, система здравоохранения считает их объектами, через которые проходит вектор управления, берущий свое начало от органа управления здравоохранением. Данное положение опирается на ведомственное установление номенклатуры должностей, поскольку должности руководителей учреждений здравоохранения отнесены к
номенклатуре вышестоящего органа управления здравоохранением.
Как в системе здравоохранения бывшего СССР, так и в системе здравоохранения современной России медицинские учреждения не рассматривались в самостоятельном значении, в отрыве от системы здравоохранения, объектом которой они являются. Формирование активов медицинских учреждений осуществляется в расчете на медико-организационные показатели (число коек, число посещений и т.д.). На практике показатели мощностей медицинских учреждений сравниваются с расчетными нормативами, что позволяет рассматривать эти учреждения в качестве места реализации нормативов. В силу постоянного влияния социально-экономических факторов в условиях рынка подобные нормативы (как правило, затратные) не соблюдаются. Это приводит к необходимости реструктурирования медицинской помощи, в первую очередь в рамках утвержденной Правительством РФ Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью4. На этом фоне начинает формироваться избыток мощностей, использование которых в рамках действующего законодательства не оправдывает осваивания средств бюджетно-страхового портфеля отрасли. Если добавить к этому, что в самом бюджетно-страховом портфеле финансирования медицинских учреждений средства обязательного медицинского страхования (ОМС) превратились из дополнительных в основные, то вести речь о стабильном и эквивалентном финансовом обеспечении медицинских учреждений не приходится.
Все это позволяет констатировать состояние асимметрии правового положения медицинских учреждений в условиях монопольного права публичных институтов управления лечебно-профилактической сетью в отрасли. К таким публичным институтам относятся органы управления здравоохранением, которые на правах юридического лица, но не являющиеся им по
сути (ст. 53 ГК РФ), начинают активно применять менеджмент в отношении медицинских учреждений федеральной и муниципальной систем здравоохранения. Это ведет к тому, что учреждения здравоохранения в лице своих руководителей включаются в систему управления здравоохранением, не имея публичных правомочий по закону. Как следствие этого имущественные интересы медицинских учреждений начинают противоречить целям публичных учреждений - органов управления здравоохранением - на протяжении всей вертикали администрирования. Таким образом, медицинские учреждения федеральной и муниципальной систем здравоохранения выступают в условиях рыночных отношений не как субъекты права - юридические лица, а исключительно как объекты публичного управления.
Несмотря на то что в отношении правового статуса медицинских учреждений применимы нормы Гражданского кодекса РФ (ст. 53 ГК РФ), регламентирующие статус юридического лица, фактически они являются обезличенными объектами затратно-распределительного размещения материальных ресурсов на цели, связанные с организацией охраны здоровья, при которой их профильная деятельность не имеет ни имущественного содержания, ни правовой формы.
В системе государственного здравоохранения наряду с федеральными, муниципальными и ведомственными медицинскими учреждениями функционируют негосударственные коммерческие медицинские центры в форме ЗАО, ООО и т.д. и негосударственные некоммерческие медицинские организации, к основным формам которых относятся ассоциации - объединения юридических лиц по профессионально-ведомственному признаку, некоммерческие партнерства (НП), автономные некоммерческие организации (АНО) и т.д.
В отношении негосударственных коммерческих медицинских центров, функционирующих как ЗАО, ООО и т.д., нужно отметить, что они в полной мере обладают правами юридического лица, но на рынке медицинских услуг главной целью их деятельности является максимизация прибыли, так как именно за счет прибыли эти структуры могут развиваться в конкурентной среде. А это значит, что в основе их деятельности лежит коммерческий, а не социальный маркетинг. Медицинские учреждения, функционирующие в условиях рыночной экономики, стремятся к увеличению текущей прибыли. Они производят оценку спроса и затрат применительно к разным уровням цен. Выбор приходится на такие цены, которые обеспечивают максимальное возмещение затрат. Текущие финансовые показатели для учреждения важнее долговременных. Подобный подход ограничивает их использование в реализации социально значимых программ.
Учитывая особенности правового статуса
федеральных, муниципальных и ряда ведомственных учреждений здравоохранения (не успевших изменить правовой статус), а также специфику экономической деятельности негосударственных коммерческих организаций, хотелось бы остановиться на такой перспективной форме юридических лиц, как некоммерческие организации.
Некоммерческие организации в полной мере обладают всеми качествами юридического лица. В свое время субъекты санаторно-курортной сферы России создавали СКО - санаторно-курортные объединения (ассоциации), т.е. некоммерческие организации, взаимодействующие на договорной основе с исполнительными органами Фонда социального страхования Российской Федерации и страхователями (предприятиями, организациями и т.д.), на предмет обеспечения работающих граждан и членов их семей санаторно-курортными путевками за счет средств государственного социального страхования. Подобный подход позволил, с одной стороны, поднять планку доступности санаторно-курортного лечения для большинства граждан страны, а с другой - упорядочить численность самих субъектов санаторно-курортной сферы. Данный опыт может быть востребован и при решении вопросов, связанных с правовыми и организационными преобразованиями субъектов лечебно-профилактической сети здравоохранения.
Предоставление государственным и муниципальным медицинским учреждениям статуса юридического лица необходимо по следующим причинам:
- создаются условия для преодоления иждивенческих мотивов в деятельности администрации и трудовых коллективов медицинских учреждений;
- расширяются возможности привлечения дополнительных средств помимо финансирования из бюджета и системы ОМС;
- активизируется деятельность по зарабатыванию средств, развитию платных услуг, эффективному использованию ресурсов, экономии и снижению неоправданных потерь на коммунальные и хозяйственные расходах;
- открываются возможности развития конкуренции между медицинскими учреждениями, стимулирующей их к увеличению количества предоставляемых услуг, сохранению и улучшению их качества, к более рациональному использованию имеющихся ресурсов;
- достигается организационно-правовое разграничение функции финансирования медицинской помощи населению и функции предоставления такой помощи, т.е. обеспечивается разделение покупателей и производителей медицинских услуг;
- складываются благоприятные институциональные условия для структурных преобразований в системе медицинского обслуживания населения, а именно для перемещения части
стационарной помощи в амбулаторно-поликли-нический сектор.
Для того чтобы добиться предоставления государственным и муниципальным лечебно-профилактическим учреждениям прав юридического лица их собственниками (региональными и муниципальными органами власти), необходимо, на наш взгляд, применить следующий организационно-правовой механизм: принять правительственное постановление о государственной регистрации учредительных документов государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений, которое установит обязательную перерегистрацию учредительных документов указанных учреждений. В качестве необходимого условия для перерегистрации следует сформулировать требование предоставления прав юридического лица всем территориально и структурно обособленным ЛПУ. Чтобы избежать поспешности и негативных последствий, на осуществление перерегистрации целесообразно отвести два-три года.
В связи с этим необходимо широкое организационно-правовое и методическое обеспечение намечаемых преобразований, включающее прежде всего реализацию программ переподготовки и повышения квалификации, в том числе и переподготовки руководителей ЛПУ по специальности «менеджер здравоохранения». Получив статус юридического лица, ЛПУ будут осуществлять бухгалтерский учет самостоятельно или путем заключения договоров на бухгалтерское обслуживание (например, с централизованными бухгалтериями органов управления здравоохранением, центральными районными больницами и т.п.).
Элементы функциональной модели государственной (муниципальной) некоммерческой организации имеют прецедент и в сфере образования. Федеральные законы «Об образовании»5 и «О высшем и послевузовском профессиональном образовании»6 закрепили за образовательными учреждениями статус, по сути, особой формы некоммерческой организации. Это стало возможным, поскольку перечень форм некоммерческих организаций, содержащийся в ГК РФ, не является замкнутым, и допускается введение новых форм федеральными законами без внесения поправок в ГК РФ. Нормы, относящиеся к образовательному учреждению, недвусмысленно ориентированы не на «выполнение заданий» учредителя, а на автономную реализацию образовательных функций. Так, выборность руководителей вузов представителями их коллективов не соответствует инструментальной модели учреждения, несовместима с жесткой административной иерархией и была бы немыслима применительно к управленческим структурам, правоохранительным органам и т.п.
Одна из наиболее привлекательных юридических форм некоммерческой медицинской
организации - автономная некоммерческая медицинская организация (АНМО).
Создание и организация деятельности всех некоммерческих организаций, в том числе АНМО, регламентировано Федеральным законом от 12 января 1996 г. № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях»7.
В соответствии с названным законом некоммерческой организацией является «...организация, не имеющая извлечение прибыли в качестве основной цели своей деятельности и не распределяющая полученную прибыль между участниками (учредителями)». Некоммерческие организации могут создаваться для достижения социальных, управленческих целей, в целях охраны здоровья граждан, развития физической культуры и спорта, удовлетворения духовных и иных нематериальных потребностей граждан, защиты прав (право на охрану здоровья), а также в иных целях, направленных на достижение общественных благ. Автономной некоммерческой организацией признается не имеющая членства некоммерческая организация, учрежденная физическими и (или) юридическими лицами на основе добровольных имущественных взносов в целях предоставления услуг в области культуры, образования, здравоохранения, физической культуры, спорта и иных услуг. Имущество, переданное АНО её учредителями (учредителем), является собственностью АНО. Учредители АНО не сохраняют прав на имущество, переданное ими в собственность этой организации. АНО вправе осуществлять предпринимательскую деятельность, соответствующую целям, для достижения которых создана указанная организация. Такой деятельностью признается приносящее доход (прибыль) производство товаров и услуг, отвечающих целям создания АНО.
Высший орган управления АНО в соответствии с учредительными документами - коллегиальный высший орган управления АНО. Основная функция высшего органа управления АНО - обеспечение соблюдения некоммерческой организацией целей, в интересах которых она была создана. Для АНО лица, работающие в этой организации, не могут составлять более чем одну треть общего числа членов коллегиального высшего органа управления некоммерческой медицинской организацией.
Исполнительный орган некоммерческой медицинской организации может быть коллегиальным и (или) единоличным. Он осуществляет текущее руководство деятельностью некоммерческой организации и подотчетен высшему органу управления АНО. К компетенции исполнительного органа АНО относится решение всех вопросов, которые не составляют исключительную компетенцию высшего коллегиального органа управления АНО, определенную федеральным законодательством и учредительными документами АНО. Немаловажно то, что АНО может выполнять свои обязательства по медицинскому обслуживанию не
только по традиционным договорам возмездных услуг, но и по договорам целевых взносов.
Некоммерческая медицинская организация в форме АНО имеет в собственности обособленное имущество, отвечает по своим обязательствам этим имуществом, может от своего имени приобретать и осуществлять имущественные и неимущественные права, нести обязанности, быть истцом и ответчиком в суде (в отличие от существующих учреждений здравоохранения).
На наш взгляд, некоммерческие медицинские организации, созданные в форме АНО или какой либо иной форме, должны иметь право:
• предоставлять медицинские услуги либо в пределах местных бюджетов и средств ОМС или обязательного социального страхования, либо согласно договорам с иными субъектами рынка или другими территориями;
• оговаривать цены на медицинские и сервисные услуги, устанавливая таким образом прямую зависимость между предоставляемыми услугами и доходами;
• формировать и извлекать доходы в соответствии с действующим законодательством;
• приобретать имущество, владеть и распоряжаться им с целью наиболее эффективного его использования;
• брать денежные средства взаймы у коммерческих и некоммерческих кредитно-финансовых учреждений в рамках годовых лимитов;
• о ставлять у себя о статки (излишки) денежных средств, образовывать резервы и инвестировать их в финансово-кредитные операции, незапрещенные действующим законодательством;
• организовывать собственные управленческие структуры (например, общественные комитеты здравоохранения (ОКЗ)) вне контроля со стороны органов управления здравоохранением исполнительной власти территорий;
• принимать на работу любых работников и в любом количестве по своему усмотрению;
• определять оплату и условия труда, а также управлять своими собственными внутрипроизводственными отношениями;
• принимать на работу медицинский персонал (врачей и медсестер) и направлять его деятельность.
Главным источником доходов некоммерческих медицинских организаций являются предоставляемые ими услуги. Юридическую базу материального благосостояния некоммерческих медицинских учреждений составляют договоры, заключаемые с различными покупателями. Это: специалисты первичного звена здравоохранения -врачи общей практики и семейные врачи, страховые компании и общества взаимного страхования, фонды ОМС и региональные отделения Фонда социального страхования РФ (в случае если они будут обладать всеми качествами юридического
лица), предприятия (организации), частные лица, желающие на добровольной основе получать платную медицинскую помощь.
Представляется, что услуги, предусматриваемые в договорах некоммерческих медицинских организаций, должны подразделяться на две основные категории: базовые услуги и дополнительные услуги. Базовыми считаются услуги, входящие в Программу государственных гарантий по предоставлению гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Дополнительные услуги, предоставляемые некоммерческими медицинскими учреждениями, относятся к платным услугам, не входящим в Программу государственных гарантий.
В договорах с покупателями, заключаемых некоммерческими медицинскими организациями, созданными в форме АНО, должны быть оговорены виды, уровень и качество предоставляемых услуг, цена, условия наблюдения за деятельностью АНО (информация и доступ к ней), имеющиеся механизмы подстраховки на случай, если организация не справляется со своими договорными обязательствами, механизмы внесения в договор дополнений и изменений. Договоры, заключаемые некоммерческими медицинскими организациями с покупателями, могут быть следующих видов.
1. «Пакетные» договоры - когда покупатель частями выплачивает стационару годовую причитающуюся сумму в обмен на гарантию получения пакета услуг определенного ассортимента и уровня. В подобных договорах должны оговариваться такие показатели, как, например, время ожидания, длительность стационарного пребывания, процент случаев, при которых для оказания помощи пациентам потребуется не более одного дня, и т.д. Срок действия подобных договоров варьирует от года до трех лет.
2. Договоры с оплатой издержек при определенном объеме услуг. При использовании данного вида договоров некоммерческие медицинские организации получают фиксированную плату за базовый объем работ (выраженный в количестве оказанных услуг), имевших место в случаях оказания услуг. Все, что выходит за пределы этого уровня, оплачивается покупателем по стоимости конкретного случая. Подобный принцип позволяет достаточно надежно осуществлять процесс планирования. С точки зрения покупателя такие договоры должны предусматривать максимальный объем случаев или услуг, что помогает эффективно контролировать расходы.
3. Договоры с оплатой по конкретным случаям. Этот вид договоров может использоваться при финансировании дополнительных направлений к узким специалистам, включая те случаи, когда плательщики не вступали в
прямую договоренность с некоммерческими
медицинскими организациями.
Некоммерческие медицинские организации обязаны предоставлять определенные виды медицинских услуг, не оговоренные в договорах (например, услуги интенсивной или неотложной терапии, относящиеся к системе жизнеобеспечения). Расходы по таким услугам должны компенсироваться либо самой организацией, либо, если речь идет о срочной госпитализации, покрытие этих расходов берут на себя муниципальные структуры управления здравоохранением.
Формируя сеть некоммерческих медицинских организаций в форме АНО или какой-либо иной форме и организуя её менеджмент, необходимо стремиться к установлению таких тарифов на медицинские услуги, которые были бы не ниже ставок, принятых на федеральном уровне. В этом случае некоммерческие медицинские организации должны будут следить за тем, чтобы их затраты, включая основные и накладные расходы, покрывались за счет полученных по договорам средств, что, в свою очередь, приведет к использованию разумной ценовой политики. Покупатели, вступающие в договорные отношения с некоммерческими медицинскими организациями, будут стремиться приобрести качественные медицинские услуги по разумным (приемлемым) ценам. В итоге это приведет к тому, что формирование цен будет происходить на основе предельной себестоимости с целью наиболее полного использования основных фондов некоммерческой медицинской организации.
Деятельность некоммерческих медицинских организаций должна осуществляться с учетом внутренних потребностей и ориентироваться на соответствие не отраслевым нормам и нормативам, а условиям финансового самообеспечения. В результате этого из лечебно-профилактической сети, основу которой должны составить некоммерческие медицинские организации, постепенно
станут исчезать непроизводительные мощности, что позволит системе здравоохранения отказаться от идеологии имущественного иждивенчества.
Таким образом, введение новой формы государственной (муниципальной) организации позволит обеспечить эффективное функционирование основной части государственных и муниципальных учреждений здравоохранения. Однако для введения новой формы некоммерческой организации - государственной некоммерческой организации - необходима либо разработка и принятие специального федерального закона о государственных и муниципальных некоммерческих организациях, либо определение искомого статуса в рамках проекта федерального закона о медицинских организациях.
Примечания
1 Акопян А.С. Организационно-правовые формы медицинских организаций и платные медицинские услуги в государственных учреждениях здравоохранения // Экономика здравоохранения. 2004. № 56. С. 10.
2 Комаров Ю.М. Почему пробуксовывают реформы в здравоохранении // Врачебная газ. 2002. № 4. С. 14.
3 Пригожин А.И. Организационные управленческие патологии // Общественные науки и современность. 1998. № 3. С. 3.
4 Постановление Правительства РФ от 26 октября 1999 г. № 1194 «О Программе государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью» // СЗ РФ. 1999. № 44. Ст. 5322.
5 Федеральный закон от 13 января 1996 г. «Об образовании» // СЗ РФ. 1994. № 13. Ст. 1474.
6 Федеральный закон от 22 августа 1996 г. «О высшем и послевузовском профессиональном образовании» // СЗ РФ. 1996. № 35. Ст. 4135.
7 СЗ РФ. 1996. № 3. Ст.145.
