CC BY
32
Организационно-экономический механизм функционирования и оценки медицинской помощи
Organizational and economic mechanism of medical care functioning and evaluation
Сергей Николаевич Сахнов
Кандидат экономических наук Краснодарский филиал ФГБУ «МНТК «Микрохирургии глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Россия, директор
Аннотация.В статье, с учётом опыта Краснодарского филиала Федерального государственного бюджетного учреждения «Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, рассматривается организационно-экономический механизм функционирования и оценки медицинской помощи в учреждении здравоохранения.
Abstract. In this article, based on the experience of FSBI "The Academician S.N. FyodorovIntersectoralResearch and Technology Complex "Eye Microsurgery", Krasnodar Branch,the organizational and economic mechanism of medical care functioning and evaluation is considered in a medical institution.
Ключевые слова. Здоровье населения, медицинская помощь, механизм, медицинское страхование, интегрированные системы, стандартизация, сбалансированное управление, экспертиза качества, экономика, оценка, эффективность.
Keywords. Public health, medical care, mechanism, medical insurance, integrated systems, standardization, balanced management, quality expertise, Economics, evaluation, efficiency.
Введение. Здоровье населения является важнейшим элементом социального, культурного и экономического развития страны.В этой связи,
обеспечение населения гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи и соответствующими услугами, финансируемой из бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования, является важнейшей государственной задачей[1, 2, 5, 9].
Для выполнения этой задачи особое внимание уделяется вопросам эффективного использования средств, в том числе, и вопросам контроля за их целевым и рациональным использованием, а также оценки качества деятельности в здравоохранении[6, 10].
Принципы формирования и использования ресурсов учреждений здравоохранения. Важным шагом реформирования здравоохранения явилась «Программа государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью», базирующаяся на обязательствах государства по предоставлению бесплатной медицинской помощи гарантированного объема и надлежащего качества в соответствии с выделяемыми финансовыми средствами.
Однако, принципы, заложенные в этой программе, не могут быть в полной мере реализованы вследствие недостаточного информационного обеспечения, а также из-за недостаточной проработки: медицинских стандартов; необходимых нормативов затрат на виды медицинской помощи и простые медицинские услуги; национального справочника медицинских услуг; механизма разделения бесплатной медицинской помощи гарантированного объема и качества от видов помощи (услуг), финансирование которых может или должно осуществляться из других источников.
Новый подход к оплате медицинской помощи гарантируемой государством определил разработку клинико-статистических групп заболеваний. Минздравом России и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в 2013г. были разработаны рекомендации по использованию клинико-статистических групп (КСГ), в частности, при формировании целевых программ здравоохранения, и необходимость
дальнейшего совершенствования этого организационно-экономического инструмента. Основное назначение КСГ, в соответствии с рекомендациями, обеспечить единообразие оплаты стационарной помощи по «законченному» случаю, формируя тарифную систему на основе баланса имеющихся финансовых средств, частоты встречаемости тех или иных заболеваний и относительных коэффициентов затрат отдельных КСГ [6].
Переход от принципа использования ресурсов учреждений здравоохранения (койко-дней и посещений) к оплате за выполненные объемы медицинской помощи надлежащего качества и далее к оплате планируемых объемов отдельных видов медицинской помощи, определяемых на основе государственного (муниципального) заказа, позволяет более эффективно расходовать средства.
Необходимость формализации любой медицинской помощи стала особенно актуальной в свете этапа реформирования нормативной базы здравоохранения.Между объемом финансирования медицинских учреждений и качеством их работы существует прямая связь. Вместе с тем, увеличение затрат не приведет автоматически к улучшению качества медицинской помощи. Для достижения желаемого результата, необходимо решить ряд задач, в том числе, разработки и внедрения в практику сплошной автоматизированной скрининг-экспертизы медицинской помощи, представляющей собой один из действенных механизмов повышения конкурентоспособности медицинского учреждения[10].
Комплексная оценка качества медицинской помощи. Для обеспечения контроля на каждом иерархическом уровне необходим единый подход к пониманию системы управления непрерывным улучшением медицинской помощи. Он предполагает наличие моделей диагностических и хирургических офтальмологических услуг, стандартизованных документов по работе и оценке работы медицинских учреждений, методики комплексной оценки качества медицинской помощи.
На рис. 1 показана структурная схема системы управления оказанием медицинской помощи на муниципальном уровне, включающей оценку степени достижения результатов по результатам проведения скрининг-экспертиз технологии лечебно-диагностической помощи (ЛДП) на уровне медицинского учреждения на основе моделей медицинских услуг.
Результаты Экспертизы ТФОМС
Результаты Экспертизы ЛПУ
Рисунок 1. Структурная схема управления оказанием медицинской помощи
на муниципальном уровне
Модели медицинских услуг определяют гарантированный объем диагностических и лечебных процедур, манипуляций, лекарственных препаратов, расходных материалов и изделий медицинского назначения, сроки лечения и требования к результатам лечения, а так же нормируемую трудоёмкость основных исполнителей.
Оценка степени достижения результатов включает:
1. Проведение скрининг-экспертизы технологии ЛДП.
2. Анализ полученной информации.
3. Накопление информации по работе экспертов.
4. Установку оптимальных критериев оценки функционирования медицинских учреждений.
5. Формирование предложения по улучшению функционирования медицинской помощи.
Использование моделей (актуализация базы данных «Модели медицинских услуг») => Выполнение технологии (в соответствии с моделью медицинской услуги)=> Оценка технологии (ЛДП) => Внесение корректив (управление с учётом оценки) и далее - являются этапами развития с позиций непрерывного улучшения медицинской помощи.
Проведение скрининг-экспертизы ЛДП позволяет выявить случаи отклонений от нормативного уровня и сформировать списки экспертных случаев для проведения экспертизы качества медицинской помощи с привлечением специалистов.
Внедрение в практику здравоохранения сплошной скрининг-экспертизы технологии ЛДП предполагает необходимость формализации информации в первичной учётной документации и создание автоматизированной истории болезни. С целью упрощения и ускорения использования скрининг-экспертизы технологии ЛДП при оценке качества оказания медицинской помощи с участием автора разработана форма медицинской карты пациента.
В процессе обработки эпикризов сопоставляются выполненные диагностические и лечебные мероприятия с моделями, как по основному, так и по сопутствующим диагнозам. В результате такого сопоставления определяются коэффициенты соответствия фактически выполненных и необходимых по моделям диагностических и лечебных процедур, оцениваются фактически достигнутые и оптимальные критерии результативности, а также исходы лечения.
Формирование предложений по управляющим воздействиям включает выдачу рекомендации по проведению анализа определённых разделов работы, характеризующих уровень медицинской помощи.
Формирование экспертных характеристик происходит при анализе данных из «Медицинской карты стационарного пациента», «Выписного эпикриза стационарного пациента» и сравнении их с моделями комплексных медицинских услуг.
Такая экспертиза позволяет собрать статистическую информацию на фактически выполненный объем работы в отношении нозологии и исполнителей, определить возможные отклонения от моделей, не влияющие на результативность лечения, установить нормативный уровень интегрального показателя уровня оказания медицинской помощи и систематически корректировать модели.
В Краснодарском филиале ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава Россиирезультатом сплошной экспертизы является выявление недостатков в работе каждого исполнителя медицинских услуг всех случаев неблагоприятных исходов лечения, недостижения необходимых критериев результативности медицинской помощи, расчёт комплексного показателя.
По результатам проведения экспертиз для анализа и принятия управленческих решений разработаны формализованные формы документов: «Акт экспертного заключения», «Краткий протокол экспертизы», «Полный протокол экспертизы».
Разработанные модели диагностических и хирургических офтальмологических услуг включены отдельным разделом «Микрохирургия глаза» в «Банк моделей медицинских услуг» Краснодарского края. Структура и содержательная часть моделей офтальмологических услуг позволяют получить комплексную оценку ЛДП.
Комплексная оценка ЛДП определяется на основе анализа объёма исследований; объёма лечения, в том числе выполнение «лекарственного стандарта»; степени достижения определённого уровня клинического эффекта.
Интегральный коэффициент, характеризующий комплексную оценку ЛДП, рассчитывается как сумма коэффициентов, характеризующих локальные оценки объёма выполненных лабораторных, инструментальных методов исследований и консультаций, лечебных и диагностических манипуляций и процедур, выполнения «лекарственного стандарта» с учётом объёма и процента их применяемости.
Отделом лечебного контроля проводится непрерывная экспертиза выполняемых операций, которые оцениваются по пятибалльной системе с учётом разработанных факторов риска, причин снижения качества операций и критериев оценки офтальмологических операций.
В таблице 1 приведены фактические данные проведённых экспертиз операций по экстракции катаракты и непредвиденные затраты от снижения качества выполненных операций за 2008-2013годы, включая прогноз 2014 г.
Таблица 1
Качество операций, непредвиденные затраты от снижения качества операций
по экстракции катаракты
Годы Количество случаев и оценки Непредв. затраты, тыс. руб. Штраф тыс. руб.
Всего случ. в том числе
отлично хорошо удовлетв. неуд. сред.оц ен
случаев % случ. % случ. % случ %
2011 15 111 14 899 98,5 178 1,18 25 0,16 9 0,06 отл. 230 11,5
2012 15 442 15 262 98,8 147 0,95 27 0,17 6 0,04 отл. 153 7,65
2013 14 689 14 459 98,4 179 1,22 41 0,28 10 0,07 отл. 255 12,75
2014 (прог.) 15 000 14 825 98,8 143 0,95 32 0,21 0 0,00 отл. 0 0
Внедрение скрининг-экспертизы технологии ЛДП позволило объективно проводить оценку хирургических операций. При общем повышении качества оказания медицинской помощи количество операций с оценками «отлично» и «неудовлетворительно» снизилось, но возросло количество операций с оценкой «хорошо», незначительно увеличилось количество операций с оценкой «удовлетворительно».
Медицинским организациям необходимы идеи, новые методы и технологии, позволяющие оптимизировать издержки, осуществлять анализ производственно-хозяйственной деятельности, планирование и организацию лечебно-диагностического процесса. В этой связи растет интерес к передовым системам, позволяющим более эффективно организовать лечебно-диагностического процесс, подойти к вопросам рационального использования ресурсов, повысить экономию и эффективность издержек.
На рис. 2 приведена система информационного обеспечения, методов калькулирования себестоимости, характеристик мониторинга издержек и оперативного анализа основных показателей деятельности медицинской организации, включая оценку безубыточности деятельности.
Рисунок 2.Система мониторинга издержек
Альтернативным традиционному подходу к калькулированию полной себестоимости является подход, когда в разрезе объектов планируется и учитывается ограниченная (маржинальная) себестоимость, которая включает в себя только прямые издержки, относящиеся к переменным, и зависящим от изменения объемов медицинских услуг.
Принципиальное требование этого подхода заключается в том, что другие виды издержек, которые также по своей экономической сущности составляют часть текущих издержек, не включаются в калькуляцию, а возмещаются общей суммой из выручки. Оценка возможности принятия дополнительных заказов на основе показателя маржинального дохода и иных характеристик оценки безубыточности (табл. 2) помогает медицинской организации выстраивать программу оказания медицинских услуг, в том числе, в рамках государственных гарантий.
Таблица 2
Динамика ключевых характеристик деятельности Краснодарского
филиала МНТК МГ
Показатели 2009 г. 2010 г. 2011 г. 2012 г. 2013 г. 2014 г.
ожид. прогноз
Условно-постоянные расходы, млн.руб. Всего 26,60 27,15 35,38 43,30 55,50 60,20
В т.ч. ПДД 5,44 7,82 8,21 9,06 11,30 12,00
Условно-переменные расходы, тыс. руб./ед. всего 15,71 22,23 34,63 39,48 42,80 50,20
В т.ч. ПДД 304,6 311,2 353,5 317,5 319,8 330,5
Численность работников, чел. 430 432 425 397 391 391
Фонд заработной платы, тыс. руб. 141 408 160 235 168 901 164 301 193 180 200 000
Количество пролеченных, чел. 16 676 16 403 16 534 16 311 15 527 16 000
Доход от деятельности, тыс. руб. 282 036 320 912 351 465 339 552 504 704 500 000
Инвестиции в осн. капитал, тыс. руб. 24 619 9 929 28 593 33 366 39 000 55 314
Оценка качества операций, ед. 5 5 5 5 5 5
Финансирование, тыс. руб. 43 092 50 720 71 471 83 771 116 179 118 000
Прибыль, тыс. руб. 47 317 41 595 52 944 40 853 74 056 80 000
Рыночные процессы, влияющие на объемы оказания медицинских услуг, а также увеличение доли постоянных затрат в их общем объеме существенно сказываются на трансформациях себестоимости услуг. По мере усиления этих тенденций, увеличивается потребность производителей медицинских услуг в информации об издержках на их оказание, неискаженных в результате распределения косвенных расходов и относительно неизменных на единицу оказываемых услуг при любом объеме.
Предложения со стороны плательщиков за медицинские услуги, неприемлемые с точки зрения показателя полной себестоимости, могут быть приняты во внимание после расчета маржинального дохода. Такой подход к планированию государственного заказа позволяет покрыть часть постоянных издержек медицинской организации и, в конечном счете, улучшить общий финансовый результат.
Система здравоохранения нуждается не только в новых концептуальных подходах, но и в комплексных преобразованиях. В этом плане использование банка моделей диагностических и хирургических офтальмологических услуг, включающих нормируемую трудоемкость и лекарственное обеспечение, связанных с выполнением медицинской услуги на всех этапах лечебно-диагностического процесса, позволяет оценить уровень издержек на оказание конкретной медицинской услуги с применением системы "стандарт-кост"[7].
Для этого осуществляется целеполагание показателей по издержкам, проводится объемная работа по нормированию, калькулированию и увязке полученных результатов с целями медицинской организации. Необходимо зафиксировать на достаточно значительный прогнозируемый период результаты работы, сосредоточившись на достижении поставленных целей с помощью анализа причин отклонений от целевых установок, исходя, во-первых, из разработки и использования моделей офтальмологических медицинских услуг, во-вторых, классификации издержек по статьям калькуляции.
Переход от мониторинга и анализа издержек в среднем по категориям операций к мониторингу и анализу издержек по медицинским услугам позволяет дифференцированно контролировать издержки:
- по моделям диагностических и хирургических офтальмологических медицинских услуг с целью их удержания в пределах тарифов возмещения в расчете на пролеченного больного.
- по врачам с целью выявления ресурсоемкости медицинской практики и типов затратного поведения медицинского персонала;
- по пациентам с целью установления зависимости между издержками и качеством выполненных медицинских услуг;
- по направлениям лечебной работы (лечение конкретных видов заболеваний, обслуживание определенных категорий населения) с целью формирования медицинских и социальных программ, а также проведения анализа "издержки-эффективность".
С этой целью разработана технология ступенчатого отнесения издержек по центрам финансовой ответственности (ЦФО), позволяющая на основе расчета себестоимости медицинских услуг по системе "стандарт-кост", анализа условно-постоянных и условно-переменных издержек и их зависимости от выручки и объемов медицинских услуг по системе "директ-кост", осуществлять мониторинг издержек при производстве медицинских услуг.
Сущность этой технологии заключается в следующих этапах: выявлении центров финансовой отчётности, их классификации, расчётах прямых, накладных и полных издержек с их ступенчатым отнесением на потребителей услуг, оценке удельных издержек по лечебным отделениям, разделении издержек на постоянные и переменные, ступенчатого отнесения постоянных издержек, расчётах доли постоянных и переменных издержек, моделировании финансовых показателей.
В итоге проведенного исследования разработана и апробирована в Краснодарском филиале ФГБУ «МНТК "Микрохирургия глаза" им. акад.
С.Н. Федорова» Минздрава России интегрированная система управления прибыльностью, обладающая рядом специфических особенностей.
Во-первых, тщательно проработаны вопросы границ, состава и классификации центров финансовой ответственности: перечень ЦФО достаточно детален, чтобы отразить реальное движение технологических и затратных потоков в крупной офтальмологической клинике; организационная структура пересмотрена с целью сформировать ЦФО как функционально, технологически и организационно обособленные единицы, способные выступить центрами мониторинга издержек и прибыли.
Во-вторых, привлечение данных, характеризующих наличие и использование ресурсов медицинской организации, позволяет провести углубленный качественный анализ деятельности клиники, что обеспечивает оценку точности допущений, принятых при формировании интегрированной системы управления прибыльностью.
В-третьих, применение метода калькулирования себестоимости по условно-переменным затратам, позволяет использовать показатель маржинального дохода для принятия оперативных управленческих решений при планировании портфеля заказов медицинских услуг, в том числе, по государственному заказу при ценах ниже себестоимости.
В-четвёртых, полный набор медико-экономических показателей для каждого лечебного отделения позволяет, при сохранении на неизменном уровне принятой точки безубыточности, перераспределять между отделениями коечный фонд, потоки пациентов и текущее финансирование.
В-пятых, осуществляется комплексный многовариантный анализ финансовых показателей лечебных отделений: исходных сценариев изменения объемов пролеченных больных с моделированием финансового положения отделений (по широкому комплексу показателей, включая издержки, выручку, рентабельность и заработную плату), возможностью гибкого перенацеливания расчётов на любой вариант, интересующий пользователя интегрированной системы управления прибыльностью.
Общую цель её создания и внедрения можно выразить, как способность медицинской организации осуществлять свою деятельность с возможно минимальными издержками, согласующимися с соображения качества и конкурентоспособности медицинских услуг. Минимизация издержек, повышение квалификации персонала и его вовлечение в принятие оперативных решений обусловливает перенос акцента от преимущественной ориентации на объёмы к ориентации на рынок, издержки и качество, на стратегический императив, обеспечение согласования с ним оперативных управленческих решений.
Интегрированная система управления прибыльностью позволяет дифференцировать расходы медицинской организации и по возможности их минимизировать. Классификация издержек на условно-постоянные и условно-переменные, прямые и накладные позволяет проводить оперативный мониторинг их изменений, определять возможности нормирования, с детализацией расчётов по подразделениям лечебно-диагностического процесса. Для принятия управленческих решений введены формы отчетности в натуральных и стоимостных показателях.
Интегрированная система повышения прибыльности медицинской организации является неотъемлемым элементом формирования модели сбалансированного управления в системе здравоохранения, с учётом его методического и информационного обеспечения. Интеграция объектно-ориентированных технологий мониторинга, планирования и организации деятельности на основе современных информационных технологий, использующих передовые достижения в области анализа, ситуационного моделирования и прогнозирования позволяют объективно управлять процессом принятия решений в медицинских организациях.
Оценка эффективности функционирования медицинской организации должна осуществляться с учётом социальной, медицинской и экономической эффективности, результаты последней приведены в таблице 3.
Как видно, наблюдается позитивный динамизм роста экономической эффективности функционирования Краснодарского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.
Таблица 3
Эффективность экономической деятельности Краснодарского филиала
МНТК МГ
Показатели 2009г. 2010г. 2011г. 2012г. 2013г.
Расходы, тыс.руб. 234719 279317 298521 298699 430648
Зарплата, руб./чел. 27405 30892 33118 34445 41120
Доходы, тыс.руб. 282036 320912 351465 339552 504704
в т.ч. внебюджет 314614 344331 364411 341971 420425
Прибыль, тыс. руб 47317 41595 52944 40853 74056
Числ. пролеч., чел. 16676 16403 16534 16311 15527
Кол.операций, ед. 17016 16738 16716 16569 16387
Производ. труда тыс.руб./чел. 9,34 10,81 11,84 12,65 17,53
Уровень рентабельности,% 13,45 10,67 12,30 9,67 15,44
Наряду с оценкой экономической эффективности, на основе усовершенствованной методики, измерены также медицинская и социальная. Итоговые расчёты показали, что в анализируемой динамике наблюдается непрерывный рост интегральной эффективности функционирования Краснодарского филиала ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.
Заключение.
Концепция сбалансированного управления реализует возможности мониторинга по ключевым показателям эффективности, которые должны оценивать реализацию стратегии развития организации, производственные процессы, менеджмент качества, эффективность работы персонала.
Использование сбалансированного управления [4] позволяет провести интеграцию и унификацию фундаментальных управленческих процессов в современные автоматизированные системы, а также обеспечивает возможность развития производственной деятельности с учетом многочисленных факторов, концентрировать ресурсы в сферах с
максимальным перспективным потенциалом, объединять бизнес-процессы, финансовые, материальные и интеллектуальные ресурсы, информационно-технические системы оценки и контроллинга, структурные подразделения и отделения, а также каждого работника для эффективного достижения общих стратегических целей [8].
Библиографический список
1. Вялков А.И. и др. Управление и экономика здравоохранения. -М.: ГЭОТАР-МЕД. - 2009.
2. Гайдук С.В. и др. Услуги населению: система обеспечения стандартов, оценки и мониторинга. - Ростов-на-Дону: РГЭУ. - 2004.
3. Здравоохранение в России. - М.: Росстат. - 2013.
4. Калиниченко В.И. Управление медицинской помощью с использованием интегрированных систем. - Краснодар: КубГУ. - 2001.
5. Кучеренко В.З. и др. Основы стандартизации в здравоохранении в условиях обязательного медицинского страхования. - М.: ММА. - 2000.
6. Пирогов М.В. Практическая реализация методологических подходов, направленных на достижение клинико-экономического баланса регионального здравоохранения//Главврач.- 2014.-№3
7. Сахнов С.Н. Интегрированная система сбалансированного управления в субъектах регионального здравоохранения. - Краснодар: КФ МНТК МГ. - 2005.
8. Сахнов С.Н., Шам Ю.М. Кластеризация и направления развития регионального здравоохранения. - Краснодар: Просвещение-Юг. - 2011.
9. Чубарова Т.В. Экономика здравоохранения: теоретические аспекты. - М.: ИЭ РАН. - 2008.
10. Экспертиза качества: теория и практика/Под ред. В.Ф. Чавпецова, Н.Б. Перепеча, В.П. Милякова. - Спб.-1997.
