CC BY
54
СОЦИАЛЬНАЯ ГИГИЕНА И ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
УДК 614.2.07:616—053.2(470.41)
ОРГАНИЗАЦИОННО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К УПРАВЛЕНИЮ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩЬЮ ДЕТЯМ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ
Е.В. Карпухин, В.Ю. Альбицкий, С.А. Валиуллина, A.A. Гильманов
Детская республиканская клиническая больница (главврач - к.м.н. Е.В. Карпухин) М3 РТ, кафедра биомедэтики и медицинского права с курсом истории медицины (зав. - проф. В.Ю. Альбицкий) Казанского государственного медицинского университета, Республиканский центр медико-социальных исследований и экономики здравоохранения (директор - канд. мед. наук A.A. Гильманов) М3 РТ
Целью настоящей работы является освещение опыта работы, накопленного в последнее пятилетие Детской республиканской клинической больницей (ДРКБ) по интенсификации лечебно-диагностического процесса в многопрофильном детском стационаре.
В своем составе больница ДРКБ имеет 11 специализированных соматических и 10 хирургических отделений. Реанимационные и койки интенсивного лечения составляют 8,7% от числа всех коек больницы, что, на наш взгляд, является оптимальным. ДРКБ объединяет в себе функции областного специализированного стационара интенсивного лечения и скорой помощи. В ней сконцентрирована вся детская хирургия г. Казани и близлежащих районов. С каждым годом в больнице совершенствуется хирургия новорожденных. Получили свое развитие и высокоспециализированные службы: офтальмология, нейрохирургия, кардиохирургия (в том числе для новорожденных).
Централизация реанимационной и неотложной помощи детям, использование современных методов лечения позволяют управлять летальностью не только в ДРКБ, но и в других детских стационарах республики, а в конечном результате влиять на уровень младенческой и детской смертности в РТ.
Формирующиеся в России новые социально-экономические условия жизни общества не могли не повлиять на сферу здравоохранения и требуют принципиально других (организационных, экономических и этико-правовых) подходов к управлению системой оказания медицинской помощи населению.
Наш многолетний опыт свидетельствует, что в основу деятельности педиатрических стационаров регионального уровня должны быть положены следующие основополагающие направления:
1. Объединение в многопрофильной
больнице специализированной, неотложной, реанимационной и хирургической служб.
2. Максимальное использование новейших технологий.
3. Интенсификация лечебно-диагностического процесса.
Среди названных наиболее сложным, несомненно, является третье направление. Для достижения реальных результатов в интенсификации диагностического и лечебного процессов в ДРКБ был определен круг первоочередных задач:
1. Сокращение длительности лечения и увеличение числа пролеченных больных в стационаре.
2. Усиление контроля за качеством медицинской помощи детям.
3. Повышение этико-правовой ответственности медицинских работников.
4. Совершенствование системы нормирования и оплаты труда медицинского персонала.
Хорошо известно, что у российских врачей отсутствует стимул интенсивно работать, лечить тяжелых больных, проводить сложные операции, так как система нормирования и оплаты труда ориентирована на количество коек в стационаре, а не на число качественно пролеченных в нем больных. Отсюда вытекает проблема: как заинтересовать врачей лечить детей быстро и, главное, качественно? Прежде всего пришлось интенсифицировать работу диагностических служб. Например, рентгенокомпьютерный томограф стал работать в ДРКБ круглосуточно, ядерно-магнитный резонансный томограф, отделения ангиографии, функциональной и ультразвуковой диагностики - в две смены. Кроме того, были разработаны две компьютерные программы: для оценки индивидуальной нагрузки каждого врача больницы и выявления повторных поступлений экстренных больных, которые легли в основу премиальной системы. В результате
1996 1997 1998
Динамика основных показателей работы ДРКБ смерти детей, Б — ятрогенных
администрация смогла материально заинтересовать врачей в конечных результатах своей деятельности - лечить больных быстрее и эффективнее.
Хотим отметить, что в ДРКБ не стремились формально сократить среднюю длительность лечения, выписывая из стационара невылеченных детей, отказываясь от тяжелых больных. Иными словами, интенсификация лечебного процесса не подразумевала экономию на больном. Более того, при сокращении длительности лечения в стационаре был ужесточен контроль за его качеством со стороны не только заведующих отделениями и отраслевых заместителей, но и экспертного отдела. С этой целью в ДРКБ была разработана программно-целевая система оценки и улучшения качества оказания медицинской помощи детям, распространенная затем на республику. В ее основе лежат следующие подходы:
— выявление дефектов в оказании медицинской помощи детям путем экспертного анализа;
— предоставление результатов экспертизы в масштабе республики до администрации лечебных учреждений районов;
— разработка и внедрение алгоритмов диагностики и лечения на разных этапах медицинской помощи детям;
— совершенствование системы последипломной подготовки медицинских работников;
— применение штрафных санкций к врачам ДРКБ за грубые дефекты, ятро-генные осложнения, преждевременную выписку больных детей из стационара.
В результате практической реализации перечисленных подходов произошло уменьшение частоты дефектов в оказании медицинской помощи детям, предотвратимых случаев смерти детей, а также ят-рогенных осложнений (см. рис.).
1997 1998 1999 2000
(в %): А — удельного веса предотвратимых случаев осложнений при летальных исходах.
С расширением правового поля в системе здравоохранения и ростом правовой грамотности населения возникла острая необходимость в повышении уровня правовых знаний медицинских работников. Решая названную проблему, заведующие отделениями ДРКБ прошли правовой всеобуч (36 учебных часов) на базе больницы с участием кафедры биомедицинской этики и медицинского права КГМУ.
Возвращаясь к вопросу оптимизации работы больничной койки, отметим, что в течение четырех лет в ДРКБ идет эксперимент, одобренный Министерством здравоохранения республики. Он состоит в том, что при финансировании больницы не учитывается показатель “выполнение плана койко-дней”. Сделать это было отнюдь не просто, ибо Министерство финансов до сих пор по нему финансирует систему здравоохранения. Однако этот, с виду “невинный” показатель в действительности играет в системе здравоохранения, без преувеличения, роковую роль. Ведь всем хорошо известно, что меньшим числом больных можно быстро выполнить план, задерживая их на койке. Заметим, только в нашей стране “ее величество койка” несет на себе нормативную, а не просто техническую, как в других странах, функцию. Исходя из числа коек рассчитываются штаты, лекарства, мягкий и твердый инвентарь и все остальное финансирование, что заставляет руководителей крепко держаться за них. Именно данное обстоятельство сдерживает проведение интенсивного и качественного лечебно-диагностического процесса, препятствует ликвидации очередности на госпитализацию.
Привлечем внимание еще к одному моменту. Существующая система обязательного медицинского страхования из-за своего несовершенства также часто
препятствует сокращению длительности лечения больного в стационаре, ибо за преждевременную выписку пациентов на медицинские учреждения, как правило, накладываются штрафные санкции. Это обстоятельство вынуждает врачей удерживать в больнице уже вылеченных больных на весь срок, указанный в МЭСах или
КСГ.
В результате реализации названных выше мероприятий в ДРКБ произошла истинная интенсификация лечебного процесса, ибо фактически при том же финансировании в стационаре значимо увеличилось число пролеченных больных. Так, показатель среднего числа пролеченных больных на одну врачебную должность в ДРКБ в 1,6 раза выше, чем по остальным детским областным и республиканским больницам Российской Федерации, а средняя длительность пребывания больного на койке в 1,5 раза ниже.
За четыре года в ДРКБ средняя длительность лечения сократилась на 2,5 дня, число пролеченных больных увеличилось на четверть, причем возросло число детей, поступающих в тяжелом и среднетяжелом состоянии. Кроме того, полностью ликвидирована очередность на госпитализацию, значительно снизилось количество случаев внутрибольничного инфицирования.
Результаты, полученные в ходе эксперимента, убедили, что добиться оптимальной деятельности учреждений здравоохранения можно только изменив существующую нормативную базу, отдав приоритет не койке, а числу и качеству пролеченных больных. Только в этом случае койки приобретут чисто техническую функцию и не будет искусственного завышения их значения в условиях систематической незанятости трети педиатрических коек в России (в среднем они заняты лишь 288 дней в году).
Стоит упомянуть еще об одном обстоятельстве. С одной стороны, сложившаяся система оплаты труда медицинских работников продолжает носить недифференцированный, уравнительный характер, а с другой - высокие нормативные нагрузки на одного врача в специализированных неотложных стационарах не позволяют качественно оказывать медицинскую помощь. Испытывая в своей работе крайнюю необходимость в новой нормативной базе, ведущие специалисты ДРКБ и РЦ “Мед-СоцЭконом” в 2000 г. разработали методику расчета штатных нормативов медицинского персонала стационаров, которая
получила одобрение в НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением им.Н.Семашко РАМН. Она позволяет рассчитать число больных, которых положено вести врачу ежедневно с учетом интенсивности работы, тяжести состояния больных, качества лечения и личного вклада врача. В расчетах учитываются:
1. Суммарная работа, выполняемая врачом в течение года, независимо от пациентов (консультации больных, учебы, командировки, вылеты по санавиации, дежурства, работа с компьютером, подготовка докладов, статей и т.д.).
2. Работа, выполняемая врачом ежедневно по ведению каждого больного (осмотры, записи в историях болезни, беседы с родителями).
3. Суммарное время, затраченное на конкретного больного во время всего цикла лечения (операции, манипуляции, консилиумы, первичный осмотр, обследования, в которых принимает участие лечащий врач и т.д.).
Данная методика рассчитана в большей степени на лечебные учреждения республиканского значения. Ее необходимо будет адаптировать к лечебно-профилактическим учреждениям городского и районного уровней. Итак, только поставив во главу угла лечебно-диагностического процесса не койку, а число и качество пролеченных больных, изменив нормативную базу, мы сможем избавиться от неработающих коек и заинтересовать в качественном и эффективном труде медицинских работников. По этому принципу работают в большинстве развитых стран, этому нет альтернативы.
Поступила 20.09.01.
ORGANIZATIONAL AND ECONOMIC APPROACHES TO CONTROL OF HOSPITAL
AID TO CHIDREN ON THE REGIONAL LEVEL
E.V. Karpukhin, V.Yu. Albitsky, S.A. Valiullina, A.A. Gilmanov
S u m m a г у
The experience of the Children Republic Clinical Hospital on intensification of the treatment and diagnostic process is given. A series of problems and ways of their solving are determined. The results obtained in the experiment showed that only changing the existing normative base, assigning primary importance not to a bed but a number and especially a quality of cured patients, the optimum activity of the health protection institutions can be gained.
