CC BY
39
УДК 616.1-084-057:656.2
А.С. ШИНБОЛАТОВА1, К.С. КАЛИЕВА2, А.НУРБАКЫТ13
1 Высшая школа общественного здравоохранения 2 Городская поликлиника № 17 3Казахский национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова
ОРГАНИЗАЦИОННО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СКРИНИНГА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
В статье представлены организационные и экономические аспекты проводимой программы скрининга артериальной гипертензии (АГ) за период с 2010 по 2013 годы. Наблюдение проводилось среди 800 пациентов состоящих на диспансерном учете с диагнозом АГ в поликлиниках г. Алматы и Алматинской области. Подробно проведен сравнительный анализ результатов среди пациентов прошедших (п=599;74,8%) и не прошедших скрининг (201;25,1%). Также, представлена взаимосвязь и взаимозависимость между сроками прохождения скрининга, степени тяжести заболевания, снижения факторов риска, с затратами на лечение на уровне пациента, организации оказывающих первичную медико-санитарную помощь, возникновением осложнений и установление степени инвалидности вследствие АГ.
Ключевые слова: артериальная гипертензия, затраты, скрининг, экономические и организационные аспекты.
Введение.
Существенной проблемой общественного здравоохранения в последние годы, и как следствие возрастающим бременем заболевания для государства является артериальная гипертензия (АГ). Известным фактом является, то, что повышенное артериальное давление ведет к развитию инфаркта миокарда, инсульта и ряда других заболеваний. АГ является одним из основных факторов риска сердечно сосудистых заболеваний, что существенно влияет на затраты самого пациента и государства на лечение заболевания, осложнений и отдаленных последствий. По данным официальной статистики Республики Казахстан распространенность АГ среди взрослого населения составляет 24,3%. В структуре заболеваемости БСК артериальная гипертензия составляет 25,6%. Значительный рост заболеваемости (с 2273,1 в 2009 году до 2463,0 в 2013 на 100 тыс.) по мнению экспертов обусловлена проводимой программой скрининга [1,2,3].
Несмотря на то, что в республике пациенты получают медицинскую помощь на первичном уровне, а также пациенты состоящие на диспансерном учете пациенты получают бесплатные лекарства в рамках гарантированного объема медицинской помощи, тем не менее существенными остаются дополнительные финансовые затраты на покупку медикаментов. Однако, до настоящего времени фактические затраты на скрининг и затраты пациентов на лечение АГ не просчитаны. Возрастающий интерес к экономической оценке скрининг программ различных заболеваний обусловлен повышением стоимости медицинских услуг и медикаментов, появлением альтернативных дорогостоящих методов лечения, большим количеством дорогостоящего оборудования и новых технологий, и, конечно же, эффективностью использования выделенных государством бюджетных средств на профилактические программы [3,4]. Доказано, что существует прямая взаимосвязь между экономически развитием страны и состоянием здоровья граждан, и тем не менее вопрос остается открытым, что первично и важнее, влияние экономики на здоровье или же уровень здоровья граждан на экономическое развитие страны.
Материалы и методы.
Социологический опрос был проведен среди 800 пациентов состоящих на диспансерном учете с 2009 года с установленным диагнозом АГ. Участники для исследования были выбраны случайным образом из пациентов состоящие на диспансерном наблюдении в поликлиниках города Алматы и Алматинской области.
Для проведения персонального интервью была разработана анкета, состоящая из 36 вопросов. Анкета состоит из нескольких разделов для определения социо-демографических аспектов; факторы риска; информированности о скрининге АГ, источнике информации, возрасте первого скрининга, возрасте
диагностирования АГ, методе исследования, при котором было выявлено заболевание; степень АГ, вид назначенного лечения, следование предписаниям врача, выявление других заболеваний после постановки диагноза АГ. Заключительная часть анкеты, определила информированность о бесплатных лекарствах, степень удовлетворенности бесплатными лекарствами, дополнительные затраты на покупку лекарств, в случае, когда получали бесплатно; а также, самостоятельные затраты, в случае, если не знали о возможности получить бесплатные лекарства; затраты на лекарства при стационарном лечении, степень инвалидности.
Также, в заключении был открытый вопрос, который позволил респонденту записать все свои рекомендации, пожелания и замечания о проводимой программе скрининга. Заполненные анкеты, просматривались и уточнялись в присутствии респондента. Для составления базы данных была использована программа Excel, для обработки данных использована программа SPSS для Windows (версия19.0). Для сравнения частоты выбранных ответов в каждой группе использовался критерий X2. Для определения статистической достоверности различий использовался показатель р<0,001. Результаты.
В ходе наблюдения было определено, что 599 (74,8%) респондентов прошли скрининг и 201 (25,1%), скрининг не проходили (те, кому диагноз был выставлен в ходе обращения поликлиники при возникновении жалоб/рутинным образом, а также при посещении частного медицинского центра или при прохождении стационарного лечения). Среди общего числа респондентов, было определено, при каком исследовании был выставлен диагноз, степень ответственности к прохождению скрининга, возраст выявления заболевания и степень артериальной гипертензии. Также, определена степень информированности о возможности получения бесплатных медицинских препаратов, получение бесплатных лекарств, степень удовлетворенности бесплатными лекарствами и следование предписаниям врача, проанализированы дополнительные затраты пациентов на лекарства при амбулаторном лечении и затраты пациентов, проходивших стационарное лечение. Из их числа респондентов прошедших скрининг были выявлены лица 12,5%, полностью оздоровленные и снятые с диспансерного наблюдения через один год.
Сравнительный анализ результатов среди двух групп, пациентов, показал очевидные различия по возрасту. Средний возраст респондентов прошедших скрининг составляет 47,2 года, с более высоким удельным весом в возрастной группе до 40 лет. В то время как, удельный вес пациентов не прошедших скрининг превалирует в возрастной группе старше 50 лет, средний возраст респондентов данной группы составляет 57,4 года. Очевидна высокая зависимость между рассматриваемыми показателями, х2 = 190,29 (таблица 1).
Таблица 1 - Распределение респондентов прошедших и не прошедших скрининг по возрастам
Возраст Всего Скрининг+ Скрининг - Р уа1ие
18 - 29 лет 18(2,3) 18(3,0) 0(0,0) р<0,001
25 - 39 лет 115(14,4) 109(18,2) 6(2,9) р<0,001
40 - 49 лет 250(31,3) 229(38,2) 21(10,4) р>0,05
50 - 59 лет 266(33,3) 184(30,7) 82(40,8) р<0,001
Старше 60 151(18,9) 59(9,8) 92(45,8) р>0,05
Всего 800 599 201
Степень информированности о программе скрининга существенно различается между двумя группами. Так, в 93,5% случаев респонденты прошедшие скрининг были информированы о проходящей программе скрининга и 34,7% добровольно прошли скрининг. С высокой степенью зависимости рассматриваемых параметров (х2 = 328,664 -при р <0,001). В то время как, среди респондентов, которым диагноз был выставлен при обращении в поликлинику лишь при возникновении жалоб, только 33,3% знали о программе скрининга. Основным источником информации в группе прошедшей скрининг в 63,8% случаев был звонок от участковой медицинской сестры, а также информация от родственников/соседей (38,1%). Другие формы информирования, как информация из рекламных проспектов/брошюр назывались не столь часто (19,0% и 10,9% соответственно). В группе не прошедших скрининг набольший удельный вес составляет ответ «другое» (50,8%), что означает, информацию о скрининге получили, только по приходу в поликлинику.
Представляет интерес распределение респондентов по возрасту диагностирования АГ. Так, в первой группе наибольший удельный вес (44,4%) составляют респонденты в возрасте от 40 до 49 лет, а также с незначительным различием в молодом 18 - 39 лет и старшем возрасте 50 - 59 лет (24,5% и 26,7% соответственно). В то время как во второй группе, не проходивших скрининг, преобладают респонденты (52,2%), которым диагноз был выставлен в возрасте от 50 до 59 лет. Рассматриваемые параметры с высокой степенью зависимости (х2 = 70,543 - при р <0,001). Одной из целей программы скрининга является выявление заболевания на ранних этапах, результаты исследования выявили очевидную разницу между пациентами прошедшими и не прошедшими скрининг. Так в группе прошедших скрининг удельный вес пациентов с 1-ой степенью АГ значительно выше (43,2%), чем в группе не прошедших скрининг. В то время, как более поздняя степень АГ наблюдается среди респондентов не прошедших скрининг (55,7%) (Рисунок 1).
Рисунок 1 - Распределение респондентов по
В рамках Гарантированного объема бесплатной медицинской помощи диспансерные пациенты со 2-ой и 3-ей степенью АГ, получают бесплатные медицинские препараты в территориальной поликлинике по месту прикрепления. Однако, по мнению 39,2% респондентов бесплатных лекарств не достаточно и в дополнение к бесплатным лекарствам, пришлось покупать самостоятельно. Кроме того, 46,7% респондентов не знали о
АГ в зависимости от прохождения скрининга
возможности получения бесплатных препаратов. По всей вероятности группу не знавших о бесплатных препаратах составляют респонденты с 1-ой степенью АГ, поскольку данная категория диспансерных пациентов, не получает бесплатные медпрепараты [5]. В целом 48,2% респондентов прошедших скрининг докупали лекарства на лечение. В группе респондентов не проходивших скрининг 67,2% докупали лекарства (рисунок 2).
Скрининг + 599(48,2) Скрининг - 201(51,8)
■ 500 -1999 тг. 36(8,5%)
■ 2000 - 3999 тг. 208(49,1°%)
■ 4000 - 5999 тг. 146(34,4°%)
■ свыше 6000 тг. 34(8,0%)
■ не ответили 376(47%)
Рисунок 2 - Распределение по дополнительным затратам на
Важным аспектом организации и проведения скринингов является перераспределение затрат со стационарной помощи на первичный уровень. В рассматриваемых группах наблюдается существенное различие в назначенном лечении. Так в группе, прошедших скрининг лишь 15,9% респондентам было назначено стационарное лечение, в то время как, в группе не прошедших скрининг 51,2%. Что также свидетельствует о том, что своевременное выявление заболевания существенно влияет, на затраты пациентов.
тва респондентов прошедших и не проходивших скрининг
Еще одним существенным аспектом увеличивающим затраты пациентов и государства на лечение, является наличие дополнительных заболеваний, явившихся следствием или же сопутствующим артериальной гипертензии [6,7]. Так в нашей группе респондентов прошедших скрининг в 48,4% случаев были выявлены другие заболевания. Во-второй группе, не проходивших этот показатель значительно выше (79,1%) (рисунок 3).
51,6
21,9 20,9
4'5|
гч
-хапгда ло/.\
гч
ИБС (п=156;19,5)
Инфаркт
(п=32;4,0)
Исульт
(п=46;5,8)
Болезни почек
(п=179;22,4)
Другое
(п=36;4,5)
Не ответили
(п=351;43,9)
Рисунок 3 - Распределение респондентов по наличию осложнений вследствие АГ
Обсуждение.
Результаты проведённого исследования свидетельствуют о том, что программа скрининга выявляет заболевание в возрасте старше 40 лет, в более молодом возрасте, показатель незначительный. В группе же не прошедших скрининг заболевание выявляется в боле старшем возрасте и с запущенной формой, что влечет увеличение затрат самого пациента и государства.
Согласно проведенным исследованиям, в связи с внедрением программы скрининговых осмотров население активнее информируется и проходит скрининг, что сказывается на росте выявления и увеличении показателей по заболеваемости [4,6,7].
Для активизации информирования о скрининге, коррекции поведенческих факторов и необходимости раннего выявления заболевания, необходимо усиливать роль медицинских сестер в организациях ПМСП. Также выделить отдельную медицинскую сестру для повышения информированности и обучения пациентов. Кроме того, в процессе организации и проведения скрининга важно
использовать новые технологии и принципы администрирования.
Согласно результатам опроса, основным источником информации, остается медицинская сестра, а также родственники и соседи. Считаем необходимым в дальнейших информационных мероприятиях о скрининге учитывать пожелания респондентов об информировании посредством сообщений; видеоролики в фойе
поликлиник, а также, включения информационных программ по телевидению и прочие доступные для населения средства. Вместе с тем, расширить формы предоставления информации о программах скрининга и изменении отношения к собственному здоровью, в средствах массовой информации, в отечественных сериалах, развлекательных программа и т.д.
Результаты зарубежных исследований и наше исследование свидетельствует о взаимозависимости между степенью тяжести заболевания, возрастом выявления заболевания и дополнительными затратами на лекарства[7,8,9]. В этой связи, требует существенной доработки и совершенствования программа бесплатного лекарственного
обеспечения, особое внимание следует уделить развитию группы генериков, для обеспечения потребностей населения.
Кроме того, были выявлены случаи возникновения других заболеваний и присвоения инвалидности, после установления диагноза АГ. В группе респондентов прошедших скрининг в 48,4% случаев были выявлены другие заболевания. Среди,
не проходивших скрининг этот показатель значительно выше (79,1%). Инвалидность была присвоена 10,45% не прошедшим скрининг.
В ходе наблюдения было определено, из их числа респондентов прошедших скрининг были выявлены лица 12,5%, полностью оздоровленные и снятые с диспансерного наблюдения через один год.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Приказ Министра здравоохранения РК от 16.03.2011 г. №»145 «О внесении изменений в приказ Министра здравоохранения РК от 10 ноября 2009 года №»685 «Об утверждении Правил проведения профилактических медицинских осмотров целевых групп населения».
2 Государственная программа развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Казакстан» на 2011 - 2015 годы. № 1113, МЗ РК, 29.11.2010 г.
3 Статистический сборник «Здоровье населения Республики Казахстан и деятельность медицинских организаций в 2013 году»//МедИнформ.- Астана. - 2013.- C.258.
4 Mendis Sh., Pushka P., Norrving P. Всемирный атлас профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и борьбы с ними//ВОЗ. -Женева. - 2013. - С.155.
5 Приказ Министерства здравоохранения РК от 04.11.2011 года № 786 «Об утверждении Перечня лекарственных средств».
6 Cairns J., Shackley P. Sometimes sensitive, seldom specific: a review of the economics of screening//Health Economics. - 1993. - 2(1). - P. 43-53.
7 Tazeen H. Jafar, Muhammad Islam, Rasool Bux et.al. Cost effectiveness of Community based strategies for blood pressure control in a low income developing country: findings from a cluster randomized factorial controlled trial // European PubMed central. - 2011. - October 11. -124(15). -Р. 1615-1625.
8 Applying Cost Analysis to Public Health Programs. 2009. - available at the Public Health Foundation. - www.phf.org
9 Di Chiara A, Vanuzzo D. Does surveillance impact on cardiovascular prevention?//Eur Heart J. - 2009. - №30. - Р. 1027-1029.
10 Wang Y.C., Cheung A.M., Bibbins-Domingo K. et.al. Effectiveness and cost-effectiveness of blood pressure screening in adolescents in the United States // J.Pediatr. NY. - 2011. - Feb. - 158(2). - Р. 257-264.
А.С. ШИНБОЛАТОВА1, К.С. КАЛИЕВА2, А.НУРБАКЫТ13
1 К,огамдъщ денсаулыц сацтау жогары мектебI 2 %алалыц емхана № 17 3С.Ж.Асфендияров атындагы Цазац улттыц медицина университетI
АРТЕРИАЛДЫ ГИПЕРТЕНЗИЯ СКРИНГ1НЩ ¥ЙЫМДАСТЫРУШЫЛЬЩ-ЭКОНОМИКАЛЬЩ АСПЕКТ1ЛЕР1
ТYЙiн: Бершген ма;алада 2010 жылдан 2013 жылга деинп кезецде артериалды гипертензияга журпзшген скрининг багдарламаларыныц уйымдастырушылы; жэне эконмикалы; аспектiлерi бершген. Ба;ылау Алматы ;аласы мен Алматы облысындагы емханалардыц диспансерлш ^ркеушде артериалды гипертензия диагнозымен турган 800 емделМлер арасында журпзшдт Скринингтен еткен (п=599;74,8%) жэне скринингтен етпеген емделушшер (201;25,1%)арасында салыстырмалы талдау журпзшдт Сонымен ;атар, скринингтен ету мерзiмiмен, аурудыц ауырлы; дэрежей, ;ауш факторларын темендету, алгаш;ы медициналы;-санитарлы; кемек керсету уйымдары децгейшде емделуш^е кететш ем шыгындары, артериалды; гипертензиядан туындаган ас;ынулар мен MYгедектiк децгейiн тура;тандыру арасында езара байланыс пен езара тэуелдтк керсетiлген. ТYЙiндi свздер: артериалды гипертензия, шыгындар, скрининг, экономикалы; жэне уйымдастырушылы; аспектiлерi.
A. SHINBOLATOVA1, K. KALIEVA2, A.NURBAKYT1, 3
1Kazakhstan School of Public Health 2Polyclinic № 17 3Asfendiyarov Kazakh National Medical University
ORGANIZATIONAL AND ECONOMIC ASPECTS OF THE SCREENING OF ARTERIAL HYPERTENSION
Resume: The article presents organizational and economic aspects of the screening of arterial hypertension (AH) for the period from 2010 to 2013. Survey was conducted among 800 patients under the physician supervision with diagnosed arterial hypertension at primary health care facilities (policlinics) in Almaty city and Almaty region. Detailed comparative analysis of the results among screened (n = 599; 74.8%) and non-screened (201; 25.1%) patients. Also the relationship between the time of screening, severity of the disease, reduces risk factors, with the cost of treatment at the patient's and policlinic's level were evaluated, the occurrence of complications and established degree of disability due to hypertension.
Keywords: arterial hypertension, cost, screening, economic and organizational aspects.
