CC BY
261
и информационные
технологии
Д.Н. БОРИСОВ,
к.м.н., ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ,
г. Санкт-Петербург В.В. ИВАНОВ,
д.м.н., профессор, ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, г. Санкт-Петербург
ОРГАНИЗАЦИОННАЯ ТЕЛЕМЕДИЦИНА
УДК 614.2:004.9
Борисов Д.Н., Иванов В.В. Организационная телемедицина (ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны РФ, г. Санкт-Петербург)
Аннотация. Разработаны научные основы организационной телемедицины как нового направления применения информационно-телекоммуникационных технологий в системе охраны здоровья граждан. Определена терминология, принципы и роль телемедицины в области организации здравоохранения и общественного здоровья. Показаны преимущества использования организационной телемедицины для совершенствования организации оказания медицинской помощи в системе национального и ведомственного здравоохранения РФ. Предлагается новый взгляд на телемедицину, как на инструмент маневра ресурсами здравоохранения для оперативного изменения объема и уровня оказания медицинской помощи в интересах широких контингентов населения. Показана интеграционная роль организационной телемедицины в комплексном применении различных информационных технологий в здравоохранении.
Ключевые слова: здравоохранение, общественное здоровье, организация здравоохранения, информационные технологии, телемедицина, телемедицинская консультация, организационная телемедицина.
UDC 614.2:004.9
Borisov D.N., Ivanov V.V. Organizational telemedicine (Russian Military Medical Academy named after S.M. Kirov, St. Petersburg, Russia)
Abstract. Scientific bases of organizational telemedicine as a new direction of application of information and telecommunication technologies in the system of citizens' health protection are developed. The terminology, principles and role of telemedicine in the field of organization of public health and public health are defined. The advantages of using organizational telemedicine for improving the organization of medical care in the system of national and departmental health of the Russian Federation are shown. A new view of telemedicine as a tool for maneuvering health resources is proposed for the rapid change in the volume and level of medical care in the interests of a broad contingent of the population. The integrative role of organizational telemedicine in the integrated application of various information technologies in health care is shown.
Keywords: healthcare, public health, healthcare organization, information technology, telemedicine, telemedicine consultation, organizational telemedicine.
-Ф-
ВВЕДЕНИЕ
Терминология области научных знаний является краеугольным камнем семантики ее сущности и отличий. С момента появления термина «телемедицина» появилось множество определений данного понятия, отражающих различные возможности использования информационных и телекоммуникационных технологий в области диагностики и лечения заболеваний, мониторинга функциональных показателей жизнедеятельности, образования медицинских специалистов, информатизации медицинских знаний и др. областях медицины.
© Д.Н. Борисов, В.В. Иванов, 2017 г.
Пожалуй не существует другого термина в области здравоохранения, который понимался бы с одной стороны настолько широко, а с другой - настолько по-разному в обществе, научном мире и практической медицине.
Разнообразие технологий и областей применения телемедицины определяет крайне широкое толкование любого официального определения телемедицины, затрудняющее его дальнейшее использование. Это привело к формированию более узких направлений телемедицины, подчеркивающих ее технологические и медицинские особенности. В области технологий применения сформировались термины «телемониторинг», «телеобучение», «телемедицинская консультация» («телеконсультация») и др. Наряду с этим в различных областях медицинской науки, в силу ее естественного развития, сложились отдельные терминологические понятия, такие как «телерадиология», «телехирургия», «телепсихиатрия» и т. д. Совершенствование системы охраны здоровья граждан на основе современных информационно-коммуникационных технологий невозможно без формирования основ применения телемедицины в области организации здравоохранения и общественного здоровья. По мнению авторов, разработка научных основ данного направления (т.н. «Организационной телемедицины»), включающего семантические и терминологические аспекты, описание научных принципов и областей применения позволит достичь главной цели - оптимального распределения материальных и кадровых ресурсов системы здравоохранения на благо всех граждан РФ.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Изучение применения информационных и коммуникационных технологий в системе охраны здоровья граждан показало, что телемедицина в настоящее время так и не стала массовой технологией, применяемой в отечественном и зарубежном здравоохранении.
2017, № 3
Несмотря на то, что в последние десятилетия на различные программы в области телемедицины федерального и регионарного уровня выделялись значительные средства, их целевое предназначение касалось в основном организации видеоконференцсвязи между различными объектами системы здравоохранения для реализации только одной (и самой затратной) из форм телемедицинского взаимодействия -очной (on-line) телемедицинской консультации. Таким образом, нарушается основной принцип организации системы охраны здоровья -равномерное распределение ресурсов системы в интересах всего населения.
Суть телемедицины сводится к уменьшению или устранению фактора расстояния при возникновении потребности у гражданина в медицинских услугах (в большинстве случаев между пациентом и врачом). Пациент заинтересован в оказании лучшей медицинской услуги вне зависимости от конкретной медицинской организации, куда он обратился. При этом система охраны здоровья граждан обеспечивает автономное функционирование медицинских организаций при предоставлении медицинских услуг населению. Таким образом, возникает основное противоречие, препятствующее использованию всех видов телемедицинских технологий - невозможно удаленно связать процессы оказания лечебно-диагностической помощи, так как в силу структурно-функциональных особенностей, нормативно-правовой и ресурсной базы каждая медицинская организация стремится выполнять свои функции в автономном режиме.
Для изменения сложившейся идеологии организации системы охраны здоровья граждан на всех уровнях необходимо формирование научных основ применения телемедицины с позиций организации здравоохранения и общественного здоровья, которое показало бы эффективность (финансовую, медицинскую и др.) изменения сложившихся форм и методов работы с учетом новых технологических возможностей.
>
ЛЛ3
и информационные
технологии
Разработку данного направления предлагается вести в рамках нового направления телемедицинских технологий - организационной телемедицины, под которой предлагается понимать применение телемедицины в области общественного здоровья и организации здравоохранения. Для определения границ данного направления и его отличий от традиционного понимания телемедицины предложены основные принципы организационной телемедицины, в числе которых основные:
- принцип массовости: предоставление равных возможностей по использованию телемедицинских технологий при оказании медицинских услуг всем гражданам;
- принцип целевого предназначения: использование телемедицины в интересах достижения лучших показателей деятельности системы охраны здоровья граждан в целом;
- принцип системности: органичное внедрение возможностей телемедицины в саму систему охраны здоровья (при оказании медицинской помощи, в медицинском образовании и т.д.) и ее отдельные процессы;
- принцип централизации: предоставление дистанционных медицинских услуг наилучшими специалистами системы здравоохранения (или ее функционального сегмента) вне зависимости от объекта системы, куда обратился пациент. В том числе повышение доступности медицинской помощи за счет перераспределения использования кадровых ресурсов в рамках всей системы при наличии возможности дистанционных консультаций;
- принцип эффективности: экономия ресурсов системы здравоохранения за счет исключения вынужденного дублирования ресурсов и функций, возникавшего на объектах системы охраны здоровья граждан в силу их территориальной разобщенности;
- принцип технологического замещения: предоставление лучших практик использования технологических новшеств в области организации лечебно-диагностической деятель-
ности - введение электронных архивов (в т.ч. централизованных), систем медицинских электронных карт, логистики пациентов и бизнес-процессов в здравоохранении и т. д.;
- принцип контроля: формирование возможностей доступа вышестоящих органов управления и медицинских специалистов к сведениям о пациентах и деятельности нижестоящих объектов системы здравоохранения, что в частности позволит инициировать телемедицинские консультации «сверху», в том числе в автоматическом режиме по заранее определенным критериям;
- принцип нормативности: определение законодательных и нормативно-справочных основ (рекомендованных и обязательных) использования телемедицинских технологий в системе здравоохранения;
- принцип интеграции: системное применение организационной телемедицины на основе интеграции с существующими информационными системами в здравоохранении (медицинскими информационными системами, системами ЛИС и PACS, медицинскими архивами, системой учета и отчетности, медицинского снабжения, кадров и т. д);
- принцип инициации: формирование потребностей телемедицинского взаимодействия не только «снизу» - у врачей и пациентов, но и «сверху» - у вышестоящих медицинских специалистов и руководителей здравоохранения.
Предпосылками к разработке организационной телемедицины послужило то, что наиболее используемая в настоящий момент форма применения телемедицинских технологий - очная видеоконсультация практически не интегрирована в работу медицинской организации. Все, что используется для организации проведения консультаций - помещения, кадровые ресурсы, каналы связи и др. (т.н. телемедицинская инфраструктура), как правило, создается дополнительно и для реализации возможностей телемедицины остается лишь разработать организационные основы
работы отдельного телемедицинского абонентского пункта (центра) и организационных особенностей самой телемедицинской консультации. Данную деятельность можно описать схожими по смыслу терминами: «Организация телемедицинских консультаций» или «Организация телемедицины». К предлагаемому понятию «Организационная телемедицина», описывающему различные аспекты организации телемедицинского взаимодействия, семантическая сущность данных терминов не имеет никакого отношения.
По нашему мнению необходимость оформления организационной телемедицины в отдельную научную дисциплину вызвана во многом тупиковым развитием телемедицины в современном обществе. Возник парадокс огромного числа положительных примеров реализации телемедицины в самых разных областях медицины и отсутствия успешных примеров системной реализации телемедицины в организации медицинской помощи. Создаваемые в ряде регионов телемедицинские центры при существенных затратах на их создание и работу обеспечивают ничтожно малый объем услуг по отношению к общему объему оказываемой медицинской помощи. Основную же работу по медицинскому обеспечению населения по прежнему осуществляют медицинские организации различного уровня в условиях недостаточного материально-технического и финансового обеспечения системы охраны здоровья граждан. Можно ли при этом говорить, что телемедицина улучшает качество оказания медицинской помощи, диагностики заболеваний или совершенствует медицинское образование в отношении всех категорий граждан? Скорее - нет.
Вместо органичного внедрения телемедицины в существующую систему медицинского обеспечения населения создается отдельная высокозатратная телемедицинская инфраструктура, пытающая охватить максимально большое число регионов РФ.
2017, № 3
Во многом это происходит из-за общей парадигмы информатизации отечественного здравоохранения: разработка техническими специалистами каких-либо информационных систем в здравоохранении с дальнейшим навязыванием к использованию медицинскими работниками при поддержке «административного ресурса» в лице руководителей здравоохранения различного уровня. При этом, как правило, игнорируется самый важный аспект - мнение самих медицинских работников о целесообразной форме и методах информатизации их деятельности. Все это во многом актуально и для телемедицины. К примеру, принципиальная готовность врача оказывать консультационную помощь будет гораздо выше, если технологии обеспечат ее оказание в привычной для него среде (автоматизированном рабочем месте врача в ординаторской, мобильных устройствах автоматизации). Вместо этого врачу предлагается либо прерывать, либо вообще прекращать выполнение основных обязанностей и отвлекаться на использование специализированной телемедицинской инфраструктуры (телемедицинских консультационных центров и др.).
Технические и технологические аспекты решений, удобных для приобщения телемедицины к врачу (а не наоборот) существуют и давно используются. Однако в большинстве отечественных проектов информатизации медицины на непосредственное изучение врачебного мнения, экспертной оценки, «дружественности» интерфейса программного обеспечения уделяется крайне мало времени и соответствующего финансирования. В результате создаются системы и целая инфраструктура информатизации здравоохранения, которую организаторам здравоохранения приходится в дальнейшем регулировать «как данность». С нашей точки зрения был бы более правилен другой подход - разработка организационных основ использования возможностей телемедицины, исходя из потребностей
>
ЛЛ5
и информационные
технологии
организации здравоохранения, с позиций функционального подхода, массовости оказания телемедицинских услуг и равномерного распределения ресурсов здравоохранения.
При этом под функциональным подходом мы понимаем реализацию конкретной функции решения медицинской проблемы путем поиска подходящих технологических решений, а не предложение технологических решений для решения проблем в области системы охраны здоровья граждан. Т.е. технологические решения должны приспосабливаться к особенностям организации лечебно-диагностического процесса, а не наоборот.
К примеру, проблему предоставления более высокоуровневой консультативной помощи в амбулаторно-поликлиническом звене можно решать как созданием отдельного телемедицинского центра (технологии для медицины), так и внедрением консультационной поддержки при непосредственном ведении приема пациентов.
По мнению В.М. Леванова и соавт. [1] развитие телемедицины в РФ началось еще с начала XX века и проходило в 4 этапа - от периода накопления первичной информации через период федеральных и ведомственных проектов до становления региональных телемедицинских систем и периода диверсификации телемедицинских услуг. При этом авторы особо отмечают, что в настоящее время «Развитие телемедицины нуждается в новых организационных подходах ...». R. Wootton еще в 1996 отмечал, что телемедицина не должна быть уделом избранных, а предназначена для обеспечения справедливости в предоставлении равных возможностей при оказании медицинской помощи [2].
Телемедицина активно развивается в военном здравоохранении ведущих мировых стран [3, 4]. Это во многом связано с естественным преимуществом системы охраны здоровья в силовых министерствах и ведомствах, что выражается в первую очередь в большей
функциональной взаимосвязи медицинских организаций и органов управления, а также в том, что гражданин обращается (а при желании - и не обращается) за медицинской услугой в медицинскую организацию, а обязан поддерживать уровень своего здоровья (и боеспособности) на должном уровне. При этом и органы военного здравоохранения гораздо больше вовлечены в мероприятия мониторинга состояния здоровья, медицинского контроля и других организационных форм обеспечения здоровья.
Опыт использования телемедицинских технологий в системе охраны здоровья военнослужащих за последние годы [5, 6, 7, 8] выявил предпосылки и потребность в разработке основ организационной телемедицины для оптимизации деятельности взаимосвязанной и территориально разобщенной системы объектов медицинской службы ВС РФ, которая во многом актуальна и для всей системы охраны здоровья граждан.
В частности выявлено, что не более 5% всех проводимых в военно-медицинских организациях консультаций нуждается в видео-конференцсвязи, как в оптимальной форме использования телемедицинских технологий [9]. Для подготовки к консультации необходим выборочный объем клинико-диагностических данных, а зачастую и единственно грамотно сформулированный вопрос одного медицинского специалиста (лечащего врача) другому (врачу-консультанту) без передачи какой-либо другой медицинской информации позволяет реализовать потребность в телемедицине.
Это резко контрастирует с существующими в массовом сознании понятиями о телемедицине, как о проведении очной видеоконсультации между врачом и пациентом. Различие в подходах о роли телемедицины ярко проявилось в широко обсуждаемом в профессиональном сообществе т.н. «законе о телемедицине» (№ 242-ФЗ) [10], который после принятия ряда поправок так и не разрешил
удаленную постановку диагноза и изменения всего стереотипа оказания медицинской помощи. Очевидность данного решения была понятна; так, существующая методология постановки клинического диагноза, основанного на множестве данных (анамнеза, объективном осмотре и др.), не может быть полностью соблюдена в ходе дистанционного взаимодействия между врачом и пациентом.
Где же целесообразно телемедицинское взаимодействие?
Нами предлагается универсальное понятие, способное стать основой принятия решения о возможности или невозможности применения телемедицинских технологий. Понятие «критический объем данных» может служить критерием самой возможности обратной связи между объектами консультации и подразумевает под собой следующее: телемедицинское взаимодействие (консультация) возможно только тогда, когда инициатор взаимодействия (пациент, лечащий врач, медицинская информационная система по заранее определенным правилам и др.) может предоставить такой объем информации, который будет достаточен для принятия решения другим объектом взаимодействия (врачом-консультантом).
В настоящее время в рамках 242-ФЗ профессиональное врачебное сообщество не сумело выработать подходов, которые смогли бы на основе критерия достаточности объёма данных для проведения телемедицинского взаимодействия выработать клиническое и юридическое решение, расширяющее формы телемедицинского взаимодействия на законодательном уровне.
Наш опыт показывает, что критический объем данных не всегда достаточен с точки зрения консультанта даже при его предоставлении лечащим врачом. Зачастую перед проведением очной консультации между врачами возникают множественные случаи отсроченной (off-line) телемедицинской консультации
2017, № 3
с повторной пересылкой необходимых медицинских данных и грамотно сформулированных вопросов консультанту. Понятно, что подготовить вопросы и достаточный для проведения телемедицинской консультации критический объем данных самому пациенту гораздо сложнее. В то же время сам критический объем данных существенно зависит от цели консультации. Одной из задач организационной телемедицины как раз и является его определение для большинства направлений медицины.
Само развитие телемедицины в различных областях здравоохранения показывает, что наиболее востребованной она оказалась там, где критический объем данных мал или может быть формализован до необходимого уровня даже при телемедицинском взаимодействии пациента и врача. К примеру, в области телерадиологии критическим объемом данных могут служить формализованные данные исследования, позволяющие их удаленно оценивать у более квалифицированного специалиста. В области теледерматологии в роли такого критического объема данных может выступать цифровое диагностическое изображение, которые пациент вполне способен предоставить самостятельно. В первую очередь стоило бы «узаконить» подобные, вызывающие наименьшие дискуссии формы телемедицинских консультаций.
Что же делать в более сложных случаях? При использовании понятия «критического объема данных» медицинским и техническим специалистам можно будет разговаривать «на одном языке», оперируя терминами «достаточности или не достаточности (с указанием конкретной причины) данных» в конкретном случае телемедицинского взаимодействия, и путей возможного устранения такой недостаточности.
Таким образом, результатом внедрения понятия «критический объем данных» должна стать конкретизация областей медицинских знаний и форм взаимодействия, которые позволят или
>
и информационные
технологии
же не позволят пациенту напрямую консультироваться с медицинским специалистом. Это существенно контрастирует с результатами обсуждения 242-ФЗ, когда фактически ставился вопрос «разрешить все» или «не разрешать вообще». При соответствующей научной проработке с позиции организационной медицины и формирования необходимой нормативно-правовой базы телемедицина как технология, имеющая существенный (в т.ч. коммерческий) потенциал, может органично вписаться в отечественное здравоохранение.
Опыт реализации системного подхода к построению системы военной телемедицины показал, что с позиций организации здравоохранения внедрение телемедицинских технологий больше направлено на достижение лучших целевых показателей работы всей системы, а также на оптимальное использование имеющихся ресурсов, чем на достижение лучшего клинического результата при отдельно взятом случае лечения.
Для оптимизации нагрузки на консультантов одного профиля в ходе массового поступления заявок на телемедицинскую консультацию использовалась технология диспетчеризации заявок на телемедицинскую консультацию с использованием диспетчерского центра.
К примеру, определена высокая значимость телемедицины при обеспечении лечебно-эвакуационных мероприятий, сокращении числа этапов эвакуации пациентов из очага военного конфликта в центральные военно-медицинские организации.
Показана важность обратной связи при преемственном оказании медицинской помощи в различных медицинских организациях с возможностью информирования о возникновении осложнений или типовых дефектах оказания помощи на нижестоящих этапах, в том числе при ликвидации медико-санитарных последствий чрезвычайных ситуаций [11, 12].
Например, наличие информации о возникающих на последующих этапах оказания
медицинской помощи инфекционных осложнениях способно изменить организацию оказания помощи на предыдущих этапах (закрытие операционных на т.н. проветривание и т.д.).
В ходе консультаций отмечен интересный факт, способный изменить представление о телемедицине, как о консультационной услуге по запросу объекта консультации - в более чем 50% случаев консультаций ее результатом было изменение как заданной цели консультации, так и диагноза, тактики лечения и других основных составляющих лечебно-диагностического процесса. Т.е. консультируемый врач формулировал цель консультации в одном, а консультант, в первую очередь в силу своей более высокой квалификации, находил проблему в совершенно другой области, причем из того же самого объема данных, который предоставил консультируемый врач.
С этим связано еще одно ключевое отличие организационной телемедицины, способное ответить на существующее противоречие - почему при более низкой квалификации консультируемого врача инициатором консультации является именно он?
С позиций организационной телемедицины информационные технологии должны предоставлять вышестоящим медицинским специалистам и руководителям необходимые данные для обеспечения функции контроля за лечебно-диагностическим процессом. Необходимо на основе существующих информационных систем в здравоохранении разработать организационные критерии проведения телемедицинских консультаций, инициируемых «сверху» по заранее разработанных правилам. В профессиональном медицинском сообществе данные правила, вызывающие необходимость вмешательства медицинского специалиста более высокого уровня, давно разработаны и применяются в таких случаях, как нетипичное течение заболевания, возникновение осложнений, превышение рекомендованного срока лечения, тяжести состояния пациента и др.
Телемедицина_www.idmz.ru . ES!
2017, № 3 *
Несмотря на то, что ответственность за результат лечения лежит на лечащем враче, в медицинской практике повсеместно применяются формы контроля более опытными специалистами в виде обязательных «обходов» начальников лечебно-диагностических отделений, главных специалистов и др. Использование в этих же целях возможностей информационных технологий в целях совершенствования контроля, как внутри медицинской организации, так и за ее пределами, способно существенно улучшить качество оказания медицинской помощи.
Следует отметить, что в последнее время появились экспертные системы, позволяющие автоматически сопоставлять противопоказания в назначениях лекарственных средств, в том числе с данными физиологических показателей пациента (пульс, АД, частота дыхания и т.д.), что позволяет реализовать функцию удаленного телемедицинского контроля лечебно-диагностического процесса в отношении отдельно взятого пациента. Для этого необходимо разработать подходы к внедрению в деятельность здравоохранения медицинских информационных систем с возможностью структурно-функциональной интеграции с телемедицинскими системами. На основании этого возможно формирование автоматизированных критериев проведения телемедицинской консультации, а также профилактика злоупотреблений в использовании ресурсов здравоохранения (отслеживание множественных госпитализаций одного и того же пациента, нецелевое расходование дорогостоящих
медикаментов и др.), что должно способствовать росту качества оказания медицинской помощи и эффективности (в т.ч. экономической) системы отечественного здравоохранения.
ВЫВОДЫ
Для органичного внедрения телемедицинских технологий в систему охраны здоровья граждан помимо технологических, клинических и др. аспектов необходима разработка основ применения телемедицины с позиций организации здравоохранения и общественного здоровья.
Для достижения данной цели целесообразно создание научно-методологической базы и принципов новой научной дисциплины - т.н. организационной телемедицины.
Использование понятия «критический объем информации», необходимой для телемедицинской консультации, позволит формализовать и обосновать возможность применения телемедицины в различных областях здравоохранения, в том числе между пациентом и врачом.
Предложенные принципы организационной телемедицины позволяют взглянуть на использование телемедицины с позиций массовости, повышения качества и эффективности отечественного здравоохранения.
Внедрение функционального подхода при реализации возможностей телемедицинских технологий будет способствовать формированию новых организационных решений, позволяющих органично внедрить телемедицинские технологии в практическое здравоохранение.
ЛИТЕРАТУРА
1. Леванов В.М. Исторические периоды развития телемедицины в России / В.М. Лева-нов, О.И. Орлов, Д.В. Мерекин // Врач и информац. технологии. - 2013. - № 4. -С. 67-73.
2. Wootton R. Telemedicine: a cautious welcome / BMJ 1996; 313. doi: https://doi. org/10.1136/bmj.313.7069.1375.
>
и информационные
технологии
>
3.
4.
5.
6.
Андреев А.И. Телемедицинские технологии в армии США / А.И. Андреев // Журн. телемедицины и электрон. здравоохранения. - 2017. - № 1. - С. 48-51. Владзимирский А.В. Телемедицина. Донецк, 2011. - 437 с.
Иванов В.В. Актуальные вопросы использования информационных технологий в медицинском обеспечении войск / В.В. Иванов [и др.] // Воен.-мед. журн. - 2013. - № 6. -С. 8-13.
Калачев О.В. Проблемные вопросы и перспективы развития информационно-телекоммуникационных технологий в медицинской службе Вооруженных Сил / О.В. Калачев [и др.] // Воен.-мед. журн. - 2014. - № 12. - С. 4-11.
Шенк В. Будущее - за военной телемедициной URL: http://vpk-news.ru/articles/3845 (Дата обращения: 12.12.2015).
Борисов Д.Н. Научно-организационные аспекты применения телемедицинских технологий в работе военных лечебных учреждений // Автореф. дисс... канд. мед. наук. - СПб., 2005. - 20 с.
Федеральный закон от 29 июля 2017 г. № 242-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационных технологий в сфере охраны здоровья» /ГАРАНТ.РУ (Дата обращения 29.08.2017) http://www.garant.ru/hotlaw/federal/1126336/#ixzz4rtGlFHs6
10. Борисов Д.Н. Основы применения организационной телемедицины в здравоохранении // Medline.ru. - 2015. - Т. 16, октябрь, ст. 90. - С. 1007-1020.
11. Лемешкин Р.Н. и др. Проблемные вопросы организации взаимодействия медицинских сил и средств различных министерств и ведомств в Единой государственной системе предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. -
2016. - № 1. - С. 176-183.
12. Борисов Д.Н., Корнеенков А.А., Коровин Р.Н., Цыпурдеев Д.Р. Основные направления и опыт использования телемедицинских технологий в военно-медицинской службе // Воен.-мед. журн. - 2014. - № 11. - С. 16-21.
8
9.
