CC BY
10
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 612.648:614.88
АУМАНОВСЬКИЙ Г.В., УШКЕВИЧ O.A., КУЛИКМО, ПАШИНСЬКИЙ О.Л.
Р1вненська обласна дитяча л1карня, комунальний заклад «Обласний центр екстрено! медично! допомоги та медицини катастроф» Р1вненсько! обласно!ради
оргаызащя надання витзнот неонатолопчнот допомоги фашцями виТзноТ бригади в1дд1лення
анестезюлогп та ¡нтенсивнот терапй' новонароджених
р1вненськоТ обласноТ дитячоТ л1кары
Актуальнгсть
Неонатологiя е досить новою спещальшстю в укра!нськш систем1 охорони здоров'я, важливють 1 ефективн1сть цього напряму е очевидною. Вщ р1в-ня квал1ф1кащ! л1кар1в неонатолог1в, анестезюло-пв новонароджених та юнуючо! системи надання екстрено! медично! допомоги новонародженим за-лежать дол1 багатьох д1тей у !х найб1льш вразливий пер1од — новонародженост1. 1х профес1онал1зм, об1-знанють 1 досв1д е надзвичайно важливими для по-рятунку нового життя, яке з перших хвилин опини-лося в небезпец1.
Ви!зна бригада вщдшення анестез1олог!! та ш-тенсивно! терапп новонароджених Р1вненсько! обласно! дитячо! л1карн1 створена у 2002 рощ. З 2005 року бригада використовуе реашмацшш автомобш Обласний центр екстрено! медично! допомоги та медицини катастроф (дал1 — Центр).
На сьогодш в Р1вненськ1й област1 вщсутш авто-моб1л1, адекватно обладнан1 для транспортування новонароджених. Також жоден пологовий заклад не обладнаний пандусами для адекватного транспор-тування 1нкубатор1в та апаратури до реашмобшя.
Особлив1стю розташування пологових заклад1в Р1вненсько! област1 е !х вщдалешсть в1д вщдшен-ня анестезюлогп та штенсивно! терап!! новонароджених Р1вненсько! обласно! дитячо! лжарш, що становить в1д 3 до 200 км, вщповщно, тривал1сть транспортування становить вщ 15 хвилин до 4 годин. Важливими чинниками е стан дор1г, погодш умови тд час транспортування, стан та оснащенють транспортних засоб1в, як1 здшснюють транспортування новонароджених, обумовлюють диференщ-йований п1дх1д у робот1 бригади, також створюють певн1 труднощ1, пов'язаш з дотриманням теплового режиму, проведенням мон1торингу, штенсивно! терап!! новонародженим п1д час транспортування.
На яюсть транспортування новонароджених впливае також готовшсть пологових заклад1в II р1в-ня до надання невщкладно! неонатолопчно! допомоги, !х оснащен1сть, р1вень пщготовки медичного персоналу, в!дпов!дно, адекватна ощнка стану ново-
народженого, належна допомога, пщготовка дитини до транспортування до при!зду ви!зно! бригади.
Мета. Квал1ф1коване 1 максимально адекват-не надання екстрено! медично! допомоги новона-родженому у критичному сташ ви!зною бригадою вщдшення анестезюлогп та штенсивно! терап!! новонароджених, зниження показник!в ранньо! нео-натально! та неонатально! смертност!, полшшення якост! життя д!тей, як! вижили, що включае в себе зниження р!вня швалщизацп, зведення до мтмуму токсичних вплив!в медикамент!в, надм1рно! окси-генацп, рентген!вського опром!нення та широке впровадження в роботу принцип!в доказово! меди-цини.
Матер1али та методи досл1дження
Проведено анал!з дiяльностi ви!зно! бригади в1д-д1лення анестезюлогп та штенсивно! терапп новонароджених Р1вненсько! обласно! дитячо! лжарш за 2008—2012 рр. та показники летальносп новонароджених у вщщленш.
У Р1вненськ1й област1, як 1 в б1льшост1 регюшв Укра!ни, орган1зована система транспортування новонароджених «за викликом» 1з використанням автомобшв Центру.
Процес транспортування новонароджених бригадою складався з таких компонент1в:
— виклик транспортно! бригади та !"! активац1я (час в1д отримання виклику до ви!зду);
— ви!зд у л1кувальний заклад, який в1дправляе новонародженого;
— оц1нка кл1н1чного стану новонародженого;
— прийняття р1шення про транспортування та шдготовка до нього (визначення часу та ступеня ри-зику транспортування, об'ем та характер медично! допомоги пщ час перевезення, забезпечення теплового режиму, пщтримка в1тальних функц1й п1д час
© Думановський Г.В., Ушкевич О.А., Кулик М.О., Пашинський О.Л., 2013 © «Медицина невщкладних сташв», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
транспортування, забезпечення венозного доступу, запобГгання та гх лiквiдацiя ускладненням);
— iнформування лiкувального закладу, що при-ймае новонародженого, про транспортування пащ-ента i його стан;
— прибуття в заклад, що приймае новонародженого (передача пащента «з рук у руки», заключна оцiнка клiнiчного стану новонародженого, оформ-лення медично! документаци та транспортного протоколу);
— поточна саттарна обробка засобiв транспортування та поповнення витратних матерiалiв.
Показання до транспортування новонароджених яким неможливо провести спецiалiзоване лшування та штенсивну тератю в умовах пологового закладу, на як1 ор1ентувалась бригада реанiмацГi новонароджених Рiвненськоi обласно!" дитячо!" лжарт:
— недоношений новонароджений у термiнi гес-таци до 32 тижнГв та/або масою до 1500 г;
— дихальт розлади середнього та тяжкого ступе-нГв, потреба в тривалш ШВЛ понад 24 години;
— стани, що потребують спецiальних дiагнос-тичних процедур чи оперативного втручання;
— виразково-некротичний ентероколiт (ВНЕК);
— тяжи неонатальнi шфекцп (пневмонгя, флегмона, сепсис, меншпт) або нозокомiальнi iнфекцii;
— тяжка асфiксiя г неонатальна енцефалопатiя 2-3-го ступенГв;
— тяжи гематологГчнГ захворювання в тому числГ такГ, що вимагають обмшного замГсного переливания кровГ;
— парамедичт причини (наполягання батькГв або деонтолопчт питання);
— вщсутшсть ресурсного забезпечення для на-дання квалГфГковано! та спещалГзовано! допомоги новонародженому (необхГдного дГагностичного та лГкувального обладнання, витратних матерГалГв, не-вщповщна квалГфжацгя персоналу);
— проведення лГкувальних або дГагностичних за-ходГв, якГ не доступш на II рГвнГ надання допомоги.
Нетранспортабельшсть новонароджено! дити-ни — це тимчасовий стан. Завданням лжарГв закладу, який викликае бригаду та лжарГв виГзноГ бригади, е стабшзацгя стану дитини, забезпечення транспортабельного стану дитини, забезпечення умов транспортування.
Протипоказаннями до транспортування були:
З боку дитини: агонуючий стан, множиннГ вади розвитку, якГ несумГснГ з життям, не пГдлягають ко-рекцГ! або не пГдлягають термшовш хГрургГчнГй ко-рекцГГ.
Загальт (короткотривалГ): вГдсутнГсть спещаль-ного транспорту та навченого персоналу, вщмова батькГв вГд транспортування дитини: в цих випадках ршення щодо транспортування дитини може бути прийняте консилГумом у складГ завГдуючого вщдь ленням, лГкаря та адмГнГстратора лжарш, небезпеч-нГ для транспортування погодш умови.
Важливим е те, що переведення новонароджених у стацГонари вищого рГвня необхвдно здГйснювати переважно вдень та попередньо узгоджувати мгж ль
кувальними закладами, що приймають та вщправля-ють пацieнта (за винятком тих патолопчних станiв, якi вимагають негайного реашмацшного та оперативного втручання за життевими показаннями).
Ризик транспортування — це ймовiрнiсть попр-шення клiнiчного стану новонародженого та ви-никнення ускладнень пiд час транспортування або в першу добу тсля транспортування, що спричине-но холодовою травмою, дезадаптацiею до дихально! апаратури, нештатною роботою обладнання, вГбра-щею. При прогнозуваннi ризику транспортування необхвдно враховувати i такi нормативно-правовi компоненти, як можливють дорожньо-транспорт-но! пригоди, стихшного лиха, конфлiктних ситуацiй з батьками, стороншми особами тощо.
Визначення ризику транспортування проводилося шляхом оцшки таких параметр1в:
— клiнiчний стан новонародженого, ймовiрнiсть i швидкiсть його попршення;
— вiдповiднiсть реальних умов транспортування та ресурсного забезпечення клшчному стану новонародженого;
— прогнозований час транспортування та умови дорщ
— наявнють та якiсть iнформацiйного зв'язку;
— спiввiдношення ризику транспортування з ри-зиком проведення штенсивно! терапГ! на мiсцi.
Ступен1 ризику транспортування
I ст. (низький) — можливють транспортування у кувезi зi збереженням спонтанного дихання без ш-фузшно! терапГ! та шотропно! пiдтримки.
II ст. (середнш) — транспортування у кувезi з не-iнвазивною дихальною пГдтримкою, без шотропно! пГДТРИМКИ.
III ст. (високий) — транспортування у кувезГ, апаратна швазивна ШВЛ, шфузшна терапгя з шо-тропною пГдтримкою.
IV ст. (вкрай високий) — транспортування за життевими показаннями, неможливють проведення дГагностики i лГкування на мГсцГ переважае ризик виникнення ускладнень пвд час транспорту-вання.
Критерй' транспортабельностi новонародженого:
стабГльна центральна та периферична гемодинамь ка; сатурацГя киснем кровГ понад 90 %; вГдсутнГсть кровотечГ, що тривае; вГдсутнГсть пневмотораксу.
Критерй', за якими здшснювалася ощнка пдготов-леностi дитини до транспортування.
Дитина вважаеться непщготовленою до тран-спортування, якщо:
— не ввдновлена нормальна температура тГла;
— незадовГльна серцева дГяльшсть i показники центрально! гемодинамГки;
— не забезпечена адекватна рестраторна пвд-тримка;
— неоптимальний рГвень глюкози кровГ.
Виключенням Гз загальних правил е група сташв
i захворювань Гз неможливютю стабГлГзацГ! на етапГ пологового будинку або ввддшення реанГмацГ!:
— дГафрагмальна кГста;
— трахеостравохщна нориця;
— асшрацш меконiю;
— вади розвитку передньо! черевно! стiнки;
— вади розвитку мозкових оболонок;
— вади розвитку серця.
Вимоги до транспортних засобiв, що використову-ються для транспортування новонароджених.
Згiдно з Наказом Мшстерства охорони здоров'я Укра!ни вiд 05.01.1996 № 4 «Про оргашзацго та за-безпечення медично! допомоги новонародженим в Украш» (Положення про ви!зну неонатологiчну бригаду), рекомендац1ями програми «Здоров'я ма-терi та дитини» (Укра!на — Швейцарiя), спещалiзо-ваний санггарний автомобiль мае бути обладнаним:
— системою амортизаци (запобiгання вiбрацп та поштовхам);
— теплогенератором салону автомобшя i вщсут-нiстю протягiв;
— системою енергозабезпечення для шдключен-ня апаратури.
Також вш повинен вiдповiдати таким вимогам:
— можливють надшно! фжсацп обладнання;
— наявнiсть мiсць для розташування бригади й обладнання.
Використовуються спецiально обладнаш авто-машини, що можуть забезпечити необхщний темпе-ратурний та повиряний режим, проведення в дорозi мошторингу, штенсивно! терапп, включаючи ШВЛ. Двiчi на добу необхщно проводити кварцове опро-мiнення салону та обладнання машини впродовж не менше 30 хвилин iз подальшим провiтрюванням.
Вважаемо необхвдним облаштування термобоксу,
що значно скорочуе час активацГ! втзно! бригади, оскшьки час нагрiвання салону реашмобшя трива-лий у холодну пору року, а на^вання його за раху-нок системи опалення автомобшя дорогий. Так, на-грiвання салону в холодну пору року до 17 °С тривае 1,5 години. Не допускаеться використання саштар-ного транспорту для шших цiлей.
Для забезпечення транспортування немовлят iз пологових будинюв !х санiтарнi пропускники необ-хiдно обладнати рейками для транспортних кувезiв i виносною електричною розеткою для пщзарядки акумулятора.
Транспортна бригада мае складатися принаймнi з трьох оаб: лiкаря неонатолога-iнтенсивiста, фельдшера та водiя.
Матерiально-технiчне забезпечення транспортування новонародженого: достатня кiлькiсть бiлизни для новонародженого, шкарпеток, повiтряний або пдроматрац iз блоком пiдiгрiву для усунення вь брацП та поштовхiв гад час транспортування, пор-тативний моштор для новонароджених iз можли-вютю вiзуалiзацll на диспле! ЧСС, ЕКГ, 8а02, АТ, графiку дихання з системою сигналiзацll, порта-тивний пульсоксиметр, апарат ШВЛ iз живленням вщ бортово! електромереж1 автомобiля та вщ аку-мулятора.
Медичною документацiею транспортно!" бригади е:
затверджена медична форма единого зразка з доку-ментальним звiтом про обсяг та характер надано! до i п!д час транспортування допомоги, транспортний
Таблиця 1
РОПЦ* Рiвненський п/б* Сарни* Володимирець* Кузнецовськ* Дубровиця** Рокитне** * * е н У ä а го
Вщстань, км 3 2 100 120 160 150 140 200
2008 р. Вшзди 38 56 42 27 27 21 29 11
Летальнють 8 8 5 3 4 6 2 -
Летальнють, % 21 14 12 11 15 29 7 -
2009 р. Вшзди 85 47 46 20 27 8 24 12
Летальнють 16 4 5 2 1 - 3 1
Летальнють, % 19 9 11 10 4 - 13 8
2010 р. Вшзди 77 36 31 25 12 13 26 8
Летальнють 7 7 5 3 - 4 1 -
Летальнють, % 9 19 16 12 - 31 4
2011 р. Вшзди 93 50 46 30 20 6 39 10
Летальнють 14 4 3 7 2 1 4 -
Летальнють, % 15 8 7 23 10 17 10 -
2012 р. Вшзди 73 61 67 24 22 9 33 19
Летальнють 8 5 1 5 2 1 5 -
Летальнють, % 11 8 1 21 9 11 15
Примтки: * — пологов'1 в1дд1лення адекватно оснащенi для надання неонатолопчно! допомоги; ** — пологов '1 в 'щд 'лення не забезпечеш вщповщним оснащениям для надання неонатолопчно/ допомоги.
протокол та стандарти надання медично! допомоги пщ час транспортування дитини.
Критерп, за якими ми проводили оцшку якост1 транспортування:
— фжсували час надходження дитини;
— проводили ощнку стану дитини при надхо-дженн1 у вщдшення реашмацп новонароджених Р1вненсько! обласно! дитячо! лжарш: температура, кол1р шк1ри, ЧСС, ЧД та характер дихання, АТ, не-вролог1чний стан, д1урез, глюкоза, гази кров1;
— пог1ршення показник1в тд час транспорту-вання;
— потреба дитини у проведенш реан1мац1йних заход1в або додаткових 1нвазивних 1 медикаментоз-них втручань пщ час транспортування.
Протягом 5 роюв д1яльносп ви!зно! бригади вщ-д1лення анестезюлогп та штенсивно! терапп новонароджених Р1вненсько! обласно! дитячо! лжарш (2008—2012 рр.) транспортовано у вщдшення 1782 новонароджених, з яких 1200 дггям проводилась штучна вентиляц1я легень п1д час транспортування, що становило 67,3 % вщ загально! к1лькост1 тран-спортованих дггей, 221 дитина отримала консуль-тативну медичну допомогу в л1кувальному заклад1, який викликав бригаду, що становило 12,4 %, — це тимчасово нетранспортабельш дгги, д1ти в агоную-чому стан1, д1ти, транспортування яких на момент виклику було недощльним (табл. 2).
Висновки
1. Ввдсутня ч1тка кореляц1я м1ж в1дстанню вщ закладу охорони здоров'я II р1вня до обласно! дитячо! л1карн1 та смертшстю новонароджених у в1дд1ленн1 анестезюлогп та штенсивно! терат! новонароджених Р1вненсько! обласно! дитячо! ль карн1.
2. Адекватно шдготовлене та зд1йснене транспортування не викликало пог1ршення стану дитини (за винятком глибоко недоношених д1тей 1з критично малою масою т1ла, а також прогнозованого попршення стану внаслщок прогресування основного захворювання — наростання набряку мозку при неонатальних енцефалопат1ях, дихально! не-достатност1 при легенев1й патолог!!, серцево! недо-статност! при вроджених вадах серця).
3. Рання неонатальна (додобова) смертнють була критер1ем якост транспортування новонароджених, однак за умов неадекватного оснащення бшь-шосп родопом1чних заклад1в, неможливост! про-ведення обстежень та надання адекватно! допомоги новонародженим в необхщному обсяз1, цей крите-рш швелювався.
4. Ефективне транспортування новонароджених необхвдно забезпечувати пристосованими для цього реашмацшними автомобшями з належним матерь ально-техшчним забезпеченням та квал1фжованою бригадою реашматолопв.
Таблиця 2
2008 2009 2010 2011 2012
Всього виклишв 440 392 377 411 427
Транспортовано на ШВЛ 212 226 266 238 258
Летальнють загальна, % 14,2 11,3 11,6 13,9 12,0
Летальнють за термном смерт
— рання неонатальна (додобова) 14 (3) 13 (4) 9 (2) 21 (3) 17 (2)
- 8-28 дiб 26 12 24 24 22
— понад 28 дiб 12 12 6 8 8
Летальнють за нозологею
— ппоксично-геморапчн ушкодження ЦНС, ВШК 14 11 7 21 14
— вродженi вади серця 10 4 7 4 4
— Ыш^ у т.ч. множинн вродженi вади, алкогольна фетопа™ 15 13 5 10 10
— вроджене iнфiкування, менiнгiт, сепсис, кардит, перитошт, пневмонiя 8 11 10 11 10
— РДС, БЛД 5 2 5 3 2
— пологова церебральна травма 3 - 3 - 4
- ВНЕК - - 2 4 3
— астра^я мекоыем 3 - - - -
Летальнють за масою тла
— до 1,0 кг 12 9 7 15 7
— 1,0-1,499 кг 4 9 5 6 7
— 1,5-1,999 кг 5 5 7 9 11
— 2,0-2,499 кг 10 7 6 8 4
— 2,5-2,999 кг 5 6 4 4 6
— 3,0 кг i бтьше 22 5 10 11 12
5. Територiальнi центри екстрено! медично! до-помоги та медицини катастроф необхщно забезпе-чити централiзовано за кошти державного бюджету 2 реашмацшними автомобшями для транспорту-вання новонароджених: один — працюючий i дру-гий резервний, обладнанi термобоксами, що значно скоротить час активацп виклику. Реанiмацiйнi авто-мобiлi для транспортування новонароджених не по-виннi використовуватись для шших цiлей.
6. За нашими численними спостереженнями, загальний стан глибоко недоношених дiтей i3 критично малою масою тша при перевезенш практично нiколи не полшшувався, тому вважаемо щеальною системою надання !м медично! допомоги таку, за яко! транспортування таких дiтей проводитиметься in utero.
7. На даний час в Укра'!ш не юнуе системи стандартизации медичного стиснутого повггря, вщповщ-но i заправки балошв стиснутим повiтрям медичного призначення, що погiршуе транспортування новонароджених, яю перебувають на ШВЛ, оскшь-ки не дае можливостi регулювати вiдсоток кисню у дихальнiй сумш^ що призводить до ускладнень, пов'язаних ¿з токсичною дiею високих концентра-цiй кисню.
8. Кiнцевi результати транспортування новонароджених залежать вщ пщготовки медичного персоналу транспортно! бригади, якостi та оснащеностi реаш-мобшя, адекватностi пщготовки дитини до транспортування медичним персоналом II рiвня, маси тша, ступеня доношеностi дитини, тяжкосй захворювання дитини, наявностi тяжко! поеднано! патологи.
Список л1тератури
1. Наказ Мтстерства охорони здоров 'я Украгни вiд 05.01.1996 № 4 «Про оргатзацж та забезпечення медичног допомоги новонародженим в Украгт» (Положення про вигзну неонатологiчну бригаду).
2. Рекомендаци програми «Здоров 'я матерi та дитини» (Украг-на — Швейцары) «Транспортування новонародженог дитини».
3. Добрянський Д. Транспортування новонароджених у системi регiонарлiзацiг перинатальног допомоги в Украгт. — Львiв: Львiвський державний медичний утверситет.
4. Костюк О.О. Основт принципи транспортування новона-роджених. — Кигв.
5. Наказ МОЗ Украгни № 484 вiд 21.08.2008 року «Про затвердження клтчного Протоколу надання допомоги новонародженш дитит з дихальними розладами».
6. Горбатюк О.М., Сторожук С.М. Оргатзацш транспортування новонародженого // Современная педиатрия. — 2009. — № 3 (25). — С. 67-69.
Отримано 15.04.13 □
