CC BY
14
to patients with different stages of glaucoma has been found to induce significant hypotensive effect, more pronounced at the 1 and 2 stages of disease. »Glaucoma Patients School» is a perspective means for cooperation of physicians and patients in their struggle against blindness.
Keywords: primary open-angle glaucoma, ♦Glaucoma Patients School», quality of life.
Городская клиническая больница №2 им. Ф.Х. Граля, г. Пермь Материал поступил в редакцию 30.08.06
УДК 617.7-007.681:617.7-004.1-089.853
А.Г. Гринев, О.Н.Хабаров, НА. Собятн, Т.В. Гаврилова, ЮА. Аршина
ОПЫТ ВЫПОЛНЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ОПЕРАЦИЙ: УДАЛЕНИЕ КАТАРАКТЫ С НЕПРОНИКАЮЩЕЙ ГЛУБОКОЙ СКЛЕРЭКТОМИЕЙ
В последнее время двухэтапного хирургического лечения при наличии у пациента катаракты и глаукомы многие офталь-мохирурги удаляют мутный хрусталик одновременно с непроникающей глубокой скле-рэктомией [1]. С одной стороны, подход к данной методике неоднозначный из-за возникающей проблемы быстрого рубцевания фильтрационной подушки после операций непроникающего типа, что требует либо повторного хирургического вмешательства, либо медикаментозной компенсации внутриглазного давления [1].
С другой стороны, уже одно удаление катаракты само по себе является антиглау-коматозной операцией: расширяется угол передней камеры, открывается трабекуляр-ная зона, в ходе факоэмульсификации может уменьшаться её пигментация и тд. [2].
Экстракапсулярная экстракция катаракты через малый тоннельный разрез с механической факофрагментацией и фа-коэмульсификацией катаракты могут по-разному влиять на уровень внутриглазного
давления [3,4]. Это может быть обусловлено различием в использовании вискоэластиков: гидроксипропил метилцеллюлозы («Виско-мет») при механической факофрагмента-ции, растворы натрия хондроитин сульфат и натрия гиалуронат («Вискот», «Провиск») при факоэмульсификации. Несмотря на тщательное удаление гидроксипропил метилцеллюлозы в конце операции из передней камеры, его остатки сохраняются в тра-бекуле и довольно длительное время подвергаются резорбции. Препараты «Провиск» и «Вискот», используемые при факоэмульсификации, легче удаляются из полости глаза и их остатки быстрее подвергаются резорбции.
Большую роль в возникновении послеоперационной внутриглазной реактивной гипертензии играет операционная травма (3]. Выделяют три основных фактора, которые влияют на величину внутриглазного давления в послеоперационном периоде: затруднение оттока внутриглазной жидкости при глаукоме, механическое блокирова-
Пермский медицинский журнал
ние трабекулярного аппарата вискоэласти-ками (с различной скоростью резорбции) и степень интраоперационной травмы. Это необходимо учитывать при удалении осложненных катаракт на фоне первичной открытоугольной глаукомы.
Цель работы - оценить эффективность комбинированных операций - удаление катаракты методами механической фа-кофрагментации и факоэмульсификации в сочетании с непроникающей глубокой склерэктомией.
Материал и методы
Под наблюдением находилось 44 пациента (22 мужчины, 22 женщины) в возрасте от 43 ДО 87 лет с осложненной катарактой в сочетании с глаукомой I, И, III стадий, которым проводилось хирургическое лечение.
По методу удаления катаракты во время операции были выделены две группы больных.
Первая группа - 25 человек (25 глаз). Начальная стадия (I) глаукомы была на 3 глазах: компенсированная - на 1 глазу, суб-компенсированная - на 2; развитая стадия (II) была на 11 глазах: компенсированная -на 8, субкомпенсированная - на 3; далеко-зашедшая стадия (III) была на 11 глазах: компенсированная - на 7, субкомпенсированная - на 4- Пациентам была произведена непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) в комбинации с экстракапсулярной экстракцией катаракты методом механической факофрагментации (МФФ) через тоннельные разрезы 5,2-5,5 мм с имплантацией твердой интраокулярной линзы (ИОЛ) |4]. На разрез накладывали один узловой шов с погружением в строме роговицы.
2006 том XXIII N»5
Вторая группа - 19 человек (19 глаз). Начальная стадия (I) глаукомы была на 5 глазах: компенсированная - на 2, субкомпенсированная - на 3; развитая стадия (II) была на 12 глазах: компенсированная -на 8, субкомпенсированная - на 4; далеко-зашедшая стадия (III) (компенсированная) была на 2 глазах. Пациентам этой группы была выполнена НГСЭ в комбинации с ультразвуковой факоэмульсификацией катаракты (ФЭК) и имплантацией мягкой ИОЛ через бесшовные тоннельные разрезы 2,8-3,5 мм.
Перед поступлением в стационар все больные закапывали в глаза тимолол 0,5%-ный 2 раза в день, при этом компенсация внутриглазного давления (ВГД) имела место на 28 глазах (64% из общего числа глаз). На 16 глазах (36%) нормализация ВГД перед операцией была достигнута в результате дополнительного назначения мочегонных препаратов (диакарб, фуросемид). Во время операции у всех пациентов поддерживалась внутриглазная гипотензия с помощью анестезиологического пособия.
Всем больным до операции проводилось офтальмологическое обследование, которое включало визометрию, компьютерную периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, ультразвуковое (А и В) сканирование, тонометрию, тонографию, электрофизиологическое исследование. В целях объективной оценки состояния фильтрации внутриглазной жидкости (ВГЖ) мы оценивали клиническую картину по 4 степеням ее выраженности, при этом учитывали величину ВГД, состояние фильтрационной подушки, прозрачность эпителия и стромы роговицы, глубину передней камеры.
Состояние фильтрации ВГЖ оценивали следующим образом.
О степень - фильтрация отсутствует, ВГД - декомпенсированное (гипертензия), фильтрационная подушка отсутствует, роговица мутная, значительный отек эпителия и стромы, передняя камера средней глубины. Эти симптомы послеоперационной реактивной гипертензии характерны для хирургии катаракты;
1-я степень - фильтрация незначительная, ВГД - субкомпенсированное, фильтрационная подушка плоская ограниченная, расположена над лоскутом склеры, роговица - незначительный отек эпителия или прозрачная, передняя камера средней глубины;
2-я степень - фильтрация достаточная, ВГД - нормальное, фильтрационная подушка плоская разлитая, выходит за границы склерального лоскута, роговица прозрачная, передняя камера средней глубины;
3-я степень - гиперфильтрация, ВГД -низкая граница нормы или гипотония, фильтрационная подушка выражена и про-минирует, роговица прозрачная, передняя камера средней или мельче средней глубины. Данное состояние может быть обусловлено микроперфорацией.
Все необходимые исследования проводились до операции, в 1-е и 3-й сутки после операции, в течение 1 месяца после операции. Период наблюдения за пациентами составил до 1 месяца.
Результаты
Осложнений во время операций и в послеоперационном периоде не отмечено. После операции все пациенты получали местную противовоспалительную (растворы
глюкокортикоидов, нестероидных противовоспалительных средств) и антибактериальную терапию.
При осмотре в 1-е сутки после операции обнаружено (табл. 1), что на 30 глазах из 44 была 2-я степень фильтрации, сопровождающаяся нормотонией; на 9 глазах имела место 3-я степень - гиперфильтрация с развитием гипотонии; на 5 глазах - признаки 1-й степени фильтрации ВГЖ. Этим пациентам дополнительно назначалась гипотензивная терапия: капли тимолол 0,5%-ного, внутрь диакарб; причем двум из них проведено выпускание ВГЖ из передней камеры глаза через парацентез согласно рекомендациям (3].
В течение первого месяц после операции обнаружено (табл. 2), что на 40 глазах {90,9 %) имели место симптомы 2-й степени фильтрации ВГЖ с наличием компенсации ВГД на 4 глазах - 1-я степень фильтрации с наличием субкомпенсации (по 2 пациента из каждой группы). В последующем компенсация ВГД у двух пациентов получена ме-дикаментозно и после дополнительно выполненной УАО-лазерной десцеметогонио-пунктуры, и у двух в результате повторной антиглаукоматозной операции проникающего типа.
При межгрупповом сравнении относительные показатели степени фильтрации не имели существенных различий.
Динамика остроты зрения прооперированных пациентов до хирургического вмешательства, а также на 3-й сутки и через 1 месяц после него отражена в табл. 3. Если до проведения комплексных операций острота зрения от 1/<ю р.1.с. до 0,09 была на 19 глазах, то после операции через 1 месяц ока осталась на 2 глазах. Острота зрения
Пермский медицинский журнал
2006 том ХХШ № 5
0,1-0,4 была на 25 глазах до операции, то после операции через месяц - на 35 глазах. Острота зрения до 0,4 у 9 пациентов
обеих групп была обусловлена стадией глаукомы.
Таблица 1
Степень фильтрации внутриглазной жидкости в первые сутки после операции
Вид операции Кол-во наблюдений 0 степень 1 степень II степень 1(1 степень
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
МФФ+НГСЭ 25 100 - 2 8 19 76 4 16
ФЭК+НГСЭ 19 100 - 3 15.7 11 58 5 26,3
Всего 44 100 - 5 11 30 68 9 21
Таблица 2
Степень фильтрации внутриглазной жидкости через 1 месяц после операции
Вид операции Кол-во наблюдений 0 степень I степень II степень III степень
абс. % абс. % абс. абс. % абс. %
МФФ+НГСЭ 25 100 - 2 8 23 92 -
ФЭК+НГСЭ 19 100 - 2 10,5 17 89,5 -
Всего 44 100 - 4 9,1 40 90,9 -
Таблица 3
Динамика остроты зрения пациентов с комбинированной операцией
Острота зрения МФФ + НГСЭ ФЭК + НГСЭ
до операции после операции до операции после операции
3-исут. 1 мес. 3-й сут. 1 мес.
1/«° р.1.с. 5 - - - - •
0,005- 0,09 8 3 2 6 - -
0,1-0,4 12 6 5 13 2 2
0,5-1,0 - 16 18 - 17 17
Всего 25 25 25 19 19 19
Вывод
Операции механической факофраг-ментации и ультразвуковой факоэмульси-фикации в сочетании с непроникающей глубокой склерэктомией достаточно эффективны и могут проводиться больным, страдающим катарактой и глаукомой, одномоментно.
Библиографический список
1. Антиглаукоматозные операции в комбинации сфакоэмульсификацией ¡КМ Юсеф, АС. Введенский, СН. Юсеф, ТВ. Шарнина // Материалы ГУ Евроазиатской конференции по офтальмохирургии. - Екатеринбург, 2006.-С. 83.
2. Малое, ИВ. Влияние факоэмульсифи-кации катаракты на гидродинамику глаза у больных первичной открытоугальной глаукомой / ИВ. Малое, ИТ. Бондарева // Материалы IV Евроазиатской конференции по офтальмохирургии. - Екатеринбург, 2006. -С. 61-62.
3. Особенности клиники и лечения больных с реактивной гипертензией после факоэмульсификации катаракты / ХЛ. Тах-чиди, ИЭ. Иошин, ИА. Арутюнян, ЭТ. Алиев Ц Офтальмохирургия - 2006. - № 2. -С.19-24.
4. Технология механической фрагментации катаракты с плотным ядром / ХЛ.Тахчиди, ОБ. Фечин, О В. Шиловских, АН. Ульянов // Офтальмохирургия. - 2001, -№4--С. 16-22.
А. 6. Grinev, O.N. Kbabarov, NA. Sobyattin, T.V. GavrUova, YuA. Arsbitta
OUR EXPERIENCE IN PEFORMING COMBINED OPERATIONS: ABLATION OF CATARACT AND NONPENETRATING DEEP SCLERECTOMY
Efficiency of combined operations - ablation of cataract with methods of mechanical phacofragmentation and phacoemulcification combined with nonpenetrating deep sclerectomy was estimated in 44 patients (44 eyes) with complicated cataract associated with I-III stage glaucoma. No complications during surgery were noted Operations of mechanical phacofragmentation and ultrasound phacoemulcification combined with nonpenetrating deep sclerectomy arc effective enough and can be used as single-stage operations in patients suffering from cataract and glaucoma.
Keywords: cataract, glaucoma, mechanical phacofragmentation, cataract phacoemulcification, nonpenetrating deep sclerectomy.
МУЗ Городская клиническая больница № 2 им. доктора Ф.Х. Гпаля, г. Пермь,
Свердловский областной клинический госпиталь для ветеранов войн, г. Екатеринбург Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург Материал поступил в редакцию 13.07.06
